呼吸康复的评估技术(新)课件.ppt

1、2015.11.14呼吸康复的评估技术呼吸康复的评估技术湖南省马王堆医院呼吸科湖南省马王堆医院呼吸科 胡瑞成胡瑞成呼吸功能障碍（呼吸功能障碍（Respiratory impairment） 由于呼吸系统疾病所引起的心理、生理、解剖构造由于呼吸系统疾病所引起的心理、生理、解剖构造及及 功能功能的欠损或异常。的欠损或异常。呼吸能力下降（呼吸能力下降（Respiratory disability） 由于呼吸系统疾病使通常能够做到的作业或动作等由于呼吸系统疾病使通常能够做到的作业或动作等活动活动 不能不能完成。完成。呼吸社会不利呼吸社会不利 (Respiratory handicap) 由于呼吸功能障

2、碍或呼吸能力下降，由于呼吸功能障碍或呼吸能力下降，影响患者的社会影响患者的社会活活 动动，不能很好的扮演社会角色。，不能很好的扮演社会角色。纳入患者纳入患者: :患有慢性阻塞性肺病或其他呼吸疾病。患有慢性阻塞性肺病或其他呼吸疾病。从急性加重期康复中。从急性加重期康复中。自愿参加自愿参加 。排除患者排除患者: :患有严重的认知功能障碍。患有严重的认知功能障碍。患有严重的精神情绪功能障碍。患有严重的精神情绪功能障碍。患有相关的炎性疾病。患有相关的炎性疾病。如遇到以下情况，如遇到以下情况，排除患者参加排除患者参加运动部分：运动部分：患有肌肉、骨骼疾病而妨碍患者参与运动。患有肌肉、骨骼疾病而妨碍患者参

3、与运动。不稳定的心血管疾病不稳定的心血管疾病 （例如：不稳定心绞痛、主（例如：不稳定心绞痛、主动脉瓣疾病、不稳定肺动脉高压）。动脉瓣疾病、不稳定肺动脉高压）。呼吸康复对象（康复指南）呼吸康复对象（康复指南）康复场所康复场所 住院康复住院康复 门诊康复门诊康复 家庭康复家庭康复 社区社区康复康复选择患选择患者者康复前评康复前评价价制订康复方制订康复方案案康复效果评价康复效果评价再次效果评再次效果评价价实施康复方案实施康复方案调整康复方案调整康复方案按需调整方案按需调整方案生活质量评价肺功能评价简易运动耐力检测呼吸肌功能评价心肺运动负荷评价呼吸困难评定日常生活活动能力评价呼吸康复心理评定n日常活动

4、诱发的呼吸困难评价 医学研究会呼吸困难量表 (MRC量表) 氧耗图（OCD) 基线、过渡期呼吸困难指数 (BDI/TDI) 加利福尼亚大学San Diego呼吸困难问卷(UCSDQ)n运动性呼吸困难评价改良Borg量表(Borg scale)视觉类比呼吸困难评分表 (VAS) 1 呼吸困难评定呼吸困难评定 MRC量表量表 氧耗图氧耗图Borg量表量表 由由BorgBorg于于19701970年设计，改进后的量表由年设计，改进后的量表由0 01010级构级构成，自下而上排列，量表的顶端即成，自下而上排列，量表的顶端即1010级用于描述患级用于描述患者在极度剧烈运动情况下的呼吸努力程度，量表的者在

5、极度剧烈运动情况下的呼吸努力程度，量表的底端即底端即0 0级用于描述患者在休息时的呼吸情况，患者级用于描述患者在休息时的呼吸情况，患者在运动时被要求选择最能描述他们呼吸努力程度的在运动时被要求选择最能描述他们呼吸努力程度的等级等级( (由助手帮助标出由助手帮助标出) )。 该量表可直接用于患者之间的比较，在递增性踏该量表可直接用于患者之间的比较，在递增性踏车运动实验中，车运动实验中，BorgBorg量表的使用有统一的标准。量表的使用有统一的标准。 Barthel指数评定（the Barthel index of ADL）评价内容及方法包括10项内容，根据是否需要帮助及帮助的程度分为0/5/10

