重症老年病人营养支持课件.ppt

1、老年危重病患者的老年危重病患者的肠内营养支持治疗肠内营养支持治疗主要内容主要内容u肠内营养支持肠内营养支持(EN)(EN)的临床意义的临床意义uENEN应用的指征、禁忌证应用的指征、禁忌证uENEN途径选择与营养管的放置及管理途径选择与营养管的放置及管理u危重病患者的危重病患者的营养支持：营养支持：COPDCOPD、高血糖和低蛋、高血糖和低蛋白血症白血症主要内容主要内容u肠内营养支持肠内营养支持(EN)(EN)的临床意义的临床意义uENEN应用的指征、禁忌证应用的指征、禁忌证uENEN途径选择与营养管的放置及管理途径选择与营养管的放置及管理u危重病患者的危重病患者的营养支持：营养支持：COPD

2、COPD、高血糖和低蛋、高血糖和低蛋白血症白血症危重病人胃肠道特点危重病人胃肠道特点u严重应激严重应激, ,肠功能和结构发生改变肠功能和结构发生改变u休克或肠道低灌注导致肠粘膜微循环血流量下休克或肠道低灌注导致肠粘膜微循环血流量下降，损害肠粘膜屏障，细菌或毒素移位，引发降，损害肠粘膜屏障，细菌或毒素移位，引发肠源性感染肠源性感染SIRSSIRS、SEPSISSEPSIS、MODSMODSu长期肠外营养，没有食物进入消化道，引起胃长期肠外营养，没有食物进入消化道，引起胃肠粘膜萎缩，屏障功能减弱，细菌或内毒素移肠粘膜萎缩，屏障功能减弱，细菌或内毒素移位位肠粘膜屏障功能障碍肠粘膜屏障功能障碍肠腔细菌

3、、内毒素易位肠腔细菌、内毒素易位外来侵害外来侵害（感染、休克、创伤等）（感染、休克、创伤等）全身炎症应答综合征（全身炎症应答综合征（SIRS）多器官功能障碍综合征（多器官功能障碍综合征（MODS）多系统器官衰竭多系统器官衰竭 （MSOF）肠道粘膜屏障肠道粘膜屏障Mucosal Barrier of GI Tract如何保护肠黏膜屏障如何保护肠黏膜屏障u增加肠道的血液灌注增加肠道的血液灌注u促进肠蠕动促进肠蠕动u维护、支持肠粘膜细胞的增殖维护、支持肠粘膜细胞的增殖u降低肠道细菌的过度增长降低肠道细菌的过度增长u激活肠道免疫系统激活肠道免疫系统u刺激刺激 - - 胆汁与胰液的分泌胆汁与胰液的分泌

4、- - 胃肠道激素分泌胃肠道激素分泌 （CCKCCK等）等） - - 淋巴液引流淋巴液引流肠道粘膜营养肠道粘膜营养u肠道粘膜营养肠道粘膜营养30%30%来自动脉血液供应，来自动脉血液供应，70%70%来自来自肠腔内营养物质肠腔内营养物质u肠粘膜尚需组织特异性营养因子，如小肠粘膜肠粘膜尚需组织特异性营养因子，如小肠粘膜的主要能量物质为谷氨酰胺，结肠粘膜的主要的主要能量物质为谷氨酰胺，结肠粘膜的主要能源物质为短链脂肪酸能源物质为短链脂肪酸EN后：后：结肠粘膜层结构完整，结肠粘膜层结构完整，肠腺排列紧密，肠腺排列紧密，间质均匀间质均匀 TPN后后：结肠粘膜层相对变薄，结肠粘膜层相对变薄，肠腺排列疏松

5、，肠腺排列疏松，间质稀少间质稀少吴文溪 等，1999 肠内营养液维护胃肠道功能肠内营养液维护胃肠道功能肠内营养座右铭肠内营养座右铭(maxim) If the gut function, use the gut !If If the gut function, use the gut !If enteral nutrition can be used effectively, enteral nutrition can be used effectively, the critically ill patient can be saved.the critically ill patient

