医生版成人院内获得性肺炎、呼吸机相关性肺炎和医疗课件.ppt

1、成人院内获得性肺炎、呼吸机相关成人院内获得性肺炎、呼吸机相关性肺炎和医疗相关性肺炎诊疗指南性肺炎和医疗相关性肺炎诊疗指南美国胸科学会和美国感染病学会美国胸科学会和美国感染病学会定定 义义n医院获得性肺炎（医院获得性肺炎（VAP） ：入院后48小时或48小时后所发生的肺炎，在入院时不处于潜伏期。n呼吸机相关肺炎呼吸机相关肺炎 （VAP）：气管内插管后48-72小时之后所发生的肺炎 。n医疗相关肺炎（医疗相关肺炎（HCAP） ：感染前90天内入住医院2天以上的所有患者；护理院或长期疗养院中的居民；感染前的30天中接受过静脉抗生素治疗、化疗或伤口护理；或者到医院门诊或血透门诊就诊过的患者。 n早发性

2、早发性HAP和和VAP：发生于住院后的最初4天内，预后往往比较好，由敏感细菌所致的可能性比较大，病原体一般对抗生素治疗更为敏感。n迟发性迟发性HAP和和VAP ：（住院5天或5天后）由多重耐药（MDR）均所致的可能性比较大，此类肺炎患者的死亡率和患病率高 。用于判定建议力度的循证分级系统用于判定建议力度的循证分级系统证据级别证据级别定义定义I级（高）证据来自完善的随机对照试验II级（中）证据来自有良好设计但没有随机化的对照试验（包括队列研究、病例系列报道和病例对照研究）。II级证据的研究还包括对疾病谱和/或微生物病因进行系统性分析的任何大规模病例系列III级（低）证据来自病例研究和专家意见。某

3、些情况下治疗建议来自没有临床观察的抗生素药敏数据流行病学流行病学HAP：n是美国第二位第二位最常见常见的医院感染；n机械通气机械通气患者的HAP发病率较未行机械通气者增加6至20倍；n占ICU感染的25%，占所有抗生素处方量的50%以上；n粗死亡率死亡率可能高高达30%-70% ；n使患者住院时间住院时间延长延长7-9天；n使患者的费用费用额外增加增加$40,000以上； 流行病学流行病学VAP：n由于和其它下呼吸道感染有重叠，因而，VAP的确切发生率很难确定；nVAP在所有插管患者中发生率可占9-27% ；n在住院早期VAP的危险性最高，通气前5天中发生率为3%/天。 病因学病因学n常见的病

4、原菌包括需氧革兰阴性杆菌如铜绿假单胞菌、大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌，以及不动杆菌属。n住院患者中MDR病原菌所致HAP的发生率有了很大升高，特别是在重症监护患者和移植患者中。 流行病学要点流行病学要点1. HAP、VAP和HCAP患者被MDR病原菌定植和感染的危险 性升高（II级） 。2. HAP和VAP的确切发病率难以确定，因为可能和其他下呼 吸道感染如气管支气管炎（特别是机械通气患者中的气管 支气管炎）有重叠（III级） 。3. HAP的确切发病率一般在每千次住院5到15例之间，具体 取决于定义和所研究人群；VAP的确切发病率比无机械通 气患者高6-20倍（II级） 。流行病学要点流行病学要

5、点4. HAP和VAP是医院感染的常见原因，其粗死亡率高于其他医院获得性感染（II级） 。5. 迟发性HAP和VAP患者MDR病原菌感染的可能性大，其粗死亡率高于早发性HAP患者；最近用过抗菌药物或住过医疗机构的早发性HAP患者有被MDR病原菌定植和感染的危险（II级） 。6. HAP和VAP的粗死亡率和归因死亡率升高与出现MDR病原菌有关（II级） 。流行病学要点流行病学要点7. 多数HAP、VAP和HCAP病例是由细菌引起的，许多感染是多种细菌引起；ARDS患者发生率特别高（I级） 。8. HAP、VAP和HCAP常由需氧革兰阴性杆菌所致，如铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌和不动杆菌属，也可由革

6、兰阳性菌引起，如金葡菌，其中多数是MRSA；厌氧菌不是VAP的常见病因（II级） 。流行病学要点流行病学要点9. 嗜肺军团菌的发生率在各医院之间有很大差异，供水中有军团菌或有正在建设的工程时，这种疾病常由血清群1军团菌所致（II级） 。10. 病毒和真菌感染不是免疫功能正常患者HAP和VAP的常见病因。流感暴发流行偶有发生，通过广泛有效的感染控制措施、疫苗接种和使用抗流感药物，感染危险性可以大大降低（I级） 。流行病学要点流行病学要点11. MDR病原菌的检出率因患者人群、医院、ICU类型的不 同而有所不同，这说明特别需要当地的监测数据（II级）。12. MDR病原菌多分离自重症、有慢性基础疾

