抗生素在儿科临床的合理使用课件.ppt

1、至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱 南京医科大学南京医科大学第二附属医院第二附属医院The Second Affiliated Hospital and Clinical Medical School ,Nanjing Medical University, Nanjing China抗生素在儿科临床中的合理使用抗生素在儿科临床中的合理使用南医大二附院儿童医院南医大二附院儿童医院甘卫华甘卫华至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱 抗生素是临床上使用最为广泛的一类药物抗生素是临床上使用最为广泛的一类药物：适应症广、新药品种繁多 医学界面临最严峻的挑战医学界面临最严峻的挑战：抗生素的不合理使用，导致药

2、源性疾病增多、细菌耐药的产生 值得探讨的永恒的话题：值得探讨的永恒的话题：临床上如何选好、用好抗生素以达到“有效、安全”之目的 儿童作为特殊人群：儿童作为特殊人群：抗生素在儿科的合理应用尤其重要至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱 合理使用抗生素的临床药理概念为安全有效使用抗生素， 即在安全的前提下确保有效 合理使用抗生素的基本原则 : 1、首先要掌握抗生素的抗菌谱 2、根据致病菌的敏感度选择抗生素 3、根据感染疾患的规律及其严重程度选择抗生素: 重症深部感染选择抗菌作用强，血与组织浓度均较高的抗生素 4、 根据抗菌药物的药动学特点选择和使用抗生素 5、严格掌握适应症 至精至诚至精至诚 至善至爱

3、至善至爱1. 有效控制感染，达到最佳疗效；2. 有效预防和减少抗生素的毒副作用；3. 剂量和疗程合理，防止产生耐药菌株；4. 避免导致病人体内正常菌群失调；5. 选药、给药途径、给药方式合理。 至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱内内 容容一、一、抗生素抗生素与临床相关的基本参数与临床相关的基本参数二、抗生素选择的历史回顾及问题二、抗生素选择的历史回顾及问题三、儿科门诊抗生素的选择三、儿科门诊抗生素的选择四、儿科病房抗生素的选择四、儿科病房抗生素的选择五、五、PICUPICU抗生素的选择抗生素的选择六、六、至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱抗生素有关的参数抗生素有关的参数 药效学药效学/ /药动

4、学药动学= PD/PK= PD/PK=PharmacodynamicsPharmacodynamics / / Pharmacokinetic Pharmacokinetic Tmax/hTmax/h：平均达峰时间：平均达峰时间/ /小时小时 CmaxCmax：平均血药浓度：平均血药浓度 AUC24AUC24：2424小时药时曲线下面积（表观面积）小时药时曲线下面积（表观面积） MIC50MIC50和和MIC90MIC90最小抑菌浓度最小抑菌浓度 MBCMBC最小杀菌浓度最小杀菌浓度 AUC24/MIC75AUC24/MIC75，（，（100-125100-125） Cmax/MIC8Cmax

5、/MIC8，（，（8-108-10） 至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱 抗生素持效时间抗生素持效时间 超过超过MICMIC的时间的时间(TMIC) (TMIC) 抗生素后效应（抗生素后效应（Post Antibiotic Effect, PAEPost Antibiotic Effect, PAE） 交叉过敏反应交叉过敏反应 给药安全性给药安全性 药品不良反应药品不良反应(Adverse Drug (Adverse Drug Reaction,ADRReaction,ADR) ) 药品不良事件药品不良事件(Adverse Drug (Adverse Drug Event,ADEEvent,A

6、DE) ) 不良反应的预防不良反应的预防至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪粉乖留爪】抗生素分类抗生素分类至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱PAE(post-antibiotic effect) ：PAE也称抗生素作用后效应：是指在体外经短时间接触药物后细菌延迟再生长的时间也称抗生素作用后效应：是指在体外经短时间接触药物后细菌延迟再生长的时间至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱时间依赖杀菌时间依赖杀菌浓度依赖杀菌浓度依赖杀菌抗生素后效应抗生素后效应细菌数量细菌数量死亡率死亡率症状和体征的识别症状和体征的

7、识别抗菌药物在体内的作用主要抗菌药物在体内的作用主要决定于药代动力学和决定于药代动力学和 MIC.时间浓度TotalFreeMIC药动学药动学药效学药效学起效起效剂量剂量 溶解溶解 吸收吸收 分布分布 代谢代谢 排泄排泄至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱二、抗生素选择的历史回顾及问题二、抗生素选择的历史回顾及问题“选择选择”经历了一个经历了一个从简到繁从简到繁的过程的过程 5050年代以及其以前的基本用药几乎都是年代以及其以前的基本用药几乎都是磺胺类药物、青霉磺胺类药物、青霉素、链霉素，没有选择余地素、链霉素，没有选择余地 60607070年代的基本用药是年代的基本用药是青霉素、链霉素、庆大霉