6、can be saved. 如果肠道有功能，就可以使用肠道，如果可以有如果肠道有功能，就可以使用肠道，如果可以有效地使用肠内营养，这个重危病人就有救了。效地使用肠内营养，这个重危病人就有救了。肠内营养新概念肠内营养新概念（new conceptnew concept）u不是可有可无不是可有可无, ,而是治疗的一部分而是治疗的一部分u给予好的肠内营养制剂优于给予好的抗生素给予好的肠内营养制剂优于给予好的抗生素u没有条件创造条件也要用没有条件创造条件也要用(If theres no (If theres no condition to use ,try to make the condition!

7、)condition to use ,try to make the condition!)危重病人治疗营养支持危重病人治疗营养支持主要内容主要内容u肠内营养支持肠内营养支持(EN)(EN)的临床意义的临床意义uENEN应用的指征、禁忌证应用的指征、禁忌证uENEN途径选择与营养管的放置及管理途径选择与营养管的放置及管理u危重病患者的危重病患者的营养支持：营养支持：COPDCOPD、高血糖和低蛋、高血糖和低蛋白血症白血症肠内营养应用指征肠内营养应用指征 (indications)u推荐推荐1 1：只要胃肠道解剖与功能允许，并能安：只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应采用肠内营养（全使用，

8、应采用肠内营养（B B级）级）u推荐推荐2 2：危重病人在条件允许时应尽早开始肠：危重病人在条件允许时应尽早开始肠内营养（内营养（B B级）级）危重病人营养支持指导意见（草案）危重病人营养支持指导意见（草案）20062006年年5 5月月ENEN应用的指征解释应用的指征解释u胃肠道功能存在或部分存在，但不能经口正常胃肠道功能存在或部分存在，但不能经口正常摄食的重症患者，应优先考虑给予摄食的重症患者，应优先考虑给予ENEN，只有，只有ENEN不可实施时才考虑肠外营养支持不可实施时才考虑肠外营养支持(PN)(PN)u通常早期通常早期ENEN是指是指“进入进入ICU24hICU24h或或48h48h

9、内内”，并且血，并且血流动力学稳定、无流动力学稳定、无ENEN禁忌证的情况下开始肠道禁忌证的情况下开始肠道喂养喂养危重病患者营养支持的目的危重病患者营养支持的目的u供给细胞代谢所需要的能量与营养底物供给细胞代谢所需要的能量与营养底物u维持组织器官结构与功能维持组织器官结构与功能u通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归与转归危重病患者营养支持原则危重病患者营养支持原则u重症病人的营养支持应尽早开始重症病人的营养支持应尽早开始u重症病人的营养支持应充分到考虑受损器

10、官的耐受能重症病人的营养支持应充分到考虑受损器官的耐受能力力u重症病人急性应激期营养支持应掌握重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡允许性低热卡”原则（原则（20-25kcal/kgday20-25kcal/kgday）；在应激与代谢状态稳定）；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加（后，能量供给量需要适当的增加（30-35 30-35 kcal/kgdaykcal/kgday）中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见（中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见（2006）肠内营养实施注意点肠内营养实施注意点 u越早越好越早越好一旦循环、呼吸平稳，即应开始启动一旦循环、

11、呼吸平稳，即应开始启动肠内营养肠内营养u用而不靠用而不靠启动肠内营养，主要是为了维持肠道启动肠内营养，主要是为了维持肠道的结构和功能，并不希望完全通过肠道供能的结构和功能，并不希望完全通过肠道供能u加用胃肠动力药物加用胃肠动力药物吗丁啉吗丁啉, ,莫沙必利莫沙必利ENEN应用的禁忌证应用的禁忌证u重症患者出现肠梗阻、肠道缺血重症患者出现肠梗阻、肠道缺血( (肠管过度扩肠管过度扩张、肠道血运恶化、肠坏死和穿孔张、肠道血运恶化、肠坏死和穿孔) )u严重腹胀或腹腔间室综合征严重腹胀或腹腔间室综合征(EN(EN增加腹腔内压增加腹腔内压力，增加反流及吸入肺炎的发生率，并使呼吸力，增加反流及吸入肺炎的发生

