老年NSTE-ACS患者治疗策略课件.pptx

1、老年NSTE-ACS患者治疗决策探讨 SACN.CLO.16.03.0906主要内容 老年尤其高龄ACS患者发病率高，病情复杂 老年NSTE-ACS治疗策略推荐与治疗现状 老年NSTE-ACS患者介入策略获益探讨心血管疾病造成全球重大健康负担来自世界卫生组织（WHO）与CDC与2005年进行的“ The Atlas of Heart Disease and Stroke”项目，基于2002年全球心血管死亡数据。 每年有近1700万人死于心血管疾病（CVD），特别是冠心病（CHD）和卒中Thom T, et al. Circulation. 2006;113:e85-e151 .首次心肌梗死发生

2、平均年龄（岁）来自CDC和NCHS 对2002年美国CHD死亡的数据分析 CDC：疾病预防控制中心 NCHS：国家健康统计中心男性女性死于冠心病（CHD）的患者中有83%年龄65岁CHD主要危害老年患者健康及生命安全83%注:NHLBI(the National Heart, Lung, and Blood Institute)数据基于NHLBI进行的ARIC研究和CHS研究方法，对2003年40-74岁美国人群CHD（MI）发生的计算CHD患者发生首次心梗的平均年龄均65岁CPACS研究：中国ACS患者平均年龄为64.4岁Gao R, et al. Heart 2008;94:554560.

3、 . CPACS（中国急性冠脉综合征临床路径研究（Clinical Pathway for Acute Coronary Syndromes in China）为目前中国最大规模的一项多中心前瞻性调查，收集2004年9月-2005年5月间中国18个省市51个医院2973例初步诊断为ACS患者的住院资料，研究他们的人口统计学特征、病史、临床特征、临床观察、治疗实践和主要事件，探讨临床实践与指南之间的差距。本数据来自CPACS-I期研究结果。注：最终诊断中有63人排除ACS老年尤其高龄ACS患者以NSTE-ACS类型居多Avezum A,et al. Am Heart J 2005;149:677

4、3. GRACE是一项关于ACS入院患者的观察性登记研究。研究纳入14个国家102个医院的24165例ACS患者，以患者年龄分层为 45岁, 4554, 5564, 6574, 7584和85岁。65岁以上视为老年。图为各年龄段ACS患者中STEMI、NSTEMI和UA患者的比例。各年龄组间三种ACS患者比例差异，P0.0001患者比例（%）l ACS患者年龄每增加10岁，其院内死亡率及30天死亡率均显著升高Alexander KP, Newby LK, Cannon CP, et al. Circulation. 2007;115(19):2549-69.ACS患者年龄与死亡率密切相关院内死

5、亡和30日死亡率院内死亡率30日死亡率死亡率（%）试验人群社区人群试验人群社区人群年龄组（岁）年龄组（岁）数据来自两类研究：试验人群来自VIGOUR组织汇总的NSTE-ACS临床试验，社区人群来自GRACE登记研究*。临床试验中，65岁NSTE-ACS人群院内死亡风险约为1/100，而85岁患者此风险上升至1/10，社区人群院内死亡率也随年龄增加而上升，30日死亡风险同样呈随年龄增长而升高的趋势，无论临床试验人群还是社区患者。高龄ACS患者血管病变更广泛并发症风险高25%的高龄（80岁）患者左主干狭窄，74%的高龄患者合并三支以上血管病变1老年ACS患者往往合并多个器官，如肝、肾、肠道等器官的

6、结构和功能变化，影响凝血纤溶、药物代谢等过程2高龄ACS患者PCI术后并发症风险高3，包括血管并发症、肾衰、脑血管疾病、Q波心肌梗死、死亡等1.Collinson J,et al. Age Ageing. 2005 Jan;34(1):61-6. 2.Andreotti F,et al. Eur Heart J. 2015 Dec 7;36(46):3238-49.3.Batchelor WB,et al. J Am Coll Cardiol 2000;36:72330. 一项回顾性研究，比较了行PCI术的7472例高龄（平均年龄=83岁）患者与102,236例年轻患者（平均年龄=62岁）的临

7、床特征和院内结局3。01234死亡/心肌梗死/脑血管疾病2.6（2.3-2.9）Q波心肌梗死1.5（1.2-1.9）脑血管疾病2.5（1.7-3.6）肾衰3.1（2.6-3.8）血管并发症2.1（1.9-2.4）年龄80岁年龄80岁OR(95%CI) P值0.0010.0010.0010.0010.001小结：高龄ACS患者需要更多关注1.Chen PF,et al. J Geriatr Cardiol. 2015 Nov;12(6):626-33.2.Shanmugam VB,et al.J Geriatr Cardiol 2015; 12: 174184.3.Tegn N, et al.