8、素（氨青霉素、链霉素、庆大霉素（氨基糖苷类）、四环素类基糖苷类）、四环素类和磺胺类药物，选择余地有限。和磺胺类药物，选择余地有限。 上述药物几乎用于所有的感染性疾病，造成了上述药物几乎用于所有的感染性疾病，造成了黄牙、黄牙、耳聋、耐青霉素等副作用耳聋、耐青霉素等副作用 这个阶段做医生比较简单这个阶段做医生比较简单至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱 8080年代半合成青霉素类增加，年代半合成青霉素类增加，一代头孢菌素和喹诺酮一代头孢菌素和喹诺酮类类抗菌药物在我国问世，氨基糖苷类的品种也大大增抗菌药物在我国问世，氨基糖苷类的品种也大大增加，出现了加，出现了耐苯唑西林问题耐苯唑西林问题 9090年代

9、年代第二、三、四代头孢菌素、酶抑制剂第二、三、四代头孢菌素、酶抑制剂的应用，的应用，尤其是第三代头孢菌素的应用，诱导了耐药菌株，出尤其是第三代头孢菌素的应用，诱导了耐药菌株，出现了现了三大问题三大问题超广谱超广谱-内酰胺酶内酰胺酶) 耐药菌株的存在，已成为治疗成败的关键耐药菌株的存在，已成为治疗成败的关键至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱60年代出现年代出现链球菌链球菌和和萄球菌萄球菌耐药耐药70年代革兰阴性菌年代革兰阴性菌绿浓杆菌绿浓杆菌耐药耐药80年代革兰年代革兰阳性菌阳性菌耐药耐药细菌耐药的历史细菌耐药的历史耐甲氧耐甲氧西林金葡萄西林金葡萄、肠球菌肠球菌和耐甲氧西林和耐甲氧西林肺炎链球菌

10、肺炎链球菌的增加的增加至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱细菌对抗生素耐药的细菌对抗生素耐药的类别类别 固有耐药固有耐药青霉素耐药庆大霉素耐药碳青霉烯类耐药氨苄青霉素耐药获得耐药获得耐药质粒染色体变异获得耐药获得耐药至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱了解各类抗生素的了解各类抗生素的靶目标靶目标寻找治疗失败后的寻找治疗失败后的对策对策至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱儿科可以使用的抗生素类别儿科可以使用的抗生素类别 -内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素 大环内酯类抗生素大环内酯类抗生素 抗真菌类抗真菌类 其其 他他 儿科不宜使用的抗生素儿科不宜使用的抗生素 氨基甙类氨基甙类 喹诺酮类喹诺酮类至精至诚至精

11、至诚 至善至爱至善至爱-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素 青霉素类青霉素类 头孢类头孢类 头霉素类头霉素类 氧头孢烯类氧头孢烯类 碳青酶烯类碳青酶烯类 单环类单环类 加酶抑制剂的抗生素加酶抑制剂的抗生素至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素 青霉素青霉素（无效时，说明可能产青霉素酶）（无效时，说明可能产青霉素酶） 广谱青霉素广谱青霉素：氨苄青霉素，阿莫西林：氨苄青霉素，阿莫西林（益萨林），海他西（益萨林），海他西林，匹氨西林，美坦西林，酞氨西林，巴坎西林，依匹西林，匹氨西林，美坦西林，酞氨西林，巴坎西林，依匹西林，环己西林，呋脲苄西林（呋新西林），林，环己西林，呋脲苄西林

12、（呋新西林），氨苄西林氨苄西林+ +氯氯唑西林唑西林（爱罗舒、氨络新、安络新（爱罗舒、氨络新、安络新）（耐药菌）（耐药菌） 抗葡萄球菌青霉素抗葡萄球菌青霉素（耐酶青霉素）：苯唑西林，（耐酶青霉素）：苯唑西林，新青霉素新青霉素II，氯唑西林，氯唑西林，甲氧西林，甲氧西林，来夫西林（来夫西林（欣轻三），异恶唑欣轻三），异恶唑青霉素青霉素（无效时，说明可能产耐甲氧西林酶）无效时，说明可能产耐甲氧西林酶）青霉素类青霉素类至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱 抗假单胞菌青霉素抗假单胞菌青霉素： 哌拉西林哌拉西林 羧苄西林羧苄西林 替卡西林替卡西林 磺苄西林磺苄西林 森西林森西林 呋苄西林呋苄西林 呋洛西林

13、呋洛西林 阿帕西林阿帕西林 阿洛西林（阿乐欣）阿洛西林（阿乐欣） 福布西林（布伯）福布西林（布伯） 美洛西林美洛西林（诺美、力扬、欣多林）（诺美、力扬、欣多林） （无效时，说明可能为耐药菌）无效时，说明可能为耐药菌） 抗抗G-G-菌青霉素菌青霉素： 美西林美西林 匹美西林匹美西林 替莫西林替莫西林 （无效时，说明可能为产无效时，说明可能为产ESBLsESBLs耐药菌）耐药菌）-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素 第一代第一代： （无效时，说明可能为无效时，说明可能为G+G+甲氧西林耐药菌）甲氧西林耐药菌） 头孢氨苄头孢氨苄 头孢塞啶头孢

