小儿急性腹泻的规范化诊治技术课件.ppt

1、 湖南省儿童医院消化科湖南省儿童医院消化科 游洁玉游洁玉 腹泻病（腹泻病（diarrhealdiarrheal disease disease）是由多病）是由多病原、多因素引起的一组疾病，主要是有原、多因素引起的一组疾病，主要是有大便性大便性状改变与大便次数状改变与大便次数比平时增多，在未明确病因比平时增多，在未明确病因前，统称为腹泻病，是我国婴幼儿最常见的消前，统称为腹泻病，是我国婴幼儿最常见的消化道综合征。化道综合征。6 6个月个月2 2岁婴幼儿发病率高，岁婴幼儿发病率高，1 1岁以内约占半数，是造成小儿营养不良、生长岁以内约占半数，是造成小儿营养不良、生长发育障碍和死亡的主要原因之一。发

2、育障碍和死亡的主要原因之一。19821982年，石年，石家庄会议把腹泻病分为家庄会议把腹泻病分为感染性与非感染性感染性与非感染性腹泻腹泻. .在儿科临床在儿科临床 腹泻的定义是：腹泻的定义是： 每一不同个体较之平日习惯相对而言 粪便中的液体成分粪便中的液体成分 粪便量粪便量 增加增加 排便次数排便次数 1 1、急性腹泻病、急性腹泻病（acute diarrhealacute diarrheal disease disease）：）： 病程在病程在2 2周以内周以内2 2、迁延性腹泻病、迁延性腹泻病(persistent diarrheal(persistent diarrheal diseas

3、e) disease)： 病程在病程在2 2周周-2-2个月个月3 3、慢性腹泻、慢性腹泻(chronic diarrheal(chronic diarrheal disease) disease)： 病程在病程在2 2个月以上。个月以上。1 1、感染性腹泻：、感染性腹泻： 痢疾、霍乱、其他感染性腹泻痢疾、霍乱、其他感染性腹泻. .2 2、非感染性腹泻：、非感染性腹泻： 食饵性（饮食性）腹泻病食饵性（饮食性）腹泻病 症状性腹症状性腹泻病泻病 过敏性腹泻病等过敏性腹泻病等. . 小儿腹泻病为小儿腹泻病为第三世界国家第三世界国家小儿第一小儿第一位常见多发病，死因在位常见多发病，死因在我国居第二位。

4、我国居第二位。19861986年对广东等七省妇糼卫生示范县及北年对广东等七省妇糼卫生示范县及北京市的流行病学调查，发现京市的流行病学调查，发现5 5岁以下小儿急岁以下小儿急性腹泻年发病率为性腹泻年发病率为201.46%201.46%，平均年发病次，平均年发病次数为数为2.012.010.030.03次次/ /人，平均死亡率为人，平均死亡率为0.510.51。19881988年年2121省入户调查发现省入户调查发现5 5岁以下岁以下小儿发病率为每年小儿发病率为每年0.86-3.90.86-3.9次次/ /人，平均为人，平均为每年每年2.52.5次次/ /人。人。5岁以下儿童发病：岁以下儿童发病：

5、13亿例次亿例次 /年年儿童发病率高90mmol/L。 肠吸收不良性腹泻 肠吸收不良综合征（Malabsorption Syndrome ）也称为原发性脂肪泻是消化系统慢性功能性疾病。本病是因患儿肠道分泌IgA 不足所致，食入麸质与慢性感染常为主要诱因。 主要表现为，本病多为人工喂养的婴幼儿，最早起病于1岁未，最晚发生在23岁，发病缓慢，小儿发育迟缓，急性腹泻及消化道感染之后，出现消化功能紊乱。本病病程较长，身体发育受阻，呈侏儒症。骨质疏松，骨皮质变薄，出牙延迟，易患龋齿，血清钙与钾一般含量较低，血清钠正常或偏低，在慢性病种中常因感染引起急性腹泻、呕吐脱水与酸中毒。 脂肪泻性腹泻病 脂肪泻(s

