危重症医学及呼吸机应用-ppt课件.ppt

1、危重症医学通气模式（critical care medicine）概 念 危重症医学是研究危机生命的疾病状态的发生、发展规律及其诊治方法的临床医学学科。重症医学的实质是当急性重症患者发生危及生命的单个或多个器官或系统功能衰竭时，尽早进行针对重要器官功能的延续性支持治疗，同时针对病因进行积极治疗，以便赢得时间和条件，最终控制原发性疾病。可大大挺高危重病患者的抢救成功率，减低死亡率。 重症医学精髓是器官功能平衡，关键是保持细胞代谢内稳态ICUICU（intensive care unitintensive care unit） ICU是危重症医学的临床基地，它为因各种原因导致一个或多个器官与系统功

2、能障碍危机生命或具有潜在高危因素的患者及时提供系统的、高质量的医学监护和救治技术，是医院集中监护和抢救危重症患者的专业科室。 ICU应该先进的诊断、监护和治疗设备与技术，对病情进行连续、动态的定性和定量的观察，并通过有效的干预措施，为危重症患者提供规范、高质量的生命支持，改善生存治疗。 优秀的ICU医师要审时度势，熟悉疾病发展的病理生理规律，紧抓细胞代谢的关键组织灌注与氧合，因势利导，在不同时段尽力保持和恢复各器官在不同水平上的平衡，以维持和抢救生命。 实际上，死于急性疾病的患者大多并非死于病因，而是死于机体对病因不适当反应所致器官功能损伤及损伤所致各器官功能间失衡，即内稳态破坏。 由此可理解

3、，近年“镇痛镇静”、“允许性低热卡摄入”、“肺保护性通气策略”等一系列新概念的提出与衍变正强调了对机体代谢及内环境平 衡 因 势 利 导 的 保 护 和 恢 复 。ICU ICU 意义 危重症患者的生命支持技术水平，直接反映医院的综合救治能力，体现医院整体医疗实力，是现代化医院的重要标志。 1.预防和化解医疗纠纷 2.提高全院的医疗水平 3.医院经济增长点。危重症的监护技术1.床旁监护系统2.实验室指标监测3.呼吸功能和血气分析监测4.血流动力学监测5.肾脏功能监测6.肝脏功能监测7.胃肠张力监测8.脑功能监测危重症的支持治疗技术1.呼吸功能支持2.循环功能支持3.血液净化技术4.神经系统功能

4、支持5.营养与代谢支持6.水电解质及酸碱平衡紊乱的调整7.糖皮质激素的应用8.血液输注 呼 吸 功 能 支 持氧气疗法正常成人氧储存1500ml，静息状态下每分钟氧耗250ml.正常pao2公式pao2=100-0.3*年龄+-5mmHg.临床上只有pao2低于60mmHg才叫低氧血症。 常见原因为 吸入氧浓度或氧分压不足，通气障碍 .气体弥散障碍 .通气/血流比失调及动静脉分流.呼吸机临床应用 器官支持是危重症医学临床实践重要内容之一，机械通气已经涉及气体交换、呼吸做功、肺损伤、胸腔内器官压力及容积环境、循环功能等，可产生多方面影响的重要干预措施，并主要通过提高氧输送、肺脏保护、改善内环境等

5、途径成为治疗多器官功能不全综合症的重要治疗手段。机械通气分类根据是否建立人工气道分为1.无创（NPPV）2.有创无创正压通气（NPPVNPPV ） 1、NPPV：无需建立人工气道的正压通气常通过鼻/面罩等方法连接患者。 2、适应症：具有呼吸功能不全的表现，并且无使用NPPV的禁忌证均可试用NPPV。 3、禁忌症：意识障碍，呼吸微弱或停止，无力排痰，严重的脏器功能不全，未经引流的气胸或纵隔气肿，严重腹胀，上气道或颌面部损伤/手术/畸形，不能配合NPPV或面罩不适等。（NPPV可作为急性加重期COPD和急性心源性肺水肿患者的一线治疗手段，合并免疫抑制的呼吸衰竭患者可首先试用NPPV）通气模式1.持

