放射性口腔粘膜炎疼痛治疗病例分享课件.ppt

1、口腔粘膜炎疼痛治疗分享口腔粘膜炎疼痛治疗分享石兴源石兴源广州医科大学附属肿瘤医院放疗四科广州医科大学附属肿瘤医院放疗四科广州医科广州医科大学附属大学附属肿瘤医院肿瘤医院病例分享病例分享 病例简介：病例简介： 谢谢XXXX，男，男，4343岁，岁， 20152015年年1 1月月因因“双颈肿物双颈肿物7 7月，右颌面部肿胀伴鼻塞月，右颌面部肿胀伴鼻塞1 1月月”往南方医院就诊，确诊为右上颌窦中分化鳞癌往南方医院就诊，确诊为右上颌窦中分化鳞癌 T4N3M0 IVaT4N3M0 IVa期期 CTCT示：示：1 1、右侧上颌窦巨大占位病变并侵犯右侧筛窦、右侧上颌窦巨大占位病变并侵犯右侧筛窦、右侧眶内壁

2、、蝶窦、右侧鼻咽部、鼻腔及右侧颜面部，右侧眶内壁、蝶窦、右侧鼻咽部、鼻腔及右侧颜面部，考虑上颌窦癌并向周围浸润；考虑上颌窦癌并向周围浸润；2 2、双侧颈动脉鞘、左侧、双侧颈动脉鞘、左侧颌下及右侧颏下多发淋巴结转移。颌下及右侧颏下多发淋巴结转移。 鼻腔肿物活检病理示：中分化鳞癌。鼻腔肿物活检病理示：中分化鳞癌。 既往治疗情况既往治疗情况 20152015年年3 3月至月至4 4月在南方医院行月在南方医院行TPTP及及TPFTPF方案各方案各1 1程，程， 疗效评价：双颈淋巴结疗效评价：双颈淋巴结 PRPR，右上颌窦原，右上颌窦原发灶发灶 PDPD 20152015年年5 5月至月至8 8月在中山

3、大学肿瘤医院行月在中山大学肿瘤医院行5 5程化疗程化疗（药物涉及多西他赛、顺铂，吉西他滨、多柔比（药物涉及多西他赛、顺铂，吉西他滨、多柔比星脂质体、希罗达、博来霉素），疗效评价星脂质体、希罗达、博来霉素），疗效评价SDSD。广州医科大学附属肿瘤医院广州医科大学附属肿瘤医院本次治疗情况本次治疗情况同期放化疗同期放化疗 2015-9-62015-9-6至至2015-10-22 IMRT2015-10-22 IMRT放疗（放疗（GTV 70Gy/31FGTV 70Gy/31F、GVnd 68GVnd 68Gy/31FGy/31F、CTV1 60Gy/31FCTV1 60Gy/31F、CTV2 56G

4、y/31FCTV2 56Gy/31F） 2015-9-8 2015-9-8至至2015-10-12 2015-10-12 行同期化疗行同期化疗5 5程程 ( (尼妥珠单抗尼妥珠单抗 100mgd1+100mgd1+多西他赛多西他赛 40mg d2+40mg d2+奈达铂奈达铂40mg 40mg d2 d2 QW)QW) 2015-11-11 2015-11-11及及2016-1-82016-1-8行行2 2程辅助化疗程辅助化疗( (尼妥珠单抗尼妥珠单抗 100mgd1+100mgd1+多西他赛多西他赛 120mg d2+120mg d2+奈达铂奈达铂60mg d2-3 )60mg d2-3 )

