医学课件解析慢阻肺患者的持续性呼吸困难.ppt
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1、内容呼吸困难在慢阻肺中的核心地位慢阻肺呼吸困难的评价方法慢阻肺呼吸困难的病理生理噻托溴铵缓解慢阻肺呼吸困难的作用机制噻托溴铵缓解慢阻肺呼吸困难的循证医学证据2中国慢阻肺患者感到最痛苦的是(对6大城市呼吸科医师调查)运动能力受限呼吸困难疾病不断进展治疗费用生活质量不断下降其他1. 何权瀛等. 中国呼吸与危重监护杂志. 2009;8(2):117-121.呼吸困难是慢阻肺的标志性症状王小平, 等. 中华流行病学杂志. 2005;26(3):211-213.粤北地区慢阻肺患病率调查:慢阻肺的主要临床表现 (n=1498) 呼吸困难直接影响患者日常生活3. ODonnell, et al. Proc
2、Am Thorac Soc. 2007; 4:145168.2000年北美和欧洲慢阻肺患者电话问卷调查呼吸困难是引起其它不良预后的核心因素4. Katajisto M, et al. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2012;7:743-55.“日常活动”是指患者从事不同家务劳动和休闲活动的总体时间估计 (分钟/周)“致残评分:1)以无或最小正常生活限制(在这种情况下绝大多数患者能站立一天,并能做轻微家务劳动和按需外出)为基础进行评分;2)以最严重限制(患者需要整日休息,并且不能在无他人帮助下自行外出)为基础进行评分 健康相关生活质量(HRQoL)评分:采用普
3、通15D量表进行评价呼吸困难:采用英国医学研究委员会(MRC)呼吸困难评分评价患者的主观呼吸困难慢阻肺患者报道的主观呼吸困难与生活质量下降、致残和日常活动受限均显著相关呼吸困难的自然进程: 随疾病进展进行性加重3. ODonnell, et al. Proc Am Thorac Soc. 2007; 4:145168.一项对76例接受标准药物治疗的稳定期慢阻肺患者的为期2年的观察性研究呼吸困难症状(TDI总评分) 随疾病进行进行性加重短暂呼吸困难指数(TDI)总评分慢阻肺患者 (n=76)改善加重基线年慢阻肺呼吸困难的螺旋式进展4. Katajisto M, et al. Int J Chro
4、n Obstruct Pulmon Dis. 2012;7:743-55.5. Fuchs-Climent D, et al. Am J Phys Med Rehabil. 2001;80(2):113-20.6. Cooper CB. Am J Med 2006; 119:S21-S31.呼吸道受损中度强度运动期间出现呼吸困难减少运动机体去适应少量运动期间出现呼吸困难进一步减少运动进一步去适应日常生活中出现呼吸困难生活质量下降GOLD 2013: 呼吸困难是诊断慢阻肺的关键指征考虑诊断慢阻肺的主要关键线索考虑诊断慢阻肺的主要关键线索呼吸困难呼吸困难进行性加重进行性加重通常在运动时加重通常在运
5、动时加重持续存在持续存在慢性咳嗽可为间歇性,可以没有咳痰慢性咳痰可为任何类型慢性咳痰接触危险因素(尤其是)吸烟 (包括当地大众产品)家中烹调时产生的油烟或燃料产生的尘烟职业粉尘和化学物质慢阻肺家族史7. Global initiative fof chronic obstructive lung disease. 2013.GOLD 2013将呼吸困难症状评估作为慢阻肺严重程度评估体系的第一步mMRC 0-1CAT 2CAT 10 过去1年中急性加重次数 2 1 0GOLD 4 GOLD 3 GOLD 2 GOLD 1 SAMA prnor SABA prnLABA or LAMAICS +
