老年心血管课件.ppt

1、第四军医大学第二附属医院内科学教研室 李波Email: 心腔轻度缩小1心内膜、心瓣膜2心肌重量增加，肥大3间质增生、脂肪浸润、淀粉样变4老年循环系统形态学特点心脏形态解剖学变化传导系统细胞减少5心外膜与心包6老年循环系统形态学特点血管形态学改变动脉：僵硬度增加； 容积增大静脉：曲张毛细血管：减少血管形态学改变动脉老化：全层、连续、管腔扩大动脉硬化：内膜为主、局灶、腔狭窄“老化招来硬化” 老 年 循 环 系 统生 理 学 特 点 窦房结功能减退 收缩功能降低 舒张功能受损 泵血功能下降心脏生理学改变血压老年血管生理学变化大动脉弹性储备作用减弱1血流重新分布2静脉压降低3毛细血管代谢率下降4老年心

2、血管生理指数的改变心搏出量、冠脉流量、心肌收缩舒张恢复时限、外周阻力、心脏储备等老年血管生理学变化老年血管生理学变化心脏老化的心电图改变P波振幅降低波振幅降低1P-R间期轻度延长间期轻度延长2Q R S 电 轴 左 偏 、 振 幅 降 低电 轴 左 偏 、 振 幅 降 低3Q - T 间 期 延 长 、间 期 延 长 、 T 波 低 平波 低 平4第二节老年动脉粥样硬化及外周动脉疾病一老年动脉粥样硬化二老年外周动脉疾病1. 老年外周动脉硬化闭塞病2. 老年动脉粥样硬化性主动脉瘤老年动脉粥样硬化概述 动脉粥样硬化（AS）发生在大、中型动脉，血管壁的内膜积聚脂质，外观呈黄色粥样。 共同特点：动脉发

3、生非炎症性，退行性和增生性的病变，导致管壁增厚变硬，失去弹性管腔缩小老年动脉粥样硬化老年动脉粥样硬化老年动脉粥样硬化二老年外周动脉疾病外周动脉疾病（PAD）:除冠状动脉以外的其他动脉系统，包括颈动脉、四肢动脉和内脏动脉的狭窄、闭塞或瘤样扩张疾病。 1. 老年外周动脉硬化闭塞病（PAOD）1. 老年外周动脉硬化闭塞病（PAOD）1. 老年外周动脉硬化闭塞病（PAOD）2. 老年动脉粥样硬化性主动脉瘤升主动脉瘤主动脉弓动脉瘤胸部降主动脉瘤 临床表现 胸痛、压迫症状、破裂、左心衰竭等 诊断 X线片、二维超声、主动脉造影、数字减影血管造影、CT增强扫描 治疗 手术是唯一有效治疗 取决于动脉瘤的大小、部

4、位、有无症状 及患者的一般状况。 预后2. 老年动脉粥样硬化性主动脉瘤第三节老 年 高 血 压 病l 高龄老年高血压的治疗l 老年高血压的诊断要点l 老年高血压的临床特点l 老年高血压的定义与分类中国人高血压现状l高血压是最常见的心血管疾病l患病率逐年升高l2002年高血压为1.6亿l心脑血管疾病为中国人群首位死l与1991年相比，患病率上升31%；患病人数增加约7000多万l 美国：10mmHg， 伴头昏、眼花等症状（JNC-7) 直立位3分钟， SBP下降20mmHg， SBP下降10mmHg 同时有低灌注症状单纯单纯SBP升高多见升高多见1血压波动大血压波动大2症状少症状少3并发症多、致

5、残致死率高并发症多、致残致死率高4心房颤动心房颤动主动脉夹层主动脉夹层痴呆痴呆慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭心力衰竭心力衰竭左心室肥厚左心室肥厚心肌梗死心肌梗死高血压脑病高血压脑病冠心病冠心病脑出血脑出血缺血性缺血性脑卒中脑卒中外周动脉外周动脉粥样硬化粥样硬化老年高血压的并发症定期测血压定期测血压1区分真假高血压区分真假高血压2排除继发高血压排除继发高血压3评估病情评估病情4降低血压、纠正心血管病危险因素主要目标：l老年高血压诊断与治疗2008中国专家共识指出： 老年高血压患者收缩压应降至150 mmHg，如能耐受，还可进一步降低 老年人降压治疗应强调收缩压达标，不应过分关注或强调舒张压变化的意

6、义。(（2005中国高血压指南中国高血压指南)先基础后药物先基础后药物1个体化、低剂量、渐增量个体化、低剂量、渐增量2长效降压药、联合应用长效降压药、联合应用3不宜用的降压药不宜用的降压药4非药物治疗非药物治疗药物治疗药物治疗非药物治疗是高血压治疗的基本措施 1.合理膳食，减少钠盐摄入 2.适当减轻体重 3.适当补充钾和钙盐 4.减少脂肪摄入 5.限制饮酒 6.运动有利于减轻体重和改善胰岛素抵抗，提高心血管调节能力，降低 血压。7.减轻精神压力，保持 心理平衡，避免情绪 波动。l 老年人（特别是高龄老年人）过于严格的控制饮食及限制食盐摄入可能导致营养障碍及电解质紊乱，应根据患者具体情况选择个体

