变应性鼻炎与哮喘关系课件.ppt
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- 变应性 鼻炎 哮喘 关系 课件
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1、变应性鼻炎及其对哮喘的影响变应性鼻炎及其对哮喘的影响( a l l e r g i c r h i n i t i s a n d i t s i m p a c t o n a s t h m a , A R I A)孙敬武孙敬武安徽省立医院耳鼻咽喉头颈外科安徽省立医院耳鼻咽喉头颈外科 2 0 0 8年版解读年版解读p 20012001年年3737位学者完成的初版位学者完成的初版ARIA(ARIA(全文全文188188页,其页,其中正文中正文124124页,文末引用文献页,文末引用文献27762776篇篇) )p 20082008年年6161位学者完成的新版位学者完成的新版ARIA(ARIA
2、(全文全文153153页,其页,其中正文中正文8383页,文末引用文献页,文末引用文献22412241篇篇) )Allergic rhinitis and its impact on asthma(ARIA) 2008 update (incollaboration with the World Health Organization)Allergy,2008,6 3 (Suppl 8 6 ) :8 -160Allergic rhinitis and its impact on asthma.J Allergy Clin Immunol. 2001,108 (Suppl 5):147-334
3、前言前言 变应性鼻炎变应性鼻炎( A R )目前保守估计全球患者超过目前保守估计全球患者超过 5亿。除花亿。除花粉外,室内和室外变应原,以及职业性因素是导致粉外,室内和室外变应原,以及职业性因素是导致 A R及及其他变应性疾病的致病危险因素。其他变应性疾病的致病危险因素。1 9 9 9年负责编写初版年负责编写初版 A R I A的专家组提出了针对的专家组提出了针对AR的的新分型系统,新分型系统, 强调强调 A R与哮喘的联系。与哮喘的联系。新版新版 A R I A的的 主要主要 目的在于回顾初版问世目的在于回顾初版问世 7年来学界的年来学界的研究进展、研究进展、 提供更提供更 多符合循证医学要
4、求的研究数据、多符合循证医学要求的研究数据、 弥弥补初版中的缺漏补初版中的缺漏ARAR的定义的定义p ARAR是变应原诱发的、由是变应原诱发的、由IgEIgE介导的鼻黏膜炎症引起的症状性介导的鼻黏膜炎症引起的症状性疾病,其症状包括:向前或向后的流涕、鼻塞、鼻痒和喷嚏。疾病,其症状包括:向前或向后的流涕、鼻塞、鼻痒和喷嚏。在至少连续在至少连续2d2d内,每天症状持续内,每天症状持续1h1h以上。以上。p ARAR是非感染性鼻炎中最常见的类型。是非感染性鼻炎中最常见的类型。p 许多非变应性因素也可诱发与许多非变应性因素也可诱发与ARAR类似的鼻部症状,包括:类似的鼻部症状,包括: 药物药物( (
5、阿司匹林和部分非激素类抗炎药物阿司匹林和部分非激素类抗炎药物) )、职业性因素、职业性因素、 食物、物理因素、情绪因素、化学因素和病毒感染等。食物、物理因素、情绪因素、化学因素和病毒感染等。 p儿童儿童AR却常被误诊或漏诊却常被误诊或漏诊1.主诉和临床症状往往由家长代述主诉和临床症状往往由家长代述2.主观感受常不能准确描述主观感受常不能准确描述3.含有多种介质的鼻分泌物向后流向咽部,咳嗽含有多种介质的鼻分泌物向后流向咽部,咳嗽可成为儿童可成为儿童AR的主要临床症状而致使患儿首先的主要临床症状而致使患儿首先到儿科就诊。到儿科就诊。儿童儿童ARAR在未经治疗的病人中在未经治疗的病人中对生活质量无明
6、显影响对生活质量无明显影响(睡眠、日常活动、工作、学习)(睡眠、日常活动、工作、学习)无令人烦恼的症状无令人烦恼的症状对生活质量有显著影响对生活质量有显著影响(下列一项或多项)(下列一项或多项)不能正常睡眠、日常活动受影响不能正常睡眠、日常活动受影响不能正常工作、学习不能正常工作、学习有令人烦恼的症状有令人烦恼的症状 症状发生的天数症状发生的天数44天天/ /周周oror 病程病程4 4 4天天/ /周周andand 病程病程 4 4周周AR分型分型间歇性间歇性ARIntermittent allergic rhinitis,IAR持续性持续性ARpersistent allergic rhi
