儿科学第八版教材配套课件儿科病史采集和体格检查ppt演示课件.ppt
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- 儿科学 第八 教材 配套 课件 儿科 病史 采集 体格检查 ppt 演示
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1、2儿儿科病史采集和体格检查科病史采集和体格检查3 3病史采集和体格检查病史采集和体格检查n儿科病史采集、记录和体格检查在内容、程序、儿科病史采集、记录和体格检查在内容、程序、方法以及分析判断等方面具有自身的特点。方法以及分析判断等方面具有自身的特点。n要运用系统医学知识、临床基本技能及正确的要运用系统医学知识、临床基本技能及正确的临床系统思维规范地采集病史和进行体格检查临床系统思维规范地采集病史和进行体格检查并正规书写病历并正规书写病历。n病历记录则是最重要的医疗证据。病历记录则是最重要的医疗证据。 4儿科病史采集和记录要点儿科病史采集和记录要点n病史采集要准确。病史采集要准确。n态度和蔼亲切
2、,语言通俗易懂;注态度和蔼亲切,语言通俗易懂;注重与家长的沟通。重与家长的沟通。n尊重家长和孩子的隐私并为其保密尊重家长和孩子的隐私并为其保密n切不可先入为主,切不可先入为主,不能用暗示的言不能用暗示的言语或语气来诱导家长语或语气来诱导家长。5成人与儿科问诊内容成人与儿科问诊内容成人成人n一般项目一般项目n主诉主诉n现病史现病史n既往史既往史n系统回顾系统回顾n婚姻史婚姻史n月经史月经史n家族史家族史儿童儿童n一般项目一般项目n主诉主诉n现病史现病史n既往史既往史n个人史个人史 ( (出生史、喂养史、出生史、喂养史、 生长发育史、预防接种史)生长发育史、预防接种史)n家族史家族史n传染病接触史
3、传染病接触史6儿科问诊的特殊性儿科问诊的特殊性可靠?可靠?n无法表达或表达不确切无法表达或表达不确切婴幼儿;婴幼儿;n隐瞒病情隐瞒病情恐惧心理;恐惧心理;n夸大病情夸大病情希望引起医生重视希望引起医生重视n间接提供间接提供可靠性受观察能力、密可靠性受观察能力、密切程度影响;切程度影响;n供史者多供史者多不同感受、不同时段。不同感受、不同时段。7病史采集病史采集 1. 一般项目一般项目姓名、性别、年龄(采用实际年龄:新生儿姓名、性别、年龄(采用实际年龄:新生儿天数,婴儿:月数,天数,婴儿:月数,1 1岁以上:几岁几个月)岁以上:几岁几个月)种族、父母或抚养人的姓名、职业、年龄、种族、父母或抚养人
4、的姓名、职业、年龄、文化程度、家庭住址及(或)其他联系方式(如文化程度、家庭住址及(或)其他联系方式(如电话)电话)病史叙述者与病儿的关系以及病史的可靠病史叙述者与病儿的关系以及病史的可靠程度。程度。8病史采集病史采集2.主诉主诉(代主诉)(代主诉)用病史提供者的语言概括用病史提供者的语言概括主要症主要症状状或体征及其或体征及其时间时间。例如:例如:“间歇腹痛间歇腹痛3 3天天”、“发热发热5 5天,咳嗽天,咳嗽3 3天天”。简明扼要、重点突简明扼要、重点突出出 主诉导致第一诊断主诉导致第一诊断9病史采集病史采集 3.现病史现病史为病历的主要部分。详细描述,围绕主诉展为病历的主要部分。详细描述
5、,围绕主诉展开的,即主要症状发生、发展和诊治经过。开的,即主要症状发生、发展和诊治经过。包括:主要症状特点:发病时间;有无诱包括:主要症状特点:发病时间;有无诱因;症状的特征:例如咳嗽的询问包括:时间,因;症状的特征:例如咳嗽的询问包括:时间,诱因,持续性诱因,持续性/ /间断性、剧烈间断性、剧烈/ /轻咳、单声轻咳、单声/ /连续连续性、有无鸡鸣样吼声、有无伴随症状等;性、有无鸡鸣样吼声、有无伴随症状等;有鉴别意义的症状,包括阴性症状;有鉴别意义的症状,包括阴性症状;10病史采集病史采集 3.现病史现病史病后小儿一般情况,如精神状态、吃奶或食欲病后小儿一般情况,如精神状态、吃奶或食欲情况、大
6、小便、睡眠等以及其他系统的症状;情况、大小便、睡眠等以及其他系统的症状;已经做过的检查和结果;已经做过的检查和结果;已经进行治疗的病人要询问用药的情况,如药已经进行治疗的病人要询问用药的情况,如药物名称、剂量、给药方法、时间、治疗的效果物名称、剂量、给药方法、时间、治疗的效果及有无不良反应等。及有无不良反应等。11病史采集病史采集 4.个人史个人史包括出生史、喂养史、生长发育包括出生史、喂养史、生长发育史,根据不同的年龄和不同的疾病在史,根据不同的年龄和不同的疾病在询问时各有侧重详略。询问时各有侧重详略。12病史采集病史采集 4.个人史个人史(1 1)出生史:母孕期的情况;孕周,第几胎第)出生