7、化的饮食治疗方案。l 过快、过度减轻体重可导致患者体力不佳影响生活质量，甚至导致抵抗力降低而易患其他系统疾病。l 老年人应鼓励适度减轻体重而非短期内过度降低体重。l 运动方式更应因人而异，需结合患者体质状况及并存疾病等情况制定适宜的运动方案。 抗高血压药物的发展史抗高血压药物的发展史方框表示该类药物在对照干预研究中被证实可带来获益方框表示该类药物在对照干预研究中被证实可带来获益噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂ARB钙拮抗剂钙拮抗剂ACEI-阻滞剂阻滞剂-阻滞剂阻滞剂l 利尿剂:减少中风、心血管事件、降低死亡率 费用低廉、不良反应较少，被推荐为降压治疗基本用药l 小剂量利尿剂(如氢氯噻嗪12.525.0

8、 mg/d) 可使患者获益 氢氯噻嗪和阿米洛利的复方制剂、吲达帕胺是目前临床 常用的利尿剂药物。l 利尿剂可用于治疗老年单纯收缩期高血压，尤其适用于合并心力衰竭、水肿的老年高血压患者。l 显著增加电解质紊乱及糖脂代谢异常的风险，老年高血压患者使用利尿剂应从小剂量开始l 严重肾功能不全的患者应使用袢利尿剂如托拉塞米、呋塞米等。 l 第一代CCB(维拉帕米，地尔硫卓，硝苯地平)由于降压作用持续时间短，血管选择性较低，不良反应较多等特点，不推荐用作首选降压药物。l 目前，临床上使用的主要为长效二氢吡啶类CCB。l 长效CCB的副作用较少，主要不良反应包括头痛，外周水肿、面色潮红、便秘、增加交感神经兴

9、奋性等。l 对代谢无不良影响，更适合用于代谢综合征/胰岛素抵抗的高血压患者。l CCB无绝对禁忌证，降压疗效显著，与其他4类基本降压药物均可联合使用。推荐长效、血管选择性较高的CCB作为老年高血压患者降压治疗的基本药物。 第一代CCB(维拉帕米，地尔硫卓，硝苯地平) 降压作用持续时间短，血管选择性较低，不良反应较多等特点，不推荐用作首选降压药物。主要为长效二氢吡啶类CCBl 适用于伴有冠心病，左心功能不全，糖尿病，慢性肾脏疾病或蛋白尿的老年高血压患者。l 对低肾素高血压老年患者的降压效果可能较差。l ACEI对心率和心排出量无明显影响,副作用较少。l 主要副作用：咳嗽、皮疹，少部分味觉异常、肾

10、功能恶化；血管神经性水肿罕见，但可危及患者生命。 l降压作用与ACEI相似，咳嗽等副作用较少。尤其适用于不能耐受ACEI咳嗽等副作用的患者。 l -受体阻滞剂禁用于二度及二度以上房室传导阻滞、支气管哮喘的患者l 长期大量使用可引起糖脂代谢紊乱。l 合并心肌梗死、心绞痛、心力衰竭的高血压患者（包括老年患者）应使用此类药物。l 老年人常存在心动过缓、窦房结功能异常，据适应证决定是否使用-受体阻滞剂。 l 容易使老年高血压患者出现体位性低血压，不作为首选用药。l 对老年男性前列腺增生有治疗作用，可优先选用-受体阻滞剂。l 从小剂量开始睡前服用，并监测立位血压逐渐调整剂量。 老年高血压合并冠心病 目标

11、:130/80mmHg -受体阻滞剂+ACEI；长效CCB 老年高血压合并心力衰竭130/80mmHg ACEI、-受体阻滞剂及利尿剂 不达标，加用血管选择性较高二氢吡啶类CCB老年高血压合并房颤 ACEI 或ARB治疗 老年高血压合并糖尿病 130/80mmHg ARB或ACEI改善糖代谢、减少尿微量白蛋白首选药物 长效CCB适用于糖尿病患者老年高血压合并肾功能不全包括袢利尿剂首选ARB或ACEI治疗用于降低蛋白尿，改善肾功能老年高血压合并脑卒中 急性脑梗死72小时应慎重， 急性脑出血SBP180mmHg应给予降压治疗 目标160/90 mmHg 有脑卒中、TIA病史者逐步达130/80mm

12、Hg） 双侧颈动脉70%狭窄应慎重（收缩压一般不应低于150mmHg）。初始小剂量、平稳降压，观察药物反应12345药物联合，逐步达标测量立位血压动态血压监测根据患者特征及危险分层合理选择药物无特殊情况应积极进行降压治疗l 80岁以上 高龄老年人l HYVET（hypertension in the very elderly trial，高龄老年高血压试验）l 收缩压160199mmHg，和(或)舒张压90109mmHg 缓释吲达帕胺1.5mg或加用培哚普利24mg 安慰剂组。l 80岁以上老年人群将血压控制在150/80mmHg以内，可从降压治疗中获益 l 在老年人群中有效地控制血压可获得与年轻高血压患者一样，甚至更大的益处l 在控制血压的同时，需要注意合并疾病及靶器官的保护。应逐步降低血压，在数周内逐渐使血压达标。l 根据现有循证医学证据，可将80岁以上老年人群血压控制在150/80mmHg以内。l 老年高血压患者的防治工作任重道远，亟待加强。 老年特有心脏病心肌重塑右心衰竭老年人心衰特点检查项目检查项目 实验室检查、心电图、超声心动图、实验室检查、心电图、超声心动图、X线检查、心线检查、心脏核素检查脏核素检查诊断要点诊断要点心功能分级心功能分级 美国纽约心脏学会（美国纽约心脏学会（NYHA）分级）分级 美国心脏学院和美国心脏学会分期美国心脏学院和美国心脏学会分期舒张性心衰