儿童支气管哮喘维持期治疗病例分享课件.ppt

1、妇儿中心妇儿中心儿童支气管哮喘维持期治疗病例分享儿童支气管哮喘维持期治疗病例分享妇儿中心哮喘是一种异质性疾病哮喘是一种异质性疾病以慢性气道炎症和气道高反应性以慢性气道炎症和气道高反应性为特征为特征以反复发作的喘息、咳嗽、气促、以反复发作的喘息、咳嗽、气促、胸闷为主要临床表现，常在夜间胸闷为主要临床表现，常在夜间和（或）凌晨发作或加剧和（或）凌晨发作或加剧呼吸道症状的具体表现形式和严呼吸道症状的具体表现形式和严重程度具有随时间而变化的特点，重程度具有随时间而变化的特点，并常伴有可变的呼气气流受限并常伴有可变的呼气气流受限1. 中华医学会儿科学分会呼吸学组. 中华儿科杂志 2016,54(3):1

2、67-181.妇儿中心儿童哮喘的临床特点儿童哮喘的临床特点典型哮喘的呼吸道症状特征典型哮喘的呼吸道症状特征 常有上呼吸道感染、常有上呼吸道感染、变应原暴露、剧烈运变应原暴露、剧烈运动、大笑、哭闹、气动、大笑、哭闹、气候变化等诱因候变化等诱因诱因多样性诱因多样性 当遇到诱因时突然发当遇到诱因时突然发作或呈发作性加重作或呈发作性加重反复发作性反复发作性 常在夜间及凌晨发作常在夜间及凌晨发作或加重或加重时间节律性时间节律性 常在秋冬季节或换季常在秋冬季节或换季时发作或加重时发作或加重季节性季节性 平喘药通常能够缓解平喘药通常能够缓解症状，可有明显的缓症状，可有明显的缓解期解期可逆性可逆性1. 中华医

3、学会儿科学分会呼吸学组. 中华儿科杂志 2016,54(3):167-181.妇儿中心哮喘诊断标准哮喘诊断标准哮喘的诊断主要依据呼吸道症状、体征及肺功能检查，证实存哮喘的诊断主要依据呼吸道症状、体征及肺功能检查，证实存在可变的呼气气流受限，并排除可引起相关症状的其他疾病在可变的呼气气流受限，并排除可引起相关症状的其他疾病临床表现典型者临床表现典型者1. 反复喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与反复喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、呼吸道感染、运动以及过度通刺激、呼吸道感染、运动以及过度通气（如大笑和哭闹）等有关，常在夜气（如大笑和哭闹）等

4、有关，常在夜间和（或）凌晨发作或加剧间和（或）凌晨发作或加剧2. 发作时双肺可闻及散在或弥漫性，以发作时双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长3. 上述症状和体征经抗哮喘治疗有效，上述症状和体征经抗哮喘治疗有效，或自行缓解或自行缓解4. 除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷气促和胸闷临床表现不典型者临床表现不典型者1. 除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、气促除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷和胸闷 应至少具备以下应至少具备以下1项：项：证实存在可逆性气流受限：支气管舒证实存在可逆性气流受限：支气管舒张试

5、验阳性：吸入速效张试验阳性：吸入速效2受体激动剂后受体激动剂后15min FEV1增加增加12%；抗炎治疗后；抗炎治疗后肺通气功能改善：给予肺通气功能改善：给予ICS和（或）抗和（或）抗白三烯药物治疗白三烯药物治疗4-8周，周，FEV1增加增加12%支气管激发试验阳性支气管激发试验阳性(1)PEF日间变异率（连续监测日间变异率（连续监测2周）周）13%FEV1=第一秒用力呼气量；PEF=最大呼气峰流量1. 中华医学会儿科学分会呼吸学组. 中华儿科杂志 2016,54(3):167-181.妇儿中心哮喘的分期哮喘的分期分为：急性发作期、慢性持续期和临床缓解期。分为：急性发作期、慢性持续期和临床缓

6、解期。急性发作期是指突然发生喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状，急性发作期是指突然发生喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状，或原有症状急剧加重；或原有症状急剧加重；慢性持续期是指近慢性持续期是指近3个月内不同频度和个月内不同频度和(或或)不同程度地出现不同程度地出现过喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状；过喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状；v临床缓解期系指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺临床缓解期系指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月个月妇儿中心长期、持续、规范、个体化治疗长期、持续、规范、个体化治疗快速缓解症状快速缓解症状防止症状加重和预防复

