呼吸科危重症的诊断及治疗-ppt课件.ppt
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1、肺栓塞定义 肺栓塞(PE)是指各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称,包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞综合征,羊水栓塞、空气栓塞等。 肺血栓栓塞(PTE)是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病,以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床病理生理特征。 PTE是最常见PE。 可导致肺心病。 15%发生梗死 深静脉血栓形成(DVT)栓子 深静脉血栓脂肪栓附壁血栓羊水栓空气栓等高危人群 1 重大手术后。 2 下肢和盆创伤或手术后。(骨折) 3 深静脉栓塞史或深静脉炎。(原发、PICC置管) 4 下肢静脉回流障碍(如严重静脉曲张)。 5 长期卧床不起。 6 妊娠和产后。 7
2、其它:60岁、肥胖、血液高凝状态,肿 瘤 、口服避孕药物等。肺栓塞的临床表现 症状多样性和非特异性。常见症状有: 1、呼吸困难; 2、胸痛; 3、晕厥; 4、烦躁 5、咯血; 6、咳嗽;心悸体征 一、呼吸系统:呼吸频率快,紫绀。双肺可闻哮 鸣音,湿罗音,偶有胸膜摩擦音或胸腔积液 的相应体征; 二、心脏体征:心率快,P2亢进及收缩期杂音; 三尖瓣反流性杂音;心包摩擦音或胸膜摩擦 音;可有右心衰体征如颈静脉怒张肝大 伴压痛;肝颈回流征(+)等。 三、下肢静脉炎或栓塞的体征:双下肢不对称性 水肿,局部压痛及皮温升高,皮肤僵硬、色 素沉着等。辅助检查 一、血气分析,D二聚体强阳性(500mgl); P
3、aO2下降。 二、x光胸片:典型的改变是呈叶段分布的三角形 影,也可表现为斑片状影、盘状肺不张、阻 塞远端局限性肺纹理减少等小的梗塞者x光 片完全正常。可合并胸腔积液和肺动脉高压。 三、心电图检查:急性肺栓塞的典型ECG改变是 QRS电轴右偏肺型P波,III导联有小Q波和T 波倒置)。 但典型改变的阳性率低。仅见于大块或广泛 的栓塞。多于发病后524小时内出现,数天 至3周后恢复。动态观察有助于对本病的诊 断。 四、超声心动图:可见心室增大,了解肺动脉主干及其左右分支有无阻塞; 五、快速螺旋CT或超高速CT增强扫描:可显示段以上的大血管栓塞的情况; 六、核磁共振(MRl):可显示肺动脉或左右分
4、支的血管栓塞。 七、放射性核素肺通气灌注(VQ)扫描:目前 常用的无创性诊断PE的首选方法。典型的改 变是肺通气扫描正常,而灌注呈典型缺损(按 叶段分布的VQ不匹配)。对亚段以上的病变 的阳性率95。VQ显像的表现可分为 (1)高度可疑肺栓塞:肺通气扫描正常。而 灌注呈典型缺损(VQ不匹配); (2)可疑肺栓塞:通气和灌注均缺损,可能是肺实质性疾病或是肺栓塞,诊断意义不大。 (3)基本排除肺栓塞:灌注显像正常。 八、肺动脉造影(CPA):CPA是目前诊断PE最可靠 的方法,可以确定阻塞的部位及范围程度。 有一定创伤性。 1、临床症状高度可疑PE,肺通气,灌注扫 描不能确诊。又不能排除PE者;
5、2、准备做肺栓子摘除或下腔静脉手术者。 九、下肢深静脉检查: 1、血管超声多普勒检查 2、放射性核素静脉造影可发现下肢血栓形成。诊断要点1、较长时间卧床,突发的呼吸困难,低氧血症,晕厥,低血压,休克,胸痛2、EKG提示急性右心负荷改变(S,Q,T型,心前导联T波倒置)完全或不完全右束支传导阻滞 。3、动脉血气提示低氧血症PaO2 2下降4、D-二聚体增高强阳性(500mgl)。对PTE诊断敏感性达92100,特异性较5、肺部螺旋CT扫描和腔静脉及下肢扫描提示血栓表现6、肺扫描提示肺动脉栓塞区有充盈缺损可以发现肺动脉高压、右室高负荷和肺源性心脏病,超声检查偶可因发现肺动脉近端的血栓而确定诊断肺栓
