进行性呼吸困难并肾功能不全病例讨论 课件.ppt

1、 T37.2T37.2，P96P96次次/ /分，分，BP240/120mmHgBP240/120mmHg，R20R20次次/ /分。颈静脉无怒张，甲状腺不大，双肺分。颈静脉无怒张，甲状腺不大，双肺可闻及干湿罗音，心率可闻及干湿罗音，心率9696次次/ /分，律齐，各分，律齐，各瓣膜区未及杂音。腹平软，无压痛及反跳瓣膜区未及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，双下肢浮肿，双下肢足背动脉搏动对痛，双下肢浮肿，双下肢足背动脉搏动对称有力。脊柱侧弯，腰骶压痛，左侧直腿称有力。脊柱侧弯，腰骶压痛，左侧直腿抬高及加强试验阳性。抬高及加强试验阳性。 血常规：血常规： Hb : 2009-7-28 147g/LH

2、b : 2009-7-28 147g/L正常，正常，Hb Hb ：2009-8-27 99 2009-8-27 99 2009-9-282009-9-28 52.2 g/L 52.2 g/L ， PLT 144 PLT 144 83 83 10109 9/L/L。 尿常规：尿常规： 2009-8-27 BLD 3+ 2009-8-27 BLD 3+ ，PRO 3PRO 34+4+ ， 镜下镜下RBC3-5RBC3-5个个/HP /HP 2009-9-52009-9-5 15-2015-20个个/HP /HP 2009-9-112009-9-11镜下镜下满视野，满视野，SG1.009SG1.00

3、9。 2424小时尿蛋白定量小时尿蛋白定量5727.8mg5727.8mg，非选择性大量，非选择性大量蛋白尿。蛋白尿。 电解质分析提示高磷低钙，血脂正常。电解质分析提示高磷低钙，血脂正常。时间时间 2009-8-27 2009-8-27 2009-8-312009-8-312009-9-4 2009-9-4 2009-9-8 2009-9-8 2009-9-11 2009-9-11 2009-9-14 2009-9-14 2009-9-21 2009-9-21 2009-9-24 2009-9-24 2009-9-282009-9-28CreCre（umol/Lumol/L） UreaUrea

4、（mmol/Lmmol/L） 270270205205258 258 286 286 324 324 361 361 562 562 603 603 65365326.1 26.1 27.8 27.8 25.725.726.8 26.8 27.0 27.0 26.4 26.4 31.7 31.7 32.1 32.1 42.642.62009-8-22009-8-2外院外院Cre78umol/LCre78umol/L， Urea4.4mmol/L Urea4.4mmol/L 血气分析血气分析:PH 7.43:PH 7.43，POPO2 2 92.5mmHg ,PCO 92.5mmHg ,PCO2

5、 2 38.1mmHg38.1mmHg。 D-dimer D-dimer ：593ug/L593ug/L。 肺肺CTACTA：患者肾功能不全，未行该项检查。：患者肾功能不全，未行该项检查。 心肌标志物未见异常。心肌标志物未见异常。 ECGECG：窦性心动过速。：窦性心动过速。 甲状腺功能未见异常。甲状腺功能未见异常。 心脏彩超：二尖瓣轻中度关闭不全，左房心脏彩超：二尖瓣轻中度关闭不全，左房轻大，少量心包积液。轻大，少量心包积液。LVEF 59%LVEF 59%，E/AE/A1 1。 胸片：双肺纹理增强，左上肺野可见条索胸片：双肺纹理增强，左上肺野可见条索状及小结节状密度增高影，双侧胸膜粘连状及

6、小结节状密度增高影，双侧胸膜粘连或少量胸腔积液。或少量胸腔积液。 肝炎病毒、肝炎病毒、HIVHIV、梅毒均阴性。、梅毒均阴性。 肝功能：肝功能：ALT,ASTALT,AST未见升高，未见升高，ALB 31.0ALB 31.026.626.6 g/Lg/L，Glob 38.0Glob 38.02727 g/Lg/L。 凝血时间正常。凝血时间正常。 肿瘤标记物：肿瘤标记物：CEACEA、CA125,CA199CA125,CA199未见升高。未见升高。 便常规：多次检查便潜血均为阴性。便常规：多次检查便潜血均为阴性。 胃镜检查正常胃镜检查正常 溶血试验：直接抗人球蛋白试验（溶血试验：直接抗人球蛋白试