7、病、有HCAP 危险因素、以及有迟发性HAP或VAP的患者（II级）。 MDR病原菌病原菌HAP的危险因素的危险因素 以前的以前的90天内用过抗菌治疗天内用过抗菌治疗 本次住院本次住院5天或天或5天以上天以上 社区或医院病房中存在高频率耐药菌社区或医院病房中存在高频率耐药菌 有有HCAP的危险因素：的危险因素： 最近最近90天内住院时间天内住院时间2天天 居住在护理院或长期疗养院中居住在护理院或长期疗养院中 家庭输液治疗（包括抗菌药物）家庭输液治疗（包括抗菌药物） 30天内有长期透析天内有长期透析 家庭伤口护理家庭伤口护理 家庭成员携带有多重耐药菌家庭成员携带有多重耐药菌 有免疫抑制性疾病和有

8、免疫抑制性疾病和/或采用免疫抑制治疗或采用免疫抑制治疗治疗治疗发病机制要点发病机制要点1. 病原菌的来源包括医疗装置和环境 ，细菌在患者和工作人员与其他患者之间的传播很常见 （II级） 。2. 许多宿主以及治疗相关的定植因素，如患者基础疾病的严重程度、以前做过手术、用过抗菌药物、用过其他药物、以及用过有创呼吸装置和设备，在HAP和VAP发病机制中都有重要作用（II级） 。发病机制要点发病机制要点3. 口咽部病原菌的吸入或气管套管周围细菌的漏出是细菌进入气管的主要途径 （II级） 。4. 病原菌吸入或直接种植到下呼吸道、感染的气管内插管发生血源性传播以及从胃肠道腔内发生细菌移位都不是常见的致病机

9、制（II级） 。发病机制要点发病机制要点5.气管插管内感染的生物膜以及随后引起远端气道栓塞形成，可能在VAP的发病机制中有重要作用（III级） 。6. 胃和鼻窦可能是有助于口咽部细菌定植的病原菌储菌库，但对其作用还有争论，不同危险性人群其作用可能不同，随着自然史的延长和对HAP的处理，其作用逐渐降低（II级）。HAP危险因素危险因素n可改变和不可改变因素。n危险因素可与患者有关（男性、以前有肺病或多器官功能衰竭），也可以与治疗有关（插管或肠道营养）。nHAP可改变的危险因素是改善治疗和预防显而易可改变的危险因素是改善治疗和预防显而易见的目标。见的目标。可改变危险因素建议可改变危险因素建议一般性

10、预防一般性预防1. 有效的感染控制措施：应常规进行员工教育，遵守用酒精 洗手消毒和隔离措施以减少MDR病原菌的交叉感染（I级） 。2. ICU感染进行监测，发现并定量报告当地的和新的MDR病 原菌，及时报告数据供感染控制参考，并指导对怀疑 HAP或其他医院感染的患者进行合理的抗菌治疗（II级）。 可改变危险因素建议可改变危险因素建议插管和机械通气插管和机械通气1. 尽可能避免插管和再插管，因为那样会增加VAP的危（升高6-21倍）（I级） 。2. 对呼吸衰竭患者，应尽可能采用无创性通气（I级） 。3. 经口腔气管插管和经口腔胃插管比经鼻气管插管 和鼻胃管好，可以预防医院内鼻窦炎，降低VAP 的

11、危险性，虽然直接的因果关系尚未得到证实（II级） 。可改变危险因素建议可改变危险因素建议插管和机械通气插管和机械通气4. 连续吸出舌下分泌物可降低早发性VAP的危险性，应尽可能采用（I级） 。5. 气管套管的气囊压力应当保持在20 cm H2O以上，以防套管周围有病原菌漏出进入下呼吸道（II级） 。6. 污染的浓集物应当从呼吸机回路中小心排空，应防止其进入气管插管或雾化吸入器中（II级） 。可改变危险因素建议可改变危险因素建议插管和机械通气插管和机械通气7. 被动湿化器或热-湿交换器可降低呼吸机回路中的细菌定植，但不一定能降低VAP的发生率，因此这些措施不能被看作预防肺炎的工具（I级） 。8.

