-医学课件口腔颌面外科学肿瘤篇.ppt

1、肿瘤的概念：肿瘤的概念： 人体组织细胞在内外因素长期作用、使人体组织细胞在内外因素长期作用、使细胞的遗传物质细胞的遗传物质-DNA突变突变,导致细胞的导致细胞的生长和分裂失控而发生异常增生和功能失生长和分裂失控而发生异常增生和功能失调所造成的一种疾病。调所造成的一种疾病。口腔颌面部肿瘤范围：口腔颌面部肿瘤范围： 头颈部肿瘤的重要头颈部肿瘤的重要 组成部分组成部分危害：危害： 21世纪的头号杀手世纪的头号杀手一、临床流行病学一、临床流行病学二、病因与发病条件二、病因与发病条件三、临床表现和分类分期三、临床表现和分类分期四、口腔颌面部肿瘤的诊断四、口腔颌面部肿瘤的诊断五、口腔颌面部肿瘤的治疗五、口

2、腔颌面部肿瘤的治疗六、口腔颌面部肿瘤的预防六、口腔颌面部肿瘤的预防发病率与患病率：发病率与患病率：全身约全身约2-5人人/10万万 城市中居死亡城市中居死亡 原因的第一位农村第二位原因的第一位农村第二位 地区差异地区差异 口腔在全身恶性肿瘤中口腔在全身恶性肿瘤中: 第六位第六位 构成比构成比-占全身比占全身比 ： 印度印度30-40% 美国美国2-4% 我国约我国约 8.2%良良 恶恶 性性 比：比： 全身全身1:1 口腔口腔; 约约7比比3 性别和年龄：性别和年龄： 男性多发男性多发; 国内约国内约2：1 女性明显增加的趋势女性明显增加的趋势;肿瘤的增长速度快肿瘤的增长速度快 40-60岁为

3、高峰期岁为高峰期 口腔颌面肿瘤发病特点 年轻化，女性发病上升，发病部位变化年轻化，女性发病上升，发病部位变化 病理复杂化病理复杂化 转移性口腔癌转移性口腔癌 隐匿性癌隐匿性癌组织来源：组织来源：良性：牙源性或上皮源性多见约牙源性或上皮源性多见约55% 。恶性：上皮源性多见。上皮源性多见。 鳞癌最多，约鳞癌最多，约80%。好发部位：好发部位： 良性:多见牙龈、口腔黏膜、 颌骨等 恶性：西方口腔癌舌癌第一、西方口腔癌舌癌第一、 口底癌次之口底癌次之 我国舌癌第一、颊癌、牙龈癌次之我国舌癌第一、颊癌、牙龈癌次之 组织来源组织来源 肿瘤数肿瘤数 （%） 牙源性上皮牙源性上皮 973 4.84 涎腺上皮

4、涎腺上皮 4569 22.71 其它上皮其它上皮 5588 27.77 间叶性间叶性 6979 34.68 神经源性神经源性 1941 9.65 转移性转移性 18 0.09 未分类未分类 54 0.27 总计总计 20122 100 外外 因因 物理因素物理因素 化学因素化学因素 生物因素生物因素 营养因素营养因素内内 因因 精神因素精神因素内分泌因素内分泌因素免疫因素免疫因素遗传因素遗传因素基因突变因素基因突变因素基因突变因素基因突变因素 机体内存在着癌基因和抗癌基因；当癌基因机体内存在着癌基因和抗癌基因；当癌基因被激活或抗癌基因被制时，才发病。被激活或抗癌基因被制时，才发病。 癌基因和抗

5、癌基因的修复、调节、位点重组，癌基因和抗癌基因的修复、调节、位点重组，以及引入外源基因等技术，预计在不久以及引入外源基因等技术，预计在不久的将的将来将被应用于恶性肿瘤的防治中。来将被应用于恶性肿瘤的防治中。 烟、酒嗜好：烟、酒嗜好：纸烟纸烟-肺癌肺癌 雪茄雪茄-口腔癌口腔癌 酒精致癌机制：酒精本身的细胞毒性酒精致癌机制：酒精本身的细胞毒性 作用破坏上皮完整；作用破坏上皮完整； 损害肝影响解毒；损害肝影响解毒； 免疫功能抑制免疫功能抑制紫外线与电离辐射：紫外线与电离辐射：270-340nm紫外线紫外线 X线线慢性刺激与损伤：慢性刺激与损伤：尖锐牙尖尖锐牙尖 吸烟灼伤吸烟灼伤生物性因素：生物性因素