5、广州医科大学附属肿瘤医院广州医科大学附属肿瘤医院治疗前广州医科广州医科大学附属大学附属肿瘤医院肿瘤医院广州医科大学附属肿瘤医院广州医科大学附属肿瘤医院广州医科广州医科大学附属大学附属肿瘤医院肿瘤医院疼痛用药经过疼痛用药经过日期日期 OM 用药前评分用药前评分 药物用法药物用法 用药后评分用药后评分 爆发痛爆发痛 副副反应反应 2015 （次（次/日）日）7-26 1级级 3 VitB12及及rhEGF外用外用 3 0（20Gy）8-3 2级级 5 奥施康定奥施康定 10mg Q12H 3 1-2 无无（30Gy，第，第2程化疗后）程化疗后）8-10 3级级 6-7 20mg Q12H 4 2-

6、3 便秘便秘（40Gy） 加用利多卡因漱口水加用利多卡因漱口水 （乳果糖）（乳果糖）8-17 2级级 4 10mg Q12H 3 2-3 无无（50Gy）广州医科广州医科大学附属大学附属肿瘤医院肿瘤医院 日期日期 OM 用药前评分用药前评分 药物用法药物用法 用药后评分用药后评分 爆发痛爆发痛 副反副反应应 （次（次/日）日）8-24 3级级 8-9 20mg Q12H 4 3-4 便秘便秘（60Gy，第，第3程化疗后）程化疗后） 麻药漱口水，全静脉营养，抗感染麻药漱口水，全静脉营养，抗感染 （暂停放疗）（暂停放疗）9-1 2级级 5-6 20mg Q12H 3 2-3 无无 （70Gy） 麻

7、药漱口水，营养，抗感染麻药漱口水，营养，抗感染 9-12 2级级 5-6 20mg Q12H 3 2-3 无无 （第（第4程化疗）程化疗） 持续口服持续口服1周后予以减量周后予以减量10mg Q12H*10d，停药，停药局部漱口局部漱口广州医科广州医科大学附属大学附属肿瘤医院肿瘤医院1. 1. 放射性口腔粘膜炎的特点放射性口腔粘膜炎的特点2.2. 治疗方法治疗方法3.3. 病例分享病例分享广州医科大学附属肿瘤医院广州医科大学附属肿瘤医院放射性口腔粘膜炎发病率放射性口腔粘膜炎发病率头颈部肿瘤头颈部肿瘤常规放疗：常规放疗：85%85%放化疗：放化疗：89-100%89-100%适形调强放疗（适形调

8、强放疗（IMRTIMRT）：）：100%100%广州医科广州医科大学附属大学附属肿瘤医院肿瘤医院放射性口腔粘膜炎的发病相关因素放射性口腔粘膜炎的发病相关因素1 1、放疗引起的口腔粘膜损伤机制、放疗引起的口腔粘膜损伤机制 唾液腺破坏唾液腺破坏 唾液分泌减少，成分改变唾液分泌减少，成分改变 口腔自洁作用口腔自洁作用消失消失 放疗在一定程度上降低患者全身免疫功能放疗在一定程度上降低患者全身免疫功能 放疗类型、剂量、分割方式，放疗部位放疗类型、剂量、分割方式，放疗部位2 2、化疗引起的损伤机制、化疗引起的损伤机制 直接作用直接作用 间接作用间接作用 化疗药物种类化疗药物种类3 3、个体因素、个体因素

9、年龄、性别、口腔环境、并发症（如糖尿病、粒细胞减少年龄、性别、口腔环境、并发症（如糖尿病、粒细胞减少症）及个体敏感性，心理因素症）及个体敏感性，心理因素广州医科广州医科大学附属大学附属肿瘤医院肿瘤医院广州医科广州医科大学附属大学附属肿瘤医院肿瘤医院急性放射性口腔粘膜炎的分类急性放射性口腔粘膜炎的分类WHOWHO推荐的推荐的4 4级评价法：级评价法：度：口腔黏膜出现红斑、疼痛；度：口腔黏膜出现红斑、疼痛；度：口腔黏膜出现红肿、溃疡，但患者能进食；度：口腔黏膜出现红肿、溃疡，但患者能进食；度：口腔黏膜出现溃疡，患者能进流质饮食；度：口腔黏膜出现溃疡，患者能进流质饮食；度：口腔黏膜出现溃疡，患者不能