6、续控制通气（CMV) 又称间歇正压通气（或控制通气），即由呼吸机完全控制患者的通气，传统的CMV是一种完全的容量控制通气（时间触发），由呼吸机来提供所有的呼吸功和肺泡通气，患者的呼吸机不 参与呼吸做功。而目前的CMV既可以采用容量控制，夜可以选择压力控制。 适应征:1.严重呼吸衰竭的开始阶段，特别是存在呼吸肌疲劳，如神经系统疾病（脑，脊髓病变）继发的窒息，药物过量及神经肌肉疾病（包括药物诱发的疾病）2.颅内高压患者进行控制性高通气时也常选用CMV模式。3.机械通气初期存在明显的人机对抗，可以采取充分的镇静和（或）肌松措施，缓解人机对抗，降低呼吸功。4.使患者在短期内（24H）得到完全休息。5.

7、严重的胸外伤在自主呼吸时出现反常胸壁运动。CMV调节方法：在VCV时，为防止气压伤，主张采取小潮气量通气策略，一帮8-10ML/KG，ARDS时5-8ML/KG,吸气流速一般要超过60-80ML/KG,严重哮喘持续状态时可以大于100ML/KG；在PCV时，初始压力可以定在20-30CMH2O,再配以PEEP以达到合适的潮气量。 PCV和VCV的选择 没有明显呼吸力学异常者，二者可以达到相似的效果，此时根据个人习惯来调节。但存在明显呼吸力学异常时（哮喘持续状态或ARDS时），VCV的缺点就是会导致气压伤，而PVC的缺点就是会导致潮气量不足。因此，选择PCV时要监测潮气量和MV,选择VCV时要监

8、测气道压力。根据病人的呼吸生理特点，灵活选择。辅助控制通气（ACVACV）ACV可以是容量控制通气，也可以是压力控制通气，如果辅助通气与病人的通气需要协调性好，辅助/控制通气方式也能给患者提供近乎完全的通气支持。适应征：呼吸驱动稳定，但不能产生足够自主通气量的患者。调节方法1.选择容量为目标时，VT：8-10ML/KG，吸气流速：60-80L/MINITE，或I：E（1:2),触发灵敏度:1-3L/MINITE,2.选择压力为目标时,压力一般为20-30CMH2O.ACV注意事项:1.ACV的主要特点是由病人控制呼吸频率和分钟通气量,患者呼吸过快可能导致呼吸过度,导致呼吸性碱中毒,可予镇静治疗

9、2.在COPD患者,设置不当可能导致增加呼吸功,压力控制通气比容量控制能更好的减少呼吸功耗.3.ACV模式设置有最低支持频率,不用担心发生窒息.间歇指令通气(IMV)(IMV)和同步间歇指令通气(SIMV)(SIMV)两种通气模式均允许在呼吸机通气期间存在患者的自主呼吸,分钟通气量由呼吸机指令通气和患者的自主通气两部分组成.IMV时预设的机械通气频率不受患者的自主呼吸影响,而SIMV可与患者的自主呼吸同步,避免了自主呼吸与机械呼吸之间可能存在的不协调现象.多用SIMV。优点:与CMV比较1.避免或减少镇静或肌松的应用2.减少呼吸性碱中毒的发生3.预防呼吸机萎缩4.加速撤机过程5.减少对循环功能

10、的干扰和气压伤的发生率6.与CPAP/PEEP联合应用时可保持肺开放7.肺内气体分布更加均匀8.减少发生对呼吸机精神依赖的可能适应征主要用与撤机过程,也可用与呼吸衰竭的早期治疗,但呼吸衰竭时,早期可选择CMV或IMV+PSV调节方法:1.气量,10ML/KG2.频率设定原则是保持病人有一定程度的呼吸做功和血气正常的情况下,使用最低的支持频率,在病情相对温度的情况下8-10次/分的通气病人就很少需要自主呼吸,如果病人的自主呼吸超过25-30次/分,潮气量低于250ML ,则应增加呼吸频率,或换为辅助/控制模式.注意事项:病人呼吸衰竭严重时,根据病情必要时改为完全通气支持.主要用与撤机过程,也可用

