床旁呼吸力学监测的临床应用课件.pptx

1、床旁呼吸力学监测的临床应用呼吸机工作原理：运动方程P1= 流速阻力P2=潮气量/顺应性P3=PEEPPawP P总总 = = 气道阻力气道阻力气体流速气体流速 + + 潮气量潮气量/ /顺应性顺应性 + + PEEPtotPEEPtot克服气道阻力克服气道阻力克服弹性阻力克服弹性阻力P呼吸机呼吸机+P呼吸肌呼吸肌PEEPe + PEEPi气道峰压与平台压时间压力0气道峰压Ppeak平台压PplatPEEP气道峰压Ppeak的影响因素Ppeak= Flow x Resistance + Volume/compliance + PEEPn吸气流速Flown气道阻力Resistancen潮气量Vol

2、umen呼吸系统顺应性compliancen呼气末正压PEEP气道峰压的临床意义气道峰压是设置压力报警限的根据n实际气道峰压之上5-10cmH2On以不高于40 cmH2O为宜气道峰压与气压伤的关系气道峰压对肺组织的影响正常肺组织峰压45cmH2O，5min峰压45cmH2O，20minDreyfuss,et al. Am J Respir Crit Care Med, 1998, 157:294-323.平台压Pplat吸气末暂停时，密闭气道内的压力可通过吸气末阻断法测量时间压力0平台压Pplat平台压Pplat的测量容量控制下标准潮气量方波标准流速按吸气暂停键平台压的影响因素Pplat=V

3、olume/Compliance+PEEPn潮气量n顺应性nPEEP平台压的临床意义可代表吸气末肺泡压的大小与肺损伤的关系密切限制平台压不超过3035cmH2O平台压与死亡率Hager DN, et al. Am J Respir Crit Care Med, 2005, 172:12411245.平均气道压Pmean反应在整个呼吸周期中气道内的平均压力与影响Ppeak的因素及吸气时间长短有关时间压力0平均气道压Pmean平均气道压的意义反映平均肺泡压水平反映肺容积的大小与氧合改善有关反映机械通气对循环抑制作用的大小胸腔内压（Ppl）/食道压（Pes）胸内压与食道压的关系n食道内压能较好地反映

4、胸内压n绝对值有一定的差别n两者的变化幅度和趋势一致测量方法：食道球囊法食道压的测量测量胸腔内压的意义监测跨肺压（Ptp）n跨肺压=肺泡压 胸腔内压n反映肺容积改变的大小n指导呼吸机参数的设置监测呼吸功的大小监测内源性PEEP跨肺压不等于气道压力跨肺压是真正决定肺泡扩张大小的压力，与肺容积变化及肺损伤直接相关，比平台压更具临床意义跨肺压=25cmH2O20cmH2O31cmH2On气道压力相同，但呼吸机相关肺损伤的发生危险性却不同有更好的生理（和临床）结果呼气末正压PEEP呼气末肺泡压力大于0贯穿整个通气过程时间压力0PEEP呼气末正压的生理学意义无气道陷闭的肺组织，如ARDSn增加功能残气量

5、，复张肺泡n改善通气血流比n增加肺顺应性n减少呼吸机相关肺损伤呼气末正压的生理学意义气道陷闭的肺组织，如COPDn改善吸气触发做功PEEP对COPD患者触发的影响内源性呼气末正压（PEEPi）在呼吸机未设定PEEP情况下呼气末肺泡内压力为正值PEEPi的存在说明存在动态肺过度充气（DPH）动态肺过度充气（DPH）PEEPi的影响因素气道阻力增加呼吸系统弹性下降气道动态塌陷通气量过大呼气时间不足PEEPi的临床意义增加肺损伤的危险性对循环系统产生不良影响增加吸气触发功耗,导致呼吸肌疲劳指导PEEP的设置PEEPi对吸气触发功耗的影响内源性PEEP的监测呼气流速波形流速时间0内源性PEEP的监测无

6、效触发流速时间0PEEPi的测量PEEP设置为0，排除自主呼吸的干扰，按呼气暂停键PEEP对PEEPi的影响PEEP设置为80%PEEPi呼吸系统的阻力呼吸系统的阻力非弹性阻力n以气道阻力为主弹性阻力n胸廓及肺的弹性回缩力呼吸系统的阻力气道阻力：人体气道+人工气道n气体在气道中流动时所产生的摩擦阻力nRaw8l/(r4)n具有流速和容积依赖性n单位：cmH2O/L/S气道阻力与流速的关系7.5mm导管两端压力差肺容积对气道阻力的影响气道阻力的计算R= P / Flow=(Ppeak-Pplat)/Flow时间压力0气道峰压Ppeak平台压PplatPEEP气道阻力增加的监测时间压力0 P气道阻

7、力增加的监测呼气流速降低，呼气时间延长流速时间0气道阻力正常成人气道阻力： 6-8cmH2O/L/s导致气道阻力增加的原因n分泌物过多分泌物潴留n粘膜水肿(哮喘，气管炎，肺水肿)n肺气肿(气道压迫)n异物n肿瘤所致狭窄评估支气管扩张药物的效果流速时间0使用前使用后呼气时间呼气时间呼吸系统的阻力弹性阻力(elastic resistance)n顺应性（compliance）:单位压力引起的容积变化nCV/Pn具有容积依赖性n单位：ml/cmH2O顺应性的计算静态顺应性：无气流存在n C静态= VT/（Pplat-PEEP）动态顺应性：有气流存在nC动态=VT/（PpeakPEEP）时间压力0气道

8、峰压Ppeak平台压PplatPEEP肺顺应性变化的监测时间压力0平台压PplatPEEP P潮气量不变肺顺应性变化的监测潮气量不变0204060容量300600900-20-40-60压力C PEEP肺的静态顺应性设置好参数n切换到容控模式n设定标准潮气量n设定标准流速n波形选择为方波点击“吸气暂停”键即可获得注意病人自主呼吸的干扰顺应性正常值新生儿3-5 ml/cmH2O婴儿10-20 ml/cmH2O儿童20-40 ml/cmH2O成人70-100ml/cmH2On无肺部疾病的气管插管患者 50-70 ml/cmH2On预测脱机：33 ml/cmH2O，脱机成功率较高肺顺应性的临床意义弹性阻力增加（顺应性降低）n肺水肿，实变，纤维化，肺不张n气胸、胸腔积液n脊柱侧弯或其他胸壁畸形n肥胖、腹胀n动态肺充气