鼻咽癌的护理查房课件.ppt

1、鼻咽癌的护理查房南九病区：谷静、张新华你知道吗？ 1、鼻咽癌好发于哪些地区？ 2、鼻咽癌的病因有哪些？ 3、病理分型哪类最常见？ 4、什么是最有效的治疗手段？ 5、鼻咽癌患者的护理有哪些？ 6、怎么给鼻咽癌患者进行健康教育？目录1、鼻咽癌的疾病知识回顾2、鼻咽癌的病理分型3、病史介绍4、护理计划/诊断5、健康教育鼻咽癌的疾病知识回顾鼻咽的生理解剖图咽隐窝（为鼻咽癌好发部位）概述起源于鼻咽黏膜上皮组织和腺体的恶心肿瘤。1、高发地区：广东（四会市）37/10万2、性别：男女3、年龄：国内报道最小3岁，最大90，以40-60岁多见。广东瘤病因遗传因素家族史种族及地域性感染病毒EB病毒环境因素化学物质

2、亚硝酸盐临床表现1、原发癌：（1 1）涕血和鼻出血：）涕血和鼻出血：病灶位于鼻咽顶后壁者，用力向后吸鼻腔或鼻咽部分泌物时，轻者可引起涕血（即后吸鼻时“痰”中带血），重者可致鼻出血。肿瘤表面呈溃疡或菜花型者此症状常见，而黏膜下型者则涕血少见临床表现（2 2）耳部症状）耳部症状肿瘤在咽隐窝或咽鼓管圆枕区，由于肿瘤浸润，压迫咽鼓管咽口，出现分泌性中耳炎的症状和体征：耳鸣、听力下降等、临床上不少鼻咽癌患者即是因耳部症状就诊而被发现的。临床表现3、鼻部症状原发癌浸润至后鼻孔区可致机械性堵塞，位于鼻咽顶前壁的肿瘤更易引发鼻塞。初发症状中鼻塞占15.9%，确诊时则为48.0%。4、头痛是常见的症状。临床上多

3、表现为单侧持续性疼痛，部位多在颞、顶部5、眼部症状鼻咽癌侵犯眼眶或与眼球相关的神经时虽然已属晚期，但仍有部分患者以此症状就诊，表现为视力障碍（可失明），视野缺损，复视，眼球突出及活动受限。6、脑神经损害症状鼻咽癌在向周围浸润的过程中以三叉神经、外展神经、舌咽神经、舌下神经受累较多，嗅神经、面神经、听神经则甚少受累。7、颈淋巴结转移颈部肿大之淋巴结无痛、质硬，早期可活动，晚期与皮肤或深层组织粘连而固定8、远处转移9、恶病质辅助检查1、纤维鼻咽镜检查：对诊断极为重要2、影像学检查：CT、MRI3、EB病毒抗体测定：抗体密度高，呈阳性4、活检治疗1、放疗：是鼻咽癌的首选治疗方法。5年生存率为34%-

4、53%。2、化疗：主要用于中、晚期。放疗后未能控制及复发3、放疗+化疗：晚期鼻咽癌4、手术治疗：非主要治疗方法5、免疫治疗：目前仍处于探索阶段病理类型1、腺癌：低分化多于高分化2、鳞状细胞癌：低分化（多见）3、泡核状细胞癌：较多见4、未分化癌：未见，恶性程度高病史回顾患者基本资料姓名：谷先雨 性别：男 年龄：56岁 床号：34床 入院日期：2017.6.10入院诊断：鼻咽低分化鳞癌多处转移主诉：鼻咽癌放化疗后3年余，入院化疗入院时生命体征： T:36.5 P:76次/分 R:17次/分 Bp:125/75mmHg ，自理评分为：100疼痛：0分 右侧胸部外带输液港。即往史：无 大小便正常 睡眠

5、欠佳异常体征：左鼻唇沟变浅，嘴角向右侧歪斜，左颈部可见手术瘢痕，愈合良好。病情简介患者于2013年12月因发现左颈部包块前往芜湖市二院就诊，行左颈部包块切除活检术，术后病理示：左颈部转移性低分化鳞癌，考虑来源于鼻咽部。主要治疗2013-12-302013-12-30行同步放化疗，共化疗行同步放化疗，共化疗6 6次，具体为：次，具体为：（多西他多西他赛赛+ +奈达铂奈达铂）放疗放疗3636次，具体剂量不详次，具体剂量不详2016-01-15在上海长海医院行肝脏占位及肝门部淋巴结碘125粒子植入术2017-04患者至香港自行购买“长春瑞滨”口服治疗2017-05-15行静脉输液港植入术，2017-

