儿童心律失常的诊治课件.ppt

1、阵发性室上性心动过速阵发性室性心动过速房室传导阻滞房扑房扑、房颤、室颤窦性心动过速窦性心动过缓期前收缩窦性心动过速、窦性心动过缓、窦性心律不齐窦性心动过速、窦性心动过缓、窦性心律不齐窦性心动过速窦性心动过速针对病因有症状者，心得安每日1-3mg/kg，分3次口服病因：生理性：哭闹、运动、紧张、疼痛、恐惧引起交感神经兴奋。 拟交感神经类药物：肾上腺素、去肾上腺素、麻黄碱、异丙肾上腺素、阿托品、咖啡因等。病理性：发热、感染、贫血、休克、甲亢、心肌炎、风湿热、心衰窦性心动过缓窦性心动过缓针对病因有症状者，阿托品，每次0.01-0.02mg/kg，每天3-4次。病因：生理性：呕吐、晕厥、屏气、胃扩张、

2、颅内压增高引起迷走神经兴奋。-受体阻滞剂类药物：洋地黄、苯妥英钠等。病理性：甲状腺功能减低、严重缺氧、高血钾、心肌病。偶见部分训练有素青少年。期前收缩由于异位起搏点在正常窦房结发出冲动之前提前发出冲动，引起心脏收缩。期前收缩期前收缩每隔1、2个正常窦性搏动后出现1次早搏者分别为二联律、三联律；连续出现2个早搏为连发；连续发生3个早搏则为短阵性心动过速。健康儿童可发生各种早搏，而无器质性心脏病，亦可由于过劳、精神紧张、消化不良等原因所致。各类器质性心脏病、心肌炎、心肌病，心力衰竭，洋地黄中毒、低血钾、缺氧症、心脏手术后等均可引起早搏。多源性、频发性早搏，见于严重心脏病患者。期前收缩心脏正常，无自

3、觉症状者无需治疗。病因治疗。1岁之内的房性早搏较频繁者，易发生房扑或室上性心动过速，可住院检查，排除是否由于心肌炎或其他疾病所引起。过劳、精神紧张、睡眠不足所致，而且有症状者可口服安定或苯巴比妥。年长儿早搏有症状者可给予抗心律失常药物。期前收缩期前收缩(二)抗心律失常药物治疗早搏频繁，10次/min，或心率的10，有自觉症状电图呈多源性者应予治疗，可选用下列药物。1-受体阻滞剂 心得安0.51mg/(kgd)，分34次口服，无效时可增大剂量，总量每天不超过60mg，用于频发性房性早搏。2洋地黄制剂 用于房性早搏，-受体阻滞剂无效者，可选用地高辛3因洋地黄中毒引起的室性早搏，除停用洋地黄外，首选

4、大仑丁(苯妥英钠)510mg/(kgd)，分3次口服，4美西律 510mg/(kgd)，分3次口服，用于室性早搏。5普罗帕酮（心律平） 每次57mg/kg，口服，34次/天。疗效稳定后改为每次34mg/kg。优点是安全有效，对室性早搏效果较好，亦可用于室上性早搏。6、胺碘酮 510mg/(kgd)，分3次口服，1周后减量至原来的1/3,每天1次，服5天停2天。期前收缩期前收缩病情严重，可考虑静脉用药，尤其是频发性、多源性室性早搏病例可发展为室性心动过速，可考虑静注利多卡因。利多卡因每次0.5lmg/kg，稀释后静注，间隔35min可重复注射，总量不超过5mg/kg，每分钟不超超2050mg，阵

5、发性室上性心动过速50病儿无器质性心脏病，预激综合征患儿50-90可发生室上性心动过速：本病常见于先天性心脏病如三尖瓣下移畸形、大动脉转位，风湿性心肌炎、病毒性心肌炎，甲状腺功能亢进、病态窦房结综合征、洋地黄中毒、心导管检查及心内手术等。心电图检查：1.3个以上连续的快速搏动，频率在160300次/min，心律绝对规则，P波可有可无，有时形态异常，往往较正常小，常与前面T波重叠而无法识别，2.P-R间期多在正常范围。QRS波形正常阵发性室上性心动过速1.婴儿期 多发生在4个月以内，大部分病例无并存的器质性心脏病，亦可发生在心肌炎，心肌病，心内膜弹性纤维增生症及三尖办下移患者：发作时心率可达20