6、/15四个功能等级，得分越高独立性越强评定简单，可信度高，灵敏度高，使用广泛COPD用的不多2 2 日常生活活动能力评价日常生活活动能力评价60分，良，生活基本自理60-40分，中度功能障碍，生活需要帮助40-20分，重度功能障碍，生活依赖明显20分，完全残疾，生活完全依赖40分以上者康复治疗效益最大Barthel指数评定结果评价：分级表现0 0级级虽存在不同程度的肺气肿，但活动如常人，对日常生活无影响，虽存在不同程度的肺气肿，但活动如常人，对日常生活无影响，活动时无气短活动时无气短1 1级级一般劳动时出现气短一般劳动时出现气短2 2级级平地步行无气短，速度较快或登楼、上坡时，同行的同龄健康平

7、地步行无气短，速度较快或登楼、上坡时，同行的同龄健康人不觉气短而自己有气短人不觉气短而自己有气短3 3级级慢走不及百步即有气短慢走不及百步即有气短4 4级级讲话或穿衣等轻微动作时即有气短讲话或穿衣等轻微动作时即有气短5 5级级安静时出现气短、无法平卧安静时出现气短、无法平卧COPD患者日常生活能力评定生活质量（quality of life）个人处于自己的生活环境中，对本身生活的一种自我感受健康相关生活质量（HRQL） 关注疾病对患者从事日常生活及享受生活能力的影响生活质量评价的内容 身体功能 心理状态 独立生活活动能力 社会关系 环境HRQL量表生活质量（quality of life）个人

8、处于自己的生活环境中，对本身生活的一种自我感受健康相关生活质量（HRQL） 关注疾病对患者从事日常生活及享受生活能力的影响生活质量评价的内容身体功能心理状态独立生活活动能力社会关系环境3 3 生活质量评价生活质量评价p圣乔治呼吸调查问卷（圣乔治呼吸调查问卷（SGRQ） 分数下降代表情况改善分数下降代表情况改善 总分的最小的有效改变值是总分的最小的有效改变值是4 4 分分p慢性呼吸疾病调查问卷（慢性呼吸疾病调查问卷（CRDQ 或或CRQ） 分数上升代表情况改善分数上升代表情况改善 总分的最小的有效改变值是总分的最小的有效改变值是1010分，分， 单项临床最小有效值为：单项临床最小有效值为： 气短

9、气短2.52.5分分/ /疲倦疲倦2 2分分/ / 情绪功能情绪功能3.5 3.5 分分/ / 自主控自主控制能力制能力2 2分分p简明健康调查问卷简明健康调查问卷36（MOS SF 36）p西雅图阻塞性肺疾病调查问卷西雅图阻塞性肺疾病调查问卷p呼吸疾病调查问卷呼吸疾病调查问卷生活质量问卷调查生活质量问卷调查圣乔治呼吸调查问卷（SGRQ）目前呼吸系统疾病中应用最广泛的呼吸问卷目前呼吸系统疾病中应用最广泛的呼吸问卷自我评价形式，自我评价形式，5050道问题由患者本人完成道问题由患者本人完成症状、活动能力、疾病对日常生活影响三部分症状、活动能力、疾病对日常生活影响三部分采用加权平均法计分，计算方法

10、相对较复杂采用加权平均法计分，计算方法相对较复杂已经被证实适应于任何国家和种族已经被证实适应于任何国家和种族4 肺功能评价肺功能评价 肺活量（肺活量（VCVC） 残气量（残气量（RV)RV) 功能残气量（功能残气量（FRCFRC） 肺总量（肺总量（TLCTLC） 时间肺活量（时间肺活量（FVC) FVC) 最大自主通气量（最大自主通气量（MVVMVV） 分钟通气量分钟通气量(MV)(MV) 流速容量流速容量(V-V)(V-V) 弥散量（弥散量（DlcoDlco) ) 通气血流比例（通气血流比例（V/Q)V/Q)等等 肺容积和肺容量肺容积和肺容量用力肺活量与时间肺活量用力肺活量与时间肺活量最大呼