6、05-22行TP方案化疗，具体为：紫杉醇脂质体+顺铂 2017-5.18、05-27、6-5、6-12 分别行尼妥珠单抗靶向药物治疗2017-6.13行TP方案化疗：紫杉醇脂质体+顺铂 尼妥珠单抗简介尼妥珠单抗是我国第一个用于治疗恶性肿瘤的功能性单抗药物，商品名为泰欣生，临床上主要试用于III/IV期鼻咽癌尼妥珠单抗简介1、用法2、不良反应3、禁忌症4、应用价值将两瓶 (100mg) 尼妥珠单抗注射液稀释到250mL生理盐水中，静脉输液给药，给药过程应持续60分钟以上。给药过程中及给药结束后1小时内，需密切监测患者的状况。首次给药应在放射治疗的第一天，之后每周给药1次，共8周主要表现为轻度发热

7、、血压下降、恶心、头晕、皮疹冻融后抗体的大部分活性丧失，故本品在储存和运输过程中严禁冷冻。本品稀释于生理盐水后，在2-8可保持稳定12小时，在室温下可保持稳定8小时。如稀释后储存超过上述时间，不宜使用泰欣生还有一个突出特点就是安全性好。泰欣生是人源化单抗药物，人源化单抗药物是比嵌合单抗更新一代的靶向药物。泰欣生人的成分高达95%，临床应用过程中至今未见超敏反应的发生，用药前不必进行抗过敏治疗的预处理，更安全、更方便紫杉醇+顺铂副作用对照药物药物过敏反应过敏反应骨髓抑制骨髓抑制神经毒性神经毒性心血管毒心血管毒性性胃肠道反胃肠道反应应肝脏毒性肝脏毒性脱发脱发紫杉醇皮疹、潮红、呼吸困难，低血压中性粒

8、细胞、血小板减少（少见），血红蛋白减少62%发生率，轻度麻木和感觉异常低血压心动过缓肌肉关节疼痛恶心、呕吐、轻度或中度肝功能异常发生率为80%药物药物肾脏毒性肾脏毒性消化系统消化系统造血系统造血系统耳毒性耳毒性神经毒性神经毒性过敏反应过敏反应其他其他顺铂偶见轻微肾功能障碍微量血尿恶心、呕吐，食欲降低，腹泻白细胞和血小板减少，4-6周恢复耳鸣听力下降周围神经损失少见运动失调癫痫心率加快低血压面部水肿高尿酸血症电解质紊乱心脏毒性辅助检查血常规结果：红细胞计数红细胞计数:4.08*1012/L;血红蛋白测定血红蛋白测定:122g/L;血小板计数:55*109/L 红细胞计数红细胞计数:4.08*10

9、12/L;血红蛋白测定血红蛋白测定:122g/L;血小板计数:55*109/L 红细胞计数红细胞计数:4.08*1012/L;血红蛋白测定血红蛋白测定:122g/L;血小板计数:55*109/L 日期日期红细胞计数红细胞计数血红蛋白血红蛋白血小板血小板白细胞计数白细胞计数尿常规：尿常规：白细胞白细胞6-164.08*1012/L122g/L55*109/L正常/6-184.04*1012/L123g/L58*109/L22.52*109/L;1277.2/uL1277.2/uL患者化疗后出现了骨髓抑制现象，医嘱给予白介素-11升血小板治疗患者经升血小板治疗后，血小板计数较强有所升高，尿常规示：

10、有尿路感染，医嘱给予头孢曲松钠+左氧氟沙星联合抗感染治疗，并给与查尿培养。辅助检查2017-05-12南京中大医院头颅+鼻咽+颈部MRI示颅内未见明显异常，左侧下鼻甲肥厚，双侧上颌窦炎症，两侧咽隐窝黏膜略增厚，两侧颈静脉旁小淋巴结可见2017-05-15南京中大医院胸椎+腰椎+右肩关节MRI示T9、T11-12、L1-3椎体多发肿瘤转移，右侧肩胛骨占位，考虑转移请提出该患者存在哪些护理问题？护理问题/诊断P1(6.18)P1(6.18)：感染：感染： 化疗药物导致泌尿系统化疗药物导致泌尿系统损伤有关损伤有关 I: I: （1）指导患者多饮水、勤排尿，注意休息，避免劳累。 （2）嘱患者少去人多的