6、：病毒病毒 EB HIV HTLV HPV营养因素与肝功能紊乱：营养因素与肝功能紊乱：维生素（维生素（A、B2） 微量元素硒。微量元素硒。 肝功能紊乱者口腔癌高发肝功能紊乱者口腔癌高发机体免疫状态：机体免疫状态：通过免疫监视通过免疫监视 （immunological surverillance) 发生、发展、预后发生、发展、预后遗传因素：遗传因素： 遗传疾病遗传疾病 家庭史家庭史 癌基因癌基因 种族种族 特异（中国癌）特异（中国癌）精神及内分泌：精神及内分泌： 紧张紧张 刺激刺激 心理平衡破坏心理平衡破坏医源性致癌：医源性致癌： 放射线放射线 药物药物中医认识：中医认识： 七情郁结七情郁结 正

7、气虚衰正气虚衰 脾胃脾胃 心脾心脾 良性肿瘤 生物学特性分类 临界瘤 介于良恶性之间 恶性肿瘤特性：特性： 病程长，缓慢生长，膨胀性生长病程长，缓慢生长，膨胀性生长 一般无自觉症状；一般无自觉症状； 质地中，边界清，有胞膜，活动；质地中，边界清，有胞膜，活动； 危害少，无远处转移，预后好危害少，无远处转移，预后好特性：特性： 迅速生长，向周围侵润，迅速生长，向周围侵润， 破坏临近组织引起功能障碍。破坏临近组织引起功能障碍。 表面坏死、溃疡出血、恶臭表面坏死、溃疡出血、恶臭 疼痛。疼痛。 危害大，常发生远处转移，预后差危害大，常发生远处转移，预后差 往往出现恶病质，直至死亡。往往出现恶病质，直至

8、死亡。一、采集病史一、采集病史二、临床检查二、临床检查 原则：早发现，正确诊断原则：早发现，正确诊断 区分：肿瘤与非肿瘤区分：肿瘤与非肿瘤 良性与恶性（良性与恶性（P 236） 方法：问病史，望触听方法：问病史，望触听三、影象学检查三、影象学检查 X线，磁共震，超声体层，线，磁共震，超声体层， 放射性核素放射性核素四、穿刺及细胞学检查四、穿刺及细胞学检查 非实性非实性五、活体组织检查五、活体组织检查 活检方法：切取活检，已穿破黏膜或皮肤活检方法：切取活检，已穿破黏膜或皮肤 的肿瘤，与手术同时或相隔时间近的肿瘤，与手术同时或相隔时间近 临床上出现多次活检不能确诊原因：临床上出现多次活检不能确诊原

9、因： 取材不当（多点取材）取材不当（多点取材） 部位深（特别反对切开再严密缝合）部位深（特别反对切开再严密缝合） 六、肿瘤标志物六、肿瘤标志物生化和免疫学检测技术生化和免疫学检测技术 概念概念:肿瘤病人的体液肿瘤病人的体液(血、尿血、尿)可检测一些可检测一些 由肿瘤细胞分泌和释放的化学物质；由肿瘤细胞分泌和释放的化学物质； 通常以抗原、激素、受体、酶、蛋白、通常以抗原、激素、受体、酶、蛋白、 及基因等形式出现，称为肿瘤标志物及基因等形式出现，称为肿瘤标志物 如在恶黑全身转移时，尿中黑色素实验可如在恶黑全身转移时，尿中黑色素实验可呈阳性等呈阳性等 关于囊性肿瘤的诊断关于囊性肿瘤的诊断 警惕：波动

10、感警惕：波动感=囊肿？囊肿？ 穿刺物检查穿刺物检查 医生术中剖视医生术中剖视治疗原则治疗原则 综合治疗综合治疗 个体化方案个体化方案（individualization）因人因病量体裁衣因人因病量体裁衣根治外科和功能外科并重根治外科和功能外科并重 主要的治疗方法有：外科手术、放疗、主要的治疗方法有：外科手术、放疗、 化疗、中医药治疗；化疗、中医药治疗； 特殊治疗（冷冻、特殊治疗（冷冻、 激光、硬化剂注射）激光、硬化剂注射） 口腔颌面部肿瘤的治疗良性肿瘤（包括临界瘤）：良性肿瘤（包括临界瘤）：手术切除手术切除是其主要方法，有些肿瘤如脉管瘤，是其主要方法，有些肿瘤如脉管瘤，可选冷冻、激光治疗可选冷

