儿童社区获得性肺炎的规范化治疗课件.ppt

1、 儿童社区获得性肺炎的规范化治疗儿童社区获得性肺炎的规范化治疗 中华医学会儿科分学会呼吸组中华医学会儿科分学会呼吸组.中华儿科杂志中华儿科杂志;2013社区获得性肺炎社区获得性肺炎社区获得性肺炎社区获得性肺炎(Community-acquired pneumonia，CAP)：指：指原本健康的儿童在医院外获得的感染性肺炎，包括感染了具有明原本健康的儿童在医院外获得的感染性肺炎，包括感染了具有明确潜伏期的病原体而在入院后潜伏期内发病的肺炎，是相对院内确潜伏期的病原体而在入院后潜伏期内发病的肺炎，是相对院内肺炎而言的。肺炎而言的。CAP常见病原体包括细菌、病毒、支原体、衣原体常见病原体包括细菌、病

2、毒、支原体、衣原体等等三大学会儿童三大学会儿童CAPCAP治疗指南治疗指南美国美国IDSA儿科儿科CAP指南指南(2011年年)日本日本JRS儿科儿科CAP指指南南(2007年年)中华医学会儿科学分中华医学会儿科学分会会CAP指南指南(2013年年)IDSA：美国感染病学会：美国感染病学会JRS：日本呼吸学会：日本呼吸学会社区获得性肺炎定义社区获得性肺炎定义o 社区获得性肺炎社区获得性肺炎（Community Acquired Pneumonia,CAP)Community Acquired Pneumonia,CAP)是指是指原本健康的儿童在医院外获得的感染性肺炎，包括原本健康的儿童在医院外

3、获得的感染性肺炎，包括感染了具有明确潜伏期的病原体而在入院后潜伏期感染了具有明确潜伏期的病原体而在入院后潜伏期内发病的肺炎内发病的肺炎o 相对于医院内获得性肺炎相对于医院内获得性肺炎（Nosocomial Pneumonia,NP;Nosocomial Pneumonia,NP;或称或称Hospital Acqiured Pneumonia, HAP)Hospital Acqiured Pneumonia, HAP)而言。而言。儿童肺炎发病率及病死率高，危害严重儿童肺炎发病率及病死率高，危害严重1. Wardlaw T,et al. Pneumonia: the leading killer

4、of children. Lancet 2006; 368:104850.2. Bradley HS,et al. The Management of Community-Acquired Pneumonia in Infants and Children Older Than 3 Months of Age: Clinical Practice Guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2011

5、 ;53(7):e25-76. 全球每年有超过两百万年龄全球每年有超过两百万年龄38.5 伴三凹征，尤其胸壁吸气性凹陷和呼吸增快应视为病情严重呼吸频率(RR)增快提示肺炎，临尤其是5岁以下儿童，在所有床征象中，呼吸增快对放射学已诊断肺炎的患儿有最高的敏感度(74)与特异性(67)；对1岁以下肺炎患儿RR还有助于提示肺炎严重度：RR70次/min与低氧血症的相关敏感度为63、特异度为89胸壁吸气性凹陷胸壁吸气性凹陷不仅提示肺炎，还提示病情严重呼吸困难对肺炎的提示意义比呼吸增快更大 病毒性肺炎和MP肺炎常出现喘鸣， 喘鸣对判定婴幼儿期肺炎的严重度没有帮助湿性哕音等体征对于3岁以上儿童，胸部湿性哕音

6、和管状呼吸音对诊断肺炎有较高敏感度(75)和特异度(57)中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2013;51(10):145-152.肺炎的临床诊断肺炎的临床诊断.临床临床 特征特征 诊断年长儿诊断年长儿CAP，呼吸困难、肺部湿罗音和管状呼呼吸困难、肺部湿罗音和管状呼吸吸音更有敏感性和特异性音更有敏感性和特异性2.2. 胸部影像学证据胸部影像学证据 实变实变 间质性变化间质性变化 放射学诊断评估 对于一般状况良好且可以在门诊治疗的疑似CAP患儿，无需常规行胸片检查胸部CT扫描和胸部侧位片不宜列为常规胸片征象对CAP病原学的提示性差 对于临床上肺炎已康复，一般状况良好的患儿，无需反复胸片

