重症老年病人营养支持课件.ppt
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- 重症 老年 病人 营养 支持 课件
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1、老年危重病患者的老年危重病患者的肠内营养支持治疗肠内营养支持治疗主要内容主要内容u肠内营养支持肠内营养支持(EN)(EN)的临床意义的临床意义uENEN应用的指征、禁忌证应用的指征、禁忌证uENEN途径选择与营养管的放置及管理途径选择与营养管的放置及管理u危重病患者的危重病患者的营养支持:营养支持:COPDCOPD、高血糖和低蛋、高血糖和低蛋白血症白血症主要内容主要内容u肠内营养支持肠内营养支持(EN)(EN)的临床意义的临床意义uENEN应用的指征、禁忌证应用的指征、禁忌证uENEN途径选择与营养管的放置及管理途径选择与营养管的放置及管理u危重病患者的危重病患者的营养支持:营养支持:COPD
2、COPD、高血糖和低蛋、高血糖和低蛋白血症白血症危重病人胃肠道特点危重病人胃肠道特点u严重应激严重应激, ,肠功能和结构发生改变肠功能和结构发生改变u休克或肠道低灌注导致肠粘膜微循环血流量下休克或肠道低灌注导致肠粘膜微循环血流量下降,损害肠粘膜屏障,细菌或毒素移位,引发降,损害肠粘膜屏障,细菌或毒素移位,引发肠源性感染肠源性感染SIRSSIRS、SEPSISSEPSIS、MODSMODSu长期肠外营养,没有食物进入消化道,引起胃长期肠外营养,没有食物进入消化道,引起胃肠粘膜萎缩,屏障功能减弱,细菌或内毒素移肠粘膜萎缩,屏障功能减弱,细菌或内毒素移位位肠粘膜屏障功能障碍肠粘膜屏障功能障碍肠腔细菌
3、、内毒素易位肠腔细菌、内毒素易位外来侵害外来侵害(感染、休克、创伤等)(感染、休克、创伤等)全身炎症应答综合征(全身炎症应答综合征(SIRS)多器官功能障碍综合征(多器官功能障碍综合征(MODS)多系统器官衰竭多系统器官衰竭 (MSOF)肠道粘膜屏障肠道粘膜屏障Mucosal Barrier of GI Tract如何保护肠黏膜屏障如何保护肠黏膜屏障u增加肠道的血液灌注增加肠道的血液灌注u促进肠蠕动促进肠蠕动u维护、支持肠粘膜细胞的增殖维护、支持肠粘膜细胞的增殖u降低肠道细菌的过度增长降低肠道细菌的过度增长u激活肠道免疫系统激活肠道免疫系统u刺激刺激 - - 胆汁与胰液的分泌胆汁与胰液的分泌
4、- - 胃肠道激素分泌胃肠道激素分泌 (CCKCCK等)等) - - 淋巴液引流淋巴液引流肠道粘膜营养肠道粘膜营养u肠道粘膜营养肠道粘膜营养30%30%来自动脉血液供应,来自动脉血液供应,70%70%来自来自肠腔内营养物质肠腔内营养物质u肠粘膜尚需组织特异性营养因子,如小肠粘膜肠粘膜尚需组织特异性营养因子,如小肠粘膜的主要能量物质为谷氨酰胺,结肠粘膜的主要的主要能量物质为谷氨酰胺,结肠粘膜的主要能源物质为短链脂肪酸能源物质为短链脂肪酸EN后:后:结肠粘膜层结构完整,结肠粘膜层结构完整,肠腺排列紧密,肠腺排列紧密,间质均匀间质均匀 TPN后后:结肠粘膜层相对变薄,结肠粘膜层相对变薄,肠腺排列疏松
5、,肠腺排列疏松,间质稀少间质稀少吴文溪 等,1999 肠内营养液维护胃肠道功能肠内营养液维护胃肠道功能肠内营养座右铭肠内营养座右铭(maxim) If the gut function, use the gut !If If the gut function, use the gut !If enteral nutrition can be used effectively, enteral nutrition can be used effectively, the critically ill patient can be saved.the critically ill patient
6、can be saved. 如果肠道有功能,就可以使用肠道,如果可以有如果肠道有功能,就可以使用肠道,如果可以有效地使用肠内营养,这个重危病人就有救了。效地使用肠内营养,这个重危病人就有救了。肠内营养新概念肠内营养新概念(new conceptnew concept)u不是可有可无不是可有可无, ,而是治疗的一部分而是治疗的一部分u给予好的肠内营养制剂优于给予好的抗生素给予好的肠内营养制剂优于给予好的抗生素u没有条件创造条件也要用没有条件创造条件也要用(If theres no (If theres no condition to use ,try to make the condition!