11、冻、激光治疗 恶性肿瘤：恶性肿瘤：综合序列治疗综合序列治疗 除早期及未分化癌外，均应以外科手术治疗为主除早期及未分化癌外，均应以外科手术治疗为主或以外科为主的综合疗法。或以外科为主的综合疗法。 化疗手术放疗其它化疗手术放疗其它 根据组织来源、细胞分化程度、肿瘤生长部位、根据组织来源、细胞分化程度、肿瘤生长部位、临床分期临床分期(TNM)(TNM)及全身情况选择及全身情况选择 组织来源来源不同，治疗方法不同上皮来源间叶来源淋巴造血系统骨肉瘤 细胞分化分化好手术分化差放、化疗 生长部位颅底、深部、重要结构功能障碍面部、皮肤、颌骨肿瘤手术 临床分期临床分期早期早期 晚期晚期综合治疗综合治疗TNM分期

12、分期(UICC) 全身情况全身情况 临床分期（国际抗癌协会临床分期（国际抗癌协会-UICC的的TMN分类、分期）分类、分期） 意义：协助临床医师制定治疗计划意义：协助临床医师制定治疗计划 提示预后提示预后 协助评价治疗效果协助评价治疗效果 便于治疗中心间的经验交流便于治疗中心间的经验交流 有助于人类癌瘤的持续调查研究有助于人类癌瘤的持续调查研究 特点：有组织病理学证实（特点：有组织病理学证实（PTMN） （二）（二）治疗方法：治疗方法：1、手术治疗：手术治疗： 明确诊断 明确手术作用，制定合理治疗方案 诊断，探查，治愈，姑息，修复重建，预防 全面考虑，选择合理术式保存性功能性外科 (conse

13、rvative functional surgery)修复性功能性外科 (reconstructive functional surgery) 原发肿瘤的处理原发肿瘤的处理 颈淋巴结转移灶的处理颈淋巴结转移灶的处理 根治性外科与（保存性）功能性外科根治性外科与（保存性）功能性外科 救治性外科救治性外科 防止医源播散防止医源播散 无瘤原则无瘤原则切缘在正常组织内切缘在正常组织内整块切除整块切除（en bloc）避免挤压避免挤压肿瘤表面纱布覆盖肿瘤表面纱布覆盖使用电刀使用电刀冲洗更换器械冲洗更换器械 根治与功能并重根治与功能并重 Tongue Reconstruction Mandible Rec

14、onstruction1、手术治疗、手术治疗 原发肿瘤的处理原发肿瘤的处理 常须切开下唇、上唇、鼻侧以充分暴露手术常须切开下唇、上唇、鼻侧以充分暴露手术野野 口腔肿瘤一般无胞膜，手术时严格遵循口腔肿瘤一般无胞膜，手术时严格遵循“无无瘤瘤”操作原则操作原则 :正常组织内切除正常组织内切除;整体切除整体切除;电刀切除电刀切除;缝合前冲洗缝合前冲洗;区域内肿瘤药物的区域内肿瘤药物的应用应用. 对恶性肿瘤应巨肿瘤对恶性肿瘤应巨肿瘤1cm以上用电刀进行，以上用电刀进行，切缘四周作活检。对可疑肿瘤残存的可辅以切缘四周作活检。对可疑肿瘤残存的可辅以电灼、冷冻、激光等电灼、冷冻、激光等1、手术治疗、手术治疗

15、颈淋巴结转移灶的处理 口腔颌面部恶性肿瘤，特别是鳞癌常发生口腔颌面部恶性肿瘤，特别是鳞癌常发生颈部淋巴结转移，除处理原发灶外，应行颈部淋巴结转移，除处理原发灶外，应行颈淋巴清扫术。（颈淋巴清扫术。（neck dissection) 性质性质 治疗性治疗性 方式方式 根治性根治性 选择性选择性 功能性功能性 区域区域 舌骨上舌骨上 肩胛舌骨上肩胛舌骨上1、手术治疗、手术治疗 颈淋巴结转移灶的处理关于选择性颈淋巴清扫术的争议关于选择性颈淋巴清扫术的争议 赞成理由：触诊阴性的病例，可能有隐匿性转移赞成理由：触诊阴性的病例，可能有隐匿性转移 行选择性颈淋巴清扫术者，行选择性颈淋巴清扫术者，5年生存率年