12、 插管时间和机械通气时间缩短可预防VAP，可通过改善镇静剂的应用和加快停用呼吸机的方案来实现（II级）。9. ICU中足够的工作人员可缩短住ICU的时间，控制感染规范，缩短机械通气时间（II级） 。可改变危险因素建议可改变危险因素建议吸入、体位和肠道营养吸入、体位和肠道营养1. 患者应当保持半卧位（30- 45）（获得性HAP的发生 率比完全仰位降低3倍），而不要仰卧位，这样可以预防 吸入，特别是在进行肠道喂养的时候（I级） 。2. 最好用肠道营养而不要用肠道外营养，前者可以降低中心 静脉导管相关并发症的危险性，可以预防肠粘膜绒毛萎缩 引起的反流，这种反流会增加细菌移位的危险性（I级） 。可改

13、变危险因素建议可改变危险因素建议细菌定植的调节：口服胃肠消毒剂和抗菌药物细菌定植的调节：口服胃肠消毒剂和抗菌药物1. 口服抗菌药物（选择性消化道清洁，即SDD）常规预防HAP，加或不加全身用抗菌药物，可降低ICU获得性VAP的发生率，有助于控制MDR细菌的暴发流行（I级），但不推荐常规使用，特别是在可能有MDR病原菌定植的患者中（II级） 。2. 某些患者人群中先前全身用抗菌药物可降低医院内肺炎的发生率，但如果在发生感染的时候有以前用抗菌药的病史，要怀疑MDR病原菌感染的可能性（II级）。可改变危险因素建议可改变危险因素建议细菌定植的调节：口服胃肠消毒剂和抗菌药物细菌定植的调节：口服胃肠消毒剂

14、和抗菌药物3. 紧急插管时预防性全身用抗菌药物24小时可预防闭合性头颅创伤患者中的ICU获得性HAP，但不推荐常规使用（I级）。4. 口服氯己定调节口咽部的细菌定植预防了某些患者人群中ICU获得性HAP，但不推荐常规使用（I级）。5. 每天中断1次或降低镇静程度避免持续过深的镇静，尽量避免使用肌松剂，这两类药物都可以抑制咳嗽，增加HAP的危险性（II级） 。可改变危险因素建议可改变危险因素建议应激性出血的预防、输血和高血糖应激性出血的预防、输血和高血糖1. 与H2拮抗剂相比，硫糖铝有降低VAP的趋势，但临床上有 意义的胃出血发生率较高。如有必要，用H2拮抗剂或硫糖 铝对应激性出血进行预防是可以

15、接受的（I级） 。2. 输入红细胞或其他同种异体的血制品应当遵循严格的输血 标准；去除白细胞的红细胞输血有助于降低某些患者HAP 发生率（I级）。 可改变危险因素建议可改变危险因素建议应激性出血的预防、输血和高血糖应激性出血的预防、输血和高血糖3. 建议对ICU患者进行强化胰岛素治疗，使血糖水平保持在80到110 mg/dl之间，可以减少医院内血流感染，缩短机械通气时间和住ICU的时间，降低发病率和死亡率（I级）。 诊诊 断断怀疑怀疑HAP放射学检查有新的或进展的浸润表现提示感染的临床表现，包括新出现的发热、脓痰、白细胞增多和氧饱和度降低诊断要点和建议诊断要点和建议1. 全面采集病史，进行体检

16、明确HAP严重度，并排除其他潜在的感染源，明确是否有可以影响潜在病原菌的特定情况 （II级）。2. 所有患者应当进行胸部放射线检查，如果没有插管最好是后前位和侧位胸片，因为便携式胸部X线检查的准确度有限。X线检查有助于明确肺炎的严重程度（是否累及多个肺叶），明确是否有并发症，如胸腔积液或空洞（II级） 。诊断要点和建议诊断要点和建议3. 化脓性气管支气管炎的表现与HAP和VAP相似，也可能需要抗菌药物治疗，但需要进行前瞻性随机试验（III级）。在插管的患者中常有气管细菌定植，没有临床表现的情况下，不能算作感染不需要治疗，也不需要诊断检查（II级） 。4. 测定患者的动脉血氧饱和度以明确是否需要