14、塞啶 头孢匹林头孢匹林 头孢乙晴头孢乙晴 头孢唑啉头孢唑啉 头孢曲秦头孢曲秦 头孢沙定头孢沙定 头孢地尼头孢地尼 头孢拉定头孢拉定 （益他林、赛福定、泛捷复、克必力）（益他林、赛福定、泛捷复、克必力） 头孢羟氨苄头孢羟氨苄（力欣奇）（力欣奇） 头孢硫脒头孢硫脒 （仙力素）（仙力素） 头孢塞吩头孢塞吩 （锋塞星）（锋塞星） 头孢替唑头孢替唑 （特子社复、益替欣、替拉姆）（特子社复、益替欣、替拉姆） 头孢菌素头孢菌素 （舒复）（舒复） 头孢菌素类头孢菌素类至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱 第二代第二代： （无效时，可能为无效时，可能为G+G+或或G-G-耐药菌耐药菌） 头孢孟多 头孢呋新（西力欣

15、、优乐新、新福欣、天心、 亚心、嘉诺欣、达力新、信力欣） 头孢克罗（希克劳、可福乐、优克诺） 头孢尼西 头孢雷特 头孢替安-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素头孢菌素类头孢菌素类至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱 第三代第三代（无效时，说明可能为产无效时，说明可能为产SealsSeals或或AmpCAmpC酶耐药菌）酶耐药菌） 头孢噻肟（凯福隆、凯帝龙、安塞铭） 头孢唑肟（法络西） 头孢甲肟（泛夫伟） 头孢曲松（头孢三嗪、菌必治、安塞隆、罗塞嗪、罗氏芬）-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素头孢菌素类头孢菌素类至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱 抗假单胞菌三代抗假单胞菌三代（无效时，说明可能为多重耐药菌）无

16、效时，说明可能为多重耐药菌） 头孢他定（复达欣、头孢塔齐定、头孢噻甲羧肟、益他欣、 复敌、英贝齐、达力欣） 头孢他美酯（力欣美） 头孢克肟（力建克、彼优素、世福素、克妥） 头孢哌酮 头孢米诺 头孢特仓酯 头孢丙烯 头孢磺啶 头孢咪唑 头孢匹罗 头孢匹氨（坦莫希） 头孢地嗪（高德）-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素头孢菌素类头孢菌素类至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱 第四代第四代：( (无效可能为错用）无效可能为错用） 头孢吡肟（马斯平，信力威） 头孢匹罗 头孢可定 第五代第五代 头孢匹普头孢匹普-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素头孢菌素类头孢菌素类至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱头霉素类 （C7位

17、具有甲氧基的一组头孢菌素） 头孢西丁（抗菌谱与二代相似，兼抗厌氧菌） 头孢美唑（抗菌谱与二代相似，兼抗厌氧菌） 头孢替坦（抗菌谱与二代相似，兼抗厌氧菌） 头孢咪诺（抗菌谱与二代相似，兼抗厌氧菌）氧头孢烯类： （抗菌谱与三代相似，兼抗厌氧菌） 拉氧头孢 氟氧头孢 （无效时，可能为产无效时，可能为产AmpAmp酶或其他耐药菌）酶或其他耐药菌） -内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素头孢菌素类头孢菌素类至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱美罗培南=美平、倍能； 亚胺倍南+西司他定=泰能 (无效时，可能为产IMP-1酶或其他耐药菌） -内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素碳青霉烯类碳青霉烯类至精至诚至精至诚 至善至爱至

18、善至爱-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素 氨曲南 卡芦莫南 (无效时，可能为产ESBLs酶G-菌或G+菌）单环类单环类至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱 氨苄西林舒巴坦氨苄西林舒巴坦（优立新优立新、先瑞司安、舒氨西林、先瑞司安、舒氨西林、 强力安必仙、舒敌、舒氨新、舒他西林强力安必仙、舒敌、舒氨新、舒他西林 青坦威）青坦威） 阿莫西林克拉维酸阿莫西林克拉维酸（爱美丁爱美丁、力百丁、安奇、安灭、力百丁、安奇、安灭 菌、艾克儿、奥格门丁、元欣、博美欣）菌、艾克儿、奥格门丁、元欣、博美欣） 阿莫西林舒巴坦阿莫西林舒巴坦（ 头孢塞肟舒巴坦头孢塞肟舒巴坦（卓立佳卓立佳 头孢曲松舒巴坦头孢曲松舒巴坦（可塞舒可

