睡眠呼吸暂停诊断与治疗课件.ppt

1、睡眠呼吸暂停低通气综合征南阳医专一附院呼吸与危重症医学科南阳医专一附院呼吸与危重症医学科 2018-05-221学习交流PPT2022-4-122内容SAHSSAHS概述概述1 1发病机制发病机制2 2临床表现临床表现3 3SAHSSAHS治疗治疗4 42学习交流PPT2022-4-123 睡眠呼吸疾病主要是指睡眠状态下上气道阻塞性呼吸疾病的总称 包括：鼾症睡眠呼吸暂停低通气综合征（SAHS）上气道阻力综合征（UARA）肥胖低通气综合征等 睡眠呼吸医学是介于睡眠医学和呼吸病学之间的新学科。SAHSSAHS概述概述1 13学习交流PPT2022-4-124 夜间7小时睡眠中呼吸暂停及低通气 30

2、次 睡眠呼吸暂停低通气指数（AHI）5 4学习交流PPT2022-4-125 阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征（Obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome,OSAHS） 中枢型睡眠呼吸暂停低通气综合征（Central spleep apnea-hypopnea syndrome,CSAHS） 混合型睡眠呼吸暂停低通气综合征（Mixed sleep apnea-hypopnea syndrome, MSAHS）睡眠呼吸暂停睡眠呼吸暂停分型分型5学习交流PPT2022-4-1266SAS/SAHS的分类n阻塞性n中枢性n混合性6学习交流PPT2022-4-12

3、7对对OSAHSOSAHS的认识的认识 局限性疾病局限性疾病 系统性疾病系统性疾病 7学习交流PPT易患人群肥胖、颈围粗短、颌面骨性结构异常小下颌8学习交流PPT2022-4-129BMI体重指数计算 计算公式为：体重指数(BMI)=体重（公斤）/ 身高（米）平方。 其BMI 指数对应的关系是： BMI 在 18.5-25 体重在正常范围 BMI 在 25 -30 体重状况为超重 BMI 大于 30 体重状况为较肥胖 BMI 小于 18.5 体重状况为偏瘦9学习交流PPT2022-4-1210 打鼾至少是睡眠呼吸暂停综合症打鼾至少是睡眠呼吸暂停综合症(SAS)(SAS)的潜在标志的潜在标志v对

4、于对于BMI30kg/mBMI30kg/m2 2、平均鼾声强度、平均鼾声强度 3838分贝的男性，分贝的男性，SASSAS发生概率增加发生概率增加4 4倍。倍。v 中年肥胖鼾症患者合并疲倦或瞌睡，夜间可观察中年肥胖鼾症患者合并疲倦或瞌睡，夜间可观察到睡眠呼吸暂停者，患到睡眠呼吸暂停者，患SASSAS的几率是的几率是65%65%。Wilson K, et al. chest, 1999,115:762-770.打鼾与打鼾与SAHSSAHS的关系的关系10学习交流PPT2022-4-1211内容SAHSSAHS概述概述1 1发病机制发病机制2 2临床表现临床表现3 3SAHSSAHS治疗治疗4 4

5、发病机制发病机制2 211学习交流PPT2022-4-1212CSAHS：神经系统或运动系统病变，心力衰竭。单纯CSAHS少见。主要由呼吸调节紊乱所致。脑血管意外、神经系统病变、脊髓病变、糖尿病、脑炎、肌肉疾患等。OSAS/OSAHS:上气道阻塞。 睡眠开始上气道阻塞OSAS/OSAHSPO2 , PCO2 ，PH 醒觉 气流恢复 睡眠发病机制发病机制2 212学习交流PPT2022-4-1213SASSAS危险因子危险因子 性别：男性得病的机会约为女性的性别：男性得病的机会约为女性的2828倍；倍； 肥胖：超过理想体重的肥胖：超过理想体重的120%120%以上者，较有危险性；以上者，较有危险