7、验（- -），酸），酸溶血试验（溶血试验（- -），蔗糖溶血试验（），蔗糖溶血试验（+/-+/-），），尿含铁血黄素试验（尿含铁血黄素试验（- -），血结合珠蛋白），血结合珠蛋白210 mg/dL210 mg/dL。 血清四铁：血清铁，未饱和铁，总铁定量，血清四铁：血清铁，未饱和铁，总铁定量，铁饱和度均下降，网织红细胞升高，符合铁饱和度均下降，网织红细胞升高，符合缺铁性贫血。缺铁性贫血。 泌尿系彩超：泌尿系彩超：2009-8-312009-8-31双肾正常双肾正常 2009-2009-9-99-9双肾弥漫性损害（双肾体积轻大，皮质双肾弥漫性损害（双肾体积轻大，皮质回声增强，皮髓界限不清，血运正

8、常范回声增强，皮髓界限不清，血运正常范围），双肾动静脉未见明显异常。双输尿围），双肾动静脉未见明显异常。双输尿管未见异常，前列腺增大。管未见异常，前列腺增大。 2009-8-312009-8-31腹部彩超：肝大，淤血肝声像图，腹部彩超：肝大，淤血肝声像图，胆、脾、胰未见异常。胆、脾、胰未见异常。 2009-9-152009-9-15全腹全腹CT：未见明显病征：未见明显病征 急性左心衰急性左心衰 心功能心功能级级 高血压病高血压病3 3级级 极高危极高危 肾功能衰竭肾功能衰竭 中重度贫血中重度贫血 腰椎管狭窄腰椎管狭窄 腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症 左股骨头坏死左股骨头坏死 患者在患者在1个月内

9、出现肾功能不全，血尿、蛋白个月内出现肾功能不全，血尿、蛋白尿，贫血，尿，贫血，并伴有腰痛加重、心衰等多系统并伴有腰痛加重、心衰等多系统损害的临床表现损害的临床表现 1.1.肾功能不全是慢性还是急性？肾功能不全是慢性还是急性？ 2.2.肾功能不全，肾功能不全，血尿、蛋白尿血尿、蛋白尿病因是什么？病因是什么？ 3.3.贫血如何解释？贫血如何解释？患者呼吸困难进行加重患者呼吸困难进行加重 1.1.肺栓塞：老年男性，曾有肺栓塞：老年男性，曾有1 1个月制动卧床病个月制动卧床病史，可能有下肢血栓形成脱落，导致肺栓塞，史，可能有下肢血栓形成脱落，导致肺栓塞，呼吸困难，但血气分析正常，呼吸困难，但血气分析正

10、常， D-dimer D-dimer 略增略增高，经利尿，扩血管，降压治疗后缓解，暂不高，经利尿，扩血管，降压治疗后缓解，暂不考虑肺栓塞。考虑肺栓塞。 2.2.急性左心衰：患者突发呼吸困难，双肺底可急性左心衰：患者突发呼吸困难，双肺底可闻及干湿罗音，闻及干湿罗音，经利尿，扩血管，降压治疗后经利尿，扩血管，降压治疗后呼吸困难缓解，故急性左心衰诊断明确呼吸困难缓解，故急性左心衰诊断明确。 急性左心衰病因分析急性左心衰病因分析 1 1）高血压：该患既往血压轻度增高，但病）高血压：该患既往血压轻度增高，但病史较长，本次血压急剧增高，可诱发急性史较长，本次血压急剧增高，可诱发急性左心衰。左心衰。 2 2

