小儿病毒性心肌炎培训课件.ppt

1、小儿病毒性心肌炎14/11/2022概概 述述病毒性心肌炎是指由于病毒侵犯心脏引起病毒性心肌炎是指由于病毒侵犯心脏引起的心肌细胞炎性病变，炎症可累及心脏间的心肌细胞炎性病变，炎症可累及心脏间质组织、血管成分及心包质组织、血管成分及心包是儿科临床常见疾病，其发病率近年来呈是儿科临床常见疾病，其发病率近年来呈上升趋势上升趋势 小儿病毒性心肌炎24/11/2022病病 因因很多病毒都可以引起人类心肌炎，其中肠道病很多病毒都可以引起人类心肌炎，其中肠道病毒是最常见的病毒，尤其是柯萨奇病毒毒是最常见的病毒，尤其是柯萨奇病毒B1-6B1-6型型最为多见最为多见(新生儿期柯萨奇B组感染可导致群体流行，其死亡

2、率可高达50%以上！)其次为腺病其次为腺病毒、埃可病毒、脊髓灰质炎病毒、流感病毒和毒、埃可病毒、脊髓灰质炎病毒、流感病毒和副流感病毒等副流感病毒等随着病毒学的发展，国外也有报告微小病毒随着病毒学的发展，国外也有报告微小病毒B19B19引起心肌炎的引起心肌炎的 小儿病毒性心肌炎34/11/2022发发 病病 机机 制制尚不完全清楚尚不完全清楚 病毒直接侵犯心肌病毒直接侵犯心肌 病毒通过受体和心肌结合，在细胞内复制，病毒通过受体和心肌结合，在细胞内复制，导致心肌变性、坏死、溶解导致心肌变性、坏死、溶解 免疫损害免疫损害 病毒感染机体，激活细胞和体液免疫，产病毒感染机体，激活细胞和体液免疫，产生抗心

3、肌抗体、白介素、生抗心肌抗体、白介素、TNFTNF和和INFINF，促使，促使细胞毒细胞毒T T细胞损害心肌细胞损害心肌小儿病毒性心肌炎44/11/2022 心肌病理改变心肌病理改变 心肌细胞心肌细胞 早期：心肌细胞间质水肿早期：心肌细胞间质水肿 发展为：发展为：心肌细胞溶解、变性、细胞侵润心肌细胞溶解、变性、细胞侵润 重者：间质增生、瘢痕形成重者：间质增生、瘢痕形成 心肌炎侵害顺序：心肌炎侵害顺序： 左室后壁、室间隔左室后壁、室间隔右心右心双房双房小儿病毒性心肌炎54/11/2022临床表现临床表现 症状症状表现轻重不一，取决于年龄和感染的急性或慢性过程，预后大多良好可隐匿起病，有乏力 、活

4、动受限、心悸胸痛重者：心力衰竭并发严重心律紊乱、心源性休克甚至猝死部分成慢性进程，演变为扩张型心肌病新生儿病情进展快，常见高热、反应低下、呼吸困难和紫绀，常有神经、肝和肺的并发症小儿病毒性心肌炎64/11/2022临床表现临床表现 体征体征心脏轻度扩张心脏轻度扩张 可伴有心动过速、心音低钝及奔马律 心力衰竭及昏迷反复心衰者反复心衰者：心脏明显扩大 肺循环、体循环淤血 肺部出现湿罗音及肝、脾肿大，呼吸困难和紫绀重症重症：可突发心源性休克、脉细速、血压下降等小儿病毒性心肌炎74/11/2022辅助检查心电图 各种心律失常，如期前收缩、室上性和室性心动过速、房颤或室颤，房室传导阻滞。可见T波降低和S

5、T-T段改变小儿病毒性心肌炎84/11/2022辅助检查心肌损害的血生化指标 肌酸激酶（CK）及其同工酶(CK-MB)增高 乳酸脱氢酶同工酶(LDH1)增高 心肌肌钙蛋白（cTnI和cTnT）的变化对心肌炎诊断的特异性更强，但敏感度不高 高敏丙种反应蛋白(hsCRP) ) 国外有报道在VMC患儿中CRP增高,且有助于判断预后。但在临床实践中VMC患儿CRP升高的不足5%,诊断价值不大 小儿病毒性心肌炎94/11/2022辅助检查超声心动图超声心动图 可测出心房、心室大小（扩大），心脏可测出心房、心室大小（扩大），心脏瓣膜功能，有无心包积液瓣膜功能，有无心包积液小儿病毒性心肌炎104/11/20