7、发防止症状加重和预防复发如避免触发因素、抗炎、降低气道高反应性、如避免触发因素、抗炎、降低气道高反应性、防止气道重塑，防止气道重塑，并做好自我管理并做好自我管理哮喘的防治原则哮喘的防治原则中华医学会儿科学分会呼吸学组, 等. 儿童支气管哮喘诊断与防治指南.中华儿科杂志, 2008, 46(10): 745-753.总原则总原则急性发作期急性发作期慢性持续期和临床缓解期慢性持续期和临床缓解期妇儿中心达到并维持症状的控制达到并维持症状的控制维持正常活动，包括运动能力维持正常活动，包括运动能力使肺功能水平尽量接近正常使肺功能水平尽量接近正常预防哮喘急性发作预防哮喘急性发作避免因哮喘药物治疗导致的不良

8、反应避免因哮喘药物治疗导致的不良反应预防哮喘导致的死亡预防哮喘导致的死亡儿童哮喘的治疗目标儿童哮喘的治疗目标中华医学会儿科学分会呼吸学组, 等. 儿童支气管哮喘诊断与防治指南.中华儿科杂志, 2008, 46(10): 745-753.妇儿中心病例病例1资料资料 周周XX 男男 4+岁岁主诉：因反复咳嗽、喘息主诉：因反复咳嗽、喘息2年余于年余于2016-1-9就诊。就诊。现病史：患儿约现病史：患儿约1岁多起反复咳嗽、喘息，几乎每月岁多起反复咳嗽、喘息，几乎每月12次，多由感冒诱次，多由感冒诱发，运动后加剧，夜间为主，严重时入睡困难，喜抱，在当地发，运动后加剧，夜间为主，严重时入睡困难，喜抱，在

9、当地诊所诊所拟支拟支气管炎输液等治疗（具体用药不详），气管炎输液等治疗（具体用药不详），35天多能缓解。天多能缓解。1年转住广州后年转住广州后1个月因发热、咳嗽、喘息拟肺炎住院，治愈后仍反复咳嗽、喘息个月因发热、咳嗽、喘息拟肺炎住院，治愈后仍反复咳嗽、喘息12次次/月，诱因同前，无季节性，多拟喘息性支气管炎治疗（患儿不配合雾化月，诱因同前，无季节性，多拟喘息性支气管炎治疗（患儿不配合雾化吸入），病情缓解后停药，曾服用顺尔宁最长吸入），病情缓解后停药，曾服用顺尔宁最长1个月。个月。2015-11转我院呼转我院呼吸科诊断支气管哮喘，予吸入布地奈德吸科诊断支气管哮喘，予吸入布地奈德0.5mg/Bid

10、。吸入药物后偶有流。吸入药物后偶有流涕、咳嗽，无喘息、发热，年底回老家后自行停药涕、咳嗽，无喘息、发热，年底回老家后自行停药10余天后又出现流涕余天后又出现流涕、咳嗽，渐喘息、咳嗽，渐喘息1次，当地治疗症状缓解，今天再来就诊，目前无咳嗽次，当地治疗症状缓解，今天再来就诊，目前无咳嗽、喘息。天气转变时或开空调时易流涕、咳嗽，服用西替利嗪后多可缓、喘息。天气转变时或开空调时易流涕、咳嗽，服用西替利嗪后多可缓解，偶发展出现喘息。老家中外祖父吸烟，逢初一、十五家中烧香，偶解，偶发展出现喘息。老家中外祖父吸烟，逢初一、十五家中烧香，偶会烧木柴做饭。会烧木柴做饭。个人史：否认湿疹史及药物过敏史。个人史：否

11、认湿疹史及药物过敏史。家族史：祖父有哮喘病史。家族史：祖父有哮喘病史。妇儿中心病例病例1资料资料 体检：呼吸平顺，心肺未闻及异常体检：呼吸平顺，心肺未闻及异常 辅助检查：辅助检查： 13-05-09 免疫免疫6项：项：IgE:431 IU/ML,余正常余正常 14-07-31 IgE:377 IU/ML 14-08-29 血清血清IgE食物：牛奶食物：牛奶1:00 IU/ML(2级），级）， 屋尘螨：屋尘螨：1.32 KU/L（2级），粉尘螨：级），粉尘螨：0.63KU/I（1级）级） 15-11-15 IgE: 285 IU/ML 14-06-28 血常规血常规EOS：19%（0.4-8），