7、复查Text613 在除外肺不张、肺梗死、肺出血等之后，胸片实变征象可诊断肺炎524 对于初始抗菌药物治疗失败，需要验证是否存在肺炎并发症或病情加重的患儿应及时做胸片检查中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2013;51(11):856-862.胸部胸部X线片的诊断评估线片的诊断评估1. 1. 对轻度无合并症的急性下呼吸道感染患儿不必常对轻度无合并症的急性下呼吸道感染患儿不必常规拍摄胸片规拍摄胸片2. 2. 根据临床征象考虑根据临床征象考虑CAPCAP的患儿应予以摄胸片，存在的患儿应予以摄胸片，存在呼吸困难征象的发热婴儿必须拍胸片呼吸困难征象的发热婴儿必须拍胸片3. CAP3. CAP

8、患儿有肺叶不张、或有肺部圆形病灶、或症状患儿有肺叶不张、或有肺部圆形病灶、或症状持续者应随访复查胸片持续者应随访复查胸片。小儿肺炎的主要病原小儿肺炎的主要病原o 细菌与病毒是主要病原细菌与病毒是主要病原n 细菌以肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球细菌以肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、卡它莫拉氏菌为主菌、卡它莫拉氏菌为主n 病毒病原病毒病原(RSV,(RSV,流感、副流感、腺病毒、鼻病毒等）流感、副流感、腺病毒、鼻病毒等）依然重要，尤其在婴幼儿和肺炎初始阶段依然重要，尤其在婴幼儿和肺炎初始阶段o 非典型病原体重要性增加：肺炎支原体、沙眼衣原体、非典型病原体重要性增加：肺炎支原体、沙

9、眼衣原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌；肺炎衣原体、嗜肺军团菌；o 其它病原少见其它病原少见o 必须注意小儿必须注意小儿CAPCAP往往有混合病原感染。年龄越小，混往往有混合病原感染。年龄越小，混合感染的几率越高。合感染的几率越高。不同年龄儿童不同年龄儿童CAP的病因学的病因学出生生后出生生后20天天 病因病因主要临床特征主要临床特征族链球菌族链球菌肺炎是早发性脓毒症的表现；病情严重肺炎是早发性脓毒症的表现；病情严重、双肺病变伴弥漫性感染灶、双肺病变伴弥漫性感染灶巨细胞病毒巨细胞病毒肺炎为全身巨细胞病毒感染的表现；常肺炎为全身巨细胞病毒感染的表现；常伴其他先天性感染伴其他先天性感染病因按发生频率从高

10、到低排列病因按发生频率从高到低排列Mcintosh K. Community-acquired pneumonia in children. N Engl J Med, 2002; 346 (6):429 -437不同年龄儿童不同年龄儿童CAP的病因学的病因学3周周3个月个月病因病因主要临床特征主要临床特征沙眼衣原体沙眼衣原体由母亲生殖器感染所致，不伴发热的进行性亚由母亲生殖器感染所致，不伴发热的进行性亚急性间质性肺炎急性间质性肺炎呼吸道合胞病呼吸道合胞病毒毒发病高峰年龄为出生后发病高峰年龄为出生后2 27 7个月；临床特点：个月；临床特点：喘鸣（很难区别细支气管炎与肺炎）、大量流喘鸣（很难区

11、别细支气管炎与肺炎）、大量流涕，隆冬或早春发病涕，隆冬或早春发病副流感病毒副流感病毒3 3与呼吸道合胞病毒感染相似，多见于大婴儿，与呼吸道合胞病毒感染相似，多见于大婴儿，冬季不流行冬季不流行肺炎链球菌肺炎链球菌细菌性肺炎的最常见原因，低年龄组也很常见细菌性肺炎的最常见原因，低年龄组也很常见百日咳杆菌百日咳杆菌主要引起支气管炎，重症病例也可引起肺炎主要引起支气管炎，重症病例也可引起肺炎金黄色葡萄球金黄色葡萄球菌菌逐渐减少，引起严重疾病，常伴有渗出性改变逐渐减少，引起严重疾病，常伴有渗出性改变Mcintosh K. Community-acquired pneumonia in children.