6、22辅助检查病毒学诊断咽拭子、咽冲洗液、粪便、血液中分离出病毒恢复期抗体滴度比急性期高4倍以上，或病程早期特异性IgM抗体滴度在1:128以上PCR或病毒核酸探针自血液或心肌中查到病毒核酸。小儿病毒性心肌炎114/11/2022辅助检查心肌活检 仍被认为是诊断的金标准，但由于取样部位的仍被认为是诊断的金标准，但由于取样部位的局限性，及患者的依从性不高，应用仍有限局限性，及患者的依从性不高，应用仍有限小儿病毒性心肌炎124/11/2022病毒性心肌炎诊断标准19991999年年9 9月昆明全国小儿心肌炎、心肌病学术会议制订月昆明全国小儿心肌炎、心肌病学术会议制订 临床诊断依据临床诊断依据 ( (

7、一一) )心功能不全、心源性休克或心脑综合征心功能不全、心源性休克或心脑综合征 ( (二二) )心脏扩大心脏扩大(X(X线、超声心动图检查具有表现之一线、超声心动图检查具有表现之一) ) ( (三三) )心电图改变：以心电图改变：以R R波为主的波为主的2 2个或个或2 2个以上主要导联个以上主要导联 (I(I、IIII、aVFaVF、V5)V5)的的ST-TST-T改变持续改变持续4 4天以上伴天以上伴 动态变化，动态变化，窦房、房室传导阻滞，完全性右或左束支阻滞，成联律、窦房、房室传导阻滞，完全性右或左束支阻滞，成联律、多形、多源、成对或并行性早搏，非房室结及房室折返引多形、多源、成对或并

8、行性早搏，非房室结及房室折返引起的异位性心动过速，低电压起的异位性心动过速，低电压( (新生儿除外新生儿除外) )及异常及异常Q Q波波 ( (四四)CK)CKMBMB升高或心肌肌钙蛋白升高或心肌肌钙蛋白(cTnI(cTnI或或cTnT)cTnT)阳性阳性小儿病毒性心肌炎134/11/2022病毒性心肌炎诊断标准19991999年年9 9月昆明全国小儿心肌炎、心肌病学术会议制订月昆明全国小儿心肌炎、心肌病学术会议制订 病原学诊断依据病原学诊断依据( (一一) )确诊指标：自患儿心内膜、心肌、心包确诊指标：自患儿心内膜、心肌、心包( (活活检、病理检、病理) ) 或心包穿刺液检查，发现以下或心包

9、穿刺液检查，发现以下之一者可确诊心肌炎由病毒引起。之一者可确诊心肌炎由病毒引起。 1 1分离到病毒分离到病毒 2 2用病毒核酸探针查到病毒核酸用病毒核酸探针查到病毒核酸 3 3特异性病毒抗体阳性特异性病毒抗体阳性小儿病毒性心肌炎144/11/2022病毒性心肌炎诊断标准19991999年年9 9月昆明全国小儿心肌炎、心肌病学术会议制订月昆明全国小儿心肌炎、心肌病学术会议制订 ( (二二) )参考依据：有以下之一者结合临床表现可考虑参考依据：有以下之一者结合临床表现可考虑心肌炎系病毒引起心肌炎系病毒引起 1 1自患儿粪便、咽拭子或血液中分离到病毒，自患儿粪便、咽拭子或血液中分离到病毒，且恢复期血

10、清同型抗体滴度较第且恢复期血清同型抗体滴度较第一份血清一份血清 升高或降低升高或降低4 4倍以上倍以上 2.2.病程早期患儿血中特异性病程早期患儿血中特异性IgMIgM抗体阳性抗体阳性 3 3用病毒核酸探针自患儿血中查到病毒核酸用病毒核酸探针自患儿血中查到病毒核酸 小儿病毒性心肌炎154/11/2022病毒性心肌炎诊断标准19991999年年9 9月昆明全国小儿心肌炎、心肌病学术会议制订月昆明全国小儿心肌炎、心肌病学术会议制订 确诊依据确诊依据 ( (一一) )具备两项临床诊断依据可临床诊断。发病同具备两项临床诊断依据可临床诊断。发病同时或时或l-3l-3周有病毒感染的证据支持诊断周有病毒感染

11、的证据支持诊断 ( (二二) )同时具备病原学确诊依据之一者，可确诊为同时具备病原学确诊依据之一者，可确诊为病毒性心肌炎；具备病原学参考依据之一者，可病毒性心肌炎；具备病原学参考依据之一者，可临床诊断为病毒性心肌炎临床诊断为病毒性心肌炎 ( (三三) )凡不具备确诊依据，应给予必要的治疗或随凡不具备确诊依据，应给予必要的治疗或随诊，根据病情变化，确诊或除外心肌炎诊，根据病情变化，确诊或除外心肌炎 小儿病毒性心肌炎164/11/2022病毒性心肌炎诊断标准确诊依据确诊依据 (四四)应除外应除外 风湿性心肌炎风湿性心肌炎 中毒性心肌炎中毒性心肌炎 先天性心脏病先天性心脏病 结缔组织病以及代谢性疾病