11、与呼吸衰竭的早期治疗,但呼吸衰竭时,早期可选择CMV或IMV+PSV调节方法:1.气量,10ML/KG2.频率设定原则是保持病人有一定程度的呼吸做功和血气正常的情况下,使用最低的支持频率,在病情相对温度的情况下8-10次/分的通气病人就很少需要自主呼吸,如果病人的自主呼吸超过25-30次/分,潮气量低于250ML ,则应增加呼吸频率,或换为辅助/控制模式.注意事项:病人呼吸衰竭严重时,根据病情必要时改为完全通气支持.压力支持通气(PSV)(PSV)一:优点最大限度的发挥患者的自主呼吸功能,与呼吸机的同步性好,病人感觉舒适,降低呼吸功耗.应用适应征1.有自主呼吸能力,呼吸频率超过20次/分,且分

12、钟通气量超过10L/分2.有自主呼吸能力的COPD患者,需长时间通气,并且已经使用SIMV或CPAP模式进行通气支持时临床应用:1.PSV的设定低水平:5-30CMH2O,主要用于克服气管插管,管路阻力高水平PSV,20-30CMH2O,能给患者提供近乎完全的呼吸支持.设定原则:具备自主触发呼吸机的能力PSV的调节:应用PSV的主要目的是减轻呼吸功,1.反复调节压力支持水平,是呼吸保持在15-25次/分2.调节气流和压力上升的速度,是气流和压力的上升速度能满足患者的需要.需要注意的几个问题:1.最大潜在危险是病人窒息,因此无自主呼吸病人禁用PSV2.COPD和严重哮喘发作 要主要人机协调性,以

13、做调节3.应用PSV人机协调性差,可以显著增加呼吸功,高水平PSV,20-30CMH2O,能给患者提供近乎完全的呼吸支持.设定原则:具备自主触发呼吸机的能力PSV的调节:应用PSV的主要目的是减轻呼吸功,1.反复调节压力支持水平,是呼吸保持在15-25次/分2.调节气流和压力上升的速度,是气流和压力的上升速度能满足患者的需要.需要注意的几个问题:1.最大潜在危险是病人窒息,因此无自主呼吸病人禁用PSV2.COPD和严重哮喘发作 要主要人机协调性,以做调节3.应用PSV人机协调性差,可以显著增加呼吸功,PSVPSV调节主要目的是减轻呼吸功，急性呼衰呼吸机功应高于病人做功，撤机时相反。临床上可按下

14、述原则调节。1.反复调节压力支持水平，使呼吸频率保持在15-25次/分，超过30次/分多提示呼吸机负荷过重或有呼吸机疲劳存在，潮气量8-10ml/kg,当PEEP较高时，有效的压力水平为设置的压力减去PEEP.2.调节气流和压力上升的速度，能为患者提供充足的气流降低呼吸功，3.当固定到吸呼比不能满足所有临床情况，如严重堵塞，产生人机对抗，解决的措施，1.充分吸痰和应用支气管扩张剂，降低气道阻力，减少PEEPi. 2.降低压力支持水平。3.将通气模式改为压力控制模式。4.改变呼气触发灵敏度，如25%提高到40%病人触发机器后，呼吸机按预定的压力给患者提供供气帮助，气道压力迅速上升至预定水平，当吸

15、气流速降低至起始最大流速的25%或低于5L/min,时吸气专为呼气。病人自己控制吸气时间，流速，呼气时间，流速。PSV+SIMV也可+CPAP/PEEP.双水平正压通气(BI-LEVEL(BI-LEVEL或BIPAP)BIPAP)是指在自主呼吸的吸气和呼气相分别施加压力的通气模式适应征1.各种呼吸衰竭，也可用于心力衰竭2.慢性通气功能衰竭患者，如神经肌肉疾病。调节方法：常用的双水平正压通气模式有三种：自主呼吸（S），自主呼吸/时间控制（S/T），时间控制（T），通气模式根据病人需要和自主呼吸能力，如通气良好IPAP8-10cmHo2,逐步提高EPAP为3cmHo2,S/T模式下呼吸频率应低于患