12、率，并使呼吸循环等功能进一步恶化循环等功能进一步恶化) )u对于严重腹胀、腹泻，经一般处理无改善的患对于严重腹胀、腹泻，经一般处理无改善的患者，建议暂时停用者，建议暂时停用ENEN主要内容主要内容u肠内营养支持肠内营养支持(EN)(EN)的临床意义的临床意义uENEN应用的指征、禁忌证应用的指征、禁忌证uENEN途径选择与营养管的放置及管理途径选择与营养管的放置及管理u危重病患者的危重病患者的营养支持：营养支持：COPDCOPD、高血糖和低蛋、高血糖和低蛋白血症白血症ENEN途径选择和营养管的放置途径选择和营养管的放置肠内营养途径肠内营养途径鼻胃管鼻胃管有有时间长于6周无无误吸危险误吸危险经皮

13、内镜下空肠经皮内镜下空肠置管置管(PEJ) 鼻空肠管或鼻空肠管或鼻十二指肠管鼻十二指肠管经皮内镜下胃造经皮内镜下胃造口口(PEG)根据病人情况选择灌食途径根据病人情况选择灌食途径喂养途径：经口喂养途径：经口 / / 经鼻管饲经鼻管饲/ / 造口管饲造口管饲反反复复发发热、热、两两肺肺炎炎症症实在接受不了！实在接受不了！反反复复发发热、热、两两肺肺炎炎症症PEG/JPEG/J的适应征的适应征禁忌症禁忌症u门脉高压门脉高压u腹水腹水u腹膜炎腹膜炎u上消化道梗阻上消化道梗阻u内镜下透照无亮点内镜下透照无亮点要小心噢要小心噢!PEG操作步骤操作步骤u术前准备术前准备u选择腹壁穿刺点选择腹壁穿刺点u消毒

14、、铺巾消毒、铺巾u局麻、穿刺胃并导入导线局麻、穿刺胃并导入导线u造瘘管与导线连接造瘘管与导线连接u放置胃造瘘管放置胃造瘘管u固定造瘘管及连接头固定造瘘管及连接头u必要时置入空肠营养管必要时置入空肠营养管（PEJPEJ）主要步骤主要步骤ENEN营养管的管理营养管的管理uPEGPEG术后术后6-12h6-12h方可行胃内管饲方可行胃内管饲uPEJPEJ术后即可进行肠内管饲术后即可进行肠内管饲u患者取半位，最好达患者取半位，最好达3030至至4545度度u防止造瘘管过紧或滑脱移位防止造瘘管过紧或滑脱移位u提高耐受性：促胃肠动力药；营养液浓度由低提高耐受性：促胃肠动力药；营养液浓度由低到高；用动力泵控

15、制速度到高；用动力泵控制速度( (渐增渐增) )；加温器；加温器主要内容主要内容u肠内营养支持肠内营养支持(EN)(EN)的临床意义的临床意义uENEN应用的指征、禁忌证应用的指征、禁忌证uENEN途径选择与营养管的放置及管理途径选择与营养管的放置及管理u危重病患者的危重病患者的营养支持：营养支持：COPDCOPD、高血糖和低蛋、高血糖和低蛋白血症白血症危重病患者营养不良状况危重病患者营养不良状况lICUICU中机械通气患者，体重低于中机械通气患者，体重低于8080的理想体重的理想体重患者占患者占2626；AECOPDAECOPD中中4040患者体重较其理想患者体重较其理想体重下降体重下降10

16、10或更多或更多l机械通气机械通气6d6d以上的危重病患者中，以上的危重病患者中，90%90%的患者出的患者出现营养供给不足现营养供给不足1.Bone RC,et al. Acute Respiratory Failure. New York, Churechill Livingstone 1987:213-2382.Heland DK. Nutritional support in the critically ill. Crti Care Medicine 2004, 2264-2270营养不良对呼吸肌和肺功能的影响营养不良对呼吸肌和肺功能的影响l尸解资料表明，营养不良病人体重和膈肌重量尸