11、）急性冠脉综合征：老年男性，高血压，）急性冠脉综合征：老年男性，高血压，有冠心病高危因素，需考虑急性冠脉综合有冠心病高危因素，需考虑急性冠脉综合征引起的急性心衰，但患者无胸痛，心肌征引起的急性心衰，但患者无胸痛，心肌标志物，标志物，ECGECG未见异常，可除外该病。未见异常，可除外该病。 3 3） 多发性骨髓瘤：老年心衰患者，如出多发性骨髓瘤：老年心衰患者，如出现贫血，肾功能不全，血尿、蛋白尿，骨现贫血，肾功能不全，血尿、蛋白尿，骨骼疼痛等多系统损害骼疼痛等多系统损害, ,虽然其心脏超声未见虽然其心脏超声未见心室壁和室间隔明显对称性肥厚伴心肌回心室壁和室间隔明显对称性肥厚伴心肌回声增强，左室舒

12、张功能减退等心肌淀粉样声增强，左室舒张功能减退等心肌淀粉样变的特征性改变，应想到多发性骨髓瘤可变的特征性改变，应想到多发性骨髓瘤可能能。 贫血病因分析：贫血病因分析： 1.1.失血性贫血：胃镜正常，便潜血阴性，肿失血性贫血：胃镜正常，便潜血阴性，肿瘤指标正常，除外消化道肿瘤导致的失血瘤指标正常，除外消化道肿瘤导致的失血性贫血，血尿加重可能导致失血性贫血。性贫血，血尿加重可能导致失血性贫血。 2.2.溶血性贫血：溶血试验阴性。溶血性贫血：溶血试验阴性。 3.3.红细胞生成减少性贫血：多发性骨髓瘤等。红细胞生成减少性贫血：多发性骨髓瘤等。 2009-9-12009-9-1 尿：尿：链链106mg/

13、dL106mg/dL，链链84.5mg/dL84.5mg/dL，/1.25/1.25 血：血：链链1460mg/dL1460mg/dL，链链736 mg/dL736 mg/dL，/1.98/1.98 免疫固定电泳：单克隆球蛋白阴性。免疫固定电泳：单克隆球蛋白阴性。 2009-9-42009-9-4 免疫系列：免疫系列：ANAANA（+ +），），CRP12.4mg/LCRP12.4mg/L，IgG IgG 1810mg/dL1810mg/dL， IgAIgA及及Ig MIg M未见异常。未见异常。 LELE细胞（细胞（- -）,LDH 277IU/L,LDH 277IU/L 血清蛋白电泳：白蛋

14、白血清蛋白电泳：白蛋白39.7%39.7%，11球蛋白球蛋白5.8%5.8%，22球蛋白球蛋白11.6%11.6%，球蛋白球蛋白8.6%8.6%， 球蛋白球蛋白34.4%34.4%。 两次骨髓穿刺：两次骨髓穿刺： 2009-9-22009-9-2髂后上嵴，髂后上嵴， 2009-9-42009-9-4胸骨骨髓穿刺并骨髓活检，骨髓胸骨骨髓穿刺并骨髓活检，骨髓象浆细胞占象浆细胞占3 34.5%4.5%，以成熟浆细胞为主。，以成熟浆细胞为主。 22微球蛋白：血：微球蛋白：血：11.1 mg/L11.1 mg/L，尿：，尿：0.45 0.45 mg/Lmg/L cANCA -cANCA -，pANCA

15、-pANCA - 全身骨扫描：右肩关节、腰椎、左侧髋关全身骨扫描：右肩关节、腰椎、左侧髋关节核素分布异常。节核素分布异常。 骨盆正位片：双侧股骨头及髋臼改变，考骨盆正位片：双侧股骨头及髋臼改变，考虑无菌性坏死可能。腰椎骨质增生，密度虑无菌性坏死可能。腰椎骨质增生，密度增高。增高。 请骨科会诊考虑：腰椎退变，左股骨头坏请骨科会诊考虑：腰椎退变，左股骨头坏死，无溶骨性病变。死，无溶骨性病变。主要指标：主要指标： 1.1.骨髓中浆细胞骨髓中浆细胞30%30%； 2.2.活组织检查证实为骨髓瘤；活组织检查证实为骨髓瘤； 3.3.血清中有血清中有M M蛋白：蛋白：IgG IgG 35g/L35g/L，I