12、的心肌损害结缔组织病以及代谢性疾病的心肌损害 甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症 原发性心肌病、原发性心内膜弹力纤维增生症原发性心肌病、原发性心内膜弹力纤维增生症 先天性房室传导阻滞先天性房室传导阻滞 心脏自主神经功能异常、心脏自主神经功能异常、受体功能亢进及药物引受体功能亢进及药物引起的心电图改变起的心电图改变小儿病毒性心肌炎174/11/2022病毒性心肌炎诊断标准 心肌炎的诊断标准目前仍缺乏特异性的诊断心肌炎的诊断标准目前仍缺乏特异性的诊断指标，主要靠临床综合分析，容易误诊或漏诊。指标，主要靠临床综合分析，容易误诊或漏诊。对本诊断标准不能机械搬用，只有对临床资料进行全面分对本诊断标准不能机

13、械搬用，只有对临床资料进行全面分析才能作出正确诊断析才能作出正确诊断小儿病毒性心肌炎184/11/2022 按病情的轻重分为三种类型按病情的轻重分为三种类型 轻型：轻型：多数患儿有心脏自觉症状如心悸、胸闷、心前区多数患儿有心脏自觉症状如心悸、胸闷、心前区不适等，体检可有心音低钝。多数心电图无明显改变或不适等，体检可有心音低钝。多数心电图无明显改变或呈一过性异常；心脏大小正常，无心力衰竭和心源性休呈一过性异常；心脏大小正常，无心力衰竭和心源性休克克 中型：中型：心电图有明显异常，或有奔马律，或有气促、心心电图有明显异常，或有奔马律，或有气促、心累、乏力和其他充血性心力衰竭表现累、乏力和其他充血性

14、心力衰竭表现 重型即暴发型：重型即暴发型：往往首发症状以心外的表现为主，如：往往首发症状以心外的表现为主，如：呼吸困难、惊厥与抽搐、腹痛和肌痛、急性吐泻等。多呼吸困难、惊厥与抽搐、腹痛和肌痛、急性吐泻等。多伴有乏力、萎糜、苍白、多汗及肢端发凉等症状，小婴伴有乏力、萎糜、苍白、多汗及肢端发凉等症状，小婴儿多有拒食、哭闹等表现。这类患儿病情往往比较危重，儿多有拒食、哭闹等表现。这类患儿病情往往比较危重，进展快，容易误诊、漏诊进展快，容易误诊、漏诊 小儿病毒性心肌炎的分型及各型临床特征小儿病毒性心肌炎的分型及各型临床特征小儿病毒性心肌炎194/11/2022 按起病情况、临床经过和转归分为五种类型按

15、起病情况、临床经过和转归分为五种类型 无症状型：无症状型：临床无明显症状，多数临床无明显症状，多数ECGECG无明显改变，但无明显改变，但心肌酶谱检查，尤其肌钙蛋白可发现心肌损害证据，心肌酶谱检查，尤其肌钙蛋白可发现心肌损害证据，分子生物学技术可找到病毒侵袭心肌的依据分子生物学技术可找到病毒侵袭心肌的依据 心律失常型：心律失常型：临床较多见，以心律失常为主要表现临床较多见，以心律失常为主要表现 心脏扩大和心力衰竭型心脏扩大和心力衰竭型 暴发型暴发型 猝死型猝死型 小儿病毒性心肌炎的分型及各型临床特征小儿病毒性心肌炎的分型及各型临床特征小儿病毒性心肌炎204/11/2022 按病程经过可分为四期

16、按病程经过可分为四期 急性期：急性期：新发病，临床症状明显而多变，病程少于新发病，临床症状明显而多变，病程少于6 6个月个月 恢复期：恢复期：症状和客观检查好转，但尚未痊愈，病程超过症状和客观检查好转，但尚未痊愈，病程超过6 6个月个月 迁延期：迁延期：临床症状反复出现，客观检查指标迁延不愈，临床症状反复出现，客观检查指标迁延不愈，病程超过病程超过1 1年年 慢性期：慢性期：病情反复，时有加重，进行性心脏扩大或反复病情反复，时有加重，进行性心脏扩大或反复发生心力衰竭，病程在发生心力衰竭，病程在1 1年以上年以上小儿病毒性心肌炎的分型及各型临床特征小儿病毒性心肌炎的分型及各型临床特征小儿病毒性心