11、气流量最大呼气流量-容积曲线容积曲线静息通气量与分钟最大通静息通气量与分钟最大通气量气量肺泡通气量肺泡通气量气道阻力气道阻力频率依赖性肺顺应性频率依赖性肺顺应性闭合容积闭合容积通气功能通气功能相关因素：相关因素： 身高身高 体重体重 性别性别 年龄年龄 人种人种弥散功能弥散功能相关因素：相关因素：肺血流量肺血流量 血红蛋白浓度血红蛋白浓度 组织代谢状况等组织代谢状况等IRVERVVTRVTLCICFRCVC基础肺容积与肺容量基础肺容积与肺容量TLC/RV测定方法：测定方法： 稀释平衡法稀释平衡法 氮清洗法氮清洗法 体积描记法体积描记法 0 1 2 3 4 5a bcMMEF = bc / ab

12、（S）（L）FEV1 FVCRVTLCFEV1.0/FVC : 83, FEV2.0/FVC：96 , FEV3.0/FVC：99 流量容积曲线流量容积曲线流速流速容量容量PEFV50V25V75FIF50TLCRV用力呼气流速：用力呼气流速： FEF75 、FEF50、FEF25MMEF/MEF/FEF2575%流速流速 正常正常阻塞阻塞限制限制混合混合RVTLC容量容量 MVVMVV：受检查以最快频率和尽可能深的幅度呼吸受检查以最快频率和尽可能深的幅度呼吸12秒秒（约（约1次次/秒），呼吸所得气量再乘以秒），呼吸所得气量再乘以5。 AVIAVI：MVVMVV占预计值百分比占预计值百分比 /

13、 VC/ VC占预计值百分比占预计值百分比（正常为（正常为1）分钟最大通气量与气速指数分钟最大通气量与气速指数 轻轻 中中 重重VC (FVC) 79-70 69-50 50FEV1 79-60 59-40 40FEV1R% 74-60 59-40 40MVV 74-60 59-50 50MMEFMMEF、V V2525、V V5050、V V757565% 65% 为异常为异常肺功能损害程度的判定肺功能损害程度的判定()限制性通气功能障碍分级限制性通气功能障碍分级n六分钟步行测试六分钟步行测试 (6MWT)n递增往返疾步走测试递增往返疾步走测试 (ISWT)5 简易运动耐力检测简易运动耐力检

14、测1962年，年，Balke发明通过测量一发明通过测量一定时间内的行走距离来评价机体定时间内的行走距离来评价机体运动功能的简便方法运动功能的简便方法简便易行，耐受性好，次极量水简便易行，耐受性好，次极量水平运动。能很好地反应肺康复干平运动。能很好地反应肺康复干预结果预结果临床广泛应用，不仅用于肺康复，临床广泛应用，不仅用于肺康复，对于评价外周动脉病和心脏康复对于评价外周动脉病和心脏康复的结果也有意义的结果也有意义适应证治疗前后运动能力的对比肺移植、肺切除、肺减容术 肺康复、COPD、肺动脉高压、心力衰竭等评价患者机体功能状态COPD、囊性纤维化、心力衰竭、外周血管病、纤维性肌痛、老年患者预测患

15、病率和死亡率 心力衰竭、COPD、特发性肺动脉高压禁忌证绝对禁忌症1个月内的不稳定型心绞痛和心肌梗死相对禁忌证静息心率120次/分以上；收缩压超过180mmHg和（或）舒张压超过100mmHg立即停止试验胸痛；不能耐受的呼吸困难；下肢痉挛；走路摇晃；大汗；面色苍白或灰白第一次进行试验前进行Borg积分、血压、脉搏、呼吸频率的测定并记录尽量在每天同一时间进行，至少饭后2小时。患者按照要求在6分钟内尽可能走更长的距离进行步行试验的距离长度不少于30m，较短的距离会减少行走距离详细告知患者试验步骤和注意事项步行期间，每30秒要给以鼓励的语言，使用标准提示语，并提醒患者已经走了2、4、6分钟若患者在过