7、)condition to use ,try to make the condition!)危重病人治疗营养支持危重病人治疗营养支持主要内容主要内容u肠内营养支持肠内营养支持(EN)(EN)的临床意义的临床意义uENEN应用的指征、禁忌证应用的指征、禁忌证uENEN途径选择与营养管的放置及管理途径选择与营养管的放置及管理u危重病患者的危重病患者的营养支持:营养支持:COPDCOPD、高血糖和低蛋、高血糖和低蛋白血症白血症肠内营养应用指征肠内营养应用指征 (indications)u推荐推荐1 1:只要胃肠道解剖与功能允许,并能安:只要胃肠道解剖与功能允许,并能安全使用,应采用肠内营养(全使用,
8、应采用肠内营养(B B级)级)u推荐推荐2 2:危重病人在条件允许时应尽早开始肠:危重病人在条件允许时应尽早开始肠内营养(内营养(B B级)级)危重病人营养支持指导意见(草案)危重病人营养支持指导意见(草案)20062006年年5 5月月ENEN应用的指征解释应用的指征解释u胃肠道功能存在或部分存在,但不能经口正常胃肠道功能存在或部分存在,但不能经口正常摄食的重症患者,应优先考虑给予摄食的重症患者,应优先考虑给予ENEN,只有,只有ENEN不可实施时才考虑肠外营养支持不可实施时才考虑肠外营养支持(PN)(PN)u通常早期通常早期ENEN是指是指“进入进入ICU24hICU24h或或48h48h
9、内内”,并且血,并且血流动力学稳定、无流动力学稳定、无ENEN禁忌证的情况下开始肠道禁忌证的情况下开始肠道喂养喂养危重病患者营养支持的目的危重病患者营养支持的目的u供给细胞代谢所需要的能量与营养底物供给细胞代谢所需要的能量与营养底物u维持组织器官结构与功能维持组织器官结构与功能u通过营养素的药理作用调理代谢紊乱,调节免疫通过营养素的药理作用调理代谢紊乱,调节免疫功能,增强机体抗病能力,从而影响疾病的发展功能,增强机体抗病能力,从而影响疾病的发展与转归与转归危重病患者营养支持原则危重病患者营养支持原则u重症病人的营养支持应尽早开始重症病人的营养支持应尽早开始u重症病人的营养支持应充分到考虑受损器
10、官的耐受能重症病人的营养支持应充分到考虑受损器官的耐受能力力u重症病人急性应激期营养支持应掌握重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡允许性低热卡”原则(原则(20-25kcal/kgday20-25kcal/kgday);在应激与代谢状态稳定);在应激与代谢状态稳定后,能量供给量需要适当的增加(后,能量供给量需要适当的增加(30-35 30-35 kcal/kgdaykcal/kgday)中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)肠内营养实施注意点肠内营养实施注意点 u越早越好越早越好一旦循环、呼吸平稳,即应开始启动一旦循环、
11、呼吸平稳,即应开始启动肠内营养肠内营养u用而不靠用而不靠启动肠内营养,主要是为了维持肠道启动肠内营养,主要是为了维持肠道的结构和功能,并不希望完全通过肠道供能的结构和功能,并不希望完全通过肠道供能u加用胃肠动力药物加用胃肠动力药物吗丁啉吗丁啉, ,莫沙必利莫沙必利ENEN应用的禁忌证应用的禁忌证u重症患者出现肠梗阻、肠道缺血重症患者出现肠梗阻、肠道缺血( (肠管过度扩肠管过度扩张、肠道血运恶化、肠坏死和穿孔张、肠道血运恶化、肠坏死和穿孔) )u严重腹胀或腹腔间室综合征严重腹胀或腹腔间室综合征(EN(EN增加腹腔内压增加腹腔内压力,增加反流及吸入肺炎的发生率,并使呼吸力,增加反流及吸入肺炎的发生