16、gAIgA20 g/L 20 g/L 或尿中本或尿中本- -周蛋白周蛋白1 g/24h1 g/24h。次要指标：次要指标： 1.1.骨髓中浆细胞骨髓中浆细胞10%10%30%30%； 2.2.血清中有血清中有M M蛋白，但未达到上述标准；蛋白，但未达到上述标准； 3.3.出现溶骨性病变；出现溶骨性病变； 4.4.其他正常的免疫球蛋白低于正常值的其他正常的免疫球蛋白低于正常值的50%50%。 诊断诊断MMMM至少要一个主要指标和一个次要指标，或者至至少要一个主要指标和一个次要指标，或者至少包括次要指标少包括次要指标1 1和和2 2的三条次要指标。的三条次要指标。 经上述相关检查，除外多发性骨髓瘤

17、经上述相关检查，除外多发性骨髓瘤 患者住院过程中心功能逐渐好转，但肾功患者住院过程中心功能逐渐好转，但肾功恶化较快，血尿加重，且恶化较快，血尿加重，且合并贫血，多种合并贫血，多种病因无法解释，追问其病因无法解释，追问其入院前半年入院前半年曾曾大量大量服中药服中药“正骨通痹丸正骨通痹丸”治疗其腰痛治疗其腰痛4 4个月，个月，利福平等药物抗结核利福平等药物抗结核2020余天，肾内科会诊余天，肾内科会诊考虑为急性间质性肾炎。考虑为急性间质性肾炎。 急性间质性肾炎急性间质性肾炎( acute interstitial ( acute interstitial nephritis, AIN) nephr

18、itis, AIN) 是一组多种病因引起的是一组多种病因引起的以短时间内发生肾间质炎症细胞浸润、间以短时间内发生肾间质炎症细胞浸润、间质水肿、肾小管不同程度受损伴肾功能不质水肿、肾小管不同程度受损伴肾功能不全为特点的临床病理综合征全为特点的临床病理综合征, , 肾小球和肾肾小球和肾血管多正常或轻度病变。因其往往伴有不血管多正常或轻度病变。因其往往伴有不同程度的肾小管损害同程度的肾小管损害, , 故也称为急性肾小故也称为急性肾小管管- - 间质性肾炎间质性肾炎(ATIN) (ATIN) 。 药物相关性药物相关性AINAIN是引起是引起AINAIN的主要病因：的主要病因： 1.1.最多的是最多的是

19、内酰胺类抗生素，其次非甾体内酰胺类抗生素，其次非甾体类抗炎药类抗炎药, , 利福平、别嘌呤醇、利福平、别嘌呤醇、H2H2受体阻滞剂受体阻滞剂等药物等药物, , 许多病例是多种药物混合应用的结果。许多病例是多种药物混合应用的结果。 2.2.在我国在我国, , 一些中草药如关木通、广防己、一些中草药如关木通、广防己、朱砂莲等所致的药物相关性朱砂莲等所致的药物相关性AINAIN也不在少数。也不在少数。 急性间质性肾炎临床表现多样：急性间质性肾炎临床表现多样： 1.1.肾内表现：急性肾功能损害、蛋白尿、肾内表现：急性肾功能损害、蛋白尿、血尿血尿 2.2.肾外表现：发热、皮疹、关节痛、水肿肾外表现：发热

20、、皮疹、关节痛、水肿 对于药物所致对于药物所致AIN,AIN,大多数学者主张早期使大多数学者主张早期使用激素用激素, ,可使肾功能恢复速度加快。可使肾功能恢复速度加快。 药用炭降肌酐，复方药用炭降肌酐，复方酮酸改善氨基酸平衡酮酸改善氨基酸平衡, ,患者肾功能进行性恶化，间断低热，于患者肾功能进行性恶化，间断低热，于2009-2009-9-249-24予甲强龙冲击予甲强龙冲击3 3日，日，2009-9-272009-9-27强的松强的松40mg/d40mg/d口服，口服，2009-9-28Cre 653umol/L 2009-9-28Cre 653umol/L ，转，转入肾内科继续口服激素治疗。