19、塞舒、冷生舒复）、冷生舒复）-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素加酶抑制剂的抗生素加酶抑制剂的抗生素至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱大环内酯类抗生素大环内酯类抗生素 红霉素红霉素、麦迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、交沙霉素、柱晶白霉素 阿奇霉素阿奇霉素( (希舒美希舒美、泰力特、因培康、舒美特、抒乐康、泰力特、因培康、舒美特、抒乐康、搏抗、开奇、泰力特、搏抗、开奇、泰力特) ) 克拉霉素克拉霉素 罗红霉素罗红霉素 至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱其其 他他 利福霉素利福霉素( (立复欣、立福定立复欣、立福定) ) 万古霉素万古霉素( (稳可信稳可信、万迅、万迅) ) 替可拉宁替可拉宁 克林霉素克

20、林霉素( (克林美、天方力泰、力深、博士克林美、天方力泰、力深、博士多他益君定、搏乐多他益君定、搏乐) ) 伊曲康唑伊曲康唑；伏立康唑伏立康唑 病毒唑病毒唑( (齐力青针、齐力威林、新博林齐力青针、齐力威林、新博林) ) 更昔洛韦更昔洛韦至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱二、儿科门诊抗生素的选择二、儿科门诊抗生素的选择面对患儿的思考面对患儿的思考 患儿的现症、基础疾病？ 体检的发现？ 咽部、面色、心肺、皮疹 感染性疾病的“微生物环境”状况 病毒？ 血象、CRP 细菌？ G+菌？G-菌？ 对抗生素敏感菌？ 门诊敏感菌 对抗生素耐药菌？至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱 发达国家发达国家病毒感染多

21、见，病毒感染多见，发展中国家发展中国家细菌感染多见细菌感染多见 患病早期，婴幼儿患病早期，婴幼儿单纯病毒感染单纯病毒感染占占CAPCAP病原的病原的14143535， 随年龄的增长而下降随年龄的增长而下降 病毒感染要警惕病毒感染要警惕新病毒新病毒或或病毒变异株病毒变异株 社区有什麼疾病在流行？社区有什麼疾病在流行？ 判断：判断：1 1、是否存在感染、是否存在感染 2 2、是否单纯病毒感染、是否单纯病毒感染 3 3、是否病毒基础上合并细菌、支原体混合感染、是否病毒基础上合并细菌、支原体混合感染 了解社区与家庭的基本规律了解社区与家庭的基本规律至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱 若明确有细菌感染：

22、若明确有细菌感染： 第一步：明确第一步：明确感染部位感染部位，局限细菌种类范围，局限细菌种类范围 第二步：第二步： 首先考虑首先考虑 社区感染的社区感染的常见细菌常见细菌 其次考虑其次考虑 社区感染也会有社区感染也会有耐药菌株耐药菌株 再其次考虑再其次考虑 社区感染也会有社区感染也会有混合感染混合感染 最后考虑最后考虑 社区感染也会有社区感染也会有新细菌感染新细菌感染的可能性的可能性至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱社区社区G菌、菌、G菌感染的不同情况菌感染的不同情况 社区感染中社区感染中G菌菌多见于：多见于： 年长儿、营养好、急性、呼吸道、轻、中症感染年长儿、营养好、急性、呼吸道、轻、中症感

23、染 社区感染中社区感染中G菌菌多见于：多见于： 新生儿、营养不良、慢性、泌尿系统感染、久治不愈新生儿、营养不良、慢性、泌尿系统感染、久治不愈的重症感染的重症感染至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱上呼吸道不同部位的感染菌种上呼吸道不同部位的感染菌种 咽炎咽炎的病原依次为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、的病原依次为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、 -溶血链溶血链球菌球菌 扁桃体炎扁桃体炎的病原依次为金葡菌的病原依次为金葡菌MSSA 、肺炎链球菌、肺炎链球菌 、流、流感嗜血杆菌感嗜血杆菌 中耳炎中耳炎的病原依次为金葡菌的病原依次为金葡菌MSSA 、肺炎链球菌、肺炎链球菌 、流感、流感嗜血杆菌嗜血杆菌 至精至诚至

24、精至诚 至善至爱至善至爱下呼吸道感染下呼吸道感染记住记住CAP感染病原中的主要细菌感染病原中的主要细菌至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱综合分析后选用抗生素应明确综合分析后选用抗生素应明确病原菌病原菌选用选用抗生素抗生素 控制感染控制感染防止防止不良反应的发生不良反应的发生至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱 把握病情，合理选用把握病情，合理选用 目前口服品种有目前口服品种有：青霉素青霉素V V、氨苄、氨苄、羟氨苄、羟氨苄、阿莫阿莫/ /棒酸、棒酸、头孢氨苄、头孢氨苄、头孢羟氨苄（力欣奇）、头孢羟氨苄（力欣奇）、头孢拉定、头孢拉定、头孢克罗头孢克罗（希刻劳）、（希刻劳）、头孢博肟、头孢博肟、头孢