16、者2-5次/分，T模式下呼吸支持高于病人，IPAP百分比可为33%或55%，使I:E为1：2或1：1。注意事项：潮气量决定于：IPAP与EPAP之间的差值和呼吸系统的顺应性NPPVNPPV通气模式1.持续气道正压（CPAP） 指自主呼吸条件下，整个呼吸周期（无论吸气或呼气相）气道均保持正压，整个通气过程由患者自主呼吸完成，呼吸机通过按需活瓣或持续高流量系统来实现持续气道正压。因不提供通气辅助功，只适呼吸中枢功能正常.具有较强自主呼吸能力的患者。用于OSAS.呼吸衰竭.重症哮喘.撤机。适应症注意事项 不能给患者提供呼吸支持，不能减少呼吸功，对呼吸弱呼吸机疲劳患者不宜。PEEP的调节PEEP指呼气

17、末压力高于外界环境压力，在有自主呼吸时叫CPAP.1.低水平PEEP 1-5cmHO2主要适应于1.存在PEEPi的COPD患者，可以改善人机协调性，2.使用低频率20CMH2O,大约对20%的严重ARDS患者可能有效.(1)最佳PEEP,是指肺顺应性达最大时的PEEP值(2)理想PEEP,是指使肺内分流最小的PEEP(3)更好的PEEP,是指达到最大组织氧输送的PEEP(4)基本PEEP,是指在FIO260MMHG(二)PEEP主要生理效应和不良作用(三)PEEP应用适应征1.急性肺损伤(ALI)/ARDS-明确诊断即应尽早应用2.重症哮喘,COPD呼吸衰竭常规机械通气效果不理想时可加用低水

18、平PEEP可加用低水平PEEP，存在明显PEEPi，家用PEEP应为PEEPi 75%。3.急性肺水肿。4.充血性可试用低水平PEEP/CPAP.5防止术后肺不张。6.严重双肺弥漫性炎症。7.新生儿呼吸窘迫综合征。PEEPPEEP的禁忌症未经治疗的气胸和张力性气胸。各种类型的气压伤支气管胸膜瘘2.相对禁忌低血容量单侧肺损伤近期肺切除术颅高压PEEPPEEP的调节ARDS尽量用最佳PEEP先从低水平开始，每次升高2-5cmHo2 稳定15min后判断是否合适。PEEP值一般不超过20cmHo2 病情稳定后逐渐撤销，每次调减2-5cmHo2 每次间隔1-6H 最佳PEEP是达到最佳组织氧供或肺里最

19、小分流。BiPAPBiPAP1.自主呼吸通气模式（S模式=PSV+PEEP）2.后备控制通气模式（T模式=PCV+PEEP）参数设置分钟通气量(VE)当容控模式两种方法设置和调节，一种是分别调节VT和F,另一种是先设定VE和F.压控时开始15-20cmHO2,然后根据VT的大小上调或下调 不同疾病状态下推荐VT和F病人类型 VT F 正常肺 8-10ml/kg 8-12次/min COPD 8-10 8-10 ARDS 12-20 限制性肺疾病 10 12-20氧浓度的调节FiO2从1.0开始至少保证PAO260 SAO290%如FiO2已达0.6任低于上述水平，应考虑加用PEEP.触发灵敏度

20、的调节 目的减少吸气努力，降低呼吸功，防止人-机对抗。压力水平应低于基础压力0.5-1.5cmH2O,流速触发应低于基础水平1-3cmH2O吸气流速和时间的调节吸气流速的设定一般应60L/min,在COPD和重症哮喘患者的吸气流速应80-100L/min,通过提高吸气流速，使吸气时间缩短，呼气比值延长，I;E应达1：4-1：6. 机械通气（有创） 呼吸机适应症 1、各种原因各种类型的呼吸衰竭（特别是型呼衰) 2、急度急性肺心肿，如ARDS、SARS 3、重度哮喘持续状态 4、神经肌肉病变，引起呼吸麻痹，如重症肌无力、格林巴利 5、大手术中和手术后呼吸支持 6、心肺复苏病人 生理指征： 1、呼吸