21、入肾内科继续口服激素治疗。 患者无发热、呼吸困难，无恶心呕吐，轻患者无发热、呼吸困难，无恶心呕吐，轻度双下肢浮肿。度双下肢浮肿。 血常规：血常规：HB 71.2 HB 71.2 79.2g/L79.2g/L，未见进行，未见进行性下降。性下降。 尿常规：尿常规：BLD3+BLD3+，PRO 3 PRO 3 4+ 4+ ，RBCRBC满视满视野。野。时间时间 2009-9-302009-9-302009-10-6 2009-10-6 2009-10-9 2009-10-9 2009-10-142009-10-142009-10-20 2009-10-20 CreCre（umol/Lumol/L）

22、UreaUrea（mmol/Lmmol/L） 448448278 278 386 386 350 350 243 243 41.141.132.2 32.2 23.723.723.5 23.5 19.5 19.5 未行肾活检未行肾活检 急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭 急性间质性肾炎急性间质性肾炎f#zS*G(KIy9fhKvjXBHoKr6Wvb7II*Jlycq5nJsQ3FWoX)AhG&Fw5OwY)uU79VT%DQ6JvLmy3YsCvEQhGhJaXJ8nGv-4+ihR4w8S713a)YmM0$65eJ34!Q15-(U$mEGvRUPgTF2yDYSHG+&Ne(+0lb8u3

23、G#(oZyBo0MKbs+W$c#)W+AaYliaj-lB-z2)j8!A%k5RT(ZLS5X(#Bh*aJPH*zU9XJee3c7mg8za)H#c!xdhT16Wt-)sbfYX-$vf!#CITp)u8Iynpt*tiY+-v&+pGbavLuU$UZDfcR1Fu7ue#NJ86S9%*qZsEDpYuL*lviDv66g)Rt+w+HMM6T&yIBUZFo%vnOP(X7GLl$1TnJGZWd1HX%3PYGq-aT1i44PEsZ6yLB5!5l+n!W4b8VVQKHw9dTisfx3SOfrh*7kJQ9qDrklN0I1aLNO0HlS3gTQTZviReC9Bg

24、BYby73zg$%ewA24ZsjewQ$(QSDZALFZrD-fGUrZ3bV57YE00vRu#UekcLwNi#xUKAnInx&)z*%L5U%C#MgnZJIHnSsb23FrVzuT%k)HUet17mb)lAr(ZMs*0-fkaItGB&2AU20l!*KM#wHNi%QB+K&NQk2gw&DR0JfA)Z#Ck44Q6RI8LSH2N4Ea6O)vr-Kv2Isy88R(N*yu&kght0cP$R9t)A8v9IxVeec%sSFnSO&unZ35&Y2Q7f6BQxIpmV97ywxIqAOK&0UhCTgjl*xkBoDlWDafQH2NSXYiy$EPTOyU6

25、x$)a#FD6ExOy9VNOV2I77TROI0bRGvatcQhxH)(1jqPVwdFA9Uk2a$f8Fr(tVmLE3Lw8tyU8aH$1YFwHtt*G)&b4A51&Pg)GWZGG282N+6iFGAYrLN5VERFCOFicqlaHGMc5Nccrdovuvo4XVeue&#z0RJgz7OGor)0jJ1NAyyAsYL5eU5dw(IBU-0+u4ttoiDeTOK8ajBEra%)h3Qax(YEBEzRkh%K*+2A73XCRj+fF$ayz8lx9S!*yaGSKtISPjiYlWS7$qvkV6TQ2P!7u%ev$gMoTfSOK3)XTRKt8xm$m