17、肌炎214/11/2022 心肌炎可因轻重临床表现悬殊较大心肌炎可因轻重临床表现悬殊较大 轻者无症状轻者无症状 暴发型可在数小时或数天猝死（早期暴发型可在数小时或数天猝死（早期ECGECG类似心类似心肌梗塞，且变化快，可出现严重心律失常）肌梗塞，且变化快，可出现严重心律失常）诊断中关注的几个问题（诊断中关注的几个问题（1）小儿病毒性心肌炎224/11/2022 心电图的诊断价值心电图的诊断价值 可有各种可有各种ECGECG改变，缺乏特异性改变，缺乏特异性 ECGECG异常，诊断心肌炎的重要指标之一；儿童心异常，诊断心肌炎的重要指标之一；儿童心肌炎常见的肌炎常见的ECGECG异常：异位节律（室早

18、最多），异常：异位节律（室早最多），ST-TST-T改变，房室传导阻滞等改变，房室传导阻滞等 ECGECG异常异常 心肌炎心肌炎 ECGECG正常，诊断心肌炎应慎重正常，诊断心肌炎应慎重诊断中关注的几个问题（诊断中关注的几个问题（2）小儿病毒性心肌炎234/11/2022 心肌酶谱和非酶类蛋白血清标志物的诊断价值心肌酶谱和非酶类蛋白血清标志物的诊断价值心肌酶谱心肌酶谱心肌酶谱正常不能完全除外心肌炎，反之心肌酶谱增高也心肌酶谱正常不能完全除外心肌炎，反之心肌酶谱增高也可见于其他非心血管疾病可见于其他非心血管疾病强调强调“同功酶同功酶”对心肌损伤的诊断价值对心肌损伤的诊断价值 CKMB CKMB

19、，羟丁酸脱氢酶羟丁酸脱氢酶(HBDH)(HBDH)等等只要病变活动，酶就会持续增高，可监测病程只要病变活动，酶就会持续增高，可监测病程丙酮酸激酶（丙酮酸激酶（PKPK） 同同CKMBCKMB糖原磷酸化酶（糖原磷酸化酶（GAPPGAPP）心肌损伤早期指标）心肌损伤早期指标诊断中关注的几个问题（诊断中关注的几个问题（3）小儿病毒性心肌炎244/11/2022 心肌酶谱和非酶类蛋白血清标志物的诊断价值心肌酶谱和非酶类蛋白血清标志物的诊断价值 非酶类蛋白血清标志物非酶类蛋白血清标志物 心肌肌钙蛋白心肌肌钙蛋白 T T 或或 I (I (特异性较特异性较CK-MBCK-MB高）高） 心肌肌球蛋白心肌肌球

20、蛋白 肌红蛋白肌红蛋白 敏感性高而特异性差，可为阴性敏感性高而特异性差，可为阴性指标指标 心源性脂酸蛋白心源性脂酸蛋白 微小心肌损伤指标，敏感微小心肌损伤指标，敏感性高性高诊断中关注的几个问题（诊断中关注的几个问题（3）小儿病毒性心肌炎254/11/2022 病原学诊断病原学诊断 气管吸出物多种病毒的气管吸出物多种病毒的PCRPCR检测，与心内膜活检检测，与心内膜活检结果相似结果相似 据文献报道，轮状病毒肠炎时心肌损害的发生率据文献报道，轮状病毒肠炎时心肌损害的发生率高达高达50-70%50-70%，已成为婴幼儿，已成为婴幼儿VMCVMC常见病因之一，常见病因之一，且年龄越小心肌损害的发生率越

21、高且年龄越小心肌损害的发生率越高 诊断中关注的几个问题（诊断中关注的几个问题（4）小儿病毒性心肌炎264/11/2022 HolterHolter的诊断价值的诊断价值 24h24h监测，更多心电信息（监测，更多心电信息（10-1610-16万个心动周期）万个心动周期） 新出现或有动态变化的心电图异常，对新出现或有动态变化的心电图异常，对VMCVMC的诊的诊断意义更大断意义更大 提高心律失常的检出率提高心律失常的检出率 对心律失常定性，定量分析对心律失常定性，定量分析 发现一过性或潜在危险性心律失常发现一过性或潜在危险性心律失常 监测心律失常的昼夜变化规律及其与活动的关系监测心律失常的昼夜变化规