25、呋新酯（西力欣）、头孢呋新酯（西力欣）、头孢克头孢克肟（世福素）、肟（世福素）、盐酸头孢他美酯胶囊（力欣美）、盐酸头孢他美酯胶囊（力欣美）、氯碳头氯碳头孢、孢、头孢地尼、头孢地尼、头孢妥仑酯、头孢妥仑酯、磷霉素钙磷霉素钙等数等数1010种种 如果要如果要静脉点滴静脉点滴可在青霉素族及头孢一、二代中选择，可在青霉素族及头孢一、二代中选择，尽尽量不用三代头孢菌素量不用三代头孢菌素 至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱 新开发的口服抗生素的特点：新开发的口服抗生素的特点： 1） 增强了抗革兰阴性菌和阳性菌的增强了抗革兰阴性菌和阳性菌的抗菌活性抗菌活性， 尤其对金葡菌敏感株尤其对金葡菌敏感株 2）增强了

26、对）增强了对-内酰胺内酰胺酶的稳定性酶的稳定性 口服吸收非常快，空腹口服可口服吸收非常快，空腹口服可提高吸收率提高吸收率组织渗透性好组织渗透性好、半衰期有所延长、达峰时间缩短、半衰期有所延长、达峰时间缩短至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱0在容许范围内加大剂量，在容许范围内加大剂量，抬高抬高MIC的折点的折点至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱许多口服抗生素许多口服抗生素对肺炎链球菌对肺炎链球菌折点改变了折点改变了至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱三、住院患儿抗生素的选择三、住院患儿抗生素的选择 全面全面采集病史采集病史 围绕围绕“诊断诊断”进行实验室检查进行实验室检查 影像学影像学检查不可或缺

27、检查不可或缺 多方位寻找切入点多方位寻找切入点，进行综合分析，进行综合分析至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱 医院不同，条件各异，要尽其可能医院不同，条件各异，要尽其可能 三甲医院全自动陪养仪细菌阳性三甲医院全自动陪养仪细菌阳性报警报警时间在时间在4848h h内内 G+ G+杆菌需杆菌需90.7290.72h h 葡萄球菌需葡萄球菌需50.650.6h h 其它细菌均在其它细菌均在4848h h内内 一旦细菌病原明确即应进行病原治疗一旦细菌病原明确即应进行病原治疗 血培养血培养: : 如果如果60607272h h未出现阳性报警，应未出现阳性报警，应排除败血症排除败血症 可惜阳性培养结果不足

28、可惜阳性培养结果不足40%40%， 培养阴性者培养阴性者需要医生用经验去选择抗生素需要医生用经验去选择抗生素尽一切可能作尽一切可能作病原学检查病原学检查至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱注意感染的多米诺骨牌现象注意感染的多米诺骨牌现象至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱肺炎链球菌肺炎链球菌至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱大肠杆菌大肠杆菌肺炎链球菌肺炎链球菌至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱大肠杆菌大肠杆菌Seals+Seals+大肠杆菌大肠杆菌肺炎链球菌肺炎链球菌至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱念珠菌念珠菌大肠杆菌大肠杆菌Seals+Seals+大肠杆菌大肠杆菌肺炎链球菌肺炎链球菌至精至诚至

29、精至诚 至善至爱至善至爱曲霉菌曲霉菌念珠菌念珠菌大肠杆菌大肠杆菌Seals+Seals+大肠杆菌大肠杆菌肺炎链球菌肺炎链球菌至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱避免院内感染（再感染）避免院内感染（再感染） 常见细菌：常见细菌：38493849株，株， G- G-菌占菌占59.2%59.2%， G+G+菌占菌占40.8%40.8% 大肠埃希菌大肠埃希菌 耐甲氧西林肺炎链球菌耐甲氧西林肺炎链球菌 阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌 耐甲氧西林金葡菌耐甲氧西林金葡菌 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌 溶血性链球菌溶血性链球菌 其它克雷白菌其它克雷白菌 白念珠菌白念珠菌 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 曲菌曲菌 鲍氏不动杆菌鲍氏不

30、动杆菌 毛霉菌毛霉菌 混合感染混合感染（平均（平均26.626.6）：病毒细菌；细菌真菌；：病毒细菌；细菌真菌； 细菌非典型微生物细菌非典型微生物至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱警惕新细菌造成的感染警惕新细菌造成的感染年代年代 细菌名称细菌名称 引起的疾病引起的疾病产毒性金葡菌 细菌中毒休克综合征至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌的流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌的产酶率产酶率倍加注意细菌的耐药问题倍加注意细菌的耐药问题至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱耐青霉素耐青霉素肺炎链球菌耐药率肺炎链球菌耐药率至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱耐大环内酯肺炎链球菌耐药率耐大环内酯肺炎链

31、球菌耐药率至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱社区感染中社区感染中阿奇霉素阿奇霉素的耐药率的耐药率 对肺炎链球菌的对肺炎链球菌的耐药率为耐药率为82.582.5 对金葡菌的对金葡菌的耐药率为耐药率为57.457.4 对对溶血性链球菌的溶血性链球菌的耐药率为耐药率为88.388.3 对流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌仍保持高度敏感性对流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌仍保持高度敏感性至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱（1）耐青霉素肺炎链球菌可用三、四代头孢）耐青霉素肺炎链球菌可用三、四代头孢敏感株选用敏感株选用PGPG、头孢羟氨苄、一二代头孢、大环、林可类、头孢羟氨苄、一二代头孢、大环、林可类 耐药株耐药株加大加大