16、程中感到有不能坚持步行的不适，可以立即休息，试验地应备有各种安全措施预计值预计值(米米) ： 男男= 867 5.71年龄年龄 + 1.03身高身高 女女= 525 2.86 年龄年龄+ 2.71身高身高- 6.22体重指数体重指数 改变达到改变达到35米或者米或者10%判断为有意义判断为有意义结果评价：结果评价： 最大吸气压（最大吸气压（MIPMIP）和最大呼气压（）和最大呼气压（MEPMEP） 分别为受试者在残气位（RV）或肺总量（TLC）时，通过阻断气流作最大用力吸气或呼气时所测得的口腔压力。其测定值与呼吸肌的收缩力和胸廓弹性回缩力引起胸内压的变化有关，也受年龄、性别、受试者体力及测定时

17、体位等因素的影响。 健康青年男性MIP10725cmH2O，女性7217 cmH2O 健康老年男性MIP5616 cmH2O，女性5512 cmH2O 健康老年男性MEP9017cmH2O， 女性6813cmH2O6 呼吸肌功能测定呼吸肌功能测定 最大跨膈压（最大跨膈压（PdimaxPdimax）： 跨膈压（Pdi）是指腹内压与胸内压之差。 腹内压和胸内压分别由两标准测压气囊导管测得的胃内压和食道压表示。跨膈压反映平静呼吸时呼吸肌（主要是膈肌）的收缩压力。最大跨膈压（Pdimax）是在功能残气位气道阻断后作最大用力吸气所产生的跨膈压，可较直接反映膈肌的收缩能力，膈肌占吸气功能的75%-80%。

18、COPD患者下降明显。健康者的参考值为11531 cmH2O 呼吸肌耐力（呼吸肌耐力（RMERME）： 是指呼吸肌维持一定水平通气的潜力，一旦不再继续产生或维持所需的压力，即被认为出现呼吸肌疲劳最大自主通气量（最大自主通气量（MVVMVV）及最大维持通气量（）及最大维持通气量（MSVCMSVC）：）： MSVC为60%MVV 水平可维持15分钟以上。 吸气阻力负荷法：吸气阻力负荷法：在单向活瓣吸气端附加一定的吸气阻力，测定受检者在临界阻力下呼吸至出现呼吸肌疲劳的时间。 膈肌张力膈肌张力时间常数（时间常数（TTdiTTdi）：是Pdi/Pdimax和平均吸气时间/呼吸周期的乘积。即TTdi= (

19、Pdi/Pdimax) (Ti/Ttot) 反映每次呼吸过程中膈肌的能耗与膈肌做功储备的比值，TTdi越高,膈肌疲劳发生的越快，是目前评价呼吸肌耐力的较好指标。7 7 心肺运动负荷心肺运动负荷(CPET)(CPET)评价评价心肺功能运动负荷试验简称心肺功能运动负荷试验简称心肺运动试验心肺运动试验（cardiopulmonary exercise test CPET） 是用是用运动呼吸代谢的方法运动呼吸代谢的方法确定受试者确定受试者从从事体力活动的能力事体力活动的能力。在负荷连续递增的运动全过程中不间断的连续监测和分析受在负荷连续递增的运动全过程中不间断的连续监测和分析受试者的通气量、呼出气中的

20、试者的通气量、呼出气中的O2和和CO2，再配以连续的血氧饱，再配以连续的血氧饱和度、心电图、血压等监测，分析受试者的心肺功能状况。和度、心电图、血压等监测，分析受试者的心肺功能状况。把运动心功能和运动肺功能融为一体的试验方法，应用于心把运动心功能和运动肺功能融为一体的试验方法，应用于心血管疾病、呼吸系统疾病、不明原因呼吸困难等患者的评价。血管疾病、呼吸系统疾病、不明原因呼吸困难等患者的评价。概念与原理概念与原理运动模式: 功率踏车；运动平板功率踏车；运动平板运动试验方案: 极量递增功率踏车方案极量递增功率踏车方案 极量递增平板方案（改良的极量递增平板方案（改良的BruceBruce方案）方案）