22、律及其与活动的关系诊断中关注的几个问题（诊断中关注的几个问题（5）小儿病毒性心肌炎274/11/2022 超声心动图的诊断价值超声心动图的诊断价值 常规常规EchoEcho监测心脏大小及心功能监测心脏大小及心功能观察局部室壁运动观察局部室壁运动 彩色多普勒组织成像（彩色多普勒组织成像（DTIDTI）监测心肌运动速度以反映心功能的新技术监测心肌运动速度以反映心功能的新技术9494例例VMCVMC常规常规EchoEcho显示显示1616例（例（17%17%）局部室壁运动减弱；）局部室壁运动减弱；而而DTIDTI与正常儿比较均有不同程度的减弱与正常儿比较均有不同程度的减弱可监测可监测VMCVMC的治

23、疗和预后的治疗和预后诊断中关注的几个问题（诊断中关注的几个问题（6）小儿病毒性心肌炎284/11/2022 放射性核素的诊断价值放射性核素的诊断价值锝心肌断层显像锝心肌断层显像(SPECT)(SPECT)非门控非门控门控门控(SPECT)(SPECT)：可观察室壁运动，能较直观地表现：可观察室壁运动，能较直观地表现病变心肌的部位，形态，范围和程度，较非门控的病变心肌的部位，形态，范围和程度，较非门控的敏感性和特异性更高敏感性和特异性更高 正电子发射扫描（正电子发射扫描（PETPET）可观察心肌细胞活性可观察心肌细胞活性诊断中关注的几个问题（诊断中关注的几个问题（7）小儿病毒性心肌炎294/11

24、/2022 小儿小儿VMCVMC重要的鉴别诊断重要的鉴别诊断 受体功能亢进症受体功能亢进症学龄期及青春发育期儿童，女性多见学龄期及青春发育期儿童，女性多见 具交感神经兴奋症状，多样性，易变性具交感神经兴奋症状，多样性，易变性ECGECG多为窦性心动过速及多为窦性心动过速及STTSTT改变改变HolterHolter监测，有明显昼夜规律，白天活动时监测，有明显昼夜规律，白天活动时ECGECG改改变明显，夜间入睡后减轻或消失变明显，夜间入睡后减轻或消失心得安试验阳性，心得安阻滞后运动试验阴性心得安试验阳性，心得安阻滞后运动试验阴性除外其他器质性心脏病（心肌酶谱检查正常）除外其他器质性心脏病（心肌酶

25、谱检查正常）诊断中关注的几个问题（诊断中关注的几个问题（8）小儿病毒性心肌炎304/11/2022 小儿小儿VMCVMC重要的鉴别诊断重要的鉴别诊断 受体功能亢进症受体功能亢进症( (心得安试验心得安试验) )n 方法方法 受检者停用影响受检者停用影响ST-TST-T改变的药物改变的药物3d3d（如洋地黄制剂、（如洋地黄制剂、受体阻滞药、利尿药等）。服药前记录常规受体阻滞药、利尿药等）。服药前记录常规1212导联心电图。然导联心电图。然后口服心得安后口服心得安0.5-1.0mg/Kg, 0.5-1.0mg/Kg, 于服药后于服药后1515、3030、6060、9090、120m 120m in

26、in描记常规描记常规1212导联心电图。每个采样点以获得导联心电图。每个采样点以获得3-53-5个稳定波形为个稳定波形为宜宜n 用药后用药后STST段恢复到等电位线，段恢复到等电位线，T T波由药前的低平甚至倒置转为直波由药前的低平甚至倒置转为直立者为心得安试验阳性，提示用药前立者为心得安试验阳性，提示用药前ST-TST-T改变是由交感神经功能改变是由交感神经功能亢进所致亢进所致 n 用药后用药后ST-TST-T异常无变化者为心得安试验阴性，提示可能存在心肌异常无变化者为心得安试验阴性，提示可能存在心肌病变病变 诊断中关注的几个问题（诊断中关注的几个问题（8）小儿病毒性心肌炎314/11/20

27、22 小儿小儿VMCVMC重要的鉴别诊断重要的鉴别诊断 心脏神经症心脏神经症学龄期及青春发育期儿童，女性多见学龄期及青春发育期儿童，女性多见 较多心血管功能失调的症状，其中以呼吸困难，较多心血管功能失调的症状，其中以呼吸困难，心悸、胸痛、乏力为常见心悸、胸痛、乏力为常见常同时有神经官能症及植物神经功能紊乱的表现常同时有神经官能症及植物神经功能紊乱的表现与症状繁多相反，常缺乏有意义的阳性体征与症状繁多相反，常缺乏有意义的阳性体征未发现器质性心脏病及其他疾病的实验证据未发现器质性心脏病及其他疾病的实验证据诊断中关注的几个问题（诊断中关注的几个问题（8）小儿病毒性心肌炎324/11/2022 小儿小