7、史:母孕期的情况;孕周,第几胎第几产,出生体重;生产方式,几产,出生体重;生产方式,Apgar评分情况评分情况,出生时有无窒息或产伤等。出生时有无窒息或产伤等。新生儿和小婴儿新生儿和小婴儿疑有中枢神经系统发育不全或智能发育迟缓等疑有中枢神经系统发育不全或智能发育迟缓等患儿,更应详细了解围生期的有关情况。患儿,更应详细了解围生期的有关情况。13病史采集病史采集 4.个人史个人史(2 2)喂养史:母乳喂养)喂养史:母乳喂养/ /人工喂养人工喂养/ /混合喂养,混合喂养,配制方法,喂哺次数及量,配制方法,喂哺次数及量,添加辅食时间、品添加辅食时间、品种及数量,种及数量,断奶时间,进食及大、小便情况。
8、断奶时间,进食及大、小便情况。年长儿还应注意了解有无挑食、偏食及吃零食年长儿还应注意了解有无挑食、偏食及吃零食的习惯。的习惯。14病史采集病史采集 4.个人史个人史(3 3)生长发育史:)生长发育史:发育过程中何时能抬头、会发育过程中何时能抬头、会笑、坐、立和走路等;前囟关闭及乳牙萌出笑、坐、立和走路等;前囟关闭及乳牙萌出的时间等;的时间等;学龄儿童:在校学习成绩和行为学龄儿童:在校学习成绩和行为表现等。表现等。 常用的指标有:体重和身高以及增长情况常用的指标有:体重和身高以及增长情况。15病史采集病史采集 5.既往史既往史(1 1)既往患病史:既往患过的疾病、患病时间和)既往患病史:既往患过
9、的疾病、患病时间和治疗结果治疗结果; ;着重了解传染病史;药物或食物过敏着重了解传染病史;药物或食物过敏史。在年长儿或疑难病例,应进行系统回顾。史。在年长儿或疑难病例,应进行系统回顾。(2 2)预防接种史:常规接种的疫苗)预防接种史:常规接种的疫苗( (何时、何种、何时、何种、具体次数,有无反应);非常规的疫苗等。具体次数,有无反应);非常规的疫苗等。16病史采集病史采集 6.家族史家族史n有无家族遗传性疾病;父母是否近亲结婚(死有无家族遗传性疾病;父母是否近亲结婚(死亡者应了解原因和死亡年龄)。亡者应了解原因和死亡年龄)。n家庭成员的健康状况、家庭经济情况、居住环家庭成员的健康状况、家庭经济
10、情况、居住环境、父母对患儿的关爱程度和对患儿所患疾病境、父母对患儿的关爱程度和对患儿所患疾病的认识等。的认识等。17儿童计划免疫程序儿童计划免疫程序(卫生部)(卫生部)n出生出生 BCG/ BCG/乙肝疫苗乙肝疫苗n1 1个月个月 乙肝疫苗乙肝疫苗 n2 2个月个月 脊髓灰质炎糖丸脊髓灰质炎糖丸n3 3个月个月 脊髓灰质炎糖丸脊髓灰质炎糖丸/ /百白破混合制剂百白破混合制剂n4 4个月个月 脊髓灰质炎糖丸脊髓灰质炎糖丸 / /百白破混合制剂百白破混合制剂n5 5个月个月 百白破混合制剂百白破混合制剂n6 6个月个月 乙肝疫苗乙肝疫苗n8 8个月个月 麻疹减毒活疫苗麻疹减毒活疫苗n1.51.5
11、2 2岁岁 百白破混合制剂百白破混合制剂复种复种n4 4岁岁 脊髓灰质炎糖丸脊髓灰质炎糖丸复种复种n7 7岁岁 百白破百白破复种复种/ /麻疹疫苗麻疹疫苗复种复种n1212岁岁 乙肝疫苗乙肝疫苗复种复种18儿童预防接种儿童预防接种(计划外)(计划外)n乙型脑炎疫苗乙型脑炎疫苗n流行性脑脊髓膜炎疫苗流行性脑脊髓膜炎疫苗 n风疹疫苗风疹疫苗n流感疫苗流感疫苗n腮腺炎疫苗腮腺炎疫苗n甲型肝炎疫苗甲型肝炎疫苗19病史采集病史采集 7.传染病接触史传染病接触史疑为传染性疾病者,应详细了解可疑的接触史,疑为传染性疾病者,应详细了解可疑的接触史,包括患儿与疑诊或确诊传染病者的关系、该患者包括患儿与疑诊或确诊
12、传染病者的关系、该患者的治疗经过和转归、患儿与该患者的接触方式和的治疗经过和转归、患儿与该患者的接触方式和时间等。肝炎、结核、麻疹、水痘、手足口病等时间等。肝炎、结核、麻疹、水痘、手足口病等传染病。传染病。20体格检查体格检查(一)注意事项(一)注意事项1.1.和患儿建立良好的关系;和患儿建立良好的关系;2.2.增加患儿的安全感;可坐或躺在家长的怀里检增加患儿的安全感;可坐或躺在家长的怀里检查,检查者顺应患儿的体位;查,检查者顺应患儿的体位;3.3.检查的顺序灵活掌握。安静时先行心、肺听诊检查的顺序灵活掌握。安静时先行心、肺听诊或腹部触诊等易受哭闹影响的项目;对患儿有或腹部触诊等易受哭闹影响的
13、项目;对患儿有刺激的部位最后查,如口腔、咽部、有疼痛的刺激的部位最后查,如口腔、咽部、有疼痛的部位等;部位等;21体格检查体格检查(一)注意事项(一)注意事项4.4.态度和蔼,动作轻柔,双手温暖。注意保暖;态度和蔼,动作轻柔,双手温暖。注意保暖;照顾年长儿害羞心理和自尊心;照顾年长儿害羞心理和自尊心;5.5.急症或危重抢救病例,应先重点检查生命体征急症或危重抢救病例,应先重点检查生命体征或与疾病有关的部位,全面的体格检查最好在或与疾病有关的部位,全面的体格检查最好在病情稍稳定后进行,也可边抢救边检查;病情稍稳定后进行,也可边抢救边检查;6.6. 防止交叉感染。防止交叉感染。22体格检查体格检查
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