肺炎的治疗(呼吸和危重症医学科)-ppt课件.ppt
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1、肺炎的抗菌治疗肺炎的抗菌治疗5CAP的流行病学从从2010年年1月月- 2012年年6月月, 入组入组 2488(筛选(筛选3634)名成人)名成人 (68%). 在在2320名胸部影像有肺炎证据的成人中名胸部影像有肺炎证据的成人中 (93%), 中位年龄中位年龄57岁岁 (46 -71); 498名患者收住名患者收住(21%) ICU, 52 (2%)名死亡名死亡2259有肺炎证据及有标本进行细菌和病毒检测有肺炎证据及有标本进行细菌和病毒检测 6CAPCAP的流行病学的流行病学 853 (38%)名患者检测到病原: 530 (23%)有一种或多种病毒, 247 (11%)细菌 , 细菌和病毒
2、59 (3%), 真菌或分支杆菌17 (1%). 最常见的病原是鼻病毒 (9% 的患者), 流感病毒 (6%), 肺炎球菌( 5%). 肺炎的年发病率为每10,000名成人中 24.8 (95%CI, 23.5- 26.1), 最高发年龄为65 79岁 (63.0 / 10,000) 及超过80 岁 (164.3/10,000 每种病原均随年龄发生率增加结论CAP需要住院的以老年人最多需要住院的以老年人最多尽管目前有很多诊断方法,大多数患者没有发尽管目前有很多诊断方法,大多数患者没有发现致病原现致病原检测到的呼吸道病毒多于细菌检测到的呼吸道病毒多于细菌 N Engl J Med. 2015 J
3、ul 30;373(5):415-27.Viruses and Gram-negative bacilli dominate the etiology of community-acquired pneumonia in Indonesia, a cohort study病例 28/F, 孕孕26+4周周 发热发热5天,咳嗽咳痰天,咳嗽咳痰4天。天。5天前开始发热,最高天前开始发热,最高38,4天前升至天前升至39, 伴寒战,乏力,咳嗽,脓痰伴寒战,乏力,咳嗽,脓痰现病史阿奇霉素阿奇霉素 0.5g QD 1天,症状无改善天,症状无改善, 入院前入院前3 天体升至天体升至 40.4, 静脉头孢替
4、安静脉头孢替安1g BID 2天,于天,于是开始对乙酰氨基酚和静脉头孢曲松是开始对乙酰氨基酚和静脉头孢曲松2g/d,症,症状仍无改善状仍无改善既往体健,在早孕期有过先兆流产,既往体健,在早孕期有过先兆流产,2周前父周前父母先后有短暂发热,均自发缓解。母先后有短暂发热,均自发缓解。体检 T: 40.4, BP:133/69 mm Hg, R:24 bpm, P: 133 bpm. SpO2: 93-97% (鼻导管鼻导管5L/min) 一般情况尚可,自主体位,口唇无紫绀,浅表一般情况尚可,自主体位,口唇无紫绀,浅表淋巴结未及肿大,颈静脉无怒张,淋巴结未及肿大,颈静脉无怒张,左下肺呼吸左下肺呼吸音
5、低,未闻及罗音,音低,未闻及罗音,心律齐,心律齐,P2A2,未闻及,未闻及杂音杂音, 胎儿心率胎儿心率180 b pm.宫缩宫缩 5次次/分,双下肢分,双下肢轻度水肿轻度水肿实验室检查 咽拭子快速流感A和B抗原(-) 血清嗜肺型军团菌1型,肺炎支原体,衣原体,Q热立克次体,腺病毒,呼吸道和胞病毒,副流感病毒,流感病毒A和B的IgM均阴性 血培养,尿培养及痰培养均阴性. WBC:7 109/L, Lym:0.406 109/L , PCT0.25 ng/ml, CRP:182 mg/L 肝肾功能,血糖和电解质在正常范围诊疗经过入院后继续头孢曲松入院后继续头孢曲松+阿奇霉素抗感染阿奇霉素抗感染肛塞
6、吲哚美辛肛塞吲哚美辛100mg后口服后口服25mg Q4h以减少宫以减少宫缩缩患者症状无改善,入院患者症状无改善,入院2天后复查天后复查ALT: 74U/L ,AST:87U/L,Alb: 21.7 g/L, Hb: 98g/dl, Lym 0.28 109/L, PLT: 119 109/L诊疗经过 由于宫缩减少,口服吲哚美辛降至由于宫缩减少,口服吲哚美辛降至25mgQ6h,继续阿,继续阿奇霉素,将头孢曲松换成美罗培南奇霉素,将头孢曲松换成美罗培南1.0g 8 入院入院4,5天,患者逐渐出现呼吸困难天,患者逐渐出现呼吸困难 LDH:278 IU/L,CTNI:0.13 ng/ml 开始口服奥
7、司他韦开始口服奥司他韦150mg Q12h, 万古霉素万古霉素1.0g Q12h, 静静脉丙球脉丙球. 诊疗经过 胸部听诊发现左下肺支气管肺泡呼吸音 胸部超声提示左侧中等量胸腔积液 抽取胸水100mL:淡黄色,有核细胞:350 /mm3,单个核细胞90% ,TP: 21.5 g/L, Alb:13.1 g/L, Glu:10.2mmol/L, LDH: 226 IU/L (血266 IU/L), ADA 9.8 U/L; 胸水培养(-),AFB(-)诊疗经过 由于持续高热和呼吸困难加重,经家属知情同意并腹由于持续高热和呼吸困难加重,经家属知情同意并腹部保护,行低剂量胸部保护,行低剂量胸CT:左
8、下叶大片实变,右中下片:左下叶大片实变,右中下片状渗出,左侧胸水状渗出,左侧胸水 经胸壁超声心动及下肢血管彩超(经胸壁超声心动及下肢血管彩超(-) 患者在第患者在第5天排尿后呼吸困难加重,天排尿后呼吸困难加重,RR:35次次/分,面罩分,面罩吸氧吸氧12L/min下,下,SpO2降至降至70%,遂无创通气,略平稳,遂无创通气,略平稳后转入后转入RICU治疗过程 继续美罗培南、万古霉素、阿奇霉素,联合胸腺肽继续美罗培南、万古霉素、阿奇霉素,联合胸腺肽- 自第自第5天始,患者咳出大量脓痰,连续天始,患者咳出大量脓痰,连续3天痰涂片及培天痰涂片及培养为养为MRSE, 患者体温开始下降,逐渐至正常患者
9、体温开始下降,逐渐至正常 入院第九天停用美罗培南,奥司他韦和阿奇霉素,第入院第九天停用美罗培南,奥司他韦和阿奇霉素,第11天停万古霉素,出院天停万古霉素,出院转归 在入院第在入院第4天时,患者的鼻腔冲洗液和血清送至北京儿天时,患者的鼻腔冲洗液和血清送至北京儿研所病毒室:血清呼吸道病毒研所病毒室:血清呼吸道病毒IgM均阴性。均阴性。 鼻咽冲洗液的鼻咽冲洗液的PCR, 巢式巢式PCR及基因测序及基因测序 显示为腺病毒显示为腺病毒(Adv)7型型, 随后将患者自急诊室开始至入院后随后将患者自急诊室开始至入院后7天的连天的连续血样进行测定,发现腺病毒续血样进行测定,发现腺病毒7型型IgG滴度超过滴度超
