变应性鼻炎的药物治疗策略PPT课件.pptx
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1、仅供医药学专业人士参考变应性鼻炎治疗的药物治疗策略探讨08-2018-RESP-1181995-0071仅供医药学专业人士参考目录AR的发病机制、症状和危害AR的药物治疗策略探讨鼻用激素的治疗地位2仅供医药学专业人士参考变应性鼻炎(AR)的定义 变应性鼻炎(AR)是机体暴露于变应原后主要由IgE介导的鼻黏膜非感染性慢性炎症性疾病11. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编集委员会鼻科组,中华医学会耳鼻咽喉头颈外科分会鼻科学组.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志. 2016;51(1): 1-17.3仅供医药学专业人士参考过敏性鼻炎的发病机制致敏2. Wheatley LM, et al. N Engl J Med
2、. 2015; 372: 456-63.摘自Wheatley LM, et al. N Engl J Med. 2015; 372: 456-63.粘液Th2细胞过敏原激活鼻上皮细胞提呈树突状细胞白介素-25白介素-33TSLP嗜碱性粒细胞ILC2白介素-13白介素-4B细胞分化的浆细胞IgE受体抗原特应性IgE产物 MHC2类分子抗原肽T细胞受体IgE结合肥大细胞和嗜碱性粒细胞4仅供医药学专业人士参考过敏性鼻炎的发病机制再暴露2. Wheatley LM, et al. N Engl J Med. 2015; 372: 456-63.摘自Wheatley LM, et al. N Engl
3、J Med. 2015; 372: 456-63.激活的Th2细胞树突状细胞过敏原B细胞分化的浆细胞抗原特应性IgE产物增加嗜碱性粒细胞肥大细胞桥联细胞因子趋化因子组胺白三烯Th2型炎症鼻部症状5仅供医药学专业人士参考过敏性鼻炎的发病机制产生症状2. Wheatley LM, et al. N Engl J Med. 2015; 372: 456-63.摘自Wheatley LM, et al. N Engl J Med. 2015; 372: 456-63.过敏原肥大细胞嗜碱性粒细胞静脉窦白三烯组胺感觉神经三叉神经节粘膜水肿、血管扩张、鼻塞鼻痒副交感神经节腺体流涕血管扩张、鼻塞交感神经喷嚏中
4、枢神经6仅供医药学专业人士参考AR可伴发多种症状和疾病下呼吸道1喘鸣咳嗽胸闷憋气支气管哮喘1. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编集委员会鼻科组,中华医学会耳鼻咽喉头颈外科分会鼻科学组.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志. 2016;51(1): 1-17.眼部1眼痒流泪眼红灼热感耳部3-4咽鼓管功能障碍分泌性中耳炎鼻部1,3,4鼻塞鼻痒喷嚏流涕鼻息肉鼻窦炎咽部3-4过敏性咽炎和喉炎腺样体肥大皮肤3-4湿疹异位性皮炎3. Mir E, et al. Asia Pac Allergy. 2012;2:93-100.4. 陶泽璋,等.儿童过敏性鼻炎伴发其他疾病的诊断及治疗,中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2011;1(4
5、6): 23-25.7仅供医药学专业人士参考AR带来沉重经济负担5932772732692481811059585400100200300400500600700变应性鼻炎偏头痛抑郁类风湿性关节炎焦虑症呼吸道感染高血压糖尿病哮喘冠心病因疾病所损失的生产力(美元)在美国,每个员工年用于AR的的间接损失的生产力费用大约是偏头痛、抑郁、类风关或焦虑症的2倍;是糖尿病的5倍;是冠心病的10倍5. Lamb CE, et al. Curr Med Res Opin. 2006 Jun;22(6):1203-10. 一项研究,共纳入自愿参加健康体检的47个公司中8267名雇员,从雇主的角度评估由于变应性鼻