32、PGPG剂量、三、四代头孢剂量、三、四代头孢 耐甲氧西林耐甲氧西林肺链肺链，用万古、，用万古、耐万古者改用耐万古者改用 替可拉宁、替可拉宁、恶唑烷酮类，链阳霉素类恶唑烷酮类，链阳霉素类 敏感敏感肺炎链球菌（肺炎链球菌（PSSP)PSSP)MIC0.06mg/LMIC2mg/LMIC2mg/L，发生率，发生率10104040至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱（2）第四代头孢菌素针对第四代头孢菌素针对Amp酶酶 丝氨酸-内酰胺酶AmpC 头孢吡肟 头孢匹罗 特智欣HNOCCH CH2OH至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱（3） 其他其他内酰类抗生素内酰类抗生素对水解酶稳定性好对水解酶稳定性好 丝氨

33、酸-内酰胺酶HNOCCH CH2OH至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱 第一代有第一代有亚胺培南亚胺培南( (ImiAmpImiAmp和帕尼培南和帕尼培南( (PenipenemPenipenem) )， 需与去氢肽酶抑制剂合用需与去氢肽酶抑制剂合用 第二代有第二代有美罗培南美罗培南( (MeroAmpMeroAmp和百阿培南和百阿培南( (BiapenemBiapenem) )， 可以单独使用，可以单独使用， 丁胺卡那不能与美平或泰能合用，因为有拮抗作用！丁胺卡那不能与美平或泰能合用，因为有拮抗作用！ （4）碳青霉烯类抗生素针对）碳青霉烯类抗生素针对ESBLs,AmpC酶酶至精至诚至精至诚

34、至善至爱至善至爱 内酰类抗生素对碳青霉烯酶（内酰类抗生素对碳青霉烯酶（IMP-1IMP-1）无效）无效 金属-内酰胺酶 由碳青霉烯类由碳青霉烯类诱导诱导产生产生 不能再用不能再用内酰类抗生素内酰类抗生素 改用大环内酯类或其他改用大环内酯类或其他H2OZnZnOHH至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱（6）万古霉素等针对甲氧西林酶）万古霉素等针对甲氧西林酶 丝氨酸-内酰胺酶甲氧西林酶HNOCCH CH2OH万古霉素万古霉素利福霉素利福霉素耐万古者耐万古者改用改用替可拉宁替可拉宁恶唑烷酮类恶唑烷酮类链阳霉素类链阳霉素类抑制抑制至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱联合用药联合用药可避免出现耐药菌株可避免

35、出现耐药菌株 病因不明病因不明的的严重严重感染感染 单一抗生素单一抗生素不能控制的不能控制的混合混合感染感染 针对针对耐药菌株耐药菌株或为避免或为避免产生耐药菌株产生耐药菌株者者 联合用药使联合用药使毒性较大的药物毒性较大的药物得以得以减量减量者者 单一抗生素自然耐药变异率为单一抗生素自然耐药变异率为1010-8-8 联用时的细菌耐药变异率为联用时的细菌耐药变异率为 10 10-8-81010-8-81010-16-16 在在1010-16-16 的情况下细菌几乎不出现耐药的情况下细菌几乎不出现耐药至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱 脑膜炎患者静滴脑膜炎患者静滴2g后平均后平均药物浓度药物浓度

36、(mg/L)：儿童儿童CNS感染常用感染常用 ： 头孢曲松头孢曲松 头孢他啶头孢他啶 头孢呋辛头孢呋辛 头孢噻肟头孢噻肟头孢菌素在头孢菌素在CSF中占同期血浓度的中占同期血浓度的 ？ 头孢呋辛头孢呋辛1788 头孢他啶头孢他啶2040 头孢曲松头孢曲松1.59药物CSFCSF/血清头孢呋辛3.0615.59头孢他定4.0817.23头孢噻肟2.2124.05头孢曲松5.365.363.73Data on file.注意：头孢菌素在儿童注意：头孢菌素在儿童CNS 感染中的选用？感染中的选用？ 头孢曲松头孢曲松颅脑组织穿透力强颅脑组织穿透力强 脑脊液中药物浓度高。脑脊液中药物浓度高。至精至诚至精至

37、诚 至善至爱至善至爱 所有的所有的内酰酶抑制剂复方抗生素不要用于内酰酶抑制剂复方抗生素不要用于 中枢神经系统感染中枢神经系统感染，因为未获任何国家有关部门批准因为未获任何国家有关部门批准 氨曲南氨曲南对对G G菌菌无抗菌活性无抗菌活性，对病原菌未明的严重感染，必须与，对病原菌未明的严重感染，必须与抗抗G G菌药联合应用菌药联合应用 庆大霉素庆大霉素主要损害前庭神经，耳蜗神经次之主要损害前庭神经，耳蜗神经次之 阿米卡星阿米卡星主要损害耳蜗神经，都有听力障碍主要损害耳蜗神经，都有听力障碍 对肺炎链球菌对肺炎链球菌具有强大抗菌作用者为具有强大抗菌作用者为莫西沙星莫西沙星 全球已出现耐万古霉素的金葡菌