12、嗜酸粒细胞绝对值：），嗜酸粒细胞绝对值：2.40 14-11-29 血常规：血常规：EOS：11%，嗜酸粒细胞绝对值：，嗜酸粒细胞绝对值：1.19（0.02-0.52) 15-11-30 ECP:53.8ug/L 妇儿中心病例病例1资料资料-检查结果检查结果2014-08-292014-06-282014-11-292014-08-29妇儿中心6岁儿童喘息的特点岁儿童喘息的特点 发作性喘息 多因诱发性喘息根据表现形式分类 早期一过性喘息 早期起病的持续性喘息（3岁前起病） 迟发性喘息/哮喘根据病程演变趋势分类在实际临床工作中，上述表型分类方法通常无法实时、可靠地将患在实际临床工作中，上述表型分

13、类方法通常无法实时、可靠地将患儿归入具体表型中，因此这些表型分类的临床指导意义尚待探讨儿归入具体表型中，因此这些表型分类的临床指导意义尚待探讨1. 中华医学会儿科学分会呼吸学组. 中华儿科杂志 2016,54(3):167-181.妇儿中心5 5岁及以下儿童哮喘的诊断岁及以下儿童哮喘的诊断辅助诊断检测：治疗性试验 过敏性疾病的检测 胸部X线 肺功能检测呼出气一氧化氮检测风险评估：5岁及以下喘息患儿发展为 持续性哮喘的风险评估： 哮喘预测指数API API阳性儿童在6-13岁发展为哮喘的几率是API阴性儿童的4-10倍妇儿中心主要指标主要指标 1. 1. 父母有哮喘病史父母有哮喘病史2. 2.

14、经医生诊断为特应性皮炎经医生诊断为特应性皮炎3. 3. 有吸入变应原致敏的依据有吸入变应原致敏的依据 哮喘预测指数(Asthma Prediction Index ，API) 3 3岁及以下儿童，一年内喘息发作岁及以下儿童，一年内喘息发作4 4次次 指数阳性指数阳性= =符合一项主要指标或两项次要指标符合一项主要指标或两项次要指标次要指标次要指标1.1.有食物变应原致敏的依据有食物变应原致敏的依据 2.2.外周血嗜酸性细胞数外周血嗜酸性细胞数 4% 4% 3.3.与感冒无关的喘息与感冒无关的喘息 Castro-Rodriguez JA, Holberg CJ, Wright AL, Marti

15、nez FD. A clinical index to define risk of asthma in young children with recurrent wheezing.Am J Respir Crit Care Med 2000;162:1403-6.对API阳性患儿必须定期（36个月）重新评估以判断是否需要继续抗哮喘治疗。妇儿中心GINA2015：5岁儿童哮喘的诊断岁儿童哮喘的诊断高度提示哮喘的症状模式高度提示哮喘的症状模式症状模式（可随时间变化）拟合这些症状模式、有病毒诱发性喘息的儿童比例基于症状模式，有病毒诱发性喘息，可能有哮喘诊断或采用常规控制治疗有效的儿童比例上呼吸道

16、感染期间，症状（咳嗽，喘息，粗重呼吸）10天每年3次以上发作，或重度发作和/或夜间加重两次发作期间，儿童可能偶有咳嗽、喘息或粗重呼吸上呼吸道感染期间，症状（咳嗽，喘息，粗重呼吸）10天 每年3次以上发作，或重度发作和/或夜间加重两次发作期间，儿童在玩耍时或大笑时有咳嗽、喘息或粗重呼吸过敏体质，或哮喘的家族史 100%100%Global Strategy for Asthma Management and Prevention. GINA 2015 Revision. www.ginasthma.org. 妇儿中心喘息儿童：高度提示哮喘诊断的临床特点喘息儿童：高度提示哮喘诊断的临床特点多于每月