28、儿VMCVMC重要的鉴别诊断重要的鉴别诊断 心内膜弹力纤维增生症心内膜弹力纤维增生症 多见于婴儿多见于婴儿以反复及难以纠正的心衰为主要表现，也可发生以反复及难以纠正的心衰为主要表现，也可发生心源性休克，心脏明显扩大心源性休克，心脏明显扩大超声心动图显示心内膜增厚，弹力纤维增生超声心动图显示心内膜增厚，弹力纤维增生本病也可能是本病也可能是VMCVMC的发展结果的发展结果诊断中关注的几个问题（诊断中关注的几个问题（8）小儿病毒性心肌炎334/11/2022 小儿小儿VMCVMC重要的鉴别诊断重要的鉴别诊断 原发性扩张性心肌病原发性扩张性心肌病慢性起病，无急性心肌炎病史慢性起病，无急性心肌炎病史以心

29、功能不全为主要表现，以左室大心腔，小开以心功能不全为主要表现，以左室大心腔，小开口为主要特征口为主要特征心肌酶谱多正常心肌酶谱多正常多认为是多认为是VMCVMC迁延演变而致，迁延演变而致，12%12%与与VMCVMC有关有关诊断中关注的几个问题（诊断中关注的几个问题（8）小儿病毒性心肌炎344/11/2022 小儿小儿VMCVMC重要的鉴别诊断重要的鉴别诊断 急性风湿性心肌炎急性风湿性心肌炎症状与病毒性心肌炎相似症状与病毒性心肌炎相似心尖区舒张期和（或）收缩期杂音心尖区舒张期和（或）收缩期杂音一度房室传导阻滞一度房室传导阻滞抗抗“O”O”高，血沉快高，血沉快抗风湿治疗有效抗风湿治疗有效诊断中关

30、注的几个问题（诊断中关注的几个问题（8）小儿病毒性心肌炎354/11/2022 小儿小儿VMCVMC重要的鉴别诊断重要的鉴别诊断 功能性良性早搏功能性良性早搏无明显症状无明显症状活动后早搏减少或消失活动后早搏减少或消失心肌酶谱正常心肌酶谱正常心电图除早搏外，心电图除早搏外，ST-TST-T正常正常诊断中关注的几个问题（诊断中关注的几个问题（8）小儿病毒性心肌炎364/11/2022 小儿小儿VMCVMC重要的鉴别诊断重要的鉴别诊断 暴发性心肌炎暴发性心肌炎首发症状以心外的表现为主，如：呼吸困难、惊首发症状以心外的表现为主，如：呼吸困难、惊厥与抽搐、腹痛和肌痛、急性吐泻等厥与抽搐、腹痛和肌痛、急

31、性吐泻等 多伴有乏力、萎糜、苍白、多汗及肢端发凉等症多伴有乏力、萎糜、苍白、多汗及肢端发凉等症状，小婴儿多有拒食、哭闹等表现状，小婴儿多有拒食、哭闹等表现需与急性肾炎合并心力衰竭、感染性休克及低血需与急性肾炎合并心力衰竭、感染性休克及低血容量性休克鉴别容量性休克鉴别诊断中关注的几个问题（诊断中关注的几个问题（8）小儿病毒性心肌炎374/11/2022治治 疗疗一般治疗一般治疗 休息休息 急性期需卧床休息，减轻心脏负荷急性期需卧床休息，减轻心脏负荷急性期：休息到退热后急性期：休息到退热后3-43-4周周有心功能不全及心脏扩大者：应强调绝对卧有心功能不全及心脏扩大者：应强调绝对卧床休息床休息, ,

32、以减轻心脏负担以减轻心脏负担总的休息时间：总的休息时间：3-63-6个月个月, ,随后根据具体情况随后根据具体情况逐渐增加活动量逐渐增加活动量 小儿病毒性心肌炎384/11/2022治治 疗疗病原学治疗病原学治疗 VMCVMC由病毒感染所致，一般认为不必使用抗病毒药，因由病毒感染所致，一般认为不必使用抗病毒药，因其在发病后其在发病后1 1周周-2-2周内，病毒已停止复制，以后的心肌病周内，病毒已停止复制，以后的心肌病变系自身免疫所致，而变系自身免疫所致，而VMCVMC患儿出现症状已在病毒感染患儿出现症状已在病毒感染1 1周周以后，因此使用抗病毒药没有必要，但对于仍处于病毒血以后，因此使用抗病毒