10、进食。度：口腔黏膜出现溃疡，患者不能进食。北美放射肿瘤治疗协作组（北美放射肿瘤治疗协作组（RTOGRTOG）急性放射损伤分级标）急性放射损伤分级标准：准：0 0级：无红肿、疼痛，无吞咽困难；级：无红肿、疼痛，无吞咽困难；1 1级：黏膜充血、红肿、疼痛，轻度吞咽困难，能进固体食级：黏膜充血、红肿、疼痛，轻度吞咽困难，能进固体食物；物；2 2级：斑点状黏膜炎，中度疼痛，中度吞咽困难，能进软食级：斑点状黏膜炎，中度疼痛，中度吞咽困难，能进软食或流食；或流食；3 3级：片状黏膜炎占照射区级：片状黏膜炎占照射区50%50%以下，有明显疼痛；以下，有明显疼痛；4 4级：片状黏膜炎占照射区级：片状黏膜炎占照

11、射区50%50%以上。以上。 广州医科广州医科大学附属大学附属肿瘤医院肿瘤医院放射性口腔粘膜炎的分类放射性口腔粘膜炎的分类1. 1.急性放射性口炎急性放射性口炎 10Gy10Gy剂量有黏膜发红、水肿；剂量有黏膜发红、水肿； 20 20 30Gy 30Gy 黏膜充血加重，并有黄黏膜充血加重，并有黄色假膜覆盖，易出血，触痛剧烈；色假膜覆盖，易出血，触痛剧烈； 50 50 70Gy 70Gy及以上剂量，有舌乳头、及以上剂量，有舌乳头、涎腺萎缩，口腔干燥，黏膜溃疡疼痛，涎腺萎缩，口腔干燥，黏膜溃疡疼痛，味觉障碍。味觉障碍。 全身症状包括乏力、头昏、恶心、全身症状包括乏力、头昏、恶心、失眠。失眠。广州医

12、科广州医科大学附属大学附属肿瘤医院肿瘤医院2.2.慢性放射性口炎慢性放射性口炎 以涎腺萎缩口腔干燥为主要症状。以涎腺萎缩口腔干燥为主要症状。 味觉异常，并发牙龈出血、牙周炎等口腔病症。味觉异常，并发牙龈出血、牙周炎等口腔病症。 全身症状包括食欲缺乏、疲倦、记忆力下降、失眠等。全身症状包括食欲缺乏、疲倦、记忆力下降、失眠等。 广州医科广州医科大学附属大学附属肿瘤医院肿瘤医院 疼痛特点疼痛特点v反复发作反复发作( (治疗相关，接触性爆发治疗相关，接触性爆发) )v持续时间长，恢复慢持续时间长，恢复慢v治疗困难治疗困难广州医科广州医科大学附属大学附属肿瘤医院肿瘤医院放射性口腔粘膜炎的治疗方法放射性口

13、腔粘膜炎的治疗方法生物制剂治疗：rhEGF, rhG-CSF, rhGM-CSF口腔口腔黏膜炎黏膜炎营养支持，补充维生素：VitB12等止痛治疗消炎、抗感染治疗中药，激素，氧疗广州医科广州医科大学附属大学附属肿瘤医院肿瘤医院病例分享病例分享 1 一般情况一般情况 黄黄XXXX，男，男，6060岁，鼻咽未分化型非角化性癌岁，鼻咽未分化型非角化性癌T T3 3N2M0 N2M0 期期 治疗情况治疗情况 2013-7-122013-7-12至至2013-9-1 IMRT2013-9-1 IMRT放疗（放疗（GTVnx 70Gy/32FGTVnx 70Gy/32F） 2013-7-6 2013-7-6

