老年病人下肢手术麻醉应该注意的几个问题-PPT课件.pptx
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1、老年病人下肢手术麻醉应该注意的几个问题体检: 体温3636、55、 脉搏68 68 次分、呼吸1717次分; ;血压14214282mmHg82mmHg; ;神清, ,强迫体位, ,左足皮肤发暗、肿胀, ,皮温低, ,第3 3、4 4趾缺如, ,第1 1、2 2趾发黑, ,红肿、溃烂, ,足背动脉搏动较弱血常规: : 白细胞 14、17109/L,中性粒细胞 12、47109/L,红细胞 3、21012/L,血红蛋白 90g/L;电解质正常肾功能: : 肌酐 263umol/L,肌酶谱: : 肌酸激酶 9442IU/L,乳酸脱氢酶 577IU/L,-羟丁酸脱氢酶 531IU/L,肌酸激酶同工酶
2、 127IU/L,肌红蛋白3814ug/L,肌钙蛋白 25、30ug/L 肌钙蛋白I I:22、66ug/L;BNP 457、20ng/L;N N端脑纳肽前体(PRO):(PRO):2720、0pg/ml (0-125)肝功能: : 谷草转氨酶 342 U/L,丙氨酸氨基转移酶 141IU/L心电图报告:提示:完全性右束支传导阻滞辅助检查 双下肢动脉彩超: : 双下肢动脉内膜不均增厚并多发斑块形成,双侧股动脉管腔多发狭窄(右侧为著),右侧胫前动脉至足背动脉闭塞样改变; 双下肢静脉彩超: :深静脉未见明显异常; 胸片: :1、主动脉硬化 2、双肺纹理增多 3、右下肺纤维灶; 腹部彩超:胆囊多发结
3、石,胆囊壁增厚; 眼科OCTOCT: :双眼黄斑囊样水肿,硬性渗出。辅助检查冠脉CTACTA: :冠脉呈左冠优势型, , 1、前降支近段、中段支架术后改变,前降支近段局限性非 钙化斑块,管腔轻度狭窄。 2、回旋支多发局限性混合斑块及非钙化斑块,管腔重度狭 窄。 3、右冠脉近段局限性非钙化斑块,管腔轻度狭窄。 心脏彩超: 主动脉瓣钙化,左室舒张功能减低,二、三尖瓣及主动脉瓣少量返流,EF54% 初步诊断: :1 1、2 2型糖尿病并糖尿病足大血管病变眼底病变周围神经病变糖尿病肾病2 2、高血压病3 3级 极高危 3 3、冠状动脉粥样硬化性心脏病 多支病变 PCIPCI术后 心功能不全 4 4、药
4、物性肾损伤?5 5、慢性阻塞性肺疾病 6 6、前列腺增生 7 7、帕金森氏病 8 8、胆囊结石9 9、中度贫血 1010、低蛋白血症病例二 患者女, ,9393岁, ,主因 “意识不清、言语障碍5 5小时 ”入院, ,拟行“行右胫前鳞状细胞癌扩大切除术+ +筋膜组织瓣成形术+ +游离皮片移植术 ”。既往患“右下肢静脉曲张”3030余年, ,1515年前行“静脉曲张剥除术”, ,现右下肢红肿, ,胫前伴肉芽肿凸起形成, ,大小约3cm3cm4cm4cm, ,伴有渗血、渗液。患“冠心病”1010余年, ,间断出现心前区不适, ,平常口服“复方丹参滴丸、通心络胶囊”。3 3年前行“左转子间骨折钢板固
5、定术”。 心电图报告:提示:完全性右束支传导阻滞,心肌呈广泛缺血型改变 辅助检查心脏彩超: 室间隔增厚,主动脉瓣退行性变,左室舒张功能下降,二、三尖瓣及主动脉瓣少量返流,EF59%双下肢动脉彩超: : 双下肢动脉内膜不均增厚并多发斑块形成;双下肢静脉彩超: :深静脉未见明显异常;CT :n1、桥脑、双侧基底节区及侧脑室旁多发腔梗n2、脑白质变性,脑萎缩n3、右侧上颌窦炎(真菌性)n4、双肺间质性炎症合并感染,左侧少量胸腔积液,两侧局限性胸膜增厚n5、胆囊结石 初步诊断: :n 1、一过性意识不清原因待查:心脑血管疾病?电解质紊乱?代谢性疾病?n 2、冠心病 广泛心肌缺血型改变 心功能3级n 3