6、teatorrhea)是由于脂肪的消化和吸收不良所致，包括原发性与继发性。多见于先天性胆道梗阻及感染性黄疸等疾病，也可见于肠道感染，局限性回肠炎，溃疡性结肠炎等肠道疾病。主要临床表现为：大便次数增多，有臭味，呈灰白色，含有脂肪滴，腹胀，全身消瘦，营养不良，体重不增等。 牛奶蛋白过敏性腹泻病 牛奶蛋白过敏性腹泻病又称牛奶耐受不良症，是变态反应性疾病，婴幼儿期最常见，主要表现为呕吐腹泻腹胀等胃肠症状及乳糖吸收不良反应。可分为3类，1类是快速型，即喂牛奶后45分钟内出现过敏反应，如湿疹，荨麻疹等皮肤症状，2类是喂牛奶45分钟至20小时出现呕吐、腹泻等消化道症状，此类发生率最高，3类是喂牛奶1天后出现

7、皮肤、消化道、呼吸道症状。主要表现为牛奶蛋白变态反应多为有过敏史或者有过敏反应病家族史的婴儿，有3743可出现呼吸道或皮肤症状 一、常规检查一、常规检查 1、血、尿、粪三大常规 为最基本检查，在条件较差的基层医院也应开展此常规检查。 1）血常规 根据血红蛋白及红细胞的改变可以判断有无贫血，根据白细胞及分类，我们可以初步判断有无感染及感染的类型。 2）小便常规 有无蛋白及红细胞及白细胞、管型等 3）大便常规 根据大便常规有无白细胞将腹泻分为两组。 2、基本的血生化检查 包括E4A 、Ca2+ 、 P3- 、Mg2+等检查 因为根据E4A结果我们可以判断脱水的性质（主要是根据测得的测得的血清Na+

8、结果分为低渗、高渗、等渗脱水及判断酸缄平衡。）因而基层医院也应尽量开展此项检查。 大便细菌、真菌等培养应该一式二份，培养出同一种细菌或真菌意义更大。 病毒分离 采用适合于其生长复制的细胞培养体系，是诊断病毒性疾病的金标准。 1、大便检查 1） 大便轮状病毒抗原检测：取新鲜的大便经过抗原抗体结合检测轮状病毒抗原。 2） clinitest试剂，糖吸收不良时，从粪便排出的糖增多，国际上常用的测糖方法是用clinitest试剂测定粪便中的还原糖。 2、小便检查 1）尿中还原糖的测定，尿中出现双糖表明肠黏膜受损较严重，尿中的乳糖大于50mg为过度发酵的指征 3、X线检查 钡餐透视检查结肠、胃、小肠对慢

9、性腹泻的诊断有一定意义，有助于溃疡性结肠炎和克隆病诊断。 4、内窥镜检查 小儿内窥镜检查，目前在全国开展很普通，主要有小儿电子胃肠镜、小肠镜等，对克隆病、溃疡性结肠炎有诊断意义，并可用于其分泌物涂片检查及粘膜活检行病理检查或涂片找虫卵等。 一、诊断一、诊断 根据病因、发病季节、年龄、大便的性状、排便的次数可作出初步诊断，必要时应进行细菌、病毒及寄生虫等病原学检查、对于脱水程度及性质，有无酸中毒及钾、钙等电解质缺乏的判定，可根据临床表现作出症状诊断。 1)诊断依据大便性状有改变，呈水样便、糊状便、粘液便或脓血便。大便次数增多。2）病程分类急性腹泻病（acute diarrhea disease）

10、：病程在2周以内迁延性腹泻病(persistent diarrhea disease)：病程在2周-2个月慢性腹泻(chronic diarrhea disease)：病程在2个月以上。 3）病情分类 轻型：无脱水、无中毒症状。 中型：轻至中度脱水或有轻度中毒症状。 重型：重度脱水或有明显中毒症状如烦躁、精神萎糜、嗜睡、面色苍白、高热或体温不升、白细胞计数明显增高等。 4）临床分类 感染性：肠炎、痢疾、霍乱 非感染性：饮食性、症状性、过敏性等 1）感染性腹泻 有条件的单位应进行细菌、病毒及寄生虫、原虫等病原学检查。病原明确后应按病原学进行诊断，如细菌性痢疾、霍乱、鼠伤寒沙氏菌肠炎、致泻性大肠杆