21、频率35次/分，50mmHg(FiO2=21%) 8、P(Aa)O2300mmHg(FiO2=100%) 禁忌症： 1、气胸或纵隔气肿的病人，未作引流之前禁用 2、伴有肺大泡的呼吸衰竭 3、急性心肌梗塞继发的呼吸衰竭（避免加重心 脏负担，使心排出血量减少和血压下降） 4、休克（低血容量性休克纠正后再用） 5、大咯血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭 呼吸机常用模式ACAC模式=CV+AV=CV+AV 是一种较先进的通气模式。它与单纯辅助通气不同的是，当自主呼吸频率过慢时，每分通气量小于设定量时，呼吸机本身可检知，并自动的控制通气方式来补充，以防止通气不足的发生。AV模式（辅助通气）CV模式（控制通

22、气）SIMVSIMV（同步间歇指令通气） 必须在自主呼吸中，呼吸规律的同步的送气几次，以补充自主呼吸的通气不足, 用此种方式监测潮气量、呼吸频率 特点： （1）可保证病人有效通气 （2）适当的调节呼吸频率，有利于呼吸肌的锻炼，有利于脱机 （3）在缺乏血气监测的情况下，当PaCO2过高或过低，病人可以通过自主呼吸加以调整，减少发生通气不足或过度的机会 （4）病人舒适，容易接受PEEP (PEEP (呼吸末正压) ) 吸气由病人自发或呼吸机产生，而呼吸终末借助装在呼气端的限制气流活瓣等装置，使气道压力高于大气压 目的扩张萎陷肺泡，肺泡的容量增加，恢复正常的功能残气量（FRC） 用 于 严 重 低

23、氧 的 病 人 ， 一 般 不 低 于35cmH2O，不超过10cmH2O，如在10cmH2O以下，对循环功能影响不大CPAPCPAP（持续气道正压通气） 自主呼吸的基础上，对整个呼吸周期均给予一定的气道正压，使整个呼吸周期气道压均高于大气压水平PSV（压力支持通气）： 在自主呼吸的基础上，每一次吸气都受呼吸机一定程度的压力支持，减少病人本身的呼吸作功，有利于恢复疲劳的呼吸肌.叹气深吸气（SIGH）： 在呼吸机通气过程中，每隔一定的通气次数，呼吸机加深送气1次，加深1次，潮气量是原来的1.52.5倍，每隔50100次加深1次，可防止肺不张的发生使用呼吸机的步骤：1.确定是否有机械通气的指标2.

24、判断是否有相对禁忌证，如有必要进行处理3.确定控制呼吸或辅助呼吸4.确定通气方式5.确定机械通气的分钟通气量（MV）6.6.确定呼吸频率（f）、潮气量（TV）和吸气时间（IT）7.7.确定FiO2，一般从30%开始，根据PaO2、SpO2增加，长时间不超过50%8.8.确定PEEP，当FiO260%而PaO260mmHg FiO2 在40% 以下者 脱机方法SIMV+PSV难脱机的病人，白天间歇使用，夜班用，白天停机脱机时做好心理护理脱机后及时吸氧，备用呼吸机 ARDS（成人呼吸窘迫综合症）机械通气的目的1.纠正难治性缺氧2.防治肺泡萎陷，对抗肺水肿，改善气体交换3.减少自主呼吸做功，防止呼吸

25、机疲劳机械通气方法1、NPPV2、经人工气道进行机械通气3、模式选择：AC+PEEP PCV+IRV外科手术后并发 呼吸功能不全原因：1.术前已存在呼吸功能不全2.通气量减少3.术后肺不张4.肺水肿的发生5.ARDS6.肺部感染通气方式选择 1.术后因麻醉药盒肌松药残留作用而引起呼吸频率减慢或通气参数不足，可以选SIMV，MMV或加PSV，并可以加用适当的呼吸兴奋剂或麻醉药拮抗剂 2.对于开胸手术、上腹部手术，因伤口疼痛而引起的呼吸运动障碍，可以采用小TV，较快频率，加用PEEP。 支气管哮喘目 的1.建立有效通气，便于气道管理，纠正呼吸衰竭。2.为应用某些药物“保驾”。模 式1、AC+PEEP2、CPAP+PSV3、PCV+IRTCOPD并急性呼吸衰竭适 应1.一般状况(肺性脑病，自主排痰能力)；2.有无呼吸困难；3.呼吸节律变化，有无伴辅助呼吸肌参与呼吸并出现胸腹矛盾运动；4.血气分析。模 式PSVSIMV+PSVSMIV+PEEP 谢 谢