7、nitis,PER 轻度轻度中中-重度重度致病危险因素致病危险因素ARAR是是基因基因和和环境因素环境因素相互作用而诱发的多因素疾病相互作用而诱发的多因素疾病 导致其发病的主要危险因素包括:导致其发病的主要危险因素包括:遗传和家庭因素遗传和家庭因素:A R和哮喘等变应性疾病与变应性体质密切相关,但最和哮喘等变应性疾病与变应性体质密切相关,但最近近AR患病率的升高并不是遗传学背景的改变所导致的。患病率的升高并不是遗传学背景的改变所导致的。HLA系统中多种抗系统中多种抗原与季节性原与季节性AR有关。有关。发育早期危险因素:发育早期危险因素: 目前尚无定论。目前尚无定论。种族:种族:种族的差异可能影
8、响种族的差异可能影响 A R的发生,但西方发达国家生活方式和环的发生,但西方发达国家生活方式和环境因素影响可能比种族因素更为重要。境因素影响可能比种族因素更为重要。变应原暴露变应原暴露:主要是蛋白或糖蛋白,:主要是蛋白或糖蛋白,A R主要由室外主要由室外( 花粉和霉菌花粉和霉菌) 和室和室内内( 螨虫、螨虫、 动物皮毛和霉菌动物皮毛和霉菌) 吸人性变应原吸人性变应原引发,引发,食物变应原食物变应原 很少单独引发很少单独引发鼻部症状。鼻部症状。职业性因素:通过变应性和非变应性途径诱发鼻部症状。职业性因素:通过变应性和非变应性途径诱发鼻部症状。室内外空气污染因素和社会室内外空气污染因素和社会 经济
9、因素对经济因素对 A R的重要作用有待进一步阐明。的重要作用有待进一步阐明。 导致变态反应性疾病增加的可能原因导致变态反应性疾病增加的可能原因诱发因素诱发因素病毒感染病毒感染接触大量过敏原接触大量过敏原吸烟,空气污染吸烟,空气污染变应性变应性炎症反应炎症反应发病机制发病机制 p抗原抗原致敏个体致敏个体特异性特异性IgEIgE 肥大细胞肥大细胞脱颗粒释放炎性介质:组脱颗粒释放炎性介质:组胺、类胰蛋白酶、糜蛋白酶、缓激肽、前列腺素、白三烯等炎性介质胺、类胰蛋白酶、糜蛋白酶、缓激肽、前列腺素、白三烯等炎性介质直接作用于鼻粘膜的腺体和血管;或间接作用于三叉神经末梢的胆直接作用于鼻粘膜的腺体和血管;或间
10、接作用于三叉神经末梢的胆碱能受体碱能受体鼻痒、眼痒、水样涕、喷嚏和不同程度的鼻堵等症状;鼻痒、眼痒、水样涕、喷嚏和不同程度的鼻堵等症状;变态反应过程两个阶段变态反应过程两个阶段(2001 ARIA)(2001 ARIA)速发相反应:发生于数分钟内、肥大细胞介导速发相反应:发生于数分钟内、肥大细胞介导迟发相反应迟发相反应 发生于数小时后发生于数小时后p炎性介质作用于血管内皮细胞炎性介质作用于血管内皮细胞 产生血管细胞粘附分子产生血管细胞粘附分子白细胞与血管内皮细胞粘附,在趋化因子的协同作用白细胞与血管内皮细胞粘附,在趋化因子的协同作用下下嗜酸性粒细胞、中性粒细胞、嗜碱性粒细胞、嗜酸性粒细胞、中性
11、粒细胞、嗜碱性粒细胞、T T细胞细胞和巨噬细胞等浸润鼻粘膜组织和释放细胞因子和巨噬细胞等浸润鼻粘膜组织和释放细胞因子鼻粘膜鼻粘膜炎性反应炎性反应鼻堵的症状。鼻堵的症状。发病机制发病机制2008 参与参与ARAR炎症反应的细胞、介质、细胞因子、趋化因子、神经肽和黏附分子组炎症反应的细胞、介质、细胞因子、趋化因子、神经肽和黏附分子组成复杂的网络,导致特定的鼻部症状和非特异性鼻高反应性。成复杂的网络,导致特定的鼻部症状和非特异性鼻高反应性。 1 .IgE依赖性机制依赖性机制:变态反应本质是变应原刺激机体产生过量变态反应本质是变应原刺激机体产生过量IgE 。 I gE在血清总抗体中所占的比例很少,在血
12、清总抗体中所占的比例很少, IgE与受体结合产生强大的生物学与受体结合产生强大的生物学效应。效应。在在IL- 4、IL-13和和IL-18以及一系列细胞表面分子和黏附分子调节的以及一系列细胞表面分子和黏附分子调节的T 细胞细胞和和 B细胞作用下,细胞作用下,B细胞、细胞、T细胞、肥大细胞和嗜碱粒细胞间的复杂反应,细胞、肥大细胞和嗜碱粒细胞间的复杂反应,生成生成lgE 。Th2细胞和细胞和T h1细胞下调,诱导细胞下调,诱导Ig E的合成,以及嗜酸粒细胞、的合成,以及嗜酸粒细胞、 嗜碱粒细嗜碱粒细胞和肥胞和肥 大细胞等辅助细胞的聚集、大细胞等辅助细胞的聚集、 成熟、存活和功能调节。成熟、存活和功