6、炎或其他疾病丧失劳动生产力所带来的经济损失。一项纳入自愿参加健康体检的8267名雇员的研究显示5:8仅供医药学专业人士参考目录AR的发病机制、症状和危害AR的药物治疗策略探讨鼻用激素的治疗地位9仅供医药学专业人士参考预防性治疗对因治疗对症治疗AR的药物治疗策略10仅供医药学专业人士参考AR的治疗需防控结合环境控制主要是指避免接触变应原和各种刺激物,此乃AR防治策略中的重要组成部分避免接触尘螨避免接触宠物避免接触花粉1. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编集委员会鼻科组,中华医学会耳鼻咽喉头颈外科分会鼻科学组.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志. 2016;51(1): 1-17.但临床很难完全通过环境控制预防A
7、R,药物治疗仍是AR的主要治疗方式!11仅供医药学专业人士参考糠酸莫米松预防性治疗显著改善鼻部症状内舒拿(糠酸莫米松)说明书中指出:对于曾有中至重度季节性过敏鼻炎正常的患者,主张在花粉季节开始前2 4周使用本品预防性治疗76. Graft D, et al. J Allergy Clin Immunol. 1996; 98(4): 724-31.7. 内舒拿说明书. * vs 安慰剂,P0.01最小症状的天数比例该研究共纳入349名对豚草过敏的SAR患者,给予糠酸莫米松 200g qd、二丙酸倍氯米松 168g bid和安慰剂治疗,在花粉季节开始前4周用药,共计观察8周。研究主要终点为“最小症
8、状” (总体鼻部症状评分2分)的天数比例。一项纳入349名对豚草过敏的SAR患者的研究显示6:0.83*0.77*0.6400.10.20.30.40.50.60.70.80.9糠酸莫米松 200g qd二丙酸倍氯米松 168g bid安慰剂12仅供医药学专业人士参考内舒拿(糠酸莫米松)预防性治疗较安慰剂显著改善鼻眼部症状8. Makihara S, et al. Allergol Int. 2012 Jun;61(2):295-304.一项为期12周的随机双盲安慰剂对照研究,共纳入50名日本雪松/柏树花粉症患者,提前3周给予糠酸莫米松200g每日一次(n=25)或安慰剂治疗。主要研究终点为总
9、体鼻部症状评分(TNSS)。摘自Makihara S, et al. Allergol Int. 2012 Jun;61(2):295-304.总体鼻部症状评分总体眼部症状评分总体鼻眼部症状评分一项纳入50名日本雪松/柏树花粉症患者的随机双盲安慰剂对照研究显示8:p 0.05, p 0.0113仅供医药学专业人士参考预防性治疗对因治疗对症治疗AR的药物治疗策略14仅供医药学专业人士参考鼻用糖皮质激素是控制AR多种炎性细胞和介质的有效药物9. 卞如濂.鼻用糖皮质激素的药理学.2004年全国过敏性鼻炎与哮喘关系专题学术会议 减少粘膜内肥大细胞数目 减少鼻灌洗液中组胺与类胰蛋白酶含量减少 抑制IL-
10、4等细胞因子合成 抑制IL-5的分泌与表达,抑制募集反应 减少鼻粘膜与分泌物中细胞数目 促进嗜酸性粒细胞凋亡 减少鼻分泌物中细胞数目 减少IL-4、IL-13合成 抑制IgE介导的组胺释放 抑制Th0细胞转为Th2细胞 抑制Th2细胞分泌细胞因子 抑制IL-4、IL-5合成 减少GM-CSF、IL-6、IL-8等表达 减少细胞数目15仅供医药学专业人士参考AR的发病过程由多种炎性细胞和介质参与10. 金伯泉 主编. 医学免疫学(第6版). P146-147.嗜酸性粒细胞肥大细胞(和嗜碱性粒细胞)脱颗粒释放新合成组胺激肽原酶前列腺素D2白三烯 (LTC4、LTD4、LTE4)血小板活化因子细胞因
11、子(IL-1、 IL-4、IL-13、TNF- )脱颗粒释放新合成嗜酸性粒细胞阳离子蛋白、主要碱性蛋白、嗜酸性粒细胞衍生的神经毒素、嗜酸性粒细胞过氧化物酶和嗜酸性粒细胞胶原酶等白三烯 (LTC4、LTD4、LTE4)血小板活化因子16仅供医药学专业人士参考糠酸莫米松显著降低AR迟发相的中性粒细胞和嗜酸性粒细胞水平一项为期14天的双盲、随机、安慰剂对照研究,共纳入42名变应性鼻炎患者,随机给予糠酸莫米松200g qd或安慰剂治疗,治疗14天。评估参数包含基线及6小时后的鼻部症状以及炎症细胞(嗜酸性粒细胞和中性粒细胞)、鼻腔灌洗液中嗜酸性粒细胞阳离子蛋白及肿瘤坏死因子、鼻部上皮细胞细胞间粘附分子-