21、 NaughtonNaughton方案（中重度心肺患者）方案（中重度心肺患者） Steep Steep方案（重度方案（重度COPDCOPD患者）患者）设备组成设备组成运动系统：运动系统：踏车或平板踏车或平板生理信号监测输入系统：生理信号监测输入系统： 心电、血压、呼吸气体、经皮血氧饱和心电、血压、呼吸气体、经皮血氧饱和度度实时自动分析及显示系统：实时自动分析及显示系统： 气体代谢分析、心电分析、气体代谢分析、心电分析、 运动功率与心率及气体代谢关系分析运动功率与心率及气体代谢关系分析踏车运动相对于平板运动的优势：踏车运动相对于平板运动的优势： 可直接控制和准确测定在任意时间的运动功率可直接控制

22、和准确测定在任意时间的运动功率 运动中心电图干扰小运动中心电图干扰小 运动中血压测定方便干扰小运动中血压测定方便干扰小 在需要时能容易采集运动各程段血标本在需要时能容易采集运动各程段血标本 主动运动，安全，无紧张和运动恐惧感主动运动，安全，无紧张和运动恐惧感运动方案：运动方案：负荷递增，症状自限负荷递增，症状自限 终止条件：终止条件：完成预计运动指标完成预计运动指标 不能保持转速不能保持转速 监测指标：监测指标：12导联心电图、血压、导联心电图、血压、 分钟通气量（分钟通气量（VE ）、血氧饱和度（）、血氧饱和度（SpO2）、）、 摄氧量（摄氧量（VO2）、）、 公斤摄氧量（公斤摄氧量（VO2

23、/kg） 、 氧脉搏（氧脉搏（O2pulse）、无氧阈（）、无氧阈（AT）、呼吸困难指数（）、呼吸困难指数（DI）、）、 代谢当量（代谢当量（MET）、心率储备（）、心率储备（RR）、呼吸储备（）、呼吸储备（Br）主要评价指标：主要评价指标：最大摄氧量最大摄氧量VO2max吸入体内并被身体利用掉的最大的氧的数量，常用绝对值吸入体内并被身体利用掉的最大的氧的数量，常用绝对值L/min 和相对值和相对值ml/kg/min表示。表示。 影响影响VO2max的生理因素：性别、年龄、运动锻炼等。的生理因素：性别、年龄、运动锻炼等。 健康人约为健康人约为23L/min， 正常范围：大于预计值的正常范围：大

24、于预计值的84%。它表示肌体氧利用的最大上限，同时它反映肌体的气体运输系统（肺、心它表示肌体氧利用的最大上限，同时它反映肌体的气体运输系统（肺、心血管、血红蛋白）以及肌肉细胞的有氧代谢是否正常。血管、血红蛋白）以及肌肉细胞的有氧代谢是否正常。心、肺疾病及贫血等使氧利用和氧流障碍的疾病均可使心、肺疾病及贫血等使氧利用和氧流障碍的疾病均可使VO2max下降。下降。主要评价指标：主要评价指标：公斤摄氧量公斤摄氧量VO2max/kg衡量不同的个体完成同样功率负荷的运动能力，综合评价心肺功能的客观指标。衡量不同的个体完成同样功率负荷的运动能力，综合评价心肺功能的客观指标。运运 动动 级级 别别 公斤摄氧

