小儿上消化道出血课件.ppt

1、（概述）1 1、是儿科常见急症：、是儿科常见急症：2 2、对儿童的危害大于成人：、对儿童的危害大于成人： 由于儿童的血容量比成人少，因此同样的出血量对由于儿童的血容量比成人少，因此同样的出血量对成人来讲可能只属于少量出血，而对儿童则可能是大出成人来讲可能只属于少量出血，而对儿童则可能是大出血、甚至危及其生命。血、甚至危及其生命。3 3、确诊率大大提高：、确诊率大大提高： 由于儿童胃镜的开展，使得儿童上消化道出血的确由于儿童胃镜的开展，使得儿童上消化道出血的确诊率大大提高。诊率大大提高。病病 变变 食管食管 胃胃 十二指肠十二指肠炎炎 症症 食管炎食管炎 急、慢性胃炎急、慢性胃炎 十二指肠炎十二

2、指肠炎 急性胃粘膜病变急性胃粘膜病变溃溃 疡疡 食管溃疡食管溃疡 胃溃疡胃溃疡 十二指肠溃疡十二指肠溃疡血管病变血管病变 静脉曲张静脉曲张 静脉曲张静脉曲张 血管瘤血管瘤 血管瘤血管瘤 毛细血管扩张症毛细血管扩张症畸畸 形形 食管裂孔疝食管裂孔疝 幽门狭窄、憩室幽门狭窄、憩室 十二指肠狭窄十二指肠狭窄 憩室憩室 幽门前瓣膜幽门前瓣膜肿肿 瘤瘤 平滑肌瘤、肉瘤平滑肌瘤、肉瘤 息肉息肉 息肉息肉其其 它它 食管喷门食管喷门 胃内异物胃内异物 撕裂综和征撕裂综和征 胃粘膜脱垂胃粘膜脱垂 我院我院3434例上消化道出血患儿的胃镜检查结果（例上消化道出血患儿的胃镜检查结果（20042004年）年） 疾疾

3、 病病 例数例数 百分比（百分比（% %） 消消 化化 性性 溃溃 疡疡 13 38.213 38.2 胃、十二指肠炎胃、十二指肠炎 10 29.410 29.4 急性胃粘膜病变急性胃粘膜病变 4 11.84 11.8 食管食管 静脉静脉 曲张曲张 3 8.83 8.8 幽幽 门门 梗梗 阻阻 1 2.9 1 2.9 原原 因因 不不 明明 3 8.83 8.8 合合 计计 34 99.934 99.9小结：小结： 1 1、儿童上消化道出血占消化道出血的、儿童上消化道出血占消化道出血的80%80%。 2 2、儿童上消化道出血前三位原因依次是：溃疡、儿童上消化道出血前三位原因依次是：溃疡 病、各

4、型胃炎、食道静脉曲张。病、各型胃炎、食道静脉曲张。 3 3、不同年龄、常见原因有差异：、不同年龄、常见原因有差异： 1 1）新生儿：咽下综和征、急性胃粘膜病变、）新生儿：咽下综和征、急性胃粘膜病变、 新生儿出血症。新生儿出血症。 2 2）婴幼儿：反流性食管炎、胃炎、急性胃）婴幼儿：反流性食管炎、胃炎、急性胃 粘膜病变、粘膜病变、Mallory-WeissMallory-Weiss合合 征、先天性畸形、出血性疾病。征、先天性畸形、出血性疾病。 3 3）年长儿：溃疡病、各型胃炎、食道）年长儿：溃疡病、各型胃炎、食道 静脉扩张。静脉扩张。 上消化道出血时，由于位置高、血液在肠道停留时间长，通常上消化

5、道出血时，由于位置高、血液在肠道停留时间长，通常 为黑便或柏油样大便，相反、下消化道出血时多为暗红色便、果为黑便或柏油样大便，相反、下消化道出血时多为暗红色便、果 酱色、酱色、甚至鲜红色。甚至鲜红色。 二、失血性休克：二、失血性休克： 主要发生于急性大出血时，失血量超过血容量的主要发生于急性大出血时，失血量超过血容量的20%20%即即 可发生。慢性出血或反复少量出血仅表现为贫血。可发生。慢性出血或反复少量出血仅表现为贫血。 三、贫血症：三、贫血症： 1. 1. 慢性出血，为小细胞低色素贫血。慢性出血，为小细胞低色素贫血。 2. 2. 急性失血，正色素正细胞性贫血。急性失血，正色素正细胞性贫血。