12、1的含量。中性粒细胞嗜酸性粒细胞11. Ciprandi G, et al. Ann Allergy Asthma Immunol. 2001 Apr;86(4):433-8.一项纳入42名变应性鼻炎患者的为期14天的双盲、随机、安慰剂对照研究显示11:鼻分泌物中中性粒细胞计数(X109,平均值标准误)鼻分泌物中嗜酸性粒细胞计数(X109,平均值标准误)17仅供医药学专业人士参考14.320.20510152025糠酸莫米松 200g安慰剂糠酸莫米松显著降低AR速发相的组胺水平12. Frieri M, et al. Ann Allergy Asthma Immunol. 1998 Nov;8
13、1(5):431-7.豚草激发30min后鼻腔灌洗液中的组胺的浓度组胺浓度 平均值sem (ng/ml) P=0.02一项纳入21名豚草过敏的AR患者的随机、双盲、安慰剂对照的交叉试验显示12:糠酸莫米松较安慰剂显著降低豚草激发后30min(早发相)的组胺浓度主要研究终点结果:豚草激发后19min和30min,糠酸莫米松组患者的总体鼻部症状评分较安慰剂显著更低。一项随机、双盲、安慰剂对照的交叉试验,共纳入21名豚草过敏的AR患者,在豚草季节外使用豚草花粉激发,随机给予糠酸莫米松200g/d和安慰剂,治疗周期为2周。主要研究终点为糠酸莫米松较安慰剂对鼻部症状评分的改变。18仅供医药学专业人士参考
14、在多种INS中,糠酸莫米松降低IL-4和IL-5水平效果优异13. Umland SP, et al. J Allergy Clin Immunol. 1997; 100(4): 511-9. *P0.05 vs 糠酸莫米松0.11101001000IL-4IL-5糠酸莫米松丙酸氟替卡松二丙酸倍氯米松曲安奈德布地奈德倍他米松*IC50 (nmol/L)*0.270.198.29.81.735.70.270.3211.011.17.7100*一项关于局部糖皮质激素炎症因子抑制作用的体外研究显示13:一项直接比较几种糖皮质激素抑制T细胞产生白介素4和白介素5等相关细胞因子效力和效能的体外研究。通过
15、纯化分离9位捐赠人外周血CD4+T细胞,采用固定化CD3抗体和可溶性CD28单克隆抗体诱导其产生高水平的白介素4、白介素5和干扰素,酶联免疫吸附法测定糖皮质激素抑制白介素4和白介素5等相关细胞因子水平50%和30%时的浓度。研究旨在直接比较多种糖皮质激素抑制T淋巴细胞产物在体外的效能。结果表明,糠酸莫米松能够有效的抑制IL-4和IL-5等变态反应炎症因子。19仅供医药学专业人士参考-44.3277.7-1000100200300糠酸莫米松安慰剂一项单中心、随机、双盲、平行对照研究共纳入11例季节性过敏性患者,随机分为两组,糠酸莫米松组(n=7)给予糠酸莫米松200g/d和安慰剂组(n=4),每
16、日给药1次,共治疗4周,主要终点:治疗后p物质、TNSS和TOSS的变化。14. Igarashi,et al, J Nippon Med Sch. 2012;79(3):182-9P = 0.0894W后,糠酸莫米松组与安慰剂组在改变P物质浓度方面虽然没显著差异但是,与基线时相比,糠酸莫米松组下降了44.3 pg/mL;安慰剂组上升了277.7 pg/mL糠酸莫米松可降低P物质浓度4周后P物质浓度较基线的平均变化(pg/mL)一项纳入11名变应性鼻炎患者的单中心、随机、双盲、平行对照研究显示14:Mann-Whitney U检测20仅供医药学专业人士参考预防性治疗对因治疗对症治疗AR的药物治
17、疗策略21仅供医药学专业人士参考24. Bernstein DI, et al. Ann Allergy Asthma Immunol. 2012 May;108(5):359-62. 糠酸莫米松的对症治疗糠酸莫米松有效改善其他症状23-24糠酸莫米松缓解多种鼻部症状15-16联合白三烯受体拮抗剂效果更优17糠酸莫米松显著改善眼部症状19通过积极对症治疗,最终改善生活质量15. Penagos M, et al. Allergy. 2008 Oct; 63(10): 1280-91.17. Pinar E, et al. Auris Nasus Larynx. 2008;35(1):61-66
