内科培训 呼吸相关课件陆慰萱-肺栓塞的诊断与预防策略.ppt
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1、北京协和医院呼吸内科北京协和医院呼吸内科 陆慰萱陆慰萱肺栓塞诊治与预防策略肺栓塞诊治与预防策略n诊断策略n危险因素评估n肺栓塞常见表现nVTE临床可能性评估(疑诊)nPTE诊断(确诊)n确立血栓来源DVT(求因)nPTE诊断路径及危险分层n规范治疗与预防急性急性PTE临床可能性评估临床可能性评估危险因素危险因素 、临床表现、临床表现 D-dimer、CXR、 ECG、 ABG确诊急性确诊急性PTECTPA;肺;肺V/Q;UCG和和DVUS、 MRPA或或PAA寻找急性寻找急性PTE成因成因低度低度中度中度高度高度疑诊疑诊确诊确诊求因求因n诊断策略n危险因素评估n肺栓塞常见表现nVTE临床可能性
2、评估(疑诊)nPTE诊断(确诊)n确立血栓来源DVT(求因)nPTE诊断路径及危险分层n鉴别诊断对每位患者应进行对每位患者应进行VTE危险因素评价危险因素评价高度危险高度危险中度危险中度危险低度危险低度危险淤滞淤滞高凝高凝内膜内膜损伤损伤卧床卧床, ,旅行旅行, ,手术手术, ,心力衰竭等心力衰竭等手术手术, , 肿瘤肿瘤, ,妊娠妊娠/ /避孕药避孕药, ,ATIII, APC, PS, APSATIII, APC, PS, APS等等创伤创伤, ,手术手术, ,既往既往 DVTDVT等等 APC抵抗症:因子抵抗症:因子V Leiden突变突变 (A506G) 凝血酶原基因凝血酶原基因G20
3、210A变异变异 抗凝血酶抗凝血酶III、因子、蛋白因子、蛋白S、蛋白、蛋白C缺乏缺乏 先天性异常纤维蛋白原血症先天性异常纤维蛋白原血症 血栓调节因子(血栓调节因子(thrombomodulin)异常)异常 高同型半胱氨酸血症高同型半胱氨酸血症 (hyperhomocysteinemia) 抗心脂抗体综合征(抗心脂抗体综合征(anticardiolipin antibody ) 纤溶酶原激活物抑制因子过量纤溶酶原激活物抑制因子过量 纤溶酶原缺乏纤溶酶原缺乏/纤溶酶原不良血症纤溶酶原不良血症西方国家西方国家我国:蛋白我国:蛋白S缺乏最常见,北京协和医院报告发生率缺乏最常见,北京协和医院报告发生率
4、14.9l外科手术外科手术l创伤创伤/骨折骨折l恶性肿瘤恶性肿瘤l急性心梗急性心梗l充血性心衰充血性心衰l急性缺血性卒中急性缺血性卒中l急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭l脓毒血症脓毒血症l肾病综合征肾病综合征l结缔组织病结缔组织病l妊娠和避孕药妊娠和避孕药l制动、卧床制动、卧床l中心静脉置管中心静脉置管l既往既往VTE史史l安装起搏器安装起搏器l冠脉造影冠脉造影l射频消融术射频消融术l静脉曲张静脉曲张l高龄高龄l肥胖肥胖l吸烟吸烟l脱水脱水l激素治疗激素治疗l血小板异常血小板异常l高血压高血压l糖尿病糖尿病lMDSlDIClPNHl真性红细胞真性红细胞 增多症增多症l巨球蛋白血症巨球蛋白血症l血栓闭塞