11、地方，注意开窗通风，保持病室整洁，衣物要晒正面。 O（6-21）：患者发生尿路感染，经抗感染治疗后较前好转。护理问题/诊断P2（6-16）：骨髓抑制：与使用化疗药物有关I、（1）在化疗期间要注意患者血象变化，防止感染，有条件者住单间或隔离病房，减少探视，注意保持口腔、肛周及会阴部清洁（2）密切观察体温变化，及时发现感染征象，血小板减少时应防止出血，嘱患者减少活动，避免碰撞，以软毛牙刷刷牙；（3）当患者出现头痛、恶心、意识模糊等症状，应警惕颅内出血的可能，及时给予相应的处理，若白细胞低于1.0109/L要采取保护性隔离措施，避免交叉感染。O O（6-186-18）：）：患者经升血小板治疗后，较前

12、有所升高。护理问题/诊断P3P3（6-176-17）：营养失调）：营养失调 低于机体需要量低于机体需要量 与肿瘤与肿瘤致机体过度消耗、食欲低下、化疗药副作用有关致机体过度消耗、食欲低下、化疗药副作用有关I、（1）告知家属烹调可口的、不油腻、高营养、易于咀嚼的食物； （2）少食多餐、遵医嘱预防性使用止吐药物 （3）告知患者减轻或预防恶心呕吐的方法，如：深呼吸、分散注意力 （4）指导患者进优质蛋白，新鲜果蔬。O O（6-216-21）：）：患者经止吐治疗后，食欲较前好转。护理问题/诊断P4P4（6-136-13）：有化疗药物外渗的危险）：有化疗药物外渗的危险 与化与化疗药物特殊性及输液港操作不当有

13、关疗药物特殊性及输液港操作不当有关I、（1）告知患者外渗的危险性； （2）严格执行输液港操作规范； （3）输液时加强观察，及时发现。O O（6-216-21）：）：患者成功完成化疗方案，无外渗。护理问题/诊断P5P5（6-106-10）：自我形象紊乱：与化疗引起）：自我形象紊乱：与化疗引起外部形象改变有关外部形象改变有关I、（1）加强心理疏导，从主观意识上接受化疗期间的自我形象紊乱 （2）外出带口罩、帽子或假发，改变外形，避免心理负担。O O（6-216-21）：）：患者接受目前形象，积极乐观护理问题/诊断P5P5（6-106-10）：自我形象紊乱：与化疗引起）：自我形象紊乱：与化疗引起外部形

14、象改变有关外部形象改变有关I、（1）加强心理疏导，从主观意识上接受化疗期间的自我形象紊乱 （2）外出带口罩、帽子或假发，改变外形，避免心理负担。O O（6-216-21）：）：患者接受目前形象，积极乐观护理问题/诊断P6P6（6-106-10）：睡眠形态紊乱）：睡眠形态紊乱 与情绪改变、与情绪改变、化疗有关化疗有关I、（1）建立良好的休息环境，及时熄灯，避免噪音，为患者创造安静舒适的氛围 （2）减少探视，限制陪护，及时清除无关人员，督促患者早点入睡。 （3）睡前温水泡脚，喝热牛奶，听轻音乐等。O（6-21）：患者睡眠较前有所好转。护理问题/诊断P7P7（6-106-10）：知识缺乏：病人及家属

15、对疾）：知识缺乏：病人及家属对疾病知识不了解病知识不了解I、（1）采用多种形式向患者及家属进行疾病相关知识的宣教； （2）关心体贴患者，与其耐心交谈 （3）鼓励患者及家属自学有关疾病的知识；O O（6-216-21）：患者先已基本了解此病的相关）：患者先已基本了解此病的相关知识知识护理问题/诊断P8P8（6-106-10）：潜在并发症：）：潜在并发症：I、（1）出血 （2）皮炎 （3）脏器功能障碍等。O O（6-216-21）：患者未出现并发症）：患者未出现并发症输液港的护理健康教育1、加强体育锻炼增强体质加强体育锻炼增强体质, ,每天练习张口动每天练习张口动3 3次，次，防止张口困难。防止张