17、吸氧。如果担心有代谢性或呼吸性酸中毒，应测定动脉血气指标，对于需要机械通气的患者一般都需要进行这种检测。这些结果和其他实验室检查结果结合起来可以判断是否有多器官功能障碍，有助于明确疾病的严重程度（II级）。 诊断要点和建议诊断要点和建议5. 疑诊VAP患者均应行血培养，但要认识到血培养阳性表示可能有肺炎或者有肺外感染（II级）。6. 有大量胸腔积液或者有胸腔积液的患者出现中毒表现，则要进行诊断性胸腔穿刺以排除是否并发有脓胸或肺炎旁积液（III级） 。诊断要点和建议诊断要点和建议7. 凡疑诊HAP者，应当在改变抗菌药物之前获取下呼吸道标本送检，采集的标本包括气管内吸出物、支气管肺泡灌洗标本、或者

18、防污染刷采集的标本（II级）。 8. 临床上没有任何怀疑HAP或医院内气管支气管炎的表现时，不需要采集呼吸道标本进行培养（III级）。诊断要点和建议诊断要点和建议9. 72小时内没有用新的抗菌药物情况下，如果呼吸道分泌物培养没有细菌，可排除了细菌性肺炎，但病毒性或军团菌感染仍有可能（II级）。如果这些患者有感染的临床体征，应检查有无肺外感染（II级）。10. ARDS患者，胸片恶化难以判断、出现三个临床标准中至少1个或有其他肺炎体征（如血液动力学不稳定或血气指标恶化）的情况下应进行更多的诊断检查（II级）。诊断策略和方法诊断策略和方法n临床策略临床策略n细菌学策略细菌学策略 临床策略临床策略n

19、强调对怀疑患有HAP的患者尽早开始经验治疗。因为对HAP患者延迟恰当抗菌药物治疗会导致死亡率升高。n放射学检查有新的或进展性的浸润，加上三个临床特征（发热38），白细胞增多或白细胞减少和脓性分泌物）中至少2个表现，是开始经验性抗菌药物治疗最准确的诊断标准组合 。临床策略临床策略n初始抗菌药物的选择：根据特定病原菌的危险因素，结合当地病原菌分离率和抗菌药物耐药进行选择。 n在第2天或第3天根据临床疗效以及下呼吸道分泌物半定量培养结果修订治疗方案。n优点：避免了感染患者得不到治疗的问题。n缺点：抗菌药物使用指征过宽，会导致滥用。临床肺部感染评分表临床肺部感染评分表0分1分2分体温（）白细胞计数（u

20、l）气管痰液PaO2/FiO2 胸片浸润恶化痰培养36.4-38.44000-11000无240无浸润无无生长或量少38.5-38.911000稀薄广泛浸润菌量中或大36.4或39超过正常50%加1分浓稠240，或ARDS局部浸润培养出细菌与染色相吻合，加1分Singh等采用一种改良CPIS临床策略要点和建议临床策略要点和建议 1. 可靠的气管吸出物革兰染色可用于指导初始经验性抗微生物治疗，还可以提高CPIS的诊断价值（II级） （II级） 。 2. 72小时内抗菌药物治疗无改变的患者，如果气管吸出物检查阴性，对VAP有很大的阴性预测值（94%），这种情况下应当查找发热的其他原因（II级） 。

21、3. 放射学检查发现新的或进展性的肺部浸润加上3个临床特征中有至少2个，是开始经验性抗菌药物治疗的准确临床标准（II级）。临床策略要点和建议临床策略要点和建议4. 如果采用临床策略，第3天或更早时间，应根据半定量下呼吸道培养和临床评价重新修订治疗方案（II级）。5. Singh等提出的改良CPIS连续3天6是低危患者及早停用HAP经验治疗的客观标准，但在重症VAP患者中仍然需要验证（I级） 。临床策略临床策略 怀疑HAP、VAP或HCAP 获取下呼吸道（LRT）标本进行培养（定量或半定量）和显微镜检查 除非临床估计肺炎可能性不大、而且LRT标本显微镜检查结果呈阴性，一般就可按照规范和当地微生物

22、学资料开始经验性抗感染治疗 第2天和第3天：了解细菌培养结果并评价临床治疗反应：（体温、WBC、胸片、氧饱和度、脓痰、血液动力学改变和器官功能） 48-72小时后是否出现临床改善 否是培养 +培养 培养 培养 +调整抗生素治疗，寻找其他病原菌、并发症，考虑其他诊断或其他感染部位 查找其他病原菌、并发症；考虑其他诊断或其他感染部位 考虑停用抗生素 可能的情况下进行抗生素降阶梯治疗，对部分患者治疗7-8天后再进行评价 细菌学策略细菌学策略n采用下呼吸道分泌物（气管内吸出物、用或不用支气管镜采集的BAL或PSB标本）的定量培养来确定是否有肺炎以及肺炎的病原菌。n强调的是将定植菌与引起感染的病原菌区分