11、菌肠炎、空肠弯曲菌肠炎、轮状病毒肠炎、蓝氏贾第鞭毛虫肠炎、隐孢子虫肠炎、霉菌性肠炎等。 无条件者，可根据大便外观、性状及流行季节估计最可能的病原，此时统称为急性肠炎。流行性腹泻水样便，多为轮状病毒或产毒素性细菌感染，小儿尤其是2岁以下发生在秋冬季节，以轮状病毒肠炎可能性大；发生在夏季以产毒性大肠杆菌（ETEC）肠炎可能性大，特殊情况下要考虑霍乱。如粪便为粘液或脓血便，多为侵袭性细菌感染，应考虑细菌性痢疾、侵袭性大肠杆菌肠炎、空肠弯曲菌肠炎或沙氏菌肠炎等。根据病史、症状及检查分析，可诊断为食饵性腹泻、症状性腹泻、过敏性腹泻、非特异性溃疡性结肠炎、糖原性腹泻等。 轻度脱水 中度脱水 重度脱水望诊：

12、一般情况良好 *烦躁、易激惹 * 嗜睡或昏迷，软弱无力眼窝 正常 下陷 明显下陷眼泪 有少或无无口舌 湿润干燥非常干燥口渴 饮水正常*口渴、想喝水 只能少量饮水或不能饮水无口渴 触诊 捏起后回 捏起后回缩慢 捏起后回缩很慢皮肤弹性缩快 （2秒）诊断 无脱水 轻至中度脱水：重度脱水：患者有两个 患者有两个或两个或两个以上上述体征， 以上上述体征，其其中至少包括一个*符 中至少包括一个*号所示体征，丢失水分 符号所示的体征，占体重的10%-12%。 丢失水份占体重的5%-10% 类型 血清钠（mmol/L） 受影响部分 主要症状 等渗性脱水 130-150 细胞内外均等 重者循环障碍 高渗性脱水

13、150 细胞内 神经症状 低渗性脱水 130 细胞外 循环障碍病例处置原则病例处置原则液体治疗喂养 进一步处置 ?液体疗法：脱水对患儿有危险应及时评估发现脱水，及时纠正。治疗方案一：适用于无脱水征患者，可以家庭治疗。家庭治疗三原则如下。给患者口服足够的液体以预防脱水。可选用以下液体。a 米汤加盐溶液 配制方法：米汤 500 ml（1斤装酒瓶）细盐（一平啤酒瓶盖的一半）或炒米粉 25 g（约两满瓷汤勺）十细盐 175 g（一平啤酒瓶盖的一半）十水 500 ml者 23分钟。预防脱水；2040 mlkg，4小时内服完，以后随时口服，能喝多少给多少。 b糖盐水 配制方法：白开水 500 ml（1斤装

14、酒瓶）十蔗糖 10 g（2小勺）十细盐175g （一平啤酒瓶盖的一半），剂量服方同上。 c口服补液（ORS）溶液（新生儿慎用） 年龄（周岁 每次腹泻后服用ORS液的量（ml） 应提供ORS液的量 （ml天） 小于 2 50100 500 2至10 100200 1000大于10 能喝多少给多少 2000 治疗方案二，适用于有些脱水（轻-中度脱水），此类脱水约占90%，完全可用ORS纠正，经济又方便，效果也很好。 最初4小时内ORS液用量见表3；体重（kg） 小于5 5 8 11 16 大于30 用量（ml） 200400 400600 600800 8001200 12002200 22004

15、000 轻度轻度 30-50 ml/kg 低渗性低渗性 2/3张张-等张等张 累积损失量累积损失量 中度中度 50-100 ml/kg 等渗性等渗性1/2-2/3张张 8-12hr 重度重度*100-120 ml/kg 高渗性高渗性1/3-1/5张张 *重度：伴有循环不良和休克者，先以重度：伴有循环不良和休克者，先以2 2：1 1等张液等张液2020在在30-60min30-60min输入，其余的输入，其余的 累积损失量在累积损失量在8-128-12内完成内完成继续丢失量继续丢失量 10-40 ml/kg 1/3-1/2张张 12-16hr生理需要量生理需要量 60-80 ml/kg 1/4张