17、多于每月1次的频繁发作性喘息次的频繁发作性喘息 活动诱发的咳嗽或喘息活动诱发的咳嗽或喘息非病毒感染导致的间歇性夜间咳嗽非病毒感染导致的间歇性夜间咳嗽喘息症状持续至喘息症状持续至3岁以后岁以后 抗哮喘治疗有效，但停药后又复发抗哮喘治疗有效，但停药后又复发 如怀疑哮喘诊断，可尽早参照如怀疑哮喘诊断，可尽早参照哮喘治疗方案开始试验性治疗哮喘治疗方案开始试验性治疗，并定期评估治疗反应，如治，并定期评估治疗反应，如治疗疗4-8周无明显疗效，建议停周无明显疗效，建议停药并作进一步诊断评估药并作进一步诊断评估1. 中华医学会儿科学分会呼吸学组. 中华儿科杂志 2016,54(3):167-181.妇儿中心6

18、岁儿童哮喘急性发作严重程度分级岁儿童哮喘急性发作严重程度分级症状症状轻度轻度重度重度c精神意识改变精神意识改变无无焦虑、烦躁、嗜睡或意识不清焦虑、烦躁、嗜睡或意识不清血氧饱和度（治疗前）血氧饱和度（治疗前）a0.920.92讲话方式讲话方式b能成句能成句说单字说单字脉率（次脉率（次/min）200（0-3岁）岁）180（4-5岁）岁）紫绀紫绀无无可能存在可能存在哮鸣音哮鸣音存在存在减弱，甚至消失减弱，甚至消失注：注：a血氧饱和度是指在吸氧和支气管舒张剂治疗前的测得值；血氧饱和度是指在吸氧和支气管舒张剂治疗前的测得值；b需要考虑儿童的正常语言发育过程；需要考虑儿童的正常语言发育过程；c判断重度发

19、作时，只要存在一项就可归入该等级判断重度发作时，只要存在一项就可归入该等级1. 中华医学会儿科学分会呼吸学组. 中华儿科杂志 2016,54(3):167-181.妇儿中心儿童哮喘严重度分级儿童哮喘严重度分级妇儿中心5 5岁及以下儿童哮喘的鉴别诊断岁及以下儿童哮喘的鉴别诊断常见的哮喘鉴别诊断类型：呼吸道病毒感染复发胃食管返流吸入异物气管软化肺结核先天性心脏病囊性纤维化原发性纤毛运动障碍血管环支气管肺发育不良免疫缺陷提示其他诊断的特征：无法正常成长新生儿期或很早期出现症状与呼吸道症状相关的呕吐持续喘息哮喘控制药物无效典型的诱因不出现症状局灶性肺部症状或心血管疾病 症状，或杵状指非病毒性疾病引起的

20、低氧血症妇儿中心病例病例1病例特点：病例特点：男性学龄前儿童男性学龄前儿童1岁多起病，以反复咳嗽、喘息为主要表现，多由呼吸道感岁多起病，以反复咳嗽、喘息为主要表现，多由呼吸道感染诱发，偶冷空气诱发活动后加剧，夜间症状明显染诱发，偶冷空气诱发活动后加剧，夜间症状明显有过敏性鼻炎有过敏性鼻炎食入、吸入变应原食入、吸入变应原+，外周血，外周血EOS,ECP有哮喘家族史有哮喘家族史抗哮喘诊疗有效，停药后复发抗哮喘诊疗有效，停药后复发妇儿中心病例病例1资料资料临床诊断和评估临床诊断和评估按照现行指南，哮喘的诊断主要依据反复发作的病史、肺按照现行指南，哮喘的诊断主要依据反复发作的病史、肺部体征、过敏背景以

21、及抗喘治疗反应，支持哮喘诊断。同时部体征、过敏背景以及抗喘治疗反应，支持哮喘诊断。同时有变应性鼻炎。有变应性鼻炎。 按按 GINA指南，对哮喘患者的严重度分级和哮喘控制水平指南，对哮喘患者的严重度分级和哮喘控制水平分级为：严重度为中度，急性发作程度为轻度。分级为：严重度为中度，急性发作程度为轻度。妇儿中心6岁儿童哮喘的长期治疗方案岁儿童哮喘的长期治疗方案低剂量低剂量ICS中剂量中剂量ICS一般不需般不需要要第第1级级第第2级级第第3级级哮喘防治教育、环境控制哮喘防治教育、环境控制按需使用速效按需使用速效2受体激动剂受体激动剂降级降级升级升级治疗级别治疗级别干预措施干预措施非药物干预非药物干预缓