6、、高血压病2级 极高危n 4、右下肢静脉曲张伴结节增生n 5、左转子间骨折钢板固定术后 路在何方?术前准备时应注意的几个问题1 1、老年病人手术风险和预后主要取决什么2 2、术前评估及准备3 3、下肢静脉血栓4 4、医患沟通问题1、老年病人手术风险和预后主要取决:n年龄:独立危险预测因素n患者的生理状况及合并症:营养不良、抑郁、 制动、脱水、酗酒、慢性疼痛等n急诊:手术不良结局一个独立预测因素n手术类型:低风险、中等风险和高风险 WHOWHO标准nThe young old: 60-74The young old: 60-74nThe old old: 75-89The old old: 75
7、-89nThe very old: 90The very old: 90中华医学会标准老年人: :6060老年老人: :8080长寿老人: :9090百岁老人: :100100年龄: :我国老年人口以每年10001000万人的数量递增2011-20132011-2013年郑州大学第一附属医院老年病人下肢手术6060岁以上例数20112011年60060020122012年80080020132013年10001000主要疾病诊断:骨折(股骨粗隆、股骨颈、股骨干等)股骨头坏死膝关节退行性变 麻醉设备、药品开发+ +麻醉技术提高原“不能麻醉”麻醉 麻醉与外科相关的死亡率: :术后3030天内的死亡
8、率年龄: :是临床一项独立危险预测因素 整体人群6060 6969岁7070 7979岁 8080岁死亡率 1 1、2%2% 2 2、2%2% 2 2、9%9%5 5、8-68-6、2%2%F、Jin, et al、 Minimizing perioperative adverse events in the elderly、 Br J of Anesth 2001;87(4):608-624贮备能力和应激能力-生理功能代偿完全, ,应激时, ,表现储备功能不足n心血管系统-动力不足( (心肌收缩力) +) +能源缺乏( (能量储备) +) +易血栓形成( (血液粘滞度 + +红细胞变形能力)
9、 )n呼吸系统-胸廓弹性+ +呼吸肌减弱+ +肺泡交换面积 + +残余气量等n神经系统-脑重量15%-50%+15%-50%+脑血流10-20%+10-20%+脑灌流+ +神经递质、 受体+ +保护性喉反射迟钝n肝肾功能n内分泌系统-易并发糖尿病、高血钾、低体温、骨质疏松、骨质增生、关节僵直病例1n心血管系统高血压病3级,极高危; 冠心病;多支病变 PCI术后n呼吸系统慢支、肺气肿;两下肺间质改变(COPD)(胸部CT ) n神经系统帕金森氏病;周围神经病变? n肝肾功能-药物性肾损伤?糖尿病肾病;低蛋白血症 n内分泌系统-2型糖尿病并糖尿病足大血管病变眼底病变周围神经病变? 心脏危险因素评估
10、 低危因素: : 高龄、ECG异常(左室肥厚,左束支传导阻滞,ST-T改变)、异位心律(如房颤)、心力储备低下、卒中史及控制不佳的高收缩压。中危因素: 慢性稳定型心绞痛、有心肌梗死病史或心电图有Q波、代偿性充血性心力衰竭、糖尿病、肾功能不全等。高危因素: 不稳定型心绞痛、心肌梗死730天、充血性心力衰、重度房室传导阻滞竭、潜在的心脏病表现有症状室性心律、严重瓣膜疾病、室上性心律失常未控制的心室率。病例1 1 : :20122012及20132013年做CAG+PCICAG+PCI手术时机: :原则上1M1M内不实施择期手术!n支架术后心肌再灌注损伤, ,且心功能恢复需34W!34W!n24W2
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