38、（全球已出现耐万古霉素的金葡菌（VRSA)和肠球菌和肠球菌(VSE)(20042005年在法国已发现年在法国已发现313例）例） 特别提醒特别提醒至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱逻辑推理逻辑推理选好药物选好药物合理治疗合理治疗分析调整分析调整住院病儿抗生素使用的住院病儿抗生素使用的16字方针字方针至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱分析原用抗生素疗效不理想的原因及可能诱生的酶类分析原用抗生素疗效不理想的原因及可能诱生的酶类抗生素抗生素 覆盖的细菌覆盖的细菌 覆盖的酶类覆盖的酶类 诱生的酶诱生的酶 宜改用的抗生素宜改用的抗生素青霉素青霉素 G G菌菌 （）（） 青霉素酶青霉素酶 甲氧西林类甲氧西

39、林类甲氧西林类甲氧西林类 G G菌菌 青霉素酶青霉素酶 甲氧西林酶甲氧西林酶 万古霉素万古霉素万古霉素万古霉素 G G菌菌 甲氧西林酶甲氧西林酶 耐万古霉素耐万古霉素 替可拉宁替可拉宁二代头孢二代头孢 G G或或G G菌菌 青霉素酶青霉素酶 甲氧甲氧/ /ESBLsESBLs 万古万古/ /酶抑剂酶抑剂三代头孢三代头孢 G G菌菌 （）（） ESBLsESBLs或或AmpCAmpC 酶抑剂或美平酶抑剂或美平酶抑制剂类酶抑制剂类 G G菌菌 ESBLsESBLs AmpCAmpC酶酶 美平美平美平美平 G G菌菌 ESBLsESBLs AmpCAmpC酶酶 马斯平马斯平美平美平 G G菌菌 ES

40、BLsESBLs 金属酶金属酶 莫西沙星莫西沙星 大环内酯类大环内酯类至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱按照可能产生的酶选择抗生素按照可能产生的酶选择抗生素 产青霉素酶产青霉素酶新青霉素新青霉素IIII、邻氯青霉素类、头孢菌素、邻氯青霉素类、头孢菌素 产产ESBLsESBLs 碳青霉烯类碳青霉烯类 、酶抑制剂抗生素或头霉素类素、酶抑制剂抗生素或头霉素类素 产产AmpCAmpC型酶型酶四代头孢菌素、特智欣四代头孢菌素、特智欣 产碳青霉烯酶产碳青霉烯酶不用不用内酰胺抗生素，改用其他抗生素内酰胺抗生素，改用其他抗生素 产甲氧西林酶产甲氧西林酶万古霉素、利福平、替可拉宁（壁霉素）万古霉素、利福平、替可

41、拉宁（壁霉素） 耐万古霉素耐万古霉素磷霉素、利福平、替可拉宁、夫西地酸纳磷霉素、利福平、替可拉宁、夫西地酸纳 （立思丁）（立思丁） 产乙酰转移酶产乙酰转移酶换用换用-内酰胺内酰胺抗生素抗生素 嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌-天然和获得性耐药菌，首选天然和获得性耐药菌，首选复方新诺明复方新诺明， 早期、足量用药早期、足量用药至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱四、四、PICU抗生素的选择抗生素的选择 应该多次做培养以明确细菌应该多次做培养以明确细菌 PICUPICU多见的细菌是多见的细菌是: : 耐甲氧西林金葡菌耐甲氧西林金葡菌 耐甲氧西肺炎链球菌耐甲氧西肺炎链球菌 肺炎克雷白杆菌耐药株肺炎克雷

42、白杆菌耐药株 铜绿假单胞菌耐药株铜绿假单胞菌耐药株 嗜麦芽假单胞菌全面耐药株嗜麦芽假单胞菌全面耐药株 白念珠菌白念珠菌 曲菌曲菌至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱全面分析，重点把握，综合治疗，覆盖面广全面分析，重点把握，综合治疗，覆盖面广举举 例例联合联合万古霉素美平或其他万古霉素美平或其他，视培养结果和疗效渐减，视培养结果和疗效渐减 耐药耐药肺炎克或其他肺炎克或其他G-G-菌菌，美平、四代头孢、特智欣，美平、四代头孢、特智欣 耐甲氧耐甲氧肺链或金葡肺链或金葡，万古、替可拉宁、立思丁、利福霉素，万古、替可拉宁、立思丁、利福霉素 多重耐药菌多重耐药菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌，美平、四代头孢、特智