16、张 轻、中度酸重度无需另行纠正，因为在输入的溶轻、中度酸重度无需另行纠正，因为在输入的溶液中已含有一部分碱性溶液，而且经过输液后循液中已含有一部分碱性溶液，而且经过输液后循环和肾功能改善，酸中毒随即纠正。环和肾功能改善，酸中毒随即纠正。 严重酸中毒经补液后仍表现有酸中毒症状者，则严重酸中毒经补液后仍表现有酸中毒症状者，则需要用碱性药物。需要用碱性药物。 5%SB=体重体重 X BE X0.3 0.6 (ml) (Kg) (mmol/L) 先补半量先补半量 见尿补钾见尿补钾 一般按一般按KClKCl 2-4mmol/kg.d 2-4mmol/kg.d或或10%KCl 3ml/kg.d10%KCl

17、 3ml/kg.d，患儿如能口服，予以口服患儿如能口服，予以口服 静脉浓度为静脉浓度为0.15%-0.3%0.15%-0.3%。，切勿超过。，切勿超过0.3%0.3%， 速度不宜过快速度不宜过快 一般患儿无须常规服用钙剂一般患儿无须常规服用钙剂 在输液过程中如出现抽搐，可给予在输液过程中如出现抽搐，可给予10%10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙5-10ml5-10ml，静脉缓注，必要时重复使用静脉缓注，必要时重复使用 个别抽搐患儿用钙剂无效，应考虑到低镁血症的可能，经个别抽搐患儿用钙剂无效，应考虑到低镁血症的可能，经血镁测定，证实后可给血镁测定，证实后可给25% 25% 硫酸镁，每次给硫酸镁，每次给0

18、.2ml/kg0.2ml/kg，每，每天天2-32-3次，深部肌注，症状消失后停药次，深部肌注，症状消失后停药 口服口服: ORS 2/3tonic 0.15%kcl 静脉：静脉： normal saline (isotonic) 5% or 10% Glucose (none tonic) 5% sodium bicarbonate (hypertonic) 1.4% sodium bicarbonate 混合溶液混合溶液 生理盐水生理盐水: 10%GS : 1.4% SB 液体张力液体张力 2:1 等张液等张液 2 1 等张等张 4:3:2液液 4 3 2 2/3 2:3:1 液液 2 3

19、 1 1/2 4:1 液液 1 4 1/5 腹泻发生期间：满足患儿的进食要求少量、多次进食（每3-4小时）鼓励厌食儿童进食 腹泻停止后：继续患儿的日常饮食每日加餐一次，持续3-4周 补液后继续母乳喂养补液后继续母乳喂养补液后继续服用原来的补液后继续服用原来的“正常正常”配方和配方和“正常正常”浓度浓度给予乳糖不耐受患儿给予乳糖不耐受患儿（轮状病毒）低乳糖或（轮状病毒）低乳糖或不含乳糖的配方奶不含乳糖的配方奶1、抗菌药的使用率临床临床 1. 胶原纤维裸露胶原纤维裸露2. 空腔形成空腔形成3. 软骨细胞数减少软骨细胞数减少 术前 FQs 123核固缩胞浆空泡观察组 服 - -10%10%对照组 未

20、服 - -10%10%磷霉素磷霉素99.10.9头孢美唑头孢美唑96.63.4头孢头孢吡肟吡肟94.01.7左氧氟沙星左氧氟沙星93.16.0氧氟沙星氧氟沙星92.27.8诺氟沙星诺氟沙星91.46.0环丙沙星环丙沙星91.46.9头孢头孢曲松曲松91.48.6头孢噻肟头孢噻肟90.58.6哌拉西林哌拉西林63.827.6氯霉素氯霉素50.819.0氨苄青霉素氨苄青霉素25.974.1复方新诺明复方新诺明8.690.5药物药物药敏（%）SR表表4 1164 116株志贺菌对株志贺菌对1313种抗菌药敏感结果种抗菌药敏感结果中国人民解放军中国人民解放军302302医院医院 秦恩强秦恩强 2006