12、率,并使呼吸循环等功能进一步恶化循环等功能进一步恶化) )u对于严重腹胀、腹泻,经一般处理无改善的患对于严重腹胀、腹泻,经一般处理无改善的患者,建议暂时停用者,建议暂时停用ENEN主要内容主要内容u肠内营养支持肠内营养支持(EN)(EN)的临床意义的临床意义uENEN应用的指征、禁忌证应用的指征、禁忌证uENEN途径选择与营养管的放置及管理途径选择与营养管的放置及管理u危重病患者的危重病患者的营养支持:营养支持:COPDCOPD、高血糖和低蛋、高血糖和低蛋白血症白血症ENEN途径选择和营养管的放置途径选择和营养管的放置肠内营养途径肠内营养途径鼻胃管鼻胃管有有时间长于6周无无误吸危险误吸危险经皮
13、内镜下空肠经皮内镜下空肠置管置管(PEJ) 鼻空肠管或鼻空肠管或鼻十二指肠管鼻十二指肠管经皮内镜下胃造经皮内镜下胃造口口(PEG)根据病人情况选择灌食途径根据病人情况选择灌食途径喂养途径:经口喂养途径:经口 / / 经鼻管饲经鼻管饲/ / 造口管饲造口管饲反反复复发发热、热、两两肺肺炎炎症症实在接受不了!实在接受不了!反反复复发发热、热、两两肺肺炎炎症症PEG/JPEG/J的适应征的适应征禁忌症禁忌症u门脉高压门脉高压u腹水腹水u腹膜炎腹膜炎u上消化道梗阻上消化道梗阻u内镜下透照无亮点内镜下透照无亮点要小心噢要小心噢!PEG操作步骤操作步骤u术前准备术前准备u选择腹壁穿刺点选择腹壁穿刺点u消毒
14、、铺巾消毒、铺巾u局麻、穿刺胃并导入导线局麻、穿刺胃并导入导线u造瘘管与导线连接造瘘管与导线连接u放置胃造瘘管放置胃造瘘管u固定造瘘管及连接头固定造瘘管及连接头u必要时置入空肠营养管必要时置入空肠营养管(PEJPEJ)主要步骤主要步骤ENEN营养管的管理营养管的管理uPEGPEG术后术后6-12h6-12h方可行胃内管饲方可行胃内管饲uPEJPEJ术后即可进行肠内管饲术后即可进行肠内管饲u患者取半位,最好达患者取半位,最好达3030至至4545度度u防止造瘘管过紧或滑脱移位防止造瘘管过紧或滑脱移位u提高耐受性:促胃肠动力药;营养液浓度由低提高耐受性:促胃肠动力药;营养液浓度由低到高;用动力泵控
15、制速度到高;用动力泵控制速度( (渐增渐增) );加温器;加温器主要内容主要内容u肠内营养支持肠内营养支持(EN)(EN)的临床意义的临床意义uENEN应用的指征、禁忌证应用的指征、禁忌证uENEN途径选择与营养管的放置及管理途径选择与营养管的放置及管理u危重病患者的危重病患者的营养支持:营养支持:COPDCOPD、高血糖和低蛋、高血糖和低蛋白血症白血症危重病患者营养不良状况危重病患者营养不良状况lICUICU中机械通气患者,体重低于中机械通气患者,体重低于8080的理想体重的理想体重患者占患者占2626;AECOPDAECOPD中中4040患者体重较其理想患者体重较其理想体重下降体重下降10
16、10或更多或更多l机械通气机械通气6d6d以上的危重病患者中,以上的危重病患者中,90%90%的患者出的患者出现营养供给不足现营养供给不足1.Bone RC,et al. Acute Respiratory Failure. New York, Churechill Livingstone 1987:213-2382.Heland DK. Nutritional support in the critically ill. Crti Care Medicine 2004, 2264-2270营养不良对呼吸肌和肺功能的影响营养不良对呼吸肌和肺功能的影响l尸解资料表明,营养不良病人体重和膈肌重量尸
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