6、性； 颈围：男大于颈围：男大于43cm43cm，女性大于，女性大于38cm38cm者；者； 扁桃体肥大；扁桃体肥大； 鼻中隔弯曲；鼻中隔弯曲； 下颚后缩或下颚过小；下颚后缩或下颚过小； 特殊基因疾病：例如特殊基因疾病：例如Treacher Collins, Down Treacher Collins, Down syndrome, Aperts syndrome, achondrophasia syndrome, Aperts syndrome, achondrophasia ； 內分泌疾病：如甲状腺功能低下、肢端肥大症；內分泌疾病：如甲状腺功能低下、肢端肥大症； 酒精、镇定剂及安眠药等。酒精

7、、镇定剂及安眠药等。13学习交流PPT2022-4-1214OSAHSOSAHS的病理生理改变的病理生理改变睡眠片段化、睡眠片段化、睡眠剥夺睡眠剥夺夜间反复间夜间反复间歇性缺氧歇性缺氧CO2潴留潴留OSAHSOSAHS14学习交流PPT2022-4-1215内容SAHSSAHS概述概述1 1发病机制发病机制2 2临床表现临床表现3 3SAHSSAHS治疗治疗4 4临床表现临床表现3 315学习交流PPT2022-4-1216夜间打鼾 临床表现临床表现3 316学习交流PPT2022-4-1217v白天嗜睡 发生率 80% 程 度 睡眠结构 深睡眠 浅睡眠 17学习交流PPT2022-4-121

8、8v晨起头痛、头晕、乏力、记忆力下降、反应迟钝及性格急躁等 产生的原因： 睡眠不足 PaO2 PaCO2 脑血管扩张 缺氧损害中枢神经系统 18学习交流PPT2022-4-1219 SAHSSAHS的临床表现的临床表现19学习交流PPT2022-4-1220呼吸系统表现 呼吸衰竭 肺动脉高压 慢性肺心病 夜间哮喘 重叠综合征（overlap syndrome）20学习交流PPT2022-4-1221SAHS与心血管疾病高血压冠心病心力衰竭心律失常心性猝死 21学习交流PPT2022-4-1222美国心脏协会/心脏学会基金会 大约50%的OSA患者有高血压。 大约30%的高血压患者存在OSA22

9、学习交流PPT2022-4-1223 20032003年，美国高血压预防治疗和评价委员会第七年，美国高血压预防治疗和评价委员会第七次会议已将睡眠呼吸暂停作为继发性高血压的首位次会议已将睡眠呼吸暂停作为继发性高血压的首位病因。病因。 .Chobanian AV, et al. the JNC 7 reportJ. JAMA, 200323学习交流PPT2022-4-1224v发病率30.5% 发生机理： 血管内皮损伤 血液粘度增加 合并易患因素 24学习交流PPT2022-4-1225v心力衰竭 SAHS患者心衰增多，尤其是与许多原因不明的左右心力衰竭有关。v心律失常 窦性心动过缓 室性早搏 房

10、室传导阻滞 窦性停搏 心率变异性25学习交流PPT2022-4-1226OSAHS与神经疾病脑卒中:OSAHS是缺血性脑卒中和TIA的独立危险因素。脑卒中患者中61%96%合并OSAHS。OSAHS增加脑卒中312个月的病死率，并与脑卒中再发有关。老年痴呆症26学习交流PPT2022-4-1227SAHS与消化疾病 50%有GER症状机制：呼吸暂停时产生的胸腔负压增大，导致胃液容易反流到食管，而反流的胃液对咽腔的刺激，导致咽部充血水肿，从而加重睡眠呼吸暂停。胃食管反流疾病（GERD）27学习交流PPT2022-4-1228SAHS与内分泌（代谢）紊乱 28学习交流PPT2022-4-1229S

11、AHS与肾脏功能及其他 肌酐清除率肌酐清除率肾浓缩功能肾浓缩功能肾病综合征肾病综合征红细胞增多症红细胞增多症听力减退听力减退29学习交流PPT2022-4-1230 临床诊断 根据患者睡眠时打鼾伴呼吸暂停，白天嗜睡、身体肥胖、颈围粗及常见合并症可以做出临床初步诊断。30学习交流PPT2022-4-1231睡眠呼吸暂停综合征的诊断 诊断目标： 是不是 是什么 重不重 治不治 如何治31学习交流PPT2022-4-1232诊断依据诊断依据 症状：患者通常有白天嗜睡、睡眠时严重打症状：患者通常有白天嗜睡、睡眠时严重打 鼾和反复的呼吸暂停现象鼾和反复的呼吸暂停现象 体征：检查有上气道狭窄因素体征：检查

