肺炎(呼吸内科)-ppt课件.ppt
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1、肺炎 ( pneumonia )呼吸内科 第一节肺炎概述【定义】肺炎(pneumonia)是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症,可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。细菌性肺炎是最常见的肺炎,也是最常见的感染性疾病之一。近年来,尽管应用强力的抗生素和有效的疫苗,肺炎总的病死率不再降低,甚至有所上升。【流行病学】20世纪90年代欧美国家社区获得性肺炎和医院获得性肺炎年发病率分别约为12/1 000人口和510/l 000住院患者近年发病率有增加的趋势。肺炎病死率门诊患者10109/L或65岁;存在基础疾病或相关因素,如 COPD、糖尿病、慢性心、肾功能不全、慢性肝病;一年内住过院、疑有
2、误吸、神志异常、脾切除术后状态、长期嗜酒或营养不良。 (二)体征呼吸频率30次分;脉搏120次分;血压20 109/L或4109/L 。或中性粒细胞计1 109/L ;呼吸空气时动脉血氧分压(PaO2)60mmHg、:P a O2 F i O2( 吸 入 氧 比 例 ) 50mmHg;血肌酐106mol/L或血尿素氮7.1mrml/L;血红蛋白90g/L或血细胞比容0.30;血浆白蛋白25g/L;感染中毒症或弥散性血管内凝血的证据,如血培养阳性、代谢性酸中毒、凝血酶原时间和部分激活的凝血活酶时间延长、血小板减少;X线胸片病变累及一个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速扩散或出现胸腔积液。重症肺炎:需要
3、呼吸支持(急性呼吸衰竭、气体交换恶化伴高碳酸血症或持续低氧血症)循环支持(血流动力学障碍、外周低灌注)需要加强监护和治疗(肺炎引起的感染中毒症或基础疾病所致的其他器官功能障碍) 。美国重症肺炎标准主要标准:需要有创机械通气;感染性休克需要血管收缩剂治疗。次要标准:呼吸频率30次分;氧合指数(PaO2Fi02)250;多肺叶浸润;意识障碍定向障碍;氮质血症(BuN7mmolL);白细胞减少(wBC40109L);血小板减少(血小板10109L);低体温T30次分;PaO260mmHg、 PaO2FiO2 300,需行机械通气治疗;血压9060mmHg;胸片显示双侧或多肺叶受累,或入院48小时内病
4、变扩大50;少尿:尿量20ml/h,或80ml/4h,或急性肾衰竭需要透析治疗。 三、确定病原体 1、影响因素: 上呼吸道粘膜正常菌群; 应用抗生素后可影响细菌培养结果。2、采集注意:在采集呼吸道培养标本时尽可能在抗生素应用前采集,避免污染。及时送检。3、常用的获取标本的方法有: (一)痰痰标本采集方便,是最常用的下呼吸道病原学标本。室温下采集后应在2小时内送检。先直接涂片,光镜下观察细胞数量,如每低倍视野鳞状上皮细胞25个,或鳞状上皮细胞:白细胞 90mmHg,脉压差 30mmHg,脉搏100次/min,尿量30ml/h 。 2血管活性药物 同时,另一静脉通路加用血管活性药物以帮助恢复血压,
5、保证重要器官的血液供应。临床常用多巴胺加间羟胺,每l00ml液体中各10-30mg,15-20滴/min静滴,使收缩压维持在90-100mmHg。在补足血容量的情况下,亦可应用抗胆碱能药物以改善微循环,如山莨菪碱(654-2)10-20mg静滴,一日1次。 3纠正水、电解质和酸碱紊乱 监测血钾、钠及氯,血气分析或C02CP,发现紊乱及时纠正。有明显代谢性酸中毒时,应给予5碳酸氢钠200ml静脉滴注,然后根据血气分析或C02CP测定值酌情用药。 4糖皮质激素 有利于缓解中毒症状,改善病情及回升血压,可在有效抗菌药物使用的前提下短期应用,如氢化可的松100-200mg或地塞米松5-10mg静滴,一
6、日1次,重症休克可加大剂量。 5维护重要脏器的功能 休克型肺炎常因心肌缺氧、酸中毒等或因输液不当而引起心功能不全,故应严密监测心功能,必要时给予快速强心剂、能量合剂等。要注意防治ARDS、肾功能不全及DIC等并发症。 四、并发症的处理若体温降而复升或3天后仍不降者,应考虑肺炎链球菌的肺外感染,如脓胸、心包炎或关节炎等。持续发热的其他原因尚有耐青霉素的肺炎链球菌(PRSP)或混合细菌感染、药物热或并存其他疾病。肿瘤或异物阻塞支气管时,经治疗后肺炎虽可消散,但阻塞因素未除,肺炎可再次出现。约1020%肺炎球菌肺炎伴发胸腔积液,应酌情取胸液检查以确定其性质。若治疗不当,约5并发脓胸,应积极排脓引流。
7、 预 后 本病通常预后好,但存在下列因素则预后较差,如年老体弱,原有心、肺、肝、肾及代谢疾病基础者,体温、血白细胞计数不高者及免疫缺陷者,病变广泛、多叶受累者,严重并发症如伴感染性休克者。葡萄球菌肺炎staphylococcus pneumonia概述 葡萄球菌肺炎是由葡萄球菌引起的急性肺化脓性炎症。常发生于有基础疾病如糖尿病、血液病、艾滋病、肝病、营养不良、酒精中毒、静脉吸毒或原有支气管肺疾病者。儿童患流感或麻疹时也易罹患。多急骤起病,高热、寒战、胸痛,痰脓性,可早期出现循环衰竭。X线表现为坏死性肺炎,如肺脓肿、肺气囊肿和脓胸。若治疗不及时或不当,病死率甚高。 【病因和发病机制】 葡萄球菌为
8、革兰染色阳性球菌,可分为凝固酶阳性的葡萄球菌(主要为金黄色葡萄球菌,简称金葡菌)及凝固酶阴性的葡萄球菌(如表皮葡萄球菌和腐生葡萄球菌等)葡萄球菌的致病物质主要是毒素与酶,如溶血毒素、杀白细胞素、肠毒素等,具有溶血、坏死、杀白细胞及血管痉挛等作用 【病理】 经呼吸道吸入的肺炎常呈大叶性分布或呈广泛的、融合性的支气管肺炎。支气管及肺泡破溃可使气体进入肺间质,并与支气管相通。当坏死组织或脓液阻塞细支气管,形成单向活瓣作用,产生张力性肺气囊肿。浅表的肺气囊肿若张力过高,可溃破形成气胸或脓气胸,并可形成支气管胸膜瘘。偶可伴发化脓性心包炎、脑膜炎等 【病理】皮肤感染灶(疖、痈、毛囊炎、蜂窝织炎、伤口感染)
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