43、欣、大环，美平、四代头孢、特智欣、大环 合并合并念珠菌类念珠菌类，氟康唑、二性霉素氟康唑、二性霉素B吸入吸入 合并合并曲菌类曲菌类，伊曲康唑、二性霉素伊曲康唑、二性霉素B吸入吸入 合并合并毛霉菌毛霉菌，二性霉素，二性霉素B静滴静滴 忽忘支持治疗和免疫治疗忽忘支持治疗和免疫治疗至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪粉乖留爪】至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱 普遍、大量、长时间、不规范地预防性使用抗菌药物，药物资源浪费巨大 不重视、不了解抗生素药物的药动学/药效学，随意制订给药剂量、途径、分配方案和疗程，使很多抗菌药物没有发挥应有的作用

44、抗菌药物不合理使用，不但是造成医药费用增加的重要原因，同时还可引发大量耐药菌产生，对社会造成危害至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱青霉素青霉素400万万u,bid青霉素青霉素200万万u,q6h西力欣西力欣1.5g, Bid/3.0g, qd西力欣西力欣1.5g, q8h凯福隆凯福隆2.0g, Bid凯福隆凯福隆2.0g, q8h头孢拉定头孢拉定6.0g, qd/3.0,Bid头孢拉定头孢拉定2.0g, q6hBid=q12hTid=q8h至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪粉乖留爪】至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱 药物浓度长时间

45、低于细菌MIC值1.Craig WA et al,Pediatr Infect J.1996;15;2562.Craig WA Respir Med, 95 Suppl A: S12-19;discussion S26-27 2001至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪粉乖留爪】从感染部位彻底清除细菌从感染部位彻底清除细菌减少病人个体携带耐药菌数减少病人个体携带耐药菌数治愈病人治愈病人减少耐药菌的选择性减少耐药菌的选择性减少耐药菌的传播减少耐药菌的传播至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱细菌学治愈细菌学治愈: 97% 临床治愈临床治愈

46、临床感染的症状与体症临床感染的症状与体症迅速消退迅速消退 防止耐药菌的传播防止耐药菌的传播细菌学清除细菌学清除规范的给药方式意味着规范的给药方式意味着足够的抗生素治疗足够的抗生素治疗敏感菌敏感菌耐药菌耐药菌Dagan et al. Pediatr Infect Dis J 1998;17:776782TMIC40-50%至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱细菌学治疗失败：细菌学治疗失败： 63% 临床治愈临床治愈 临床的症状与体症消退缓慢临床的症状与体症消退缓慢 临床治疗失败的危险性临床治疗失败的危险性 增加临床并发症的危险增加临床并发症的危险 耐药菌的产生耐药菌的产生耐药菌的传播耐药菌的传播敏

47、感菌敏感菌耐药菌耐药菌不规范的给药方式意味着不规范的给药方式意味着不足量抗生素治疗不足量抗生素治疗耐药菌持续存在并繁殖耐药菌持续存在并繁殖Dagan et al. Pediatr Infect Dis J 1998;17:776782TMIC30-40%至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱 病人治疗失败的可能性明显增加 病人病情的延误以及并发症所带来精神和肉体的痛苦。 病人病情的延误以及并发症所带来经济上的损失。 整体病房对于此耐药菌株的抗生素敏感率下降，临床治疗的有效率下降 实施医师法及“新条例”后，不规范用药易所造成的医疗纠纷。至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱耐药菌株是治疗不成功的主要原因

48、耐药菌株是治疗不成功的主要原因 耐药机制中水解酶是选择药物的主要根据之一耐药机制中水解酶是选择药物的主要根据之一 水解酶水解酶是抗生素治疗的主要是抗生素治疗的主要“靶目标靶目标” ” 门诊门诊，轻、中症病例，轻、中症病例“把握病情，对症用药把握病情，对症用药”即可，因为在门诊敏感即可，因为在门诊敏感菌多于耐药菌菌多于耐药菌病房病房， 多为耐药菌，采用多为耐药菌，采用“逻辑推理，窄覆盖，升阶梯治疗逻辑推理，窄覆盖，升阶梯治疗”，多，多能获得成功能获得成功ICUICU的重症病例，绝大多数为耐药菌，的重症病例，绝大多数为耐药菌，“以培养阳性菌或原来用药为以培养阳性菌或原来用药为根据，逻辑推理，广覆盖，降阶梯治疗根据，逻辑推理，广覆盖，降阶梯治疗”，多能获得成功，多能获得成功治疗期间时刻想着治疗期间时刻想着院内感染院内感染（再感染），出现什麽治什麽（再感染），出现什麽治什麽 不可预防用抗生素不可预防用抗生素至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱联系方式联系方式 南医大二附院儿童医院地址：南医大二附院儿童医院地址： 南京市鼓楼区中山北路南京市鼓楼区中山北路262号（号（210003） 南京医科大学第二附属医院南京医科大学第二附属医院东院东院 电话：电话： 18951762667 13951663289 Email: 至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