6、LABAor LAMAABDCICS + LABAAnd/or LAMA7. Global initiative fof chronic obstructive lung disease. 2013.mMRC =用改良英国MRC呼吸困难指数CAT = 慢阻肺评估测试基于GOLD 2011评估标准: 呼吸困难症状对慢阻肺患者的生存率具有重要预测价值8. Lange P, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2012 ;186(10):975-81. 基于GOLD 2007分级标准(左)和GLOD 2011分级标准(右)的Kaplan-Meire生存曲线B组和D组患
7、者的呼吸困难更为严重,生存率更低生存率生存率随访 (年)随访 (年)GOLD 2013: 将缓解呼吸困难及其相关症状作为慢阻肺稳定期的治疗目标之一l缓解症状l改善运动耐力l改善健康状况l预防疾病进展l预防和治疗急性加重l降低死亡率以及减少症状降低风险7. Global initiative fof chronic obstructive lung disease. 2013.A better understanding of the mechanisms, assessment, and treatment of dyspnea is necessary if clinicians are t
8、o improve their ability to monitor and treat patients with shortness of breath.对于临床医生而言,更好地了解慢阻肺呼吸困难的发生机制、评价方法和治疗策略,对有效监测呼吸困难和提高疗效是十分必要的内容呼吸困难在慢阻肺中的核心地位慢阻肺呼吸困难的评价方法慢阻肺呼吸困难的病理生理噻托溴铵缓解慢阻肺呼吸困难的作用机制噻托溴铵缓解慢阻肺呼吸困难的循证医学证据慢阻肺呼吸困难临床常用评价指标9. ZuWallack RL, et al. Am J Med. 2004;117(suppl 12A):49S59S.BDI=基础呼吸困难
9、指数,TDI=过渡期呼吸困难指数,mMRC=改良英国医学研究学会的呼吸困难评分呼吸困难量表(mMRC)改良的英国医学研究委员会呼吸困难量表(modified Medical Research Council Scale, mMRC)评估慢阻肺患者呼吸困难程度评分评分表现表现0分除非剧烈活动,无明显呼吸困难分当快走或上缓坡时有气短分由于呼吸困难比同龄人步行得慢,或者以自己的速度在平地上行走时需要停下来呼吸分在平地上步行100 m 或数分钟后需要停下来呼吸分明显的呼吸困难而不能离开房屋或者当穿脱衣服时气短9. ZuWallack RL, et al. Am J Med. 2004;117(supp
10、l 12A):49S59S.10. 柳涛, 蔡柏蔷. 中国呼吸与危重监护杂志. 2012;11(1): 1-12.BDI与TDI基础呼吸困难指数(baseline dyspnoea index,BDI)MRC仅提供诱发呼吸困难的一个方面的评价,为了纠正这种缺陷,MaMer设计了BDI,BDI是一个相对较详细的评分方法,包括三部分:功能性损害,完成功能活动的能力,努力的程度。每一部分又分为04个等级,患者的整体得分由012分不等过渡期呼吸困难指数(transition dyspnoea index,TDI)是在BDI的基础上改良过来的,用于和BDI做对比,每一部分又分为7个等级,患者的整体得分由
11、-9分到+9分不等9. ZuWallack RL, et al. Am J Med. 2004;117(suppl 12A):49S59S.柏格(Borg) 度量表-自我感知运动强度量表分级分级表现表现0级级没什么感觉没什么感觉 这是你在休息时的感觉,你丝毫不觉疲惫,你的呼吸完全平缓。这是你在休息时的感觉,你丝毫不觉疲惫,你的呼吸完全平缓。1级级很弱很弱 这是你在桌前工作或阅读时的感觉,你丝毫不觉疲惫,而且呼吸平缓。这是你在桌前工作或阅读时的感觉,你丝毫不觉疲惫,而且呼吸平缓。 2级级弱弱 这是你在穿衣服时可能出现的感觉,你稍感疲惫或毫无疲惫感,你的呼吸平缓,运动时很少会休验到这种程度的感觉。