5、性脉血栓闭塞性脉管炎管炎l血栓性血小板血栓性血小板减少性紫癜减少性紫癜l慢性炎性肠病慢性炎性肠病l肠道感染肠道感染l韦格纳肉芽肿韦格纳肉芽肿n诊断策略n危险因素评估n肺栓塞常见表现nVTE临床可能性评估(疑诊)nPTE诊断(确诊)n确立血栓来源DVT(求因)nPTE诊断路径及危险分层n鉴别诊断CLINICAL FEATURES chameleon nPTE 表现多样表现多样(症状轻重不一症状轻重不一),缺乏特异性,缺乏特异性呼吸困难及气促(呼吸困难及气促(88.6%)胸痛:胸膜炎性胸痛(胸痛:胸膜炎性胸痛(45.2%) 心绞痛样疼痛(心绞痛样疼痛(30%)咳嗽(咳嗽(56.2)咯血(咯血(26
6、)心悸(心悸(32.9)晕厥(晕厥(13%)烦躁不安、惊恐、濒死感(烦躁不安、惊恐、濒死感(15.3)注:516例国人急性PTE分析symptoms:VTE的红色报警信号n下肢不对称性肿胀n不明原因呼吸困难,低氧,但患者能够平卧n不明原因胸痛,咯血或晕厥n不明原因低血压/休克或心脏骤停n首次出现右心负荷增加的心电图改变n不明原因肺动脉高压及右室增大n胸片肺野有圆形或有楔状阴影n心力衰竭对洋地黄制剂治疗反应不佳n上述表现与原基础心肺等疾病不相称n上述表现发生在手术较长制动后 首次下地活动发生上述情况提示发生 DVT-PTEn当VTE高危者(特别是在围手术期)不明原因出现以下表现时,应警惕DVT-
7、PTE发生,应及时进行ABG,EKG,CXR和床边心脏和下肢超声检查。 动脉血气分析n低氧血症、肺泡动脉血氧分压差n低碳酸血症n呼吸性碱中毒n20%的患者血气分析结果正常心电图心电图nSQT征nV1-2 T波改变和ST段异常n肺型P波n完全或不完全性右束支传导阻滞 动态观察心电图的变化 无特异性,需结合病情进行分析胸部胸部X线平片线平片n肺血管阻塞征肺血管纹理变细、稀疏或消失n肺动脉高压及右心扩大征右下肺动脉干增宽或伴截断征肺动脉段膨隆,右心室增大n继发改变肺野局部浸润影以胸膜为基底的实变影 (Hamptons 隆起)患侧膈肌抬高,胸腔积液 UCGn诊断策略n危险因素评估n肺栓塞常见表现nVT
8、E临床可能性评估(疑诊)nPTE诊断(确诊)n确立血栓来源DVT(求因)nPTE诊断路径及危险分层n鉴别诊断n疑诊可采取以下两种方法 1 评分法 2 临床经验评估法PTE临床可能性评分(临床可能性评分(Wells方法)方法)既往既往PTE或或DVT病史病史 1.5分分心率大于心率大于100次次/分分 1.5分分近期手术或卧床近期手术或卧床 1.5分分DVT临床体征临床体征 3.0分分诊断为其他疾病的可能性小于诊断为其他疾病的可能性小于PTE 3.0分分预测可能性分级预测可能性分级低度可能低度可能01分;中度可能分;中度可能2 6分;高度可能分;高度可能7分。分。下肢下肢DVT诊断的临床特征评分
9、诊断的临床特征评分临床特征临床特征 评分评分肿瘤肿瘤瘫痪或近期下肢石膏固定瘫痪或近期下肢石膏固定近期卧床近期卧床3天,或大手术后天,或大手术后12周内周内沿深静脉走行的局部压痛沿深静脉走行的局部压痛整个下肢的水肿整个下肢的水肿与健侧相比,小腿肿胀与健侧相比,小腿肿胀3cm(胫骨粗隆下(胫骨粗隆下10cm处测量)处测量)既往有既往有DVT病史病史凹陷性水肿(有症状腿部更严重)凹陷性水肿(有症状腿部更严重)有浅静脉的侧支循环(非静脉曲张性)有浅静脉的侧支循环(非静脉曲张性)其他诊断(可能性大于或等于其他诊断(可能性大于或等于DVT)111111111-2临床可能性:低度临床可能性:低度00;中度;
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