18、.16. 张罗, 等. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志 . 2009; 44(6): 455-459.19. Bielory L, et al. Allergy. 2011; 66(5): 686-93.23. Price D, et al. Prim Care Respir J. 2010 Sep;19(3):266-73.22仅供医药学专业人士参考一项2008年的荟萃分析,从MEDLINE, LILACS, SCOPUS和Cochrane Library数据库中选取1966年至2007年16项随机,双盲,安慰剂对照临床研究,对糠酸莫米松鼻用喷雾功效评分,纳入2998名患者,随机给予糠酸莫米松(n
19、=1534)或安慰剂(n=1464),评价糠酸莫米松鼻喷剂与安慰剂对照治疗变应性鼻炎的疗效,若资料间有异质性采用随机效应模型(D-L法),无异质性则采用固定效应模型进行荟萃分析,使用标准化均数差表示总体鼻部症状评分,单个鼻部症状评分,总体非鼻部症状评分和鼻部气流情况。15. Penagos M, et al. Allergy. 2008 Oct; 63(10): 1280-91.一项2008年糠酸莫米松治疗变应性鼻炎的疗效的荟萃分析显示15:与安慰剂组相比较,糠酸莫米松能显著改善变应性鼻炎鼻充血、流涕、打喷嚏以及鼻痒等不适临床症状。糠酸莫米松显著改善AR患者鼻部症状标准化均数差, 95%CI-
20、2 -1 0 1 2 鼻塞流涕喷嚏鼻痒糠酸莫米松更好安慰剂更好鼻部症状-0.41 -0.56, -0.27-0.44 -0.66, -0.21-0.40 -0.57, -0.23-0.39 -0.53, -0.25P0.00001P=0.0001P0.00001P0.00001鼻部症状23仅供医药学专业人士参考糠酸莫米松治疗4周后较基线显著改善PAR患者鼻部症状一项国内临床研究,共纳入全国10个研究中心完成持续性中重度AR患者463例 ,经鼻用糠酸莫米松治疗28 d(200 微克/d) ,分别于治疗前和治疗后第1、2、4 周 ,对流涕、鼻塞、鼻痒、喷嚏四项 临床症状进行评估。糠酸莫米松与治疗前
21、相比,治疗后第 1、2、4W,鼻部各单项症状评分呈下降趋势,能够控制持续性中重度AR患者的临床症状 16. 张罗, 等. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志 . 2009; 44(6): 455-459.一项纳入463例持续性中重度AR患者的全国多中心的研究显示16:9.245.783.992.98012345678910治疗前1W2W4W治疗前后鼻部症状评分P0.01P0.01P0.01鼻部症状24仅供医药学专业人士参考糠酸莫米松联合孟鲁司特可获得更佳的鼻部症状改善17. Pinar E, et al. Auris Nasus Larynx. 2008;35(1):61-66.一项为期3个月在95名1
22、5-48岁的季节性变应性鼻炎患者中开展的安慰剂对照的开放性研究显示17:第3个月时的总体鼻部症状评分结果:糠酸莫米松 11.93 (n=25);糠酸莫米松+地氯雷他定 11.24 (n=25);糠酸莫米松+孟鲁司特 11.18 (n=25);安慰剂对照组 3.53.53 (n=20);Friedman检验显示4个治疗组与基线相比,差异均具有显著性 (P=0.000);Kruskal-Wallis检验显示4个治疗组的组间差异具有显著性 (P=0.011)。研究设计:一项非随机、非单盲、安慰剂对照的开放性研究,共纳入95名15-48岁的季节性变应性鼻炎患者。患者接受糠酸莫米松200g/日(n=25
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