6、 四、氮质血症：四、氮质血症： 上消化道出血时上消化道出血时 血血BUN/Cr100BUN/Cr100（87%87%） 下消化道出血时下消化道出血时 血血BUN/Cr100BUN/Cr100(87%) 100(87%) 100(95%) 三、出血量的估计三、出血量的估计 急性上消化道出血量的判断指标急性上消化道出血量的判断指标项项 目目 少少 量量 中中 等等 量量 大大 量量 失失 血血 量量 20%20% 血血 压压 正常正常 -/ /0-/ /0 脉脉 搏搏 正常正常 增快增快 细弱细弱症症 状状 不明显不明显 口渴心烦头口渴心烦头 休克休克 昏乏力少尿昏乏力少尿Hb(gHb(g/L)/

7、L) 100 90 100 90 70血球压积血球压积 正常正常 30% 28%30% 28% 注意：注意：1 1、失血后、失血后6-186-18小时，血液才被稀释，此时的小时，血液才被稀释，此时的HbHb方能反映方能反映 失血量。失血量。 2 2、根据呕吐、便血量来估计失血量是不准确的。、根据呕吐、便血量来估计失血量是不准确的。四、判断出血是否停止四、判断出血是否停止 出血继续的表现出血继续的表现 1 1、呕血、黑便次数增多，颜色转为鲜红，肠鸣、呕血、黑便次数增多，颜色转为鲜红，肠鸣 音亢进。音亢进。 2 2、Rbc.HbRbc.Hb. .血球压积持续下降血球压积持续下降 3 3、经、经24

8、24小时补充血容量，休克不好转或好转后小时补充血容量，休克不好转或好转后 又恶化又恶化, ,中心静脉压不断波动中心静脉压不断波动. . 4 4、补液及尿量足够而血、补液及尿量足够而血BUNBUN持续上升持续上升 五、明确病因五、明确病因 （一）急诊胃镜（一）急诊胃镜 首选方法首选方法 优越性：优越性：1 1、病因检出率高于其它检查（、病因检出率高于其它检查（72-96%72-96%） 2 2、能明确病变性质、病变部位、出血是否停止、能明确病变性质、病变部位、出血是否停止、 估计再出血的危险性。估计再出血的危险性。 3 3、镜下止血、镜下止血 4 4、出血发生、出血发生24-2824-28小时内

9、也能检查。小时内也能检查。 注意事项：注意事项： 1 1、有休克时，应先扩容、待休克好转后方能检查、有休克时，应先扩容、待休克好转后方能检查 2 2、 HbHb70g/L70g/L时，应先输血再检查时，应先输血再检查 3 3、越早检查病变检出率越高、越早检查病变检出率越高 4 4、胃内有大量积血时，先安置胃管抽吸。、胃内有大量积血时，先安置胃管抽吸。（二）（二）X X线钡餐检查线钡餐检查 列为胃镜检查的补充检查手段。列为胃镜检查的补充检查手段。（三）（三）99m99mTcTc扫描扫描 适用于美克儿憩室、消化道重复畸形。适用于美克儿憩室、消化道重复畸形。（四）选择性动脉造影（四）选择性动脉造影治

10、疗治疗一、一般治疗一、一般治疗 1 1、禁食、禁食 原则：呕血停止即可进食冷的流质、活动性出血停止后逐渐恢原则：呕血停止即可进食冷的流质、活动性出血停止后逐渐恢 复正常饮食。但如果是静脉曲张出血，则应待出血停止复正常饮食。但如果是静脉曲张出血，则应待出血停止 2-32-3天后才开始进食冷的流质饮食。天后才开始进食冷的流质饮食。 2 2、绝对卧床休息、绝对卧床休息 保持安静保持安静 3 3，严密观察病情，严密观察病情 包括：面色、血压、脉搏、尿量、末梢循环，呕血黑便的次数和包括：面色、血压、脉搏、尿量、末梢循环，呕血黑便的次数和 颜色，监测血球压积、颜色，监测血球压积、HbHb。 4 4，放置胃

11、管，放置胃管 目的：目的：1 1、观察抽出液颜色、判断出血活动情况、观察抽出液颜色、判断出血活动情况 2 2、充分减压、充分减压 3 3、灌注止血药物去甲肾上腺素、凝血酶等。、灌注止血药物去甲肾上腺素、凝血酶等。 可经胃管灌注的常用止血药：可经胃管灌注的常用止血药： 1）去甲肾上腺素：）去甲肾上腺素： 2-3mg+冷盐水冷盐水20-30ml 保留保留30分钟、分钟、4-6小时可重复小时可重复 2）凝）凝 血血 酶：酶： 200-2000u+NS 40ml 4-6小时可重复小时可重复 3)云南白药、三七粉云南白药、三七粉 5、一般止血药：、一般止血药： 止血敏止血敏 6-6-氨基己酸氨基己酸 V