16、口困难。2 2、保持照射区皮肤洁净、不宜晒太阳、热敷、理、保持照射区皮肤洁净、不宜晒太阳、热敷、理疗、按摩针灸及酒精、碘酒、膏药等外用。不能疗、按摩针灸及酒精、碘酒、膏药等外用。不能用手撕脱照射区皮肤。用手撕脱照射区皮肤。3 3、定期复查，放疗后、定期复查，放疗后2424个月复查一次然后每半个月复查一次然后每半年到一年复查一次。年到一年复查一次。4 4、避免接触污染较重的外界空气环境、避免接触污染较重的外界空气环境5 5、保持口腔卫生习惯，放疗后、保持口腔卫生习惯，放疗后1212年内勿拔牙，年内勿拔牙，3-53-5年分批拔龋齿，拔牙之前消炎年分批拔龋齿，拔牙之前消炎7 7天天讨论：护理鼻咽癌病

17、人时应着重注意哪些方面？1、精神护理：解除患者精神压力，消除紧张、焦虑和恐惧引起的不良后果。请治愈的病人介绍治疗的经验，向患者解释有关肿瘤和治疗的常识，增强患者战胜癌症的信心2、口腔护理注意口腔卫生，用软毛牙刷刷牙，并用生理盐水或朵贝尔液漱口，最好三餐饭后，睡前刷牙漱口。3、鼻咽部护理保持鼻咽口腔情洁，每日鼻腔冲洗二次，另外可用0.25%氯霉素眼药水滴鼻，氯铜液喷喉、喷口腔每日2-3次。4、眼、耳护理：注意耳、眼的清洁与保护。必要时可滴抗感染的眼药水，涂四环素、红霉素眼药膏等。眼睛不能闭合时夜间要用纱布遮盖。5、鼻咽癌患者的饮食饮食宜均衡，多吃水果蔬菜。应给少油、清淡、高蛋白、高热量、高维生素

18、、多铁的饮食禁忌烟酒、避免辛辣刺激口腔及鼻粘膜。口腔反应严重时给与半流饮食，鼓励多饮水。6、鼻出血的护理少量涕中带血时，局部可用麻黄素止血中量出血时，可局部用麻黄素、肾上腺素纱条或鼻棉填塞止血、肌注止血药物大量出血时，嘱咐病人不要咽下流血，保持镇静，及时报告医生进行抢救使病人平卧，输液、输血。备好氧气及吸痰器，鼻腔用凡士林纱布填塞鼻后孔压迫止血，遵医嘱使用止血药物，严密测量生命体征情况。7、功能锻炼漱口叩齿鼓腮咽津 谢谢 护理教学查房 什么是什么是护理教护理教学查房学查房需要注需要注意什么意什么如何如何开展开展一、护理教学查房的概念 是以临床护理护理教学教学为目的目的、以病例病例为引导（cas

19、e based study CBS)、 、以问题为基础问题为基础(problem based learning PBL)、以护理程序护理程序为框架,PBL与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。教学查房教学查房的方法的方法 预告式方法预告式方法 随机式方法随机式方法事先告知查房的内容，查房的内容，积极准备（看病例、积极准备（看病例、查体、查阅资料、提查体、查阅资料、提问题）问题）是临床最常采用的教最常采用的教学查房方法。学查房方法。

20、 临时的、随机的临时的、随机的晨交班后的床旁查房晨交班后的床旁查房急重症病人查房急重症病人查房 三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类：按教学查房的护理能级分类： 1、由护士长或护理部组织的教学查房：方式：以疾病或问 题为重点病例选择：疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等2、由带教老师组织的教学查房：方式：以教学大纲、 计划、课程 要求为重点病例选择：以典型病例为主根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，以检查护生解决实际问题的能力。以护理质量为中心的评价性查房床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在每个责任组抽查 2、3名危

21、重、新入院或大手术病人，以检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题.（护理部查房形式）以护理技术为中心的操作性查房有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。以护理管理为中心的管理性查房：由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对制度、消毒隔离制度等落实情况目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任与管理责任。（护理部查房形式)1234按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房以护理程序 为框架查房以问题为基线展开讨论，带教老

22、师对讨论的问题进行点评与小结.从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价病人得到了什么样的护理? 护士为病人解决什么问题?病人是否达到健康目标?+ 两种方式的结合以问题为 基础查房从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式该种查房模式现已少用现已少用以问题为基以问题为基础（础（PBLPBL）三、教学查房的三、教学查房的指导思想指导思想以护理程序以护理程序为框架为框架整体护理查房整体护理查房1评估评估2诊断诊断3计划计划5评价评价4实施实施护理程序为框架 病人病人以问题为基础（PBL）123以问题为