6、塞临床可能性測评表(肺栓塞临床可能性測评表(PTP)肺栓塞临床可能性肺栓塞临床可能性( (低度低度2.06.0)6.0)分分病人病人深静脉血栓的临床症状和体征深静脉血栓的临床症状和体征3.03.0不能以其他疾病解释不能以其他疾病解释(:Alternative diagnosis less likely than PE)(:Alternative diagnosis less likely than PE)3.03.0心率心率1001001.51.5四周内有制动或外科手术史四周内有制动或外科手术史1.51.5既往深静脉血栓或肺栓塞病史既往深静脉血栓或肺栓塞病史1.51.5咯血咯血1.01.0恶性
7、肿瘤恶性肿瘤1.01.0合计合计临床可能性临床可能性误诊 心绞痛 急性心肌梗塞 力衰竭 胸膜炎 支气管哮喘 气胸 主动脉瘤裂呼吸困难表现为在数周内进行性加重,无其他原因解释的低氧血症,晕厥,低血压,休克应想到肺栓塞(PE)的可能。急性肺栓塞的治疗 一、急救措施一、急救措施 l. 一般处理:宜进行重症监护,卧床一般处理:宜进行重症监护,卧床1-2 周,剧烈胸周,剧烈胸 痛者给止痛剂、镇静剂。痛者给止痛剂、镇静剂。 2. 纠正急性右心衰竭。纠正急性右心衰竭。 3. 防治休克。防治休克。 4. 改善氧合和通气功能吸氧或无创面改善氧合和通气功能吸氧或无创面罩通气,必要罩通气,必要 时气管插管人工通气。
8、时气管插管人工通气。 二、溶栓治疗 1、溶栓指征:大面积PTE在2周内 2、绝对禁忌症:活动性内出血、近期自发 性颅内出血 3、相对禁忌:手术、分娩、活检、出血疾 病、细菌性心内膜炎、严重高血压等。 4、溶栓并发症及注意事项: 主要的并发症是出血,发生率约为18-27。 因此应该注意 (1)在溶栓期间应避免作穿刺,要使用保 留针头。 (2)要监测血小板,D-二聚休,凝血酶 原时间(PT),活化的部分疑血活酶时间APTT。 (3)如有出血时予以6-氨基已酸治疗;严重者可补充纤维蛋白原 或输新鲜全血。 5、常用溶栓药物及抗凝药物: (1)溶栓药物与用法: 尿激酶(Urokinase)用法 2万u/
9、kg溶于 0.9N.S1OOml或5GS100ml中,2小 时内滴完。 链激酶:25万IU,30min;后10万IU/h,连续 24h。 三、抗凝治疗: 溶栓结束后,24小时测APTT,当其恢复至正常对照值的2倍时,给予抗凝治疗。 常用抗凝药有肝素;低分子肝素钠,根据活化的部分凝血活酶时间(APTT)调整剂量。连用510天。 使用肝素或低分子肝索钠1-3天后加服华法林3-5mg,qd按照INR,PT的测定结果调整华法林用量,使PT较正常对照延长1.52.5倍,口服华法林抗凝治疗3-6个月。并发肺动脉脉高压和肺心病者,疗程应延长。12m或终生。 四、外科手术治疗:如:肺动脉血栓摘除术:内科无效、
10、致命、溶栓抗凝禁忌 五、滤器 大大 咯咯 血血咯血咯血是指喉部以下的呼吸道出血,经咳嗽从口腔咯是指喉部以下的呼吸道出血,经咳嗽从口腔咯出。大咯血的定义国内外标准不一,多数人认为出。大咯血的定义国内外标准不一,多数人认为每日出血量大于每日出血量大于500ml则为大咯血。我们常用则为大咯血。我们常用24h咯血量小于咯血量小于100mL为小量略血;为小量略血;24h内咯血量在内咯血量在100-500ml者为中等量咯血;者为中等量咯血;24h咯血量大于咯血量大于500ml者或一次咯血量者或一次咯血量200ml以上者均为大咯血以上者均为大咯血。大咯血死亡率很高,绝大多数患者死于咯血后窒大咯血死亡率很高,