17、解资料表明，营养不良病人体重和膈肌重量分别降至正常的分别降至正常的7070和和6060；营养不良患者的；营养不良患者的跨膈压较正常对照组降低跨膈压较正常对照组降低6666，膈肌厚度减少，膈肌厚度减少2525l机械通气（机械通气（3d3d）的患者中，营养不良者仅）的患者中，营养不良者仅5555能撤机，而营养正常者能撤机，而营养正常者9393能成功地撤机能成功地撤机1.Rochester DF, Braun NMT. Am Rev Respir Dis 1985,132:42-472.Wilson DO, et al. Am Rev Respir Dis 1989,134:672-677呼吸道应激

18、状态：机体能量消耗增加呼吸道应激状态：机体能量消耗增加uAECOPDAECOPD患者每日用于呼吸的耗能为患者每日用于呼吸的耗能为430-720kcal430-720kcal，较，较正常人高正常人高1010倍倍u由于感染、毒素、炎症介质、缺氧等因素引起机体内由于感染、毒素、炎症介质、缺氧等因素引起机体内分泌紊乱，使之处于严重的应激和高分解状态，能量分泌紊乱，使之处于严重的应激和高分解状态，能量消耗和尿氮排出显著增加消耗和尿氮排出显著增加u大量排痰也是氮丢失的一个途径。有报道机械通气患大量排痰也是氮丢失的一个途径。有报道机械通气患者排痰中氮量为者排痰中氮量为0.40.40.2g/d0.2g/d，最

19、多者达，最多者达0.7g/d0.7g/d，相，相当于蛋白质当于蛋白质4.3g/d4.3g/d三大产热营养素的呼吸商三大产热营养素的呼吸商RQRQ=Vco2/Vo2营养补充时应注意碳水化合物营养补充时应注意碳水化合物u如进食或输注过多的碳水化合物，使如进食或输注过多的碳水化合物，使RQRQ增大，增大，产生大量的产生大量的COCO2 2， 加重通气负荷加重通气负荷uAECOPDAECOPD患者进食高碳水化合物时，患者进食高碳水化合物时，VoVo2 2和和VcoVco2 2分别增加分别增加2424和和3939u推荐意见推荐意见2727：慢性阻塞性肺疾病合并呼衰病人应尽早：慢性阻塞性肺疾病合并呼衰病人

20、应尽早给予营养支持，并首选肠内营养。（给予营养支持，并首选肠内营养。（B B级）级）u推荐意见推荐意见2828：慢性阻塞性肺疾病病人营养支持中，应：慢性阻塞性肺疾病病人营养支持中，应适当降低非蛋白热卡中碳水化合物的比例。（适当降低非蛋白热卡中碳水化合物的比例。（B B级）级）u有研究表明商品化的营养制剂有研究表明商品化的营养制剂( (蛋白质蛋白质16.7%16.7%，脂肪，脂肪55.1%55.1%，碳水化合物，碳水化合物28.2%)28.2%)可以改善患者的血气指标，可以改善患者的血气指标，并显著改善肺功能并显著改善肺功能中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见（中国重症加强治疗病房危重患

21、者营养支持指导意见（20062006）蛋白质蛋白质高分解高分解应激性应激性高血糖高血糖应激状态应激状态标志性代谢标志性代谢改变改变应激性高血糖应激性高血糖 交感交感N兴奋兴奋 儿茶酚胺，皮质醇儿茶酚胺，皮质醇 GH，胰高糖素胰高糖素胰岛素抵抗（胰岛素抵抗（IR）TNF-，ILsIns-R, GLUT, Mg+等等胰岛素浓度胰岛素浓度胰岛素敏感性和反应性胰岛素敏感性和反应性糖原分解，糖原分解，糖异生增加糖异生增加血糖升高血糖升高胰岛素浓度升高胰岛素浓度升高应激性高血糖与预后应激性高血糖与预后u增加增加冠心病心肌梗死患者的死亡率以及冠心病心肌梗死患者的死亡率以及心律失常、心律失常、呼吸衰竭发生率；