12、这是你在穿衣服时可能出现的感觉,你稍感疲惫或毫无疲惫感,你的呼吸平缓,运动时很少会休验到这种程度的感觉。 3级级温和温和 这是你慢慢走过房间打开电视,机时可能出现的感觉,你稍感疲惫,你可能轻微地察觉到你的呼吸,这是你慢慢走过房间打开电视,机时可能出现的感觉,你稍感疲惫,你可能轻微地察觉到你的呼吸,但气息缓慢而自然,在运动过程初期你可但气息缓慢而自然,在运动过程初期你可能会有此感觉。能会有此感觉。 4级级稍强稍强 这是你在户外缓慢步行时可能产生的感觉,你感到轻微疲惫,呼吸微微上扬但依然自在。在热身的初期阶段可能会有此感觉这是你在户外缓慢步行时可能产生的感觉,你感到轻微疲惫,呼吸微微上扬但依然自在
13、。在热身的初期阶段可能会有此感觉; 5级级强强 这是你轻快地走向商店时可能出现的感觉,你感到轻微的疲惫,你察觉到自己的呼吸,气息比第这是你轻快地走向商店时可能出现的感觉,你感到轻微的疲惫,你察觉到自己的呼吸,气息比第4级还急促一些,你在热身结尾时会有此感觉。级还急促一些,你在热身结尾时会有此感觉。6级级中强中强 这是你约会迟到急忙赶去时可能出现的感觉,你感到疲惫,但你知道你可以维持这样的步调,你呼吸急促,而且可以察觉得到。这是你约会迟到急忙赶去时可能出现的感觉,你感到疲惫,但你知道你可以维持这样的步调,你呼吸急促,而且可以察觉得到。7级级很强很强 这是你激烈运动时可能出现的感觉,你势必感到疲惫
14、,但你可以确定自己可以维持到运动结束,你的呼吸急促这你绝对会感觉到,你可以与人这是你激烈运动时可能出现的感觉,你势必感到疲惫,但你可以确定自己可以维持到运动结束,你的呼吸急促这你绝对会感觉到,你可以与人对话,但你可能宁愿不说话,这是你维持运动训练的底线。对话,但你可能宁愿不说话,这是你维持运动训练的底线。 8级级非常强非常强 这是你做非常剧烈的运动时可能出现的感觉,你势必感到极度疲惫,而你认为自己可以维持这样的步调直到运动结束,只是你无法百分之百这是你做非常剧烈的运动时可能出现的感觉,你势必感到极度疲惫,而你认为自己可以维持这样的步调直到运动结束,只是你无法百分之百地确定。你的呼吸非常急促,你
15、还是可以与人对话,但你不想这么做。地确定。你的呼吸非常急促,你还是可以与人对话,但你不想这么做。9级级 超强超强 这是极度剧烈运动下所出现的感觉,你势必体验到极度的疲惫,如果你自问是否能持续到运动结束,你的答案可能是否定的。你的呼吸非常吃这是极度剧烈运动下所出现的感觉,你势必体验到极度的疲惫,如果你自问是否能持续到运动结束,你的答案可能是否定的。你的呼吸非常吃力,而且无法与人交谈。力,而且无法与人交谈。10级级极强极强 你不应该经历第你不应该经历第10级,在这一级里你将体会到彻底的精疲力竭,这一级你无法持久,就算持久了对你也没什么好处。级,在这一级里你将体会到彻底的精疲力竭,这一级你无法持久,
16、就算持久了对你也没什么好处。 9. ZuWallack RL, et al. Am J Med. 2004;117(suppl 12A):49S59S.11. Borg GA. Med Sci Sports Exerc. 1982;14(5):377-81.慢阻肺评估测试(CAT)慢阻肺评估测试(COPD Assessment Test,CAT)是Paul Jones 等2009年开发的一种由患者本人完成的测试问卷,主要用于对慢阻肺健康状况进行简便和可靠的评价,其不仅简单快捷,而且包含了症状、活动能力等其他各方面信息,便于医生和患者更快捷全面地了解病情,指导和监督治疗10. 柳涛, 蔡柏蔷.