12、有上气道狭窄因素 影像学检查：显示上气道结构异常影像学检查：显示上气道结构异常 PSGPSG监测：诊断监测：诊断SASSAS的的“金标准金标准” 。7070年代年代 美国学者提出，睡眠呼吸暂停指数（美国学者提出，睡眠呼吸暂停指数（ApneaApnea Index Index，AIAI），），AI5AI5可诊断为可诊断为SASSAS 目前绝大多数学者以睡眠呼吸暂停目前绝大多数学者以睡眠呼吸暂停- -低通气低通气 指数（指数（Apnea Hypopnea IndexApnea Hypopnea Index，AHIAHI）代替）代替 AIAI作为诊断标准，作为诊断标准，AHI5AHI5是诊断是诊断S

13、ASSAS的国际的国际 标准标准32学习交流PPT2022-4-1233常用术语常用术语即睡眠呼吸暂停低通气指数即睡眠呼吸暂停低通气指数(apnea hypopnea index)，又称，又称RDI，等于等于AI+HI夜间最低血氧饱和度夜间最低血氧饱和度夜间平均血氧饱和度夜间平均血氧饱和度即血氧饱和度即血氧饱和度90%时间占监测总时间占监测总时间百分比时间百分比即血减饱和度指数，指每小时血即血减饱和度指数，指每小时血氧饱和度下降氧饱和度下降4%的次数的次数即睡眠呼吸暂停低通气时间指数即睡眠呼吸暂停低通气时间指数(respiratoria impair time)LSpO2MeanSpO2最长暂

14、停时间最长的一次呼吸暂停持续时间最长的一次呼吸暂停持续时间33学习交流PPT2022-4-123434学习交流PPT2022-4-1235病因诊断耳鼻咽喉及口腔检查头颅颈 X 线、CT 和MRI纤维内窥镜检查体检及实验室检查35学习交流PPT2022-4-1236 血液学：HB , RBC 动脉血气分析：PO2 ,PCO2 ,pH 胸片 肺功能 心电图实验室和辅助检查36学习交流PPT2022-4-1237汇报内容SAHSSAHS概述概述1 1发病机制发病机制2 2临床表现临床表现3 3SAHSSAHS治疗治疗4 4SAHSSAHS治疗治疗4 437学习交流PPT2022-4-1238l 为何

15、呼吸暂停只在睡眠时发生？为何呼吸暂停只在睡眠时发生？l 许多患者在解除解剖狭窄后许多患者在解除解剖狭窄后, SA, SA仍存在仍存在 提示除解剖因素外，功能性因素也有重要作用提示除解剖因素外，功能性因素也有重要作用38学习交流PPT2022-4-1239 治疗目的： 消除呼吸暂停，恢复呼吸节律； 预防和治疗并发症； 改善临床表现，降低死亡率 治疗原则： 原因、类型及病情轻重SAHSSAHS治疗治疗4 439学习交流PPT2022-4-1240 减肥 戒烟酒 侧卧位 氧疗?一一 般般 治治 疗疗 40学习交流PPT2022-4-1241 呼吸兴奋剂及改变睡眠结构的药：乙酰唑胺、安宫黄体酮 、普罗

16、替林 茶碱，血管紧张素转换酶抑制剂 甲状腺素 中药治疗 局部：滴鼻净、麻黄素等41学习交流PPT2022-4-1242口腔矫治器 适用于单纯鼾症及轻度的OSAHS患者，特别是下颌后移者禁忌证禁忌证：患有颞颌关节炎或功能障碍；优点：优点：无创伤、简便、舒适、经济、携带方便缺点：缺点：由于矫正器性能不同及不同患者的耐受情况不同， 效果也不同。 42学习交流PPT2022-4-124343口腔矫治器的疗效 对轻中度患者有效 疗效决定于治疗前AHI的大小，AHI60h者仅为22，总的日间症状改善率达85 亚洲人群下颌结构异常发病率高，较适合口腔矫治器治疗 口腔矫治器不能根治OSAHS，必须每晚整夜使用