23、开来，以避免过度使用抗菌药物治疗的问题；标本中的细菌生长超过一定的浓度阈值方可诊断为HAP或VAP 。低于该阈值则认为是细菌定植或污染。 细菌学策略细菌学策略n气管内吸出物定量培养，一般采用的诊断阈值取106cfu/ml 。n支气管镜BAL检查一般采用0的诊断阈值为104或105cfu/ml。nPSB标本的定量培养采用的诊断阈值是103cfu/ml。 细菌学策略细菌学策略n抗菌药物使用指征较严，抗菌谱较窄。n假阴性培养结果可能导致对某个患者或某个病原菌不进行治疗 。n培养结果不能马上得到。 细菌学策略建议细菌学策略建议n可以对气管内吸出物或通过支气管镜和非支气管镜方法采集的标本进行定量培养，每

24、种技术都有其诊断阈值，也有其方法上的局限性。方法的选择取决于当地的专长、经验、条件和费用（II级）。 诊断策略建议诊断策略建议1. 凡疑诊VAP都应在使用抗菌药物之前采集下呼吸道标本送 培养，并排除肺外感染（II级） 。2. 如果高度怀疑肺炎，或者在有Sepsisi证据的10病人中 需要积极治疗，无论下呼吸道标本涂片是否发现细菌（II级） 。3. 病原学诊断如果根据定性而不是定量培养，将会导致针对 更多病原体的抗菌药物使用（I级）。 诊断策略建议诊断策略建议4. 气管吸出物的半定量培养用于肺炎诊断和决定是否需要抗菌药物治疗不及定量培养可靠（I级）。5. 不能随时用纤支镜采集标本，则非纤支镜获取

25、下呼吸道标本培养，亦能用于指导抗菌药物治疗决策（II级） 。6. 采用纤支镜的细菌学诊断与临床方法的诊断相比可降低14天时的死亡率（I级）。诊断策略建议诊断策略建议7. 延迟开始恰当抗菌药物治疗会增加VAP死亡率，因此决不应该在临床不稳定的患者为了进行诊断检查而推迟抗菌药物治疗（II级）。治治 疗疗怀疑有HAP、VAP或HCAP（各种严重程度） 迟发性（5天）或具备多重耐药（MDR）的病原菌 否是对MDR进行广谱的抗菌药物治疗使用窄谱抗菌药物进行治疗无无MDR危险因素、早发性、各种严重度危险因素、早发性、各种严重度HAP、VAP的初始经验性治疗的初始经验性治疗可能的病原菌推荐的抗菌药物肺炎链球

26、菌头孢曲松流感嗜血杆菌或甲氧西林敏感金葡菌左氟沙星、莫西沙星或环丙沙星敏感肠道革兰阴性杆菌 或 氨苄西林/舒巴坦 大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌 肠道杆菌属 变形杆菌属 粘质沙雷菌或 厄他培南青霉素耐药肺炎链球菌和多重耐药肺炎链球菌的检出率在不断升高；左氟沙星和莫西沙星优于环丙沙星，其他新喹诺酮类如加替沙星等的作用尚不明确 。 迟发、迟发、MDR危险因素和各种重症危险因素和各种重症HAP、VAP、HCAP的初始经验治疗的初始经验治疗可能的病原菌抗菌药物联合治疗上表中列出的病原菌和MDR病原菌抗假单胞菌头孢菌素（头孢吡肟、头孢他啶）铜绿假单胞菌或抗假单胞菌碳青霉烯类（亚胺培南或美罗培南）肺炎克雷伯菌（

27、ESBL+）不动杆菌属或-内酰胺类内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂加上抗假单胞菌喹诺酮类（环丙沙星或左氟沙星）或 氨基糖苷类（阿米卡星、庆大霉素或妥布霉素）耐甲氧西林金葡菌（MRSA）嗜肺军团菌加上利奈唑胺或万古霉素3758株大肠埃希菌对常用抗菌药物的株大肠埃希菌对常用抗菌药物的耐药率耐药率头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦头孢头孢他啶他啶美罗美罗培南培南阿米阿米卡星卡星头孢头孢吡肟吡肟哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦头孢头孢西丁西丁亚胺亚胺培南培南耐药率（）中国细菌耐药性监测2005年CHINET监测2234株克雷伯菌属对常用抗菌药物的株克雷伯菌属对常用抗菌药物的耐药率耐药率头孢哌酮头