25、量公斤摄氧量 VO2/kg（ml/kg） 运运 动动 能能 力力 备备 注注 160-80 最高强度的竞技比赛：如马拉松、游泳、划船等最高强度的竞技比赛：如马拉松、游泳、划船等 优秀运动员优秀运动员 250-59 高强度的娱乐比赛：如爬山、滑雪、踢足球等高强度的娱乐比赛：如爬山、滑雪、踢足球等 34049 中等强度的娱乐比赛：如舞蹈、滑冰等中等强度的娱乐比赛：如舞蹈、滑冰等 42539 低强度的娱乐比赛：如赛马、高尔夫球等低强度的娱乐比赛：如赛马、高尔夫球等 胜任日常工作胜任日常工作 52024 娱乐运动：如走路（娱乐运动：如走路（7km/h）、骑车（）、骑车（14km/h）等）等 61019

26、 休闲活动：如走路（休闲活动：如走路（5km/h）、作家务活动等）、作家务活动等 769 少量活动：如坐着或站着干点轻微小活等少量活动：如坐着或站着干点轻微小活等 主要评价指标：主要评价指标：公斤摄氧量公斤摄氧量VO2max/kg 美国心脏和胸科协会对心肺功能障碍心肺功能障碍的评估标准（VO2max/kg）(ml/kg) 116-20 轻度心肺功能障碍 可康复治疗 210-15 中度心肺功能障碍 胜任外科手术 369 重度心肺功能障碍 能耐受手术，但并发症较多发 440%VO2max。主要评价指标：主要评价指标：最大每分钟通气量（最大每分钟通气量（VEmax）：正常情况运动期间的最大通气量）：

27、正常情况运动期间的最大通气量VEmax一一般可以达到般可以达到MVV的的6070%。 VEmax是呼吸疾病运动受限的关键指标。是呼吸疾病运动受限的关键指标。氧通气当量（氧通气当量（VE/VO2或或EQO2），是指消耗），是指消耗1升摄氧量时所需要的通气量。升摄氧量时所需要的通气量。 反应肺的气体交换功能、循环运输功能和组织用氧能力。反应肺的气体交换功能、循环运输功能和组织用氧能力。二氧化碳通气当量（二氧化碳通气当量（VE/VCO2或或EQCO2）是指排出一升二氧化碳时所需要）是指排出一升二氧化碳时所需要的通气量。的通气量。 反应肺的气体交换功能和循环运输功能。反应肺的气体交换功能和循环运输功能

28、。主要评价指标：主要评价指标：代谢当量代谢当量 MET 是指在是指在1分钟做分钟做1kg的功时肌体所能提供的摄氧量。的功时肌体所能提供的摄氧量。 MET为表示作功量的基本单位，便于负荷标准化和比较。为表示作功量的基本单位，便于负荷标准化和比较。有助于制定运动处方、评价运动能力。有助于制定运动处方、评价运动能力。MET 相对应的运动方式和量相对应的运动方式和量 35用扫耙扫落叶、作轻木工活、打高尔夫球、以用扫耙扫落叶、作轻木工活、打高尔夫球、以4.86.8公里公里/小时的速度散步。小时的速度散步。 57做外部木工活、网球轻打、轻负荷背包徒步旅行。做外部木工活、网球轻打、轻负荷背包徒步旅行。 9重

29、体力生产劳动、打手球、打软式网球、以重体力生产劳动、打手球、打软式网球、以9.7公公里里/小时的速度跑步。小时的速度跑步。 呼吸是少数几个有意识施加影响的生理过程之呼吸是少数几个有意识施加影响的生理过程之一，一旦呼吸系统功能出现问题，必然引起心一，一旦呼吸系统功能出现问题，必然引起心理和行为的变化，产生心理障碍，而心理障碍理和行为的变化，产生心理障碍，而心理障碍若得不到及时处理和治疗，就会影响疾病的康若得不到及时处理和治疗，就会影响疾病的康复复主要方法：观察法主要方法：观察法 访谈法访谈法 心理测验法心理测验法 评定评定量表量表8 8 呼吸康复心理评定呼吸康复心理评定常采用常采用ZUNGZUNG自我评定量表：筛选自我评定量表：筛选汉密顿抑郁量表：评定严重程度汉密顿抑郁量表：评定严重程度老年抑郁量表：用于老年人老年抑郁量表：用于老年人谢谢 谢谢 ！