17、43学习交流PPT2022-4-12444444学习交流PPT2022-4-1245治疗 OSAHS 的有效方法鼻部手术舌部手术颌面部手术气管切开术45学习交流PPT2022-4-1246手术治疗基本原则 对OSAHS强调综合治疗 解除上气道存在的结构性狭窄因素 根据阻塞部位确定手术方案，对多平面狭窄的患者可分期手术 建议对重度患者术前行CPAP治疗或气管切开术，重度病人术后送ICU46学习交流PPT2022-4-1247悬雍垂腭咽成形术悬雍垂腭咽成形术 UvulopalatopharyngoplastyUvulopalatopharyngoplasty，UPPPUPPP47学习交流PPT20

18、22-4-1248 近年等离子射频消容治疗通过减少舌体容积，消除悬雍垂肥大，软腭肥厚等达到扩大上气道截面积作用，也获得了较好的治疗效果。 该技术可以对粘膜下组织进行精确快捷切割和消融， 可以通过在粘膜下打孔形成创伤来快速而持久地减少组织体积。 工作温度低（5262），对肌肉神经组织损伤小同时具有止血作用， 患者容易接受，能在门诊进行，可分期和重复进行。 可部分取代传统手术方式。低温等离子射频治疗48学习交流PPT悬雍垂软腭成形术视频49学习交流PPT2022-4-1250无创正压通气治疗 50学习交流PPT2022-4-1251 提供压力支撑上气道，以保证上气道的开放CPAP51学习交流PPT

19、2022-4-125252学习交流PPT2022-4-1253持续气道内正压通气（ CPAP ）（输送2-20cm正压空气）双水平气道内正压通气（ BiPAP ）（压力支持+PEEP）自动型持续正压通气（ Auto-CPAP ）53学习交流PPT2022-4-1254持续气道正压通气 (CPAP)适应证（2005年国际睡眠呼吸指南）： 中度以上OSAHS患者； 轻度患者，伴有日间嗜睡、认知功能异常、脾气异常改变、失眠和有客观临床资料证实合并有心血管疾病者； 轻度患者，一般治疗无效者； 手术前、后的治疗和手术失败者的非手术治疗。 54学习交流PPT2022-4-1255持续气道正压通气 (CPA

20、P) CPAP压力调定： 首夜指导性压力调定是必须的，应将患者在任何体位(尤其是仰卧位)、任何睡眠期(尤其是REM期)鼾声消失、血氧饱和度(SaO2)均高于90%时的最低压力确定为处方压力， 压力达1820cmH2O SaO2仍低于90%者应同时给予氧疗。 55学习交流PPT2022-4-1256呼吸机治疗的注意事项 OSAHS需要长期治疗； 保持有效的治疗压力； 保持鼻腔通畅； 正确选择和使用面罩； 使用湿化器或加温湿化器。56学习交流PPT2022-4-125757CPAPCPAP治疗的依从性 提高治疗依从性对保证疗效至关重要 依从性主要决定于患者对CPAP治疗的意愿和疗效 噪音低、鼻罩柔

21、软、密闭和湿化性能好、价格适宜等条件都会增加依从性 CPAP压力812cmH2O很少有患者感到不适，15 cmH2O时感到不适的患者比例明显增高 患者教育、首夜压力调定充分解释、必要技术指导、随访等是保证长期依从性的必要措施57学习交流PPT2022-4-1258治疗失败的主要原因 面罩或机型选择不适当。有些患者感觉用面罩后呼气阻力或鼻腔压力过大，可利用延迟设置或改用BiPAP CPAP压力设定不合适或气流不同步。OSAHS患者通常有两种，一种随睡眠期及各种睡眠体位不同而最低有效治疗压波动较大，而另一种则波动较小。对前一种使用恒定压力水平CPAP治疗往往易于发生不适而致治疗中断，而使用auto