21、2006年年1 1月月参考文献：虞爱华等, 思密达对感染性腹泻的应用价值, 传染病信息,1993. 6(3):10098.2%有效率有效率P0.0587.9%N=58N=5598.2%A 服服NFX 0.4 1h后抽血后抽血 48h后后B 服服NFX 0.4 1h后抽血后抽血 服思密达服思密达1袋袋患者编号患者编号A AB B1 10.69 0.69 0.75 0.75 2 20.250.250.40 0.40 3 30.250.250.250.254 40.58 0.58 0.63 0.63 5 51.53 1.53 1.44 1.44 6 60.250.250.54 0.54 7 71.8

22、0 1.80 1.50 1.50 8 80.60 0.60 1.06 1.06 9 90.250.250.27 0.27 10100.60 0.60 0.77 0.77 11111.63 1.63 1.63 1.63 12120.250.05P0.05思密达联合用药治疗感染性腹泻思密达联合用药治疗感染性腹泻1.1. 联合应用联合应用 间隔间隔1-4h1-4h2. 2. 序贯治疗序贯治疗 抗菌药抗菌药前前2 2天天思密达思密达第第3-53-5天天Z对照组选择：对照组选择： 原有治疗原有治疗+微生态制剂微生态制剂Z30%抗菌药抗菌药 70%肠粘膜保护剂肠粘膜保护剂培菲康金双歧有效率有效率91.68

23、6.1脓血便消失率脓血便消失率100100病原体清除率病原体清除率（真菌、细菌）（真菌、细菌）100100丽珠肠乐丽珠肠乐0.35/0.5亿亿/胶胶囊囊培菲康培菲康0.21/0.5亿亿/胶胶囊囊整肠生整肠生0.25/2.5亿亿/胶胶囊囊妈咪爱妈咪爱1.0/1.5亿亿/袋袋促生菌促生菌0.25/2亿亿/片片米雅米雅1.0/0.5亿亿/袋袋金双歧金双歧0.5/0.5亿亿/片片N 便次便次N 性状性状N 病原清除率病原清除率N 肠道正常菌群恢复率肠道正常菌群恢复率G-厌氧杆菌厌氧杆菌31厌氧球菌厌氧球菌39G+无芽孢厌氧杆菌无芽孢厌氧杆菌70梭状杆菌梭状杆菌47G-兼性厌氧链球菌兼性厌氧链球菌24其

24、它其它非厌氧菌非厌氧菌19其它其它兼性厌氧菌兼性厌氧菌12健康人粪便菌群分析健康人粪便菌群分析（141）杨景云杨景云 肠道微生物学肠道微生物学242种种厌氧需氧健康10001腹泻11思密达治疗后1001对症治疗后11王俊峡王俊峡 方鹤松方鹤松 中国临床药理杂志中国临床药理杂志 1995:11(3)134-137胃液胃液PH胃酸饮食胃酸饮食活细菌数活细菌数/ /ML胃液胃液1 2 3 4 5 6 710 9 8 7 6 5 4 3 2 1v适宜适宜PH：5 - 6.5v胃液中生存率：胃液中生存率： 0.2% (1.5%， 37%)刘文估：中国微生态学杂志刘文估：中国微生态学杂志 1997,9(4

25、):46十二指肠十二指肠空肠空肠回肠回肠一克细菌数一克细菌数/ /MLM双歧杆菌大便中含量：双歧杆菌大便中含量：108-12/克克 100亿亿/克克M补充补充1/3：40亿亿/克克200克克= 8000亿亿M贮存期末活菌数贮存期末活菌数M定殖数定殖数微生态制剂微生态制剂均不一样疗效一 样400+种种微生态制剂微生态制剂正常肠道微生态正常肠道微生态例例1 1 肠球菌：携带耐药性插入序列肠球菌：携带耐药性插入序列 88/103（85%） 例例2 耐万古霉素肠球菌增多耐万古霉素肠球菌增多 可能与活菌制剂应用有关可能与活菌制剂应用有关 心内膜炎心内膜炎 脑膜炎脑膜炎 肺炎肺炎 败血症败血症 IMS data CHPA - MAT Q3 2005