10、过4倍倍 随访患者在孕随访患者在孕39+2周顺产一周顺产一3.2kg男婴,未发现神经系男婴,未发现神经系统,听力等异常统,听力等异常Respiratory syncytial virus bronchiolitis followed by pneumonia in a 50-year-old man with acute lymphocytic leukemia.A and B, Initial CT examination shows many small tree-in-bud opacities widely scattered across the lungs bilaterally,
11、 typical of a viralbronchiolitis. C and D, CT obtained 7 days later shows progressive consolidation and ground-glass opacity, indicating development ofviral pneumonia. More confluent ground-glass opacity at the lung bases also suggests a progression from viral bronchiolitis to viralpneumonia. This w
12、as interpreted as possible fungal pneumonia on the original radiology report.Parainfluenza bronchiolitis in a 69-year-old man. TheCT examinations reveals few tree-in-bud opacities, mild bronchial wall thickening, mild ground-glass opacity and a small focal area of consolidation in the lingula. Large
13、 portions of the lung at other levels seemed normal. There is also a small left pleural effusion.This minimal change was occasionally the only manifestation of viral LRTI.A 62-year-old man with influenza pneumonia. A and B, CT images show multifocal areas of ground-glass opacity bilaterally with sma
14、ll bilateral pleural effusions. This was interpreted as representing multifocal bacterial pneumonia on the original radiology report.Adenovirus pneumonia in a 54-year-old man. A and B, CT images show multifocal areas of consolidation in the lungsbilaterally. This was interpreted as representing mult
15、ifocal bacterial pneumonia on the original radiology reportAnnotated BTS guidelines for community Annotated BTS guidelines for community acquired pneumonia in adultsacquired pneumonia in adultshttps:/www.brit-thoracic.org.uk/guidelines-and-quality-standards/community-acquired-pneumonia-in-adults-gui
16、deline/annotated-bts-guideline-for-the-management-of-cap-in-adults-2014/Jan 201526 The objective of any service should be for the chest radiograph to be performed in time for antibiotics to be administered within 4 h of presentation to hospital should the diagnosis of CAP be confirmed. Pulse oximetr
17、y should be available in all locations where emergency oxygen is used所有CAP患者在入院时应做如下检查 SpO2,必要时动脉血气,必要时动脉血气 胸部影像以准确诊断胸部影像以准确诊断 肾功能和电解质帮助评判疾病的严重程度肾功能和电解质帮助评判疾病的严重程度 C反应蛋白辅助诊断并作为基线反应蛋白辅助诊断并作为基线 血常规血常规 肝功能测定肝功能测定 中重度患者应查军团菌中重度患者应查军团菌 重症患者应进行痰的重症患者应进行痰的Grams染色染色28给氧的目标对于大多数急性病患者的对于大多数急性病患者的SpO2目标为目标为 94
18、98% 对于有高二氧化碳呼吸衰竭的患者的目标为对于有高二氧化碳呼吸衰竭的患者的目标为8892% BTS guideline for emergency oxygen use in adult patients 2008军团菌培养 As the culture of legionella is very important for clinical reasons and source identification, specimens of respiratory secretions, including sputum, should be sent from patients with h
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