33、药没有必要，但对于仍处于病毒血症阶段的早期患者，可选用抗病毒治疗，其疗效也不确定症阶段的早期患者，可选用抗病毒治疗，其疗效也不确定 病毒唑病毒唑 柯萨奇病毒柯萨奇病毒 阿昔洛韦阿昔洛韦 水痘或疱疹病毒水痘或疱疹病毒 更昔洛韦更昔洛韦 巨细胞病毒巨细胞病毒 干扰素干扰素 柯萨奇病毒或腺病毒柯萨奇病毒或腺病毒 黄芪（抗病毒和免疫调节作用，能在一定程度上改善黄芪（抗病毒和免疫调节作用，能在一定程度上改善心肌炎所致心律失常心肌炎所致心律失常 ）小儿病毒性心肌炎394/11/2022治治 疗疗 免疫调节治疗免疫调节治疗 丙种球蛋白丙种球蛋白IVIGIVIG 直接清除病毒，调节免疫功能，减低炎性和细胞直接

34、清除病毒，调节免疫功能，减低炎性和细胞因子分泌，从而改善预后和缩短病程因子分泌，从而改善预后和缩短病程 典型用法：典型用法：1g/kg1g/kg（12h 12h 缓滴）缓滴）X 2dX 2d 美国（美国（19901990始）为始）为VMCVMC常规用药常规用药 国内对国内对VMCVMC诊断标准宽，有很多轻型病例，则不必诊断标准宽，有很多轻型病例，则不必使用使用 IVIGIVIG，增加患者负担，增加患者负担 小儿病毒性心肌炎404/11/2022治治 疗疗 肾上腺皮质激素的应用肾上腺皮质激素的应用 目 的 ：目 的 ：减 轻 心 肌 炎 症 ， 减 少 瘢 痕 形 成 ， 抗 休 克 ，减 轻

35、心 肌 炎 症 ， 减 少 瘢 痕 形 成 ， 抗 休 克 ，改善心肌功能和机体一般状况改善心肌功能和机体一般状况但有报道称免疫抑制剂未能改善心肌患者的左室射血分数或存活但有报道称免疫抑制剂未能改善心肌患者的左室射血分数或存活率率临床上对应用激素仍有争议，一般不宜常规应用，尤其早期临床上对应用激素仍有争议，一般不宜常规应用，尤其早期VMCVMC 多用于重症病例多用于重症病例 心源性休克心源性休克 致死性心律失常致死性心律失常(III(III度房室传导阻滞、室性心动过速度房室传导阻滞、室性心动过速) ) 重症心力衰竭其他治疗无效重症心力衰竭其他治疗无效 暴发型暴发型VMCVMC 心肌活检证实慢性

36、自身免疫性心肌炎症反应者心肌活检证实慢性自身免疫性心肌炎症反应者小儿病毒性心肌炎414/11/2022治治 疗疗 营养心肌及抗氧化治疗营养心肌及抗氧化治疗 大剂量维生素大剂量维生素C C治疗（能有效清除体内氧自由基，阻治疗（能有效清除体内氧自由基，阻断脂质过氧化反应，减轻心肌细胞损伤，大剂量应用断脂质过氧化反应，减轻心肌细胞损伤，大剂量应用疗效显著、安全）疗效显著、安全） 1.6 - 1.6 - 二磷酸果糖二磷酸果糖(FDP)(FDP)（改善心肌代谢（改善心肌代谢, ,有正性肌力有正性肌力作用作用, ,而且对心率和动脉压影响极小而且对心率和动脉压影响极小, ,降低心肌耗氧降低心肌耗氧, ,改善

37、心肌泵血改善心肌泵血, ,从而有效改善心功能）从而有效改善心功能） 环磷酸腺苷（环磷酸腺苷（cAMP)cAMP) 辅酶辅酶Q10Q10 ATPATP、辅酶、辅酶A A、细胞色素、细胞色素C C 维生素维生素E E小儿病毒性心肌炎424/11/2022治治 疗疗 心律失常的治疗心律失常的治疗 期前收缩期前收缩 早博不多，无症状，多不给药物早博不多，无症状，多不给药物 若早搏较多，有症状或若早搏较多，有症状或ECGECG呈多源者治疗呈多源者治疗 SVT VMCSVT VMC多为房性或交界性多为房性或交界性 VT VT 需及时治疗需及时治疗 房室传导阻滞房室传导阻滞 高度或高度或IIIIII度度 营

38、养心肌营养心肌 + IVIG + + IVIG + 甲强冲击（甲强冲击（15-15-40mg/kgd40mg/kgd3d3d） 异丙肾异丙肾 临时起搏临时起搏 永久起搏永久起搏 小儿病毒性心肌炎434/11/2022治治 疗疗 心律失常的治疗心律失常的治疗 房室传导阻滞房室传导阻滞 高度或高度或IIIIII度度 制定治疗方案需综合分析制定治疗方案需综合分析病因病因病程病程 是否经过有效治疗是否经过有效治疗Holter ECG Holter ECG 有无有无AVBAVB间断出现间断出现经济能力经济能力 北医有多例北医有多例 CAVBCAVB2 months 2 months 恢复恢复小儿病毒性心