14、至至2013-9-12 2013-9-12 行同期化疗行同期化疗4 4程程 ( (多西他赛多西他赛 75mg/m2+DDP 75mg/m2 Q3W)75mg/m2+DDP 75mg/m2 Q3W) 广州医科广州医科大学附属大学附属肿瘤医院肿瘤医院用药经过用药经过日期日期 OM 用药前评分用药前评分 药物用法药物用法 用药后评分用药后评分 爆发痛爆发痛 副副反应反应 2013 （次（次/日）日）7-26 1级级 3 VitB12及及rhEGF外用外用 3 0（20Gy）8-3 2级级 5 奥施康定奥施康定 10mg Q12H 3 1-2 无无（30Gy，第，第2程化疗后）程化疗后）8-10 3级

15、级 6-7 20mg Q12H 4 2-3 便秘便秘（40Gy） 加用利多卡因漱口水加用利多卡因漱口水 （乳果糖）（乳果糖）8-17 2级级 4 10mg Q12H 3 2-3 无无（50Gy）广州医科广州医科大学附属大学附属肿瘤医院肿瘤医院 日期日期 OM 用药前评分用药前评分 药物用法药物用法 用药后评分用药后评分 爆发痛爆发痛 副反副反应应 （次（次/日）日）8-24 3级级 8-9 20mg Q12H 4 3-4 便秘便秘（60Gy，第，第3程化疗后）程化疗后） 麻药漱口水，全静脉营养，抗感染麻药漱口水，全静脉营养，抗感染 （暂停放疗）（暂停放疗）9-1 2级级 5-6 20mg Q1

16、2H 3 2-3 无无 （70Gy） 麻药漱口水，营养，抗感染麻药漱口水，营养，抗感染 9-12 2级级 5-6 20mg Q12H 3 2-3 无无 （第（第4程化疗）程化疗） 持续口服持续口服1周后予以减量周后予以减量10mg Q12H*10d，停药，停药局部漱口局部漱口广州医科广州医科大学附属大学附属肿瘤医院肿瘤医院治疗体会治疗体会1 1、正确认识、正确认识 放疗疗程长，持续损伤，疼痛反复加重，进一步放疗疗程长，持续损伤，疼痛反复加重，进一步引起全身症状引起全身症状 营养改善营养改善 疼痛缓解疼痛缓解 粘膜修复粘膜修复2 2、积极治疗、积极治疗 早期介入早期介入止痛治疗可有效改善口腔黏膜

17、炎的严重程止痛治疗可有效改善口腔黏膜炎的严重程度及持续时间度及持续时间 广州医科广州医科大学附属大学附属肿瘤医院肿瘤医院2013 NCCNNSAIDs与对乙酰氨基酚移除一阶梯，放在All levels of pain作为辅助用药一阶梯保留了短效阿片类药物的选项提倡早期应用阿片类药物提倡早期应用阿片类药物广州医科广州医科大学附属大学附属肿瘤医院肿瘤医院3 3、良好沟通、良好沟通 对阿片类药物不良反应及成瘾性的恐惧或者误解。对阿片类药物不良反应及成瘾性的恐惧或者误解。4 4、及时调整、及时调整 药物剂量药物剂量 辅助用药辅助用药广州医科大学附属肿瘤医院广州医科大学附属肿瘤医院止痛药物比较止痛药物比较药物分类药物分类非甾体类药物非甾体类药物及混合制剂及混合制剂羟考酮缓释片羟考酮缓释片芬太尼芬太尼止痛疗效轻（中）度疼痛控制可 中重度疼痛控制好 中重度疼痛控制好副反应胃炎、胃溃疡 便秘，头晕，尿潴留 恶心、呕吐、头晕，便秘等临床使用情况临床效果较好，使用安全，滴定比较方便，易脱落，滴定及调整剂量比较困难广州医科广州医科大学附属大学附属肿瘤医院肿瘤医院 探索思考？探索思考？v治疗时机治疗时机v持续用药时间持续用药时间v用药剂量调整用药剂量调整v减量维持与成瘾性？减量维持与成瘾性？广州医科广州医科大学附属大学附属肿瘤医院肿瘤医院