28、孢哌酮/舒巴坦舒巴坦头孢头孢他啶他啶亚胺亚胺培南培南阿米阿米卡星卡星头孢头孢吡肟吡肟哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦头孢头孢西丁西丁美罗美罗培南培南耐药率（）中国细菌耐药性监测2005年CHINET监测321株变形杆菌属对常用抗菌药物的株变形杆菌属对常用抗菌药物的耐药率耐药率头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦头孢头孢他啶他啶亚胺亚胺培南培南头孢头孢吡肟吡肟哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦头孢头孢西丁西丁美罗美罗培南培南耐药率（）中国细菌耐药性监测2005年CHINET监测214株沙雷菌属对常用抗菌药物的株沙雷菌属对常用抗菌药物的耐药率耐药率头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦头孢头孢他啶他啶亚胺亚胺

29、培南培南头孢头孢吡肟吡肟哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦环丙环丙沙星沙星美罗美罗培南培南耐药率（）中国细菌耐药性监测2005年CHINET监测初始抗菌药物治疗的要点和建议初始抗菌药物治疗的要点和建议 1. 根据是否有MDR病原菌的危险因素，选择一种抗菌药物进 行初始经验治疗（III级）。这些危险因素包括住院时间长 （5天），从医疗相关机构转入和最近有长期用抗菌药物 治疗的情况（II级） 。2. 具体药物的选择还应当根据当地的微生物学资料、费用、 有效性和处方限制等因素考虑（II级） 。 初始抗菌药物治疗的要点和建议初始抗菌药物治疗的要点和建议3. HCAP治疗应考虑耐药菌可能性，而不必考虑住

30、院肺炎发生的时间（II级）。4. 不恰当治疗（病原菌对所用抗菌药物不敏感）是增加死亡率和延长住院时间的主要危险因素，也是造成治疗后耐药的最常见相关因素（II级） 。5. 最近接受过抗菌药物的患者选择经验治疗方案时，应尽量选用不同类别的药物，因为近期治疗会增加不恰当治疗的概率，促使细菌对同类抗菌药物产生耐药性（III级）。初始抗菌药物治疗的要点和建议初始抗菌药物治疗的要点和建议6. 应尽快给予初始抗菌药物治疗，因为延迟给药可能会增加VAP死亡率（II级） 。7. 如果根据指南中的建议制定一个抗菌药物选择方案，并根据当地的抗菌药物耐药情况进行修改，每个ICU都收集这一信息并定期更新，那么初始经验治

31、疗属于恰当治疗的可能性就更大（II级） 。最佳抗菌药物治疗的要点和建议最佳抗菌药物治疗的要点和建议 1. 重症HAP、VAP患者的经验治疗需要按最佳剂量最佳剂量使用抗菌药物以保证最大疗效（I级） 。所有患者的初始治疗应当静脉用药静脉用药，临床有效和胃肠道功能正常的部分患者可以换用口服/肠道给药治疗。喹诺酮类和利奈唑胺等生物利用度高的药物在此类患者中可以很容易地换用口服药治疗（II级） 。最佳抗菌药物治疗的要点和建议最佳抗菌药物治疗的要点和建议2. 尚未证实雾化吸入抗菌药物在治疗VAP中的价值（I级）。但是，在MDR革兰阴性菌感染全身用药治疗无效的患者中，雾化吸入雾化吸入抗菌药物可以考虑用作辅助

32、治疗辅助治疗（III级） 。3. 如果患者可能被MDR病原菌感染则应当采用联合治疗联合治疗（II级）。除了有可能增加初始恰当经验治疗的机会，尚无资料证明这种方法与单药治疗相比有什么优势（I级）。最佳抗菌药物治疗的要点和建议最佳抗菌药物治疗的要点和建议4. 如果患者采用一种包含氨基糖苷类的联合治疗方案，在治疗有效的患者中，5-7天后天后可以停用停用氨基糖苷类（III级） 。5. 没有耐药菌的情况下，部分药物的单药治疗单药治疗可用于重症重症HAP和和VAP患者（I级）。具有MDR感染危险性的患者最初应当接受联合治疗，直到下呼吸道培养结果明确并证实可以用单一药物治疗为止（II级）。最佳抗菌药物治疗的