16、生存率高高 反对理由：破坏和降低了病员的免疫力，增加手反对理由：破坏和降低了病员的免疫力，增加手 术危险术危险 因此认为：病理类型转移几率在因此认为：病理类型转移几率在30%或或40%以上以上 者，原发部位属于易发生转移者。应者，原发部位属于易发生转移者。应 作选择性颈淋巴清扫术。作选择性颈淋巴清扫术。1、手术治疗、手术治疗 根治性外科与功能性外科 提高病员的治愈率、生存率提高病员的治愈率、生存率根治性（根治性（70年代）年代） 提高病员的生存质量提高病员的生存质量功能性外科功能性外科 与口腔颌面外科有关的功能恢复包括与口腔颌面外科有关的功能恢复包括 咀嚼功能咀嚼功能 吞咽功能吞咽功能 语言功

17、能语言功能 呼吸功能呼吸功能 运动与感觉运动与感觉1、手术治疗、手术治疗 救治性外科 强调提高生存质量的同时，强调提高生存质量的同时， 不放弃对晚期患者的治疗不放弃对晚期患者的治疗 包括紧急抢救和复发病理包括紧急抢救和复发病理 的再次切除术。的再次切除术。 原理：原理： 肿瘤组织不可复生肿瘤组织不可复生 正常组织可复生正常组织可复生 适用肿瘤范围：适用肿瘤范围： 低分化或未分化低分化或未分化 方法：方法： 内照射和外照射内照射和外照射Electron linear accelerator直线加速器直线加速器Gamma rays(Co60) 药物分类药物分类 1）细胞毒类：氮芥、环磷酰胺）细胞毒

18、类：氮芥、环磷酰胺 2）抗代谢类：氟尿嘧啶）抗代谢类：氟尿嘧啶 3）抗生素类：平阳霉素、表阿）抗生素类：平阳霉素、表阿 4）激素类：肾上腺皮质激素类）激素类：肾上腺皮质激素类 5）植物类：长春新硷）植物类：长春新硷 6）其它：顺铂）其它：顺铂 细胞周期非特异性药物细胞周期非特异性药物 可用于细胞增殖的各期可用于细胞增殖的各期 主要为细胞毒类和抗代谢类主要为细胞毒类和抗代谢类 细胞周期特异性药物细胞周期特异性药物 通过抑制通过抑制DNA的合成及有丝分裂发挥的合成及有丝分裂发挥作用作用 主要为抗代谢类和植物类主要为抗代谢类和植物类 细 有丝分裂期 G0 胞 （M） 无增殖能力细胞死亡 增 G0 殖

19、 G1 周 间期 脱氧核糖 期 合成期（S） G2 治疗方案：治疗方案： 1）单纯化疗）单纯化疗 2）化疗合并其他方法）化疗合并其他方法 给药方法：给药方法： 序惯疗法、冲击疗法、中计量脉冲序惯疗法、冲击疗法、中计量脉冲 给药途径：给药途径： 化疗的不良反应化疗的不良反应 生物治疗生物治疗 低温治疗低温治疗 激光治疗激光治疗 高温治疗高温治疗 营养治疗营养治疗 综合序列治疗综合序列治疗激激光光治治疗疗 三早原则三早原则 消除或减少致癌因素消除或减少致癌因素 及时处理及时处理 癌前病损：上皮性癌前病损是指有可癌前病损：上皮性癌前病损是指有可能演变成鳞状细胞癌的上皮病变。能演变成鳞状细胞癌的上皮病

20、变。 加强防癌宣传加强防癌宣传 开展防癌普查及易感人群的监测开展防癌普查及易感人群的监测白班白班 恶变率史慧宝等报道为恶变率史慧宝等报道为13.6% 就部位而论舌白班恶变率最高就部位而论舌白班恶变率最高 就类型论：颗粒型及疣状型发病率最高就类型论：颗粒型及疣状型发病率最高红斑红斑 恶变率高于白班恶变率高于白班 以颗粒型或以颗粒型或 红白班恶变率红白班恶变率 高高扁平苔藓扁平苔藓 恶变率恶变率1%左右左右 糜烂型、萎缩型、糜烂型、萎缩型、 斑块型易恶变，应随访。斑块型易恶变，应随访。 关于生存率关于生存率 关于治愈率关于治愈率 关于生存质量关于生存质量 简述口腔颌面肿瘤的命名原则、病理分级的意义以及TNM分类分期 良恶性肿瘤的生长特征与诊断要点 试述活组织检查的主要方法和注意事项 各种影像学诊断的地位及适应证 口腔颌面肿瘤的治疗原则及选择依据 什么是无瘤操作原则 如何加强口腔颌面肿瘤的预防