17、中国呼吸与危重监护杂志. 2012;11(1): 1-12.12. http:/www.catestonline.org/主观评价方法存在的不足上述主观评价方法均取决于患者报道的准确性,存在一定的缺陷,例如 13:活动相关性呼吸困难的严重程度取决于做功表现(功率输出),患者可能会通过减少做功来使症状严重程度或痛苦降至最低客观的生理学评价指标更有助于诊断疾病、评价疾病的严重程度、以及分析疾病的潜在发病机制 9FEV1有助于慢阻肺的诊断和分级。是否也能替代呼吸困难、运动耐量或健康状况的评价指标?9. ZuWallack RL, et al. Am J Med. 2004;117(suppl 12A
18、):49S59S.13. Am J Respir Crit Care Med. 1999;159(1):321-40.FEV1与呼吸困难和运动耐量的相关性较差FEV1在评价对支气管扩张剂治疗反应或预测患者关注的结果(呼吸困难或运动耐量)方面存在不足6. Cooper CB. Am J Med 2006; 119:S21-S31.14. Mahler DA, et al. Am Rev Respir Dis . 1992;145:467 470.采用最大方差旋转因子矩阵分析呼吸困难评分、最大呼吸压力和肺功能三个因子与评价指标的相关性14BDI =基础呼吸困难指数;OCD = 氧耗图表;MRC =
19、医学研究学会的呼吸困难评分;PImax = 最大吸气压;Pemax = 最大呼气压 (第一因子) (第二因子) (第三因子) 呼吸困难评分 最大呼吸压 肺功能FEV1与6分钟步行距离的相关性6相关系数 = 0.29,FEV1与MRC评分的相关性差FEV1与6分钟步行距离的相关性差15-Agusti A, et al. Respir Res. 2010; 11: 122.FEV1与呼吸困难、运动耐量和生活质量的相关性差虽有显著相关性,但气流受限程度(FEV1)间有相当大部分重叠。换而言之,气流受限的严重程度并不能很好地反映患者的症状和急性加重次数FEV1不能替代呼吸困难及其相关评价指标以上提示,
20、FEV1不能替代呼吸困难、运动耐量或健康状况等评价指标 9因为其他生理学异常(如肺过度充气) 以及心理学因素也会影响这些结果上述结果 9慢阻肺呼吸困难的发生机制是什么?哪些客观指标更能反映呼吸困难及其相关症状的改善情况?9. ZuWallack RL, et al. Am J Med. 2004;117(suppl 12A):49S59S.内容呼吸困难在慢阻肺中的核心地位慢阻肺呼吸困难的评价方法慢阻肺呼吸困难的病理生理噻托溴铵缓解慢阻肺呼吸困难的作用机制噻托溴铵缓解慢阻肺呼吸困难的循证医学证据慢阻肺患者的气流受限气流受限的原因:肺泡弹性回缩力丧失支持结构破坏小气道狭窄气流受限导致呼气气流受限明
21、显呼气时间延长残气量增加气体陷闭慢阻肺患者的肺过度充气气体陷闭导致肺部过度充气,最终引起呼吸困难症状无论病情轻重,气体陷闭累及所有慢阻肺患者COPD中的呼吸气流受限导致空气潴留正常状态下的呼吸收缩和扩张的交替循环气体陷闭导致的肺过度充气是导致慢阻肺呼吸困难的核心因素6. Cooper CB. Am J Med 2006; 119:S21-S31.气流受限气体陷闭急性加重呼吸困难活动受限健康相关性生活质量下降患者关注的结果肺过度充气与患者关注的结果,如呼吸困难、运动耐量和生活质量之间有着重要的偶联慢阻肺气体陷闭肺过度充气呼吸困难活动受限健康相关性生活质量下降深吸气量(IC)是评价慢阻肺肺过度充气
22、的一个重要指标静态肺过度充气: IC 占TLC的比例逐渐变小动态肺过度充气: IC和潮气量明显减少13. Cooper CB. Am J Med 2006; 119:S21-S31.16. Ferguson CT. Proc Am Thorac Soc. 2006; 3: 176179.17. Belfer MH, et al. J Am Osteopath Assoc. 2009;109:268-278.TLC=总肺量;IRV=补吸气量(吸气储备量); ERV=补呼气量(呼气储备量) ;VT=潮气量;EELV=呼气末肺容量; RA=残气量;FRC=功能残气量;IC=深吸气量IC = TLC
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