22、解药物缓解药物控控制制药药物物优选优选方案方案其他其他方案方案 LTRA 间歇间歇（ 高 ）（ 高 ）剂量剂量ICS 中高剂量中高剂量ICS/LTRA 中高剂量中高剂量ICS+缓释茶碱缓释茶碱 中高剂量中高剂量ICS+LTRA（或（或LABA）与口服最低剂量）与口服最低剂量糖皮质激素糖皮质激素 低剂量低剂量ICS+LTRAICS=吸入性糖皮质激素；吸入性糖皮质激素；LTRA=白三烯受体拮抗剂；白三烯受体拮抗剂；LABA=长效长效2受体激动受体激动剂 1. 中华医学会儿科学分会呼吸学组. 中华儿科杂志 2016,54(3):167-181.第第4级级妇儿中心雾化吸入布地奈德被推荐用于哮喘急性发作

23、的治疗雾化吸入布地奈德被推荐用于哮喘急性发作的治疗中国儿童支气管哮喘诊断与防治指南2008儿童常用儿童常用ICSICS的估计等效每日剂量的估计等效每日剂量中华医学会儿科学分会呼吸学组,等.儿童支气管哮喘诊断与防治指南.中华儿科杂志, 2008, 46(10): 745-753.妇儿中心病例病例1资料资料治疗治疗:该患者此次就诊前曾一度规范治疗后，症状消失，自该患者此次就诊前曾一度规范治疗后，症状消失，自行停药。就诊前行停药。就诊前1个月因呼吸道感染再次诱发喘息发作，因个月因呼吸道感染再次诱发喘息发作，因此应考虑按指南治疗以实现哮喘完全控制，优先选用中剂量此应考虑按指南治疗以实现哮喘完全控制，优

24、先选用中剂量ICS是控制用药的合理选择，此外，还需是控制用药的合理选择，此外，还需SABA作为缓解用作为缓解用药。药。处方：处方：普米克令舒普米克令舒 0.5mg Bid 压缩雾化（欧姆龙）压缩雾化（欧姆龙） 3个月个月妇儿中心5 5岁及以下儿童哮喘控制评估表岁及以下儿童哮喘控制评估表在过去在过去4 4周内，患者是否：周内，患者是否：控制良好控制良好部分控制部分控制未控制未控制 白天出现哮喘症状（持续几分钟白天出现哮喘症状（持续几分钟）多于一次）多于一次/ /周周 均未出现均未出现出现出现1-21-2项项出现出现3-43-4项项 任何一次因哮喘而活动受限？任何一次因哮喘而活动受限？ 需要使用缓

25、解药物多于一次需要使用缓解药物多于一次/ /周？周？ 任何一次夜间因哮喘而醒来或咳嗽任何一次夜间因哮喘而醒来或咳嗽？中华医学会儿科学分会呼吸学组. 中华儿科杂志 2016,54(3):167-181.评估评估近近4周（周（1个月）个月）的哮喘症状；的哮喘症状； b持续至少数分钟；持续至少数分钟；c较其他儿童跑步较其他儿童跑步/玩耍减少，步行玩耍减少，步行/玩耍时容易疲劳玩耍时容易疲劳妇儿中心布地奈德在儿童哮喘长期控制治疗中的推荐剂量申昆玲,等.糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识.临床儿科杂志.2011,29(1): 86-91. 维持治疗，给予布地奈德混悬液0.5-1mg/d，一般不少

26、于1个月 治疗达到控制并维持3个月后，进入缓解期，减量治疗，先减至0.5mg/次，1次/d，3-6个月后再进行评估 若控制良好，可继续减量，最后减至0.25mg/次，1次/d（0.25mg/为雾化吸入维持治疗的最低剂量） 已减至最低剂量，仍然要求3-6个月评估一次，以GINA所规定的完全控制为最终目标，予以长期维持妇儿中心临床缓解期的处理：剂量与疗程调整临床缓解期的处理：剂量与疗程调整1. 中华医学会儿科学分会呼吸学组. 中华儿科杂志 2016,54(3):167-181.单用中高剂量单用中高剂量ICS 在达到并维持哮喘控制在达到并维持哮喘控制3个月后，尝个月后，尝试减量试减量25-50%若单