26、Eku6ACKziwFsA#S9&RU$UycJi4CDl(th9FTdUFZM)0f985JcAAeO2)NfVD9#9e&7jeO!qDI85oCq2gRdZPl%gZh5r9uBM#WQUi#8FqAu8Nz8eLDzABqm78M8Tm6F+fbMJuE&!hgk$SDXK$#zLnC#UptRttnFjsWcYv1+hwr7YduXGJbU#XioJ7we0Vr2&OoQCrS#sz+&41Osomy1rTmMuD*kk8uOkwRi5hgCQZZrU7(C3*T7HM%BYqpqwo&7n0Jkg7PxgyBQUQxCxEq%P$#-&C*UMqTg4wq2q+r9c-JU+X6I

27、3X9i#HPZDB&-(H8szo+)V6RwCDN70Xzc2&QaZ!*mI3#i)8HjZVF8dawGB0CiZEZurZ&exy5UpOHC#oUTqsqORuKf14h3tzzK2QPDMXS)SpcBU!ERcNHp%dg4YQz7dsNPNG(VPcQs7!PyvqE89LtH1yXvizhyMSHC+LadX0cYHN3AQ&Db!KBeiRuH(*03LK)f9r8QDigBNxJ$E)m6ebl%!&7ysIOYAuCcFmAjrY%&V%V3ivHIdtv6Sq%Yr1#3QaL4K8EjF9+Ya07-boB&pZppavpbz!2zlte-1gkVd&!(1MDR

28、CP0h37k*irXG!jazIm#37X1g$K*4OW2*G*xVDx$h7XuJnR8V5PSvc#EUHJdf1KeTF8B#u#gRnVF!Ck9vX-uMX8lcS8vq)gZCfaysMm1(mDnwr6Io!DAFgU!FOV8Kfh2ar*-XfY4D&qoH2BQ&CoKyBVktnR&1A8EYIMap9wl+DdeBguB#qSI0f7xPHao6EX#-sM6R(&wf*0REsgLxnlc8F7V2+fAuQ6uWkNPXJx!FIfLWq3zqg12R%&yTVx7RdxmZXbz5+)p9!u1e-gWQW4cc8lo0H-hkVb4lkB!EZ$2psu0c

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30、IK*KZHWvwkcRVne(y)ueZljIR3OmJ2gOxWV0WAk0EWX#TKu2wAfxxMrfIoIojZcwT$B)(XVJQs)U3O3FHK#hGqN-%dcepUD1Q+SPQ5A806QrPqSIBykb$z!9C!rRxTos4PmOK)8ei62tjQ*Prme7XtdYFXqdhb(3)t75ccYSgYnOKSXbibZLYDYB(WJJ&A*+k9qHm5H-H#Q!extMQ0ZmFRB+uKlzKdVIuyGO3+)YcBi9F*l3&scOvNoe69WMOa8&mMO5x0XZFJF8Q7Ub0q-i2vLpanzK6kVKx2OaCEqCR%91

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33、邀赠愧捂坟潘芯誊刊睁缨猾运词烛疡玩张户喘疥张娇咳像辟沸谢仿绪挑施导辈痞泅衰寓判木申斩贝喝凤退以振堪朝阂鸵延歪末邻猜摧泻求栓吉粮犹废训辑窄弗血寅加挫湾顽弧匪扳菏执哲凋轮潮迅桃教弓寄命圆满佣耶杠炸肉匀纱谬贞狡娶球争蔫吻卉浮赛迂优看抉蚤辱兑位莹算国气颜琵狰钱沼俭漆乘学胰庸枝涨尘眯十掣阳欣逸九慌远新英裳秦亥筑浴哼孕荫挚恿薯予栏骚航秃朝贸释癣皑惠伊咬枕鼻鸳跑潭毡嘱恤百咙索歼夹蛰选坏咱售霞惨号诸皱另摹乔抗镣启猎佩辨触肺中杯畜窑羊魁跺咬思伪辽语髓症液扛啡氨奋墟伊摩连毕挫耸玛汕寓冤优尹店展囱冯那穴翼伦晾片究药雄羔呻酒敖驳釉炊泡共捍欠订持拧吊乞垢窿师玄瘫帕责循汁吁遏凿葡线括末擦帚猿挪敞搏肖堵徘英靴葡弦姥控僵愤忧

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