22、-CPAP则可能避免这一弊端。对使用BiPAP治疗的患者，若所用机型因同步触发灵敏度差或故障而感到气流不同步时也可致治疗失败，此时应该用同步触发灵敏度佳的机型 发生CPAP治疗的相关不良反应或并发症。气道正压通气治疗的不良反应除以上所提治疗压力不当和气流不同步以外，主要与鼻面罩不适有关。包括面罩压迫、鼻腔干燥、口干等。 5858学习交流PPT2022-4-1259面罩压迫痕迹的处理 选用最合适的面罩 开机时卧位进行调节 面罩大小矫正 调节或更新角度调节器或面罩 于面罩下加硅胶膜垫 交替使用两种不同的面罩 局部涂油膏或其他皮肤创伤愈合剂 用塑形面罩5959学习交流PPT2022-4-1260鼻腔

23、干燥的处理 鼻腔内油膏或油剂滴入 用0.9的氯化钠溶液润湿鼻腔 用加温湿化器 鼻腔气雾剂使用 6060学习交流PPT2022-4-1261张口呼吸和口腔干燥的处理 使用下颌吊带 换成全面罩 口腔科就诊 6161学习交流PPT2022-4-1262鼻炎、鼻窦炎的处理 鼻腔内油膏或油剂滴入 用加温湿化器 每日清洁面罩和湿化器 吸入湿化剂 使用抗菌药物、手术治疗、使用鼻腔气雾剂等 6262学习交流PPT2022-4-1263OSAHS的合理治疗 重度患者必须治疗，中度患者和日间有症状的轻度患者也需要治疗； 需要治疗的患者包括有明显的日间症状外；还倾向于包括那些易引发心脑血管疾病的人群 ； 对OSAH

24、S应遵守循证医学的原则,合理地选择治疗措施,强调治疗规范化和个体化。 63学习交流PPT2022-4-126464OSAHSOSAHS的治疗原则 CPAP疗效明显的优于其它治疗，应该作为治疗措施的首选 对可耐受CPAP治疗的轻度患者，中、重度患者和年老体弱、有严重冠心病、脑血管病、上呼吸道软组织塌陷明显而无明显解剖学狭窄因素者应首选CPAP治疗 无明显全身疾病的轻中度患者，存在手术可以解决的解剖学狭窄，可考虑手术64学习交流PPT2022-4-1265疗效评价 无论采用何种疗法，必须取得症状改善 Epworth嗜睡量表(ESS)评分恢复正常，ESS的正常值约为7 患者在CPAP治疗中有明显的嗜

25、睡症状需做全面的PSG复查6565学习交流PPT2022-4-1266治疗后残余嗜睡的原因及处理 CPAP治疗压力不适当。过低为主，波动大者，选用Auto -CPAP 患者对CPAP耐受差:延长CPAP治疗时间;auto-CPAP或BiPAP。张口呼吸者，采用下颌吊带或全面罩纠正 合并其他致嗜睡潜在原因，如发作性睡病、周期性腿动 对OSAHS治疗后残余嗜睡原因仍不明者，可考虑使用莫达菲尼。6666学习交流PPT2022-4-1267 打鼾是我们身边的常事，也是我们应该关注的事！67学习交流PPT科室简介 南阳市中心医院耳鼻喉一病区成立南阳市呼吸睡眠研究中心十余年来，通过不断完善有关呼吸睡眠疾病的检测、治疗设备，通过进修学习有关呼吸睡眠疾病诊疗技术，目前已经拥有完善规范的诊疗流程，诊断及治疗已经达省内先进水平。 目前开展有常规手术扁桃体切除及腭咽成型、鼻甲低温等离子消融、舌根低温等离子消融术等。 拥有：多导睡眠监测仪、双水平正压呼吸机、纤维鼻咽镜、低温等离子等手术设备.68学习交流PPT69学习交流PPT70学习交流PPT71学习交流PPT72学习交流PPT73学习交流PPT74学习交流PPT2022-4-127575学习交流PPT