27、用低剂量若单用低剂量ICS达到控制，可改为达到控制，可改为每日每日1次给药次给药ICS+LABA 在达到并维持哮喘控制在达到并维持哮喘控制3个月后，个月后，ICS减量约减量约50%直至达到低剂量直至达到低剂量ICS才考虑停用才考虑停用LABA如果使用第如果使用第2级治疗方案哮喘能维持控制，并且级治疗方案哮喘能维持控制，并且6个月个月-1年内无症状年内无症状反复，可考虑停药反复，可考虑停药应选择合适的时机调整控制药物的剂量和疗程，避免在气候变化、呼吸道感染、旅行等应选择合适的时机调整控制药物的剂量和疗程，避免在气候变化、呼吸道感染、旅行等情况下进行情况下进行有相当比例的有相当比例的80SABA治

28、疗前：治疗前：50-80SABA治疗后：治疗后：60-80SABA治疗前：治疗前：50SABA治疗后：治疗后：60无法完成检查无法完成检查血氧饱和度（吸空气血氧饱和度（吸空气）0.90-0.940.90-0.940.902次次/周周无无存在存在1-2项项存在存在3-4项项夜间因哮喘憋醒夜间因哮喘憋醒应急缓解药使用应急缓解药使用2次次/周周因哮喘而出现活动受限因哮喘而出现活动受限1.评估近评估近4周（周（1个月）的哮喘症状；个月）的哮喘症状； 2.持续至少数分钟；持续至少数分钟；3.较其他儿童跑步较其他儿童跑步/玩耍减少，步行玩耍减少，步行/玩耍时容易疲劳玩耍时容易疲劳1. 中华医学会儿科学分会

29、呼吸学组. 中华儿科杂志 2016,54(3):167-181.妇儿中心哮喘诊断和病情监测评估的相关检查哮喘诊断和病情监测评估的相关检查肺通气功能检测肺通气功能检测 诊断哮喘的重要手段诊断哮喘的重要手段 评估哮喘病情严重程度和评估哮喘病情严重程度和控制水平控制水平的重要依据的重要依据过敏状态检测过敏状态检测气道炎症指标检测气道炎症指标检测 诱导痰嗜酸性粒细胞分类计数诱导痰嗜酸性粒细胞分类计数 FeNO检测：不推荐单纯以检测：不推荐单纯以FeNO水平高低作为决定哮喘患儿是否水平高低作为决定哮喘患儿是否使用使用ICS治疗，或治疗，或ICS升升/降级治疗的依据降级治疗的依据胸部影像学检查胸部影像学检

30、查支气管镜检查支气管镜检查哮喘临床评估工具哮喘临床评估工具1. 中华医学会儿科学分会呼吸学组. 中华儿科杂志 2016,54(3):167-181.妇儿中心20112011美国胸科学会（美国胸科学会（ATSATS）FeNOFeNO指南指南慢性咳和或喘鸣和或气短达到慢性咳和或喘鸣和或气短达到 6 周。周。例如，鼻窦炎、支气管扩张、原发性纤毛运动障碍、焦虑性换气过度、心脏病、胃食管反流疾病或声带例如，鼻窦炎、支气管扩张、原发性纤毛运动障碍、焦虑性换气过度、心脏病、胃食管反流疾病或声带功能异常。功能异常。妇儿中心病例病例2资料资料检查结果检查结果时间时间肺功能肺功能FVCFEVIPEPMEF25%M

31、EF50%MEF75%支气管支气管舒舒张张/激发试验激发试验FeNO（ppb）ECP信必可信必可 2012-1-17正常正常正常正常正常正常507083-1吸吸qd2012-7-3正常正常76正常正常334561114 2013-1-29正常正常7071364962舒张阴性舒张阴性641吸吸bid2014-7-29正常正常7071435270激发激发271吸吸bid2015-2-13正常正常74正常正常435272-1吸吸bid2015-6-29正常正常7578384453251吸吸qd2016-1-19正常正常7774434754舒张阴性舒张阴性-25ug/L1吸吸bid2016-7-11正