6、0-300次min。症状有烦躁不安、面色苍白、软弱无力、发绀、呼吸急促，发作持续1-2天以上常导致心力衰竭，休克，表现为手足冷、肝大、浮肿、呼吸困难，心脏扩大、肺炎部有啰音：2.儿童期 心率在160-200次/min，患儿诉说有心悸不适、烦躁不安，疲乏。间有头晕、恶心，呕吐或腹痛，少数有短暂晕厥，心力衰竭或休克不常见。u治疗手法：兴奋迷走神经治疗手法：兴奋迷走神经u面部冷敷: 冷毛巾盖患儿面上，几秒可转为窦性心律冷毛巾盖患儿面上，几秒可转为窦性心律; ;亦可面部浸于亦可面部浸于4 455冰水中冰水中6 67 7秒，屏气（婴幼儿）秒，屏气（婴幼儿）u颈动脉窦：单侧按压每次不超过颈动脉窦：单侧按压

7、每次不超过5s5s，警惕心脏停搏，警惕心脏停搏u瓦氏动作：深吸气后屏气，成功率较低瓦氏动作：深吸气后屏气，成功率较低u刺激咽部：压舌板刺激咽部：压舌板u药物：药物：uATPATP （三磷酸腺苷）（三磷酸腺苷） 普罗帕酮（心律平）普罗帕酮（心律平） 维拉帕米（异搏定）维拉帕米（异搏定）u普萘洛尔（心得安）普萘洛尔（心得安）uATPATP（三磷酸腺苷）（三磷酸腺苷） u强迷走神经激动剂，半衰期强迷走神经激动剂，半衰期6s6su0.1mg/kgmg/kg（6mg6mg） 加加10GS1-5ml10GS1-5mliviv2s2s内快速推注，后内快速推注，后NSNS冲冲管管u3-5min3-5min未转

8、复，未转复， 0.2mg/kgmg/kg，1 1次（次（12mg12mg）u易复发，乃至停博易复发，乃至停博u哮喘，病窦，心功能不全不能使用哮喘，病窦，心功能不全不能使用u面色潮红，低血压，烦躁；恶心、咳嗽，头晕面色潮红，低血压，烦躁；恶心、咳嗽，头晕u普罗帕酮（心律平）：普罗帕酮（心律平）：u抑制房室结及房室旁道传导，对抑制房室结及房室旁道传导，对室上性较好室上性较好u1.5-2mg/mg1.5-2mg/mg加加10GS10ml 5-10min10GS10ml 5-10min慢推。慢推。u无效无效20-30min20-30min后重复（后重复（3 3次总量次总量8mg/kg20min20mi

9、n），其终止心动过速的有效率约），其终止心动过速的有效率约50%,50%,重复重复2 2次至次至15mg/kg(300)15mg/kg(300)u维持维持5-15ug/kg.min5-15ug/kg.minu心功能不全、宽心功能不全、宽QRSQRS、其他药物无效的、其他药物无效的PSVTPSVT选用选用u心功能衰竭、甲亢、心功能衰竭、甲亢、QTQT延长慎用延长慎用用药效果不佳，用药效果不佳，电复律电复律射频消融射频消融预防复发：预防复发：口服心得安、心律平、胺碘酮口服心得安、心律平、胺碘酮6-126-12月月阵发性室性心动过速常见于：缺氧、酸中毒、感染、洋地黄中毒、高血钾、低血钾慢性：心肌炎、

10、心肌病、二尖瓣脱垂、心脏术后心电图检查：1.QRS波畸形。2.心室率在100250次/min左右3.与窦性心律并存时可出现完全性房室脱节，或不完全性房室脱节，心室夺获，室性融合波，这是诊断室性心动过速的特异性指标。4.P波与QRS波无固定关系，心房率少于心室率。阵发性室性心动过速病因治疗病因治疗药物治疗1、利多卡因 每次0.5lmg/kg，稀释后静注，间隔35min可重复注射，总量不超过5mg/kg，每分钟不超超2050mg，是治疗室性心动过速首选药物. 室性心动过速反复发作时0.03mg/(kgmin)持续静滴。注意低血压及呼吸抑制。 2、心律平 利多卡因无效时可选用此药，每次l3mg/kg