13、能调节。1 I g E依赖性机制依赖性机制变应原刺激机体合成特异性变应原刺激机体合成特异性 I g E 肥大细胞和嗜碱细胞肥大细胞和嗜碱细胞膜表而的膜表而的FceRl连接连接 炎症介质生成炎症介质生成变应性症状。变应性症状。速发反应症状取决于变应原作用的靶器官,鼻部出现鼻痒、速发反应症状取决于变应原作用的靶器官,鼻部出现鼻痒、 喷嚏、流涕和鼻堵,喷嚏、流涕和鼻堵, 肺部支气管平滑肌收缩和哮呜。肺部支气管平滑肌收缩和哮呜。2 .非非IgE依赖性机制:依赖性机制:变应原具备酶蛋白水解活性变应原具备酶蛋白水解活性活化上皮细胞产生活化上皮细胞产生Th2免疫反免疫反应应释放细胞因子和趋化释放细胞因子和趋
14、化 子子非非IgE依赖性气道炎症。此外,依赖性气道炎症。此外,尘螨改变上皮细胞问的紧密连接尘螨改变上皮细胞问的紧密连接增力皮细胞的通透性增力皮细胞的通透性 发病机制发病机制2008 Am I Allergic? 变应性鼻炎的诊断变应性鼻炎的诊断典型症状包括流涕、喷嚏、鼻塞和鼻痒;典型症状包括流涕、喷嚏、鼻塞和鼻痒;眼部症状常见,特别是对室外变应原敏感的患者;眼部症状常见,特别是对室外变应原敏感的患者;吸入性变应原皮肤试验和血清特异性吸入性变应原皮肤试验和血清特异性IgEIgE测定测定-一线免疫诊断方法;一线免疫诊断方法; 许多没有症状的个体许多没有症状的个体 可出现皮肤试验阳性,血清中出现特异
15、性可出现皮肤试验阳性,血清中出现特异性IgIg E E ;许多患者的许多患者的 阳性检测结果不具备临床意义;阳性检测结果不具备临床意义;PERPER患者和中重度患者应去医院就诊;患者和中重度患者应去医院就诊; PERPER患者和中重度患者应接受详细的变患者和中重度患者应接受详细的变 态反应检查。态反应检查。 A R诊断要点诊断要点典型病史联合体内和体外的诊断试验结果典型病史联合体内和体外的诊断试验结果皮肤试验皮肤试验试验试验 :包括划痕法、:包括划痕法、点刺试验点刺试验 、皮内试验、斑贴、皮内试验、斑贴试验等试验等每次皮肤试验均应进行阳性和阴性对照每次皮肤试验均应进行阳性和阴性对照影响皮肤试验
16、的因素包括:变应原提取物的质量、影响皮肤试验的因素包括:变应原提取物的质量、患者年龄、季节变换、药物,特别是患者年龄、季节变换、药物,特别是H1H1抗组胺药物抗组胺药物的影响。皮肤病患者不宜的影响。皮肤病患者不宜 进行皮肤试验。进行皮肤试验。评估皮肤试验结果时需考虑假阳性和假阴性的可能评估皮肤试验结果时需考虑假阳性和假阴性的可能性,单独皮肤试验阳性并不能确诊,仍需结合病史性,单独皮肤试验阳性并不能确诊,仍需结合病史和体检结果。和体检结果。 皮肤点刺试验皮肤点刺试验(skin prick test,SPT) SPT灵敏度高,结果与症状间有明显相关性灵敏度高,结果与症状间有明显相关性 训练有素的检
17、查者完成的训练有素的检查者完成的SPT有良好的可重复性有良好的可重复性 采用标准化的变应原提取液采用标准化的变应原提取液SPT可取代皮内试验可取代皮内试验 SPT不应该有最小年龄限制,但基于对检查的依从性,不应该有最小年龄限制,但基于对检查的依从性,SPT适合适合4岁以上儿童。岁以上儿童。 抗组胺药对速发型超敏反应有抑制效应抗组胺药对速发型超敏反应有抑制效应 停用抗组胺药停用抗组胺药2周后进行皮肤试验,以减少假阴性反应周后进行皮肤试验,以减少假阴性反应 标准化变应原的标准化变应原的SPT结果与结果与AR病史相符,可不再进行体外病史相符,可不再进行体外试验。试验。 体外试验体外试验u 血血 清总
18、清总lgE出生时约为出生时约为 01k Ul ,青春期升高,青春期升高,2 03 0岁时降岁时降至平台值。成人超过至平台值。成人超过 1 0 0 50 kU/L则可视为异常。则可视为异常。u 血清总血清总lgE受变态反应、寄生虫感受变态反应、寄生虫感 染等多种因素影响,不能作为筛查染等多种因素影响,不能作为筛查或确诊变应性疾病的手段。或确诊变应性疾病的手段。u 血清特异性血清特异性 l g E 性的指标是性的指标是 0 . 3 5 k U Lu 下列情况需要血清特异性下列情况需要血清特异性IgE定量测定:定量测定:1. 采用变应原特异性免疫治疗采用变应原特异性免疫治疗 2. SPT难以得到患儿
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