11、绝大多数患者死于咯血后窒息。因此,对大咯血患者必须严密观察和护理,息。因此,对大咯血患者必须严密观察和护理,早期发现窒息的早期征象以便进行及时抢救。早期发现窒息的早期征象以便进行及时抢救。 常见病因 1.支气管扩张症支气管扩张症 2.结核性支气管扩张、支气管内膜结核及肺结核性支气管扩张、支气管内膜结核及肺结核结核 3.支气管肺癌支气管肺癌 4.肺脓肿、肺炎、肺吸虫病、肺阿米巴病、肺脓肿、肺炎、肺吸虫病、肺阿米巴病、肺真菌病、肺梗死等均可有咯血,但多为肺真菌病、肺梗死等均可有咯血,但多为小量咯血,大咯血者少见小量咯血,大咯血者少见 5.肺栓塞、肺动脉高压症、肺动静脉瘘等疾肺栓塞、肺动脉高压症、肺
12、动静脉瘘等疾病也可引起大咯血病也可引起大咯血急救急救(一)止血药物应用(一)止血药物应用 1垂体后叶素垂体后叶素:可收缩小动脉,减少肺内血:可收缩小动脉,减少肺内血流,降低肺循环压力使出血部位血管收缩而止血流,降低肺循环压力使出血部位血管收缩而止血,该药物作用快,止血效果好,为大咯血患者首,该药物作用快,止血效果好,为大咯血患者首选药物。但有高血压、冠心病者及妊娠妇女禁用选药物。但有高血压、冠心病者及妊娠妇女禁用。大咯血时用垂体后叶素。大咯血时用垂体后叶素10-20U加入加入5葡萄糖葡萄糖液液500ml内缓慢静脉滴注,或用垂体后叶素内缓慢静脉滴注,或用垂体后叶素5-10U静脉注射,每静脉注射,
13、每6-8h注射一次。对患有高血压、冠注射一次。对患有高血压、冠状动脉粥样硬化、肺源性心脏病、心力衰竭和孕状动脉粥样硬化、肺源性心脏病、心力衰竭和孕妇,应慎用。在用药时要注意观察患者血压、脉妇,应慎用。在用药时要注意观察患者血压、脉搏变化及有无严重不良反应。搏变化及有无严重不良反应。2普鲁卡因普鲁卡因:该药能降低肺循环压力且有镇:该药能降低肺循环压力且有镇静作用,对普鲁卡因过敏者禁用。适用于静作用,对普鲁卡因过敏者禁用。适用于不能用垂体后叶素者。普鲁卡因皮试阴性不能用垂体后叶素者。普鲁卡因皮试阴性者,用普鲁卡因者,用普鲁卡因60-80mg加入加入25或或10葡萄糖液葡萄糖液20ml内缓慢静脉注射
14、,内缓慢静脉注射,10-15min注完,可注完,可6-8h重复使用;亦可用重复使用;亦可用160mg普普鲁卡因加入鲁卡因加入5葡萄糖液葡萄糖液500ml静脉缓慢静静脉缓慢静脉滴注。如无禁忌亦可与垂体后叶素交替脉滴注。如无禁忌亦可与垂体后叶素交替应用。应用。 3地塞米松地塞米松:不能应用垂体后叶素及普鲁卡因以上药物:不能应用垂体后叶素及普鲁卡因以上药物的大咯血患者,可用地塞米松的大咯血患者,可用地塞米松10mg加加25葡萄糖葡萄糖20ml静静脉注射,每脉注射,每4-6h一次,咯血好转后可逐渐减量。一次,咯血好转后可逐渐减量。 4立止血立止血:可肌内注射、静脉注射及局部应用止血。:可肌内注射、静脉
15、注射及局部应用止血。 5酚妥拉明酚妥拉明:用于合并高血压、冠心病及心源性咯血者:用于合并高血压、冠心病及心源性咯血者,酚妥拉明,酚妥拉明10-20mg,加入,加入5%葡萄糖液葡萄糖液250-500ml,缓,缓慢静滴,副作用为血压减低,用药期间应监测血压。慢静滴,副作用为血压减低,用药期间应监测血压。 其他止血药物其他止血药物:凝血酶、抗血纤溶芳酸、:凝血酶、抗血纤溶芳酸、6-氨基己酸、中氨基己酸、中药三七粉、云南白药均可应用,但疗效均不及上述几种。药三七粉、云南白药均可应用,但疗效均不及上述几种。 (二)控制感染(二)控制感染 咯血患者多有呼吸道炎症存在,炎症控咯血患者多有呼吸道炎症存在,炎症
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