8、Lancet. 2016. pii: S0140-6736(15)01166-6. l 老年（高龄）ACS患者众多，多合并多支血管病变和多器官功能改变l 高龄患者相对年轻患者，一般情况欠佳，耐受力差，出血风险高，影响死亡率和长期预后主要内容 老年尤其高龄ACS患者发病率高，病情复杂 老年NSTE-ACS治疗策略推荐与治疗现状 老年NSTE-ACS患者介入治疗策略获益探讨 2014 AHA/ACC NSTE-ACS指南推荐抗缺血药物治疗与介入治疗策略Amsterdam EA,et al.Circulation. 2014;130:2354-2394.2014 AHA/ACC NSTEMI ACS

9、 执行纲要确诊或疑似NSTE-ACS抗缺血策略起始DAPT和抗凝治疗早期介入策略起始DAPT和抗凝治疗在高危患者中考虑GP IIb/IIIa抑制剂; 基于导管所见选择药物治疗有效治疗无效PCI起始/继续抗血小板和抗凝治疗CABG起始/继续阿司匹林治疗停用P2Y12和或GPI术后和院外治疗2014 AHA/ACC NSTE-ACS指南推荐对老年患者的推荐Amsterdam EA,et al.Circulation. 2014;130:2354-2394.给予老年（75岁）患者以指南推荐的药物治疗，早期介入治疗和合适的血运重建术综合考虑患者喜好/治疗目标，合并症，功能和认知状态，以及预期寿命给予以

10、患者为中心的治疗2015 ESC NSTE-ACS指南推荐药物治疗与介入治疗策略Roffi M,et al.Eur Heart J. 2016 Jan 14;37(3):267-315.是否起始介入治疗取决于患者风险水平药物治疗抗缺血、抗血小板、抗凝、出血管理等介入治疗策略l 血流动力学不稳定心源性休克l 药物治疗无效的再发或进行中的胸痛l 威胁生命的心律失常或心脏停博l 心梗并发症、急性心衰、ST-T段改变复发，特别是间歇性ST段抬高极高危即时介入治疗（140高危早期介入治疗（24h）糖尿病、肾功能不全（eGFR60mL/min/1.73m2）、LVEF109且140中危介入治疗（72h）无

11、上述任何一项低危非介入检测或择期介入治疗2015 ESC NSTEMI指南：对于老年NSTEMI的治疗推荐Roffi M,et al.Eur Heart J. 2016 Jan 14;37(3):267-315.推荐分级等级根据体重和肾功能决策抗栓方案需考虑给予介入治疗，在评估潜在风险和获益、预期寿命、并发症、生活质量、体质和患者意见后采取血运重建a调整阻滞剂、ACEI、ARBs和他汀的剂量，从而预防副反应的发生。aPRAIS-UK研究：血运重建术施行比例随年龄增高而降低PRAIS-UK （the Prospective Registry of Acute Ischaemic Syndrome

12、s in the United Kingdom ）为一项前瞻性观察性队列研究，纳入来自英国56个医学中心的1,046例NSTE-ACS患者，随访6个月。比较不同年龄人群80岁(n = 119, 11%)，70 -79 (n = 301, 29%), 60-69 (n = 283, 27%)与60岁 (n = 343, 33%)间的基线特征、治疗方案和临床结局。5%010%15%20%接受血运重建术的患者比例60岁60-69岁70-79岁18.9%12.3%3.4%80岁18.4%(组间差异，P0.001)Collinson J,et al. Age Ageing. 2005 Jan;34(1)

13、:61-6.社区人群：ACS患者年龄越大，接受介入治疗比例越低1.Bhatt DL, et al. JAMA. 2004;292:2096 2104.2. Sridevi R,et al.Am J Cardiol 2005;95:843 848 3. The GRACE Investigators*.Am Heart J 2001;141:190-9 4.Alexander KP, et al. Circulation. 2007;115(19):2549-69. 各登记研究中社区人群接受介入治疗的比例20%040%60%80%100%患者比例CRUSADE1NRMI2GRACE357%21%

14、65%13%69%18%65岁85岁多重因素制约高龄患者采用介入治疗 患者因素：不接受介入治疗、或具有手术禁忌症 医生因素：担心手术治疗的获益是否足够- 循证证据不足- 目前ACS治疗改善预后证据大多针对65岁以下患者- 因为年龄因素，缺乏长期随访数据- 亚组分析数据统计权重较差，不能反映真实情况- 老年是手术后患者死亡的预测因素1.Collinson J,et al. Age Ageing. 2005 Jan;34(1):61-6.2.Alexander KP, et al. Circulation. 2007;115(19):2549-69.3. Tegn N, et al. Lancet