23、基础学生为中心教师为导向整体护理查房护理程序护理程序PBL护理教学查房病例的选择护理教学查房病例的选择1普通病例2疑难危重病例3新业务、新技术四、护理教学查房制度查房次数：查房次数：1 1次次/ /月，月，1 1小时左右小时左右1查房对象：现住院病查房对象：现住院病人人2查房者要求：被查者：实习同学、护士查房者要求：被查者：实习同学、护士 查房者：带教老师或护士查房者：带教老师或护士长长3教学查房要求：教学查房要求：（1 1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2 2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3 3）老师总结和

24、点评，对学生不足提出改进措施）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4 4）老师评价）老师评价4五、护理教学查房的程序1、查房前准备2、床旁查房3、评价、总结1、查房前的准备老师的准备(1)(2)病人的准备病人的准备(3)查房人的站位查房人的站位4(4)(5)学生的准备学生的准备物品的准备物品的准备四、教学查房的实施 （以带教老师教学查房为例）（一）、查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求参加的人员教学查房程序查房准备与

25、要求4、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）病人右侧病人右侧病人左侧病人左侧床尾床尾主查护生主查护生(士士) 责任护生或辅查护责任护生或辅查护 其他护生、其他护生、及指导老师及指导老师 生、护士长生、护士长 护士护士（带教老师）（带教老师） （护理部人员）（护理部人员） 护师、护士护师、护士 教学查房的程序（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时左右6、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理教学目标7、注重启发式教学方法，激发护生学习积极性2、床旁查房老师说明目的老师说明目的（1）（2）主查人护理评估主查人护

26、理评估（3）（4）主查人评价主查人评价责任护生病情汇报责任护生病情汇报123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目前存在的问题与依据教学查房的程序（二）、查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。教学查房的程序（查房实施程序）2、床边查房：入病房：（1）、主查护生和指导老师在前，及其他人员随后，按要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房其他病人的反应教学查房的程序（查房实施程序）护理评估：1、护理体检：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、带教老师指导：指导老师应

27、结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等教学查房的程序（查房实施程序）3、评估治疗护理措施效果：检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果4、与病人及家属沟通：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等5、离开病房：病人用物归位，整理床单位向病人致谢3 3、评价、指导、总结、评价、指导、总结根据护理程序进行评价根据护理程序进行评价（1）总结本次查房效果及存在的问题总结本次查房效果及存在的问题（2） 指导重点、难点并提问讨论指导重点、难点并提问讨论（3）介绍该疾病护理新进展介绍该疾病护理新进展（4）教学查房的程序（查房实施程序）讨论（在办公室进行）1、主查护生：根据评

28、估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、指导老师：小结、答疑、评价、布置任务等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。五、教学查房中应掌握的七项内容：（一）、教学准备：（一）、教学准备：1 1、熟悉病情2、按教学大纲要求计划教学内容3、参考相关专业资料4、时间安排（一般至少提前两至三天）（二）（二）. . 确定教学目标确定教学目标1、本次查房要传授给学生什么？2、要求学生掌握哪些知识与技能（基础/专科知识与技能）？3、解决什么问题？（结合病人当前的情况，选择最需要解决的护理问题为目标，不要面面俱到，不要变成不要面面俱到，不要变成讲小课。讲小课。）（三）、床

29、旁查房（三）、床旁查房1、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受等。2、要求学生结合病人具体情况作重点体格检查。生命体征测量、专科体查等，带教老师予以现场指导或纠正3、将体查的发现与护理问题、观察病情和评估疗效等结合起来，教师起指导作用。1、注意是分析病人，不是分析疾病2、密切结合病人，深入讨论护理问题3、示范科学的临床思维方式与过程，解决实际问题4、通过有序的分析，使学生学习如何发现问题，提出问题和解决问题的方法。 （四）（四）. 临床分析临床分析1 1、调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强教学效果。2、对一些重点和难点，采用提出问题的形式引导学生思考，使学生有更鲜明和深刻的印象。3、提问与答疑是常用的形式，但教师在讨论问题时的条理性、逻辑性和对重点问题的准确把握，本身就是很好的启发。（五）（五）. 启发教学启发教学 应留几分钟时间进行此项工作应留几分钟时间进行此项工作1.呼应教学目标，概括本次查房要求学生掌握的内容。2.点评学生在查房中的表现，提出改进的意见。3.根据需要，提出问题和布置下一次查房内容，要求学生作好准备。（六）（六）. 归纳总结归纳总结 老师通过自身的仪表，语言和与病人沟通的艺术，渗透对学生的医学伦理、人道主义和“以人为本”的人文教育，塑造学生的健康人格和崇高医德。（七）（七）. 为人师表为人师表对带教老师的要求组织能力教学能力创新思维谢谢谢谢！