33、要点和建议最佳抗菌药物治疗的要点和建议6. 如果患者最初接受是恰当的抗菌药物治疗方案，如果病原菌不是铜绿假单胞菌，并且患者临床疗效好，临床感染的表现已缓解，则疗程疗程应当尽可能从传统的14-21天缩短到7天天（I级）。部分部分MDR肺炎的抗菌药物治疗方案肺炎的抗菌药物治疗方案铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌nHAP/VAP最常见MDR。n单药治疗的患者中耐药的发生率为30-50%。 n膜通透性低、生物被膜、产生各种灭活酶及主动外排系统对许多抗菌药物天然耐药。推荐应用抗生素联合治疗方案，原因主要在于单药治疗耐药发生率较高。尽管联合用药并不必定能够防止耐药的发生，但确实更有可能避免治疗不恰当或治疗无效。如

34、果联合氨基糖甙类抗生素与内酰胺类抗生素治疗铜绿假单胞菌性肺炎，应考虑短程（5天）应用氨基糖甙类。2323株铜绿假单胞菌对常用抗菌药物的株铜绿假单胞菌对常用抗菌药物的耐药率耐药率头孢哌酮头孢哌酮/ /舒巴坦舒巴坦头孢头孢他啶他啶亚胺亚胺培南培南阿米阿米卡星卡星头孢头孢吡肟吡肟哌拉西林哌拉西林/ /他唑巴坦他唑巴坦环丙环丙沙星沙星美罗美罗培南培南耐药率（）中国细菌耐药性监测2005年CHINET监测部分部分MDR肺炎的抗菌药物治疗方案肺炎的抗菌药物治疗方案不动杆菌属不动杆菌属n尽管毒力不如铜绿假单胞菌，但对许多抗菌药物种类天然耐药n可用于治疗不动杆菌的抗生素不多 最可靠的有效抗菌药物是碳青霉烯类碳

35、青霉烯类、舒巴坦舒巴坦对不动杆菌有直接的抗菌活性、多粘菌素。多粘菌素。 对氨基糖苷类的敏感性高低不一，组织穿透能力可能会限制氨基糖苷类抗菌药物在组织中达到足够的浓度，说明这些药物的雾化吸入给药对部分不动杆菌肺炎患者可能有一定作用 。2095株不动杆菌属对常用抗菌药物的株不动杆菌属对常用抗菌药物的耐药率耐药率头孢哌酮头孢哌酮/ /舒巴坦舒巴坦头孢头孢他啶他啶亚胺亚胺培南培南阿米阿米卡星卡星头孢头孢吡肟吡肟哌拉西林哌拉西林/ /他唑巴坦他唑巴坦环丙环丙沙星沙星美罗美罗培南培南耐药率（）数据来自中国细菌耐药性监测2005年CHINET监测中国细菌耐药性监测2005年CHINET监测部分部分MDR肺炎

36、的抗菌药物治疗方案肺炎的抗菌药物治疗方案产超广谱产超广谱-内酰胺酶的肠杆菌科细菌内酰胺酶的肠杆菌科细菌n避免用三代头孢菌素作为单药治疗 。n四代头孢菌素头孢吡肟治疗这种感染还有争议 。n这些细菌也可能对氨基糖苷类和氟喹诺酮类耐药，因此联合治疗也不一定有好处 。n哌拉西林-他唑巴坦对ESBL+细菌的疗效不确定，应当慎用，而且剂量要充足n可靠的选择是碳青霉烯类碳青霉烯类，这类药物一般对这些细菌具有活性 。部分部分MDR肺炎的抗菌药物治疗方案肺炎的抗菌药物治疗方案耐甲氧西林金葡菌 n万古霉素万古霉素一直是公认的对这种病原菌的标准治疗 。n但其治疗MRSA肺炎的失败率40% 。n奎奴普丁奎奴普丁/达福

37、普汀达福普汀临床成功率比万古霉素治疗的临床成功率差 。n利奈唑胺利奈唑胺对MRSA所致VAP优于万古霉素，且利奈唑胺在多种临床场合可能更加适合。 抗菌药物轮换使用抗菌药物轮换使用n抗菌药物轮换或轮流使用是减少抗菌药耐药发生的一个策略 。n同类药物中轮换用抗菌药物在某些情况下可能是遏制抗菌药物耐药的有效策略。 n随着MDR感染的减少，恰当抗菌治疗的处方总体上有所改善。 部分MDR病原菌治疗要点和建议1. 如果确诊为铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌肺炎，建议进行联合治疗。主要 理由是单药治疗情况下这种细菌的耐药发生率很高。虽然 联合治疗联合治疗不一定能预防耐药的发生，但联合治疗更有可能 避免对患者的不恰当