32、常正常8084535253舒张舒张891吸吸bid患儿吸入治疗后自诉一直未有喘息发作，无夜间憋醒，正常参患儿吸入治疗后自诉一直未有喘息发作，无夜间憋醒，正常参加体育活动，近加体育活动，近3年过敏性鼻炎症状基本消失。进入临床缓解年过敏性鼻炎症状基本消失。进入临床缓解期。期。妇儿中心病例病例2门诊资料门诊资料2012.07032013.08.272014.07.292015.02.13妇儿中心病例病例2资料资料-检查结果检查结果2011-07-52012-01-172013-01-292015-02-132016-01-292016-07-112016-07-122014-07-29妇儿中心问题：

33、问题： 按现有指南患儿哮喘控制水平应该是：完全控制按现有指南患儿哮喘控制水平应该是：完全控制 多次肺功能检查基本提示有阻塞性通气障碍，炎症控制不佳？多次肺功能检查基本提示有阻塞性通气障碍，炎症控制不佳？ 哮喘症状？（寄宿）哮喘症状？（寄宿） 是否按时按量吸入药物？是否按时按量吸入药物？ 吸入方法是否正确？吸入方法是否正确？ 环境控制？环境控制？ 2016-1就诊要求记录哮喘日记及峰流速测定，未按要求就诊要求记录哮喘日记及峰流速测定，未按要求 记录。记录。妇儿中心100年改善的比例天周月无夜间症状清晨PEF FEV1气道高反应性(AHR) 无需急救使用SABAWoolcock. ERS 2000

34、 I 期 II 期改善改善AHR需要长期治疗需要长期治疗妇儿中心哮喘管理哮喘管理结合结合2个病例，对于哮喘临床缓解期的患儿，管理个病例，对于哮喘临床缓解期的患儿，管理显得尤为重要：显得尤为重要： 建立医生与患儿及家属间的伙伴关系建立医生与患儿及家属间的伙伴关系 确定并减少危险因素接触确定并减少危险因素接触 建立哮喘专科病历建立哮喘专科病历 评估、治疗和监测哮喘评估、治疗和监测哮喘妇儿中心 哮喘的非药物干预措施哮喘的非药物干预措施 避免使哮喘恶化的药物避免使哮喘恶化的药物 免疫接种免疫接种 支气管热成形术支气管热成形术 避免室内过敏原避免室内过敏原 过敏原的免疫治疗过敏原的免疫治疗 避免室外过敏

35、原避免室外过敏原 避免食物过敏原避免食物过敏原 身体锻炼身体锻炼 呼吸锻炼呼吸锻炼 合理膳食合理膳食 减重减重 处理情绪压力处理情绪压力 戒烟戒烟 避免职业暴露避免职业暴露 避免室内空气污染避免室内空气污染 避免室外空气污染避免室外空气污染避免空气避免空气污染环境污染环境维护身体维护身体健康状况健康状况其他其他避免接触避免接触过敏原过敏原妇儿中心哮喘症状控制良好且肺功能情况稳定3 个月 (Evidence D)降阶梯治疗的时机: 无呼吸道感染, 无外出旅行等每次降阶梯都是一次试验性治疗: 详细记录哮喘现状, 提供清晰的指导并撰写哮喘管理行动计划, 保证充足的药品供应以备必要时恢复至之前的治疗剂

36、量， 严密观察症状和/或检测PEF, 随访。降阶梯治疗时ICS剂量可每3个月减少25%至50% (Evidence B)哮喘管理哮喘管理-降阶梯治疗降阶梯治疗妇儿中心哮喘防治教育哮喘防治教育1. 哮喘的本质、发病机制。哮喘的本质、发病机制。2避免触发、诱发哮喘发作的各种因素的方法。避免触发、诱发哮喘发作的各种因素的方法。3哮喘加重的先兆、症状规律及相应家庭自我处理方法哮喘加重的先兆、症状规律及相应家庭自我处理方法4. 自我监测，掌握自我监测，掌握PEF的测定方法，的测定方法，记哮喘日记记哮喘日记。5. 了解各种长期控制及快速缓解药物的作用特点、了解各种长期控制及快速缓解药物的作用特点、药物吸药物吸 人装置使用方法人装置使用方法及不良反应的预防和处理对策。及不良反应的预防和处理对策。6哮喘发作的征象、应急措施和急诊指征。哮喘发作的征象、应急措施和急诊指征。7心理因素心理因素在儿童哮喘发病中的作用在儿童哮喘发病中的作用妇儿中心妇儿中心