22、呼吸衰竭发生率；影响急性缺血性脑卒中的预后影响急性缺血性脑卒中的预后u增加增加外科手术后伤口感染率与创伤烧伤后感染率外科手术后伤口感染率与创伤烧伤后感染率u影响代谢与内环境平衡影响代谢与内环境平衡高血糖对高血糖对ICU病人预后的影响病人预后的影响 by Krinsley JS Mix- ICU (Stamford) 回顾分析回顾分析: Oct.1, 1999Apr.4, 2002，n=1826 血糖升高水平与预后关系血糖升高水平与预后关系血糖浓度（血糖浓度（meanmean）ICUICU病死率病死率 % %血糖升高水平与各类重症病人的血糖升高水平与各类重症病人的ICUICU病死率密切相关病死率

23、密切相关, ,存活存活组平均血糖水平低于非存活组组平均血糖水平低于非存活组Krinsley JS. Mayo Clin Proc. 2003;78:1471-1478Krinsley JS. Mayo Clin Proc. 2003;78:1471-1478应激性高血糖控制策略应激性高血糖控制策略 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见（中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见（20062006）u目标血糖控制在目标血糖控制在6.1-8.3mmol/L6.1-8.3mmol/L，可获得较好，可获得较好的改善重症预后的效果，同时可降低低血糖的的改善重症预后的效果，同时可降低低血糖的发生

24、率发生率u强化胰岛素的治疗，密切监测血糖强化胰岛素的治疗，密切监测血糖u营养支持中葡萄糖的输入量控制在营养支持中葡萄糖的输入量控制在200g/d200g/du营养液的输入应当注意持续、匀速输注，避免营养液的输入应当注意持续、匀速输注，避免血糖波动血糖波动瑞代瑞代 平稳血糖平稳血糖 - - 缓释淀粉的吸收缓释淀粉的吸收普通肠内营养瑞代瑞代瑞代 - - 缓释淀粉对血糖的影响缓释淀粉对血糖的影响高分解代谢高分解代谢蛋白分解增加蛋白分解增加合成减少合成减少营养不良营养不良免疫应答下降免疫应答下降组织愈合减慢组织愈合减慢呼吸肌肉萎缩呼吸肌肉萎缩细胞代谢障碍细胞代谢障碍MODS病情迁延病情迁延ICU内滞留

25、内滞留危重病人的高分解代谢危重病人的高分解代谢Yu Kang，et al. ILSI(CHINA) Report, 2004住院病人入院时低白蛋白血症百分比住院病人入院时低白蛋白血症百分比( () ) 回顾性研究，回顾性研究，n n14851485， Alb35g/LAlb35g/L危重病人毛细血管渗漏增加危重病人毛细血管渗漏增加u最常见、最主要的原因是毛细血管通透性增加最常见、最主要的原因是毛细血管通透性增加导致白蛋白血管内外分布改变及白蛋白丢失导致白蛋白血管内外分布改变及白蛋白丢失u严重感染病人白蛋白的漏出量可增加严重感染病人白蛋白的漏出量可增加3 3倍倍u外伤和感染会导致血清白蛋白水平在

26、外伤和感染会导致血清白蛋白水平在3-7d3-7d降低降低约约10-15g/L10-15g/LDoweiko JP, Nompleggi DJ. Role of albumin in human physiology and pathophysiology. J PEN, 1991,15(2):207-211 Mangialardi,R.Mangialardi,R.北美北美7 7个个ICU ICU 严重感染病人严重感染病人 455455 （前瞻性研究）（前瞻性研究）血清蛋白浓度血清蛋白浓度 ARDS的发生率的发生率 死亡率死亡率低蛋白血症低蛋白血症 66/264(25%) 41%临界水平临界水平