38、治疗和无效治疗（II级）。2. 如果确实存在不动杆菌属不动杆菌属，那么活性最强的药物有碳青霉碳青霉 烯类、舒巴坦、粘菌素和多粘菌素烯类、舒巴坦、粘菌素和多粘菌素。还没有资料证明这些 病原菌采用联合方案治疗后的结局会改善（II级）。部分MDR病原菌要点和建议 3. 如果分离到ESBL+的肠杆菌科细菌，那么应当避免用一种三代头孢菌素作为单药治疗。活性最强的药物是碳青霉烯类碳青霉烯类（II级）。4. 对于MDR革兰阴性菌肺炎，应当考虑用一种吸入吸入的氨基糖苷类或多粘菌素氨基糖苷类或多粘菌素作为辅助治疗，特别是在全身治疗情况下没有改善的患者中（III级）。这类治疗还需要更多的研究。部分MDR病原菌要点

39、和建议5. 利奈唑胺利奈唑胺可以替代万古霉素用于治疗MRSA所致的VAP，根据对两个前瞻性随机试验的亚组分析，可优先选择（II级）。如果患者有肾功能不全或者在用其他肾毒性药物，可能也要首选这种药物，但还需要更多的数据（III级）。6. 抗菌药物限制抗菌药物限制使用可以限制特定耐药菌感染的流行。不同类别抗菌药物搭配使用，包括正式的抗菌药物轮换，可能有助于降低抗菌药物耐药的总发生率。但这种做法的长期影响不明（II级）。经验抗菌药物治疗方案的修改经验抗菌药物治疗方案的修改n治疗的最初48-72小时，抗菌治疗方案不宜改变，除非发现病情有进行性恶化，或者最初的微生物学检查结果表明需要修改治疗方案。 n无

40、效的患者中发现有一种耐药菌或意料之外的细菌，则有必要修改抗菌药物治疗方案。n分离出的细菌对抗菌谱窄于初始经验性治疗的抗菌药物也敏感，则可以采用降阶梯治疗或者用抗菌谱比较窄的方案治疗。 病情恶化或不缓解的原因分析病情恶化或不缓解的原因分析无效患者无效患者病原菌判断错病原菌判断错误误诊断错误诊断错误并发症并发症肺不张肺栓子ARDS肺出血基础疾病肿瘤 耐药菌：（细菌、分支杆菌、病毒、真菌）不恰当的抗菌治疗 ？肺气肿或肺脓肿艰难梭菌结肠炎隐性感染药物热 评价治疗效果的要点和建议评价治疗效果的要点和建议1. 应当对临床参数进行连续评价，用于确定初始经验治疗的 效果（II极）。经验治疗的修改应当根据这一信

41、息，并结 合微生物学数据（III级）。2. 临床改善常常需要48-72小时，因此这一期间内治疗不宜 改变，除非临床病情出现迅速恶化（III级）。根据对临床 参数的评价，到第3天治疗无效时往往表现已经很明显（II 级）。评价治疗效果的要点和建议评价治疗效果的要点和建议3. 根据培养结果，有效的患者应当降阶梯使用抗菌药物，用抗菌谱比较窄的更有针对性的治疗方案（II级）。4. 对无效的患者应当评价其是否有表现与肺炎相似的非感染原因、是否有未想到的或耐药的病原菌、是否有肺外感染部位以及肺炎的并发症和治疗。应当针对这些原因中有可能的各种情况进行诊断检查（III级）。指南落实情况的指标指南落实情况的指标1

42、. 将HAP指南分发给相应的医务人员（质量和安全管理人 员、医生和护士）进行审议。2. 提供重症监护病房（ICU）患者中MDR病原菌的分离率、 种类以及当前抗菌谱方面的流行病学数据，供选择恰当的 初始抗菌药物治疗。指南落实情况的指标指南落实情况的指标3. 选择本指南的具体部分由内科和外科科室（包括ICU）落实执行，监测遵守指南与HAP患者结局之间的关系。4. 找出HAP可改变的危险因素，制定通过改变这些危险因素降低肺炎发病危险的计划。总总 结结nHAP和VAP是常见的院内感染性疾病，其粗死亡率高于其他院内获得性感染性疾病。 n迟发性HAP和VAP更有可能由MDR病原体感染所致，其粗死亡率高于早发性HAP和VAP。总总 结结n舒巴坦通常作为酶抑制剂应用于抗感染治疗，但对于不动杆菌而言，还具有直接的抗菌活性。n利奈唑胺可作为万古霉素替代药物治疗MRSA源性VAP，曾有两项前瞻性随机研究的亚组分析提示利奈唑胺更为适用。