12、itKVitK 二、补充血容量二、补充血容量 1 1、输血、输血 指指 针：针：1 1、急性大出血致失血性休克时、急性大出血致失血性休克时 2 2、HbHb70g/L70g/L时时 输血量：输血量： 全全 血血 10ml/kg, 10ml/kg, 可提高血球压积可提高血球压积3%3%， 浓缩浓缩RbcRbc 5ml/kg, Hb10g/L 5ml/kg, Hb10g/L。 2 2、血液代用品、血液代用品 低低 右右: 15-20ml/kg : 15-20ml/kg 每日每日1-21-2次次 晶体液：晶体液： NS GNS 20ml/kgNS GNS 20ml/kg三、降低门脉压的药物三、降低门

13、脉压的药物 1 1、血管加压素及衍生物、血管加压素及衍生物 垂体后叶素：常用量垂体后叶素：常用量0.20.2u u/min./min.无效增至无效增至0.40.4u u/min,/min, 止血后止血后0.10.1u u/min/min维持维持12小时小时 作用机制：能降低门脉压、减少门脉血流量、使出血部位的作用机制：能降低门脉压、减少门脉血流量、使出血部位的 血流减缓，为凝血创造条件。血流减缓，为凝血创造条件。 合用药物：必要时可和酚妥拉明、硝酸甘油合用，抵消其门合用药物：必要时可和酚妥拉明、硝酸甘油合用，抵消其门 脉阻力升高的副作用。脉阻力升高的副作用。 副副 作作 用：用：BpBp升高、

14、心率失常、肠缺血性坏死。升高、心率失常、肠缺血性坏死。2 2、生长抑素及衍生物、生长抑素及衍生物 适适 应应 症：症：上消化道出血（尤其静脉曲张破裂）上消化道出血（尤其静脉曲张破裂） 胰腺炎、肠瘘等。胰腺炎、肠瘘等。 常用药品：常用药品： 善得定善得定 0.05-0.1mg 0.05-0.1mg 皮下注射皮下注射 q8h 2-3q8h 2-3天天 施他宁施他宁 5ug/kg+NS 5ml iv5ug/kg+NS 5ml iv（缓慢）（缓慢） 3.5ug/kg.h+5%GS 3.5ug/kg.h+5%GS 维持维持1212小时小时 作用机制：作用机制： 1 1）降低门脉压、减少门脉血流）降低门脉

15、压、减少门脉血流 2 2）抑制胃酸、胃蛋白酶、胰液分泌）抑制胃酸、胃蛋白酶、胰液分泌 3 3）增加胃粘液分泌、加强粘膜屏障功能）增加胃粘液分泌、加强粘膜屏障功能四、抑制胃酸分泌四、抑制胃酸分泌 洛洛 赛赛 克克 1mg/kg1mg/kg 西咪替丁西咪替丁 25-30mg/kg ivgt25-30mg/kg ivgt bid bid 作用机制：在酸性环境（作用机制：在酸性环境（PH6.0PH6.0）下、血小板不能聚集）下、血小板不能聚集 或已经聚集的也会消化分解。或已经聚集的也会消化分解。五、纠正出、凝血功能障碍五、纠正出、凝血功能障碍 1 1）新鲜血液）新鲜血液 2 2）新鲜血小板）新鲜血小板

16、 3 3）凝血因子）凝血因子 4 4）立止血）立止血 0.5-10.5-1u u imim or iv (6h or iv (6h后可重复后可重复) 2-3d) 2-3d 5 5）冻干凝血酶原复合物）冻干凝血酶原复合物 10-2010-20u u/kg/kg/次次 iv qdiv qd-bid 2-3d-bid 2-3d 六、胃镜下止血六、胃镜下止血 1 1、喷洒止血药物、喷洒止血药物 2 2、电凝止血、电凝止血 3 3、硬化剂和组织粘和剂、硬化剂和组织粘和剂 4 4、激光光凝止血、激光光凝止血 七、气囊填塞止血七、气囊填塞止血 八、外科手术八、外科手术 多数病例经内科保守治疗即能止血，不需多数病例经内科保守治疗即能止血，不需 外科手术，但下列情况需手术治疗：外科手术，但下列情况需手术治疗： 1、上消化道大出血经内科保守治疗无转；、上消化道大出血经内科保守治疗无转； 2、原发病需手术解决者。、原发病需手术解决者。