11、，静脉缓注，隔1020min可重复12次，复律后每次可用5mg/k口服，每日24次维持。 3、苯妥英钠 5mg/kg，静脉缓注，对洋地黄中毒引起者效果较好电复律电复律 危重者首选或用于药物治疗无效者，可采用电击复律，12Jkg，转复后静滴利多卡因维持疗效。洋地黄中毒者禁用。阵发性室性心动过速射频消融射频消融预防复发：预防复发：口服心得安、心律平、胺碘酮口服心得安、心律平、胺碘酮6-126-12月月第一度房室阻滞：患者通常无症状第二度房室阻滞：可引起心悸与心搏脱漏第三度房室阻滞：疲倦、乏力、晕眩、晕厥、心绞痛、心力衰竭等。因心率过慢，脑缺血可出现短暂性意识丧失，甚至抽搐。可发生Adams-sto

12、kes综合征房室传导阻滞I。房室传导阻滞 P-R间期延长 。房室传导阻滞分一型和二型 。一型(文氏Wen&bach现象) P-R间期逐渐延长，直至出现心室漏搏，周而复始，呈规律性周期性变化。伴有心室漏搏的R-R间期少于2个p-p间期。心室漏搏后的第一个R-R间隔较漏搏前任何一个R-R间隔长。 。二型 P-R间期正常，但固定不变。P波按规律出现，但部分P波之后偶尔出现心室漏搏。伴有心室漏搏的R-R间期等于为2个P-P间期。(3)。房室传导阻滞(完全性) P-R间隔和R-R间隔多有固定规律，P波与QRS波无关，无固定P-R间期。心房率较心室率快。心室节律为交界性心律或心室自身心律。交界性心律40次

13、/min以上，心室自身心律多40次/min，运动后心率不增加。QRS时间及形态正常。病因治疗药物治疗 阿托品 异丙肾/肾上腺素 糖皮质激素起搏器房室传导阻滞(一)病因治疗积极治疗原发病如风湿热、心肌炎，高血钾等。(二)药物治疗I。及。一型房室传导阻滞不需特殊治疗。二型及。房室传导阻滞无晕厥或心力衰竭者可用：阿托品，每次0.010.03mg/kg，口服，1次/4-6h。异丙基肾上腺素，510mg，舌下含服，1次/4h。危重者可静滴异丙基肾上腺素0.10.2g(kgmin)，为安装起搏器作准备。对急性发生的。房室传导阻滞可用氢化可的松510mg/kg，或地塞米松0.3-0.5mg/(kgd)，静滴

14、(三)放置人工起搏器适应证：有心力衰竭或阿斯综合征。心室率显著缓慢，新生儿55次/min，婴儿50次/min，儿童40次/min。有频发室性早搏或室性心动过速者。中度或重度活动受限。心脏手术后发生的完全性房室传导阻滞者可采用暂时起搏治疗，观察24周仍未恢复窦性心律时，应考虑放置永久性人工起搏器。急性心房颤动症状显著者，应迅速急性心房颤动症状显著者，应迅速静脉注射洋地黄、静脉注射洋地黄、受体阻滞剂或钙通道阻滞剂，受体阻滞剂或钙通道阻滞剂，使安静时心率保持在使安静时心率保持在60608080次分钟；必要时联用。次分钟；必要时联用。未能恢复窦性心律者，可应用未能恢复窦性心律者，可应用药物或电击复律药

15、物或电击复律心室颤动心室停搏电机械分离 室颤约占全部心脏骤停的三分之二，尤其心脏骤停前 4 分钟内，约90为室颤，早期除颤是患者能否存活的关键WPW WPW 综合征：经典型预激综合征，属显性房室旁路，房室环存在直接连综合征：经典型预激综合征，属显性房室旁路，房室环存在直接连接心房与心室的一束纤维接心房与心室的一束纤维(Kent(Kent束）束）治疗方法：药物、导管消融术药物、导管消融术、外科手术、直流电复律等。外科手术、直流电复律等。药物：ATPATP、心律平、胺碘酮、心律平、胺碘酮、索他洛尔等，不用洋地黄索他洛尔等，不用洋地黄非药物：导管射频消融术，成导管射频消融术，成功率已达功率已达9595以上，并发症较以上，并发症较少少一组由心率突然变化而引起急性脑缺血发作的临床综一组由心率突然变化而引起急性脑缺血发作的临床综合征。该综合征与体位变化无关，常由于心率突然严重过合征。该综合征与体位变化无关，常由于心率突然严重过速或过缓引起晕厥。速或过缓引起晕厥。多见于高度房室传导阻滞、早搏后间歇太长、早搏太多见于高度房室传导阻滞、早搏后间歇太长、早搏太频繁、窦性停搏、扭转性室性心动过速及心室率很快的室频繁、窦性停搏、扭转性室性心动过速及心室率很快的室上性心动过速等上性心动过速等