39、肌炎444/11/2022治治 疗疗 其他处于试验阶段的治疗方法其他处于试验阶段的治疗方法 抗抗FasLFasL抗体可降低抗体可降低Caspase3Caspase3活化和活化和mRNAmRNA表达表达, ,减少心肌减少心肌细胞凋亡细胞凋亡, ,降低心肌内病毒复制降低心肌内病毒复制, ,使心肌损害明显减轻使心肌损害明显减轻 TNFTNF抗体可抑制心肌抗体可抑制心肌TNFTNF的表达的表达, ,心肌病理改变和超心肌病理改变和超微结构改变减轻微结构改变减轻, ,对受损心肌有保护作用对受损心肌有保护作用, ,急性期加用谷急性期加用谷氨酰氨的调节氨酰氨的调节TNFTNF水平水平, ,从而减轻心肌损伤从而

40、减轻心肌损伤抗穿孔素抗穿孔素(PFP)(PFP)抗体抗体 小儿病毒性心肌炎454/11/2022治治 疗疗 其他处于试验阶段的治疗方法其他处于试验阶段的治疗方法 FTY720FTY720为冬虫夏草中提取的为冬虫夏草中提取的ISP-1ISP-1经化学修饰合成的一种新型经化学修饰合成的一种新型免疫抑制剂免疫抑制剂, ,此药与现有的免疫抑制剂结构完全不同此药与现有的免疫抑制剂结构完全不同, ,亦显示亦显示出特有的作用机制出特有的作用机制, ,且不良反应少。且不良反应少。FTY720FTY720对对CVB3CVB3感染的乳鼠感染的乳鼠心肌细胞有明显的保护作用心肌细胞有明显的保护作用, ,此药通过抑制此

41、药通过抑制Erk1/2Erk1/2信号通路使信号通路使病毒复制能力降低病毒复制能力降低, ,从而抑制从而抑制CVB3CVB3基因的表达复制基因的表达复制 衰变加速因子片断衰变加速因子片断(DAFFC)(DAFFC)DAFFCDAFFC可调节补体可调节补体, ,抑制病毒感染抑制病毒感染, ,减轻心肌损害减轻心肌损害, ,在病毒血症前期使用有效在病毒血症前期使用有效 低分子肝素低分子肝素20042004年年DoroshenkoDoroshenko报告报告VMCVMC小鼠用低分子肝素可小鼠用低分子肝素可降低病死率降低病死率, ,抑制心肌中胶原纤维沉积抑制心肌中胶原纤维沉积, ,减轻心肌炎症反应减轻心

42、肌炎症反应 小儿病毒性心肌炎464/11/2022 展展 望望 目前目前VMCVMC的诊断标准操作性较差，起病时多难符合其标准，等的诊断标准操作性较差，起病时多难符合其标准，等待符合心肌炎的诊断时再做治疗往往会延误病情，故其诊断应待符合心肌炎的诊断时再做治疗往往会延误病情，故其诊断应该有所调整。心肌酶谱和肌钙蛋白的检测没有统一标准，尽快该有所调整。心肌酶谱和肌钙蛋白的检测没有统一标准，尽快制定一套不扩大诊断，又不至于过于严格的诊断标准是我们的制定一套不扩大诊断，又不至于过于严格的诊断标准是我们的艰巨任务。找到一种非常特异性的检测指标也是我们研究的方艰巨任务。找到一种非常特异性的检测指标也是我们

43、研究的方向。进一步研究向。进一步研究VMCVMC发病机制，许多细胞因子在发病机制，许多细胞因子在VMCVMC的病程中有的病程中有异常的表达，参与了细胞体液的免疫反应，但具体的机制还不异常的表达，参与了细胞体液的免疫反应，但具体的机制还不清楚，寻找明确的靶细胞以及应用细胞因子抗体治疗清楚，寻找明确的靶细胞以及应用细胞因子抗体治疗VMCVMC将是将是未来的研究方向。由于爆发型未来的研究方向。由于爆发型VMCVMC病情变化快，病情危重，病病情变化快，病情危重，病死率高，提高意识及加强爆发型死率高，提高意识及加强爆发型VMCVMC的诊断治疗培训，也是未的诊断治疗培训，也是未来需要做的工作来需要做的工作小儿病毒性心肌炎474/11/2022Thank you for your attention 感谢您的倾听！