15、. 2016. pii: S0140-6736(15)01166-6.老年患者在RCT的循证证据较少l 登记研究和真实世界中，ACS多为老年患者(75岁)l 而目前临床研究(RCT)中仍较少纳入老年患者，仅为登记研究的1/2NSTEACS (N=1190721) 1STEMI (N=892236) 2登记研究 38%临床研究 18%临床研究 14%登记研究 28%1.Circulation 2007;115;2549-2569.2.Circulation 2007;115;2570-2589.图：不同研究NSTE-ACS患者中75岁纳入比例图：不同研究中STEMI患者中75岁纳入比例小结 现行

16、ESC、AHA/ACC指南对老年（高龄）ACS患者选择何种治疗决策未做独立推荐，都是基于风险评分决定是否行更为积极的介入策略 临床实践中，老年（高龄）患者施行介入治疗的比例远远低于年轻患者，存在治疗不充分问题 医生对于积极介入治疗的获益存在一定担忧，源于循证证据较少，高龄本身即死亡率的预测因素等等，但在高龄患者比较保守还是介入治疗的研究，将对这一人群的治疗决策具有更大的借鉴意义。主要内容 老年尤其高龄ACS患者发病率高，病情复杂 老年NSTE-ACS治疗策略推荐与治疗现状 老年NSTE-ACS患者介入治疗的获益探讨近年以老年NSTE-ACS患者为主体的研究研究名称（发表年份）研究类型患者New

17、 York登记研究（2008）1回顾性、观察性研究968,542例80岁UA/NSTEMI患者，其中806,902 (83.3%)例使用保守策略， 161,640 (16.7%)例使用早期介入治疗策略FIR meta分析（2012）2汇总分析对FRISC II - ICTUS - RITA-3 (FIR) 三项研究数据进行汇总分析（患者以65,65-74, 75岁分层分析）Italian研究（2015）3RCT313例 年龄75岁的NSTE-ACS患者，随机接受介入或保守治疗,随访12个月1.Kolte D,et al. Am J Med. 2013 Dec;126(12):1076-83.2

18、.Damman P,et al. Heart 2012;98:207-213.3.Galasso G, et al. Am J Cardiol. 2015;115(5):576-80.New York登记研究早期介入较保守治疗显著降低高龄患者院内死亡率Kolte D,et al. Am J Med. 2013 Dec;126(12):1076-83.回顾性，观察性研究，汇总2003-2010年全国住院968,542例高龄（80岁）UA/NSTEMI患者数据, 其中806,902 (83.3%)例接受保守治疗， 161,640 (16.7%)例接受早期介入治疗（入院48小时内接受冠脉造影，接受或

19、不接受血运重建治疗），使用多元回归分析比较院内预后（主要终点为全因死亡和院内死亡，次级终点包括急性缺血性卒中，颅内出血，消化道出血、心源性休克，住院时长及院内花费等）N=806902N=161640院内死亡率（%)介入相对保守治疗的院内死亡率校正后OR=0.76(0.74-0.78),P75岁人群常规介入较择期介入显著降低CV死亡或心梗风险*Damman P,et al. Heart 2012;98:207-213对FRISC II - ICTUS - RITA-3 (FIR) 三项研究数据进行汇总分析，使用Cox 回归分析计算HR。比较常规介入治疗与择期介入手术对预后的影响，主要结局定义为5

20、年心血管死亡或心梗。心血管死亡或心梗累积发生率（%）心梗累积发生率（%）*注：心血管死亡或心梗复合终点及单独心梗事件风险均有下降，但单独心血管死亡风险未见下降事件累积发生率Italian研究：在75岁NSTE-ACS患者比较介入与保守治疗对预后的影响该研究入组313例 年龄75岁的NSTE-ACS患者，随机接受介入或保守治疗，随访12个月，研究保守治疗与介入治疗预后差异，主要终点事件包括全因死亡、非致死性心梗、致残性卒中、心源性再入院和严重出血事件。Savonitto S,et al. JACC Cardiovasc Interv. 2012 Sep;5(9):906-16. 随机（n=313

21、）早期积极策略（n=154）纳入时予以血管造影（n=136）纳入时未行血管造影（n=18）起始保守治疗（n=159）纳入时未行血管造影（n=113）缺血复发（n=37）心衰（n=6）梗死复发（n=1）室性心动过速（ n=2）失访（n=2）终止研究（n=1）失访（n=2）终止研究（n=1）分析（n=154）分析（n=159）分组随访12个月分析Italian研究：在75岁患者介入治疗较保守治疗可降低主要终点事件风险1. Galasso G, et al. Am J Cardiol. 2015;115(5):576-80.2. Tegn N, et al. Lancet. 2016. pii: S