27、 26/112(23.3%) 42%正常水平正常水平 8/65(12.3%) 26%u血清白蛋白低于血清白蛋白低于25g/L25g/L的危重病患者并发症的危重病患者并发症发生率将提高发生率将提高4 4倍，病死率升高倍，病死率升高6 6倍倍u血清白蛋白每下降血清白蛋白每下降2.5g/L2.5g/L以上，死亡危险性以上，死亡危险性增加增加2424-56-56，患者的病死率与血清白蛋，患者的病死率与血清白蛋白水平呈负相关白水平呈负相关Supe AN, Rangnekar NP, Deshpande AA, et al. Factors predieting morbidity and mortali

28、ty in intestinal fistulae.Indian J Gastroenterol,1997,16(2):49-51Sibbald WJ. Fluid therapy in sepsis /Reinkart K, Eyrich K,Sprung C. Sepsis current perspectives in pathophysiology and therapy, update in intensive care and emergency medicin. Berlin:Springer, 1994:266-273低蛋白血症对临床预后的影响低蛋白血症对临床预后的影响: :血

29、清白蛋白每下降血清白蛋白每下降10g/L,10g/L,死亡率增加死亡率增加137%137% .Vincent ,Ann Surg,2003, 237 (3):319-324血清白蛋白浓度与死亡率的关系血清白蛋白浓度与死亡率的关系血清白蛋白浓度（血清白蛋白浓度（g/L）肠内营养肠内营养是预防及纠正低蛋白血症的有效途径是预防及纠正低蛋白血症的有效途径n美国美国UHCUHC（university hospital consortium university hospital consortium guidelines for the rise of albuminguidelines for the

30、 rise of albumin）标准）标准指出指出“对于需要营养支持的病人来说，白蛋白对于需要营养支持的病人来说，白蛋白不能作为蛋白质的补充来源不能作为蛋白质的补充来源” ，所以白蛋白在，所以白蛋白在临床应该合理使用，不应将其作为氮源。临床应该合理使用，不应将其作为氮源。Ref. The university hospital consortium guidelines for the rise ofalbumin, nonprotein colloidand crvstalloid solutionsJ. Arch buern Med1995155：373 中华医学会中华医学会, SARS

31、, SARS合并合并MODSMODS病人治疗方案病人治疗方案 , , 王士雯王士雯 等等20032003年年6 6月月n高分解代谢疾病，营养消耗增加，应该及早给予高分解代谢疾病，营养消耗增加，应该及早给予高蛋白营养制剂，预防低蛋白血症，不应等到血高蛋白营养制剂，预防低蛋白血症，不应等到血浆白蛋白降低到浆白蛋白降低到25g/L25g/L以下时才开始补充。应将以下时才开始补充。应将白蛋白保持在白蛋白保持在35g/L35g/L以上。以上。纠正低蛋白血症的途径纠正低蛋白血症的途径肠内营养支持肠内营养支持 ( (最好的选择最好的选择) )提供蛋白提供蛋白能量底物能量底物 代谢调理代谢调理直接参加直接参加

32、组织合成组织合成早期代谢特点早期代谢特点血糖血糖11mmol/L氧耗氧耗、能耗、能耗“允许性允许性低热卡低热卡”减低减低RQ 糖：糖：缓释淀粉果糖缓释淀粉果糖后期代谢特点后期代谢特点高分解体重高分解体重、肌肉消耗、肌肉消耗、 前白蛋白前白蛋白、白蛋白、白蛋白、 转铁蛋白转铁蛋白高能高蛋白支持高能高蛋白支持糖糖45，脂，脂35，蛋白质，蛋白质20选择高热氮比的选择高热氮比的EN产品产品Rees R.G. P.et clinical trial.Gut.30:123-129.1989高蛋白高能制剂更易纠正低蛋白血症高蛋白高能制剂更易纠正低蛋白血症瑞瑞瑞能瑞能瑞代瑞代(高血糖高血糖)瑞高瑞高(低蛋白血症低蛋白血症)总结总结再再 会！会！