22、0140-6736(15)01166-6. 该研究入组313例 年龄75岁的NSTE-ACS患者，随机接受介入或保守治疗，随访12个月，研究保守治疗与介入治疗预后差异，主要终点事件包括全因死亡、非致死性心梗、致残性卒中、心源性再入院和严重出血事件。注：研究中只有196例患者80岁，且随访时间短，证据力度不足以支持80岁以上ACS患者的结论2介入治疗保守治疗未发生主要终点事件的患者比例（%）未发生死亡和心梗事件的患者比例（%）时间（天）时间（天）主要终点（A）和死亡或心梗复合终点(B)在12月随访期内的Kaplan-Meier生存曲线LANCET 2016发布After Eighty研究在80岁

23、以上NSTEMI或UA患者中对比介入与保守治疗策略研究（80后研究）：开放随机对照试验Tegn N, et al. Lancet. 2016. pii: S0140-6736(15)01166-6. After Eighty研究患者人群和研究设计多中心、开放、随机对照研究，纳入457例80岁以上的临床稳定的NSTEMI 或不稳定心绞痛患者，排除标准：临床情况不稳定如持续性胸痛、具有其他缺血性症状或体征，心源性休克、持续性出血问题、预期寿命12个月及影响研究进行的精神障碍。患者随机接受介入治疗（通过早期冠脉造影评估患者是否适合进行PCI、CABG或药物治疗）或单纯最佳药物治疗，平均随访1.53年

24、。Tegn N, et al. Lancet. 2016. pii: S0140-6736(15)01166-6. 457例介入治疗组（229例）保守治疗组（228例）5例脱落1例脱落意向性治疗（ITT）分析（229例）意向性治疗（ITT）分析（228例）After Eighty研究患者人群基线特征Tegn N, et al. Lancet. 2016. pii: S0140-6736(15)01166-6. 介入治疗组（n=229）保守治疗组（n=228）平均年龄（范围，岁）84.7（80-93）84.9（80-94）接受过PCI55（24%）46 (20%) 接受过CABG44 (19%)

25、 32 (14%) 2型糖尿病45 (20%) 32 (14%) EF 50%104 (45%) 127 (56%) ECG显示房颤49 (21%) 42 (18%) 病理性Q波35 (15%) 40 (18%) 肌钙蛋白升高216 (94%) 209 (92%) 肌酐（mg/dl）1.15（0.50）1.19（0.94）GFR（mL/min/1.73m2）52（12）54（11）GRACE评分138（17）138（19）After Eighty研究中两组患者基线特征相近平均年龄均在85岁左右Grace评分和GFR水平均在2015 ESC NSTEACS指南推荐的中危患者范围内（GRACE14

26、0分、GFR60mL/min/1.73m2）此外，文章指出：该研究中患者高血压、糖尿病、卒中病史和心梗病史比率高于FRISC II, ICTUS, 和RITA-3试验人群，本研究患者人群合并症情况高于其他研究，接近于社区人群水平。Tegn N, et al. Lancet. 2016. pii: S0140-6736(15)01166-6. 主要终点事件为包括心梗、需要进行急性血运重建、卒中和全因死亡的复合终点After Eighty 研究介入治疗较保守治疗显著降低主要终点事件事件介入治疗（%）保守治疗（%）P心梗173000003 紧急血运重建需求21100001 卒中36026 全因死亡2

27、527053主要终点中的事件组分发生率保守治疗介入治疗未发生主要终点事件的患者比例（%）主要终点事件的Kaplan-Meier生存曲线分析受试人群 保守治疗组介入治疗组After Eighty 研究介入治疗较保守治疗不增加出血事件Tegn N, Abdelnoor M, Aaberge L, et al. Lancet. 2016. pii: S0140-6736(15)01166-6. 介入治疗组大出血和轻微出血事件发生率分别为2%和10.0%，保守治疗组发生率分别为2%和7.0%，组间无明显差异介入治疗组（n=229）保守治疗组（n=228） RR P值 大出血 胃肠道 心包填塞 外伤性硬膜血肿 外伤性硬膜下血肿 蛛网膜下血肿小出血 胃肠道 其他并发症（出血）总结 老年尤其高龄NSTE-ACS患者一般情况差，血管病变较严重，并发症风险高，是需要特别关注的高危人群 NSTE-ACS治疗指南：老年患者可选择药物治疗和介入治疗策略，但临床实践中存在治疗不充分的问题 从循证证据探讨介入治疗的可能获益：既往登记研究、汇总分析等提示高龄患者可从介入治疗中获益After Eighty研究：在80岁及以上NSTE-ACS或UA患者介入治疗较保守治疗显著降低主要终点事件