12、 N Engl J Med, 2002; 346 (6):429 -437不同年龄儿童不同年龄儿童CAP的病因学的病因学4个月个月4岁岁病因病因主要临床特征主要临床特征呼吸道合胞病毒、副呼吸道合胞病毒、副流感病毒、流感病毒流感病毒、流感病毒、腺病毒和鼻病毒、腺病毒和鼻病毒该年龄组低龄患儿的最常见病原体该年龄组低龄患儿的最常见病原体肺炎链球菌肺炎链球菌常引起大叶性和节段性肺炎常引起大叶性和节段性肺炎流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌疫苗应用多的地区，疫苗应用多的地区， 型菌感染几近型菌感染几近消失；发展中国家很常见消失；发展中国家很常见肺炎支原体肺炎支原体多见于该年龄组的大龄儿童多见于该年龄组的大龄儿童结

13、核分支杆菌结核分支杆菌有地区性分布有地区性分布病因按发生频率从高到低排列病因按发生频率从高到低排列Mcintosh K. Community-acquired pneumonia in children. N Engl J Med, 2002; 346 (6):429 -437不同年龄儿童不同年龄儿童CAP的病因学的病因学515岁岁病因病因主要临床特征主要临床特征肺炎支原体肺炎支原体该年龄组肺炎的主要病原体，胸片表现无该年龄组肺炎的主要病原体，胸片表现无特征特征肺炎衣原体肺炎衣原体可能是该年龄组大龄患儿的重要病因可能是该年龄组大龄患儿的重要病因肺炎链球菌肺炎链球菌主要引起大叶性肺炎主要引起大叶

14、性肺炎结核分支杆菌结核分支杆菌有地区性分布有地区性分布病因按发生频率从高到低排列病因按发生频率从高到低排列Mcintosh K. Community-acquired pneumonia in children. N Engl J Med, 2002; 346 (6):429 -437肺炎链球菌是各年龄段儿童CAP最常见的细菌病原+非常常见；非常常见；+较常见；较常见；+ +常见；常见；不常见；不常见；- -无无Community acquired pneumonia in children. West Sussex: Cambridge Med Pub 1995.病原体5岁肺炎链球菌+病毒+

15、肠杆菌科+B族链球菌+-沙眼衣原体+金葡菌+流感嗜血杆菌+A族链球菌-+肺炎支原体+肺炎衣原体-+-16-17小儿小儿CAP病原学病原学o 肺炎链球菌是各年龄期肺炎链球菌是各年龄期CAP主要病原，而伴随主要病原，而伴随其始终的是各种呼吸道病毒。其始终的是各种呼吸道病毒。o 呼吸道合胞病毒是主要病毒病原学呼吸道合胞病毒是主要病毒病原学o MP、CP作为肺炎病原的重要性随年龄而增加，作为肺炎病原的重要性随年龄而增加，多见于多见于5岁以上。岁以上。 影响CAP病原检测结果的因素影响CAP病原检测结果的因素为了提高我国儿童CAP病原学诊断、科学合理使用抗菌药物,提倡采用先进分子生物学技术及多病原联合检

16、测病原学检测技术的敏感性与特异性地域、年代卫生环境社会经济新发病原出现、病原的变异、抗菌药物使用及耐药性等123中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2013;51(10):145-152.实验室检查一般检查红细胞沉降率、C反应蛋白浓度或血清降钙素原浓度，不能单独或联合用来区分细菌性或病毒性CAP血氧饱和度CAP死亡的危险性和低氧血症程度关系密切，因此所有住院肺炎和疑似低氧血症的患儿，有条件者都应监测血氧饱和度血培养 拟诊细菌性CAP、病情严重，或有并发症的住院患儿应常规进行血培养，阳性者经治疗后应复查，但SP菌血症患儿经治疗临床改善明显者可不复查病毒检测拟诊病毒性CAP应常规检测流感病

17、毒与其他常见呼吸道病毒MP检测临床怀疑MP感染者应进行MP检测，急性期和恢复期双份血清特异性IgG抗体比较有4倍以上的升高或下降到原来的1/4是MP感染的确诊依据细菌培养与胸腔积液涂片有胸腔积液者应尽可能进行胸腔积液涂片染色与细菌培养儿童CAP实验室检查中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2013;51(11):856-862.CAP患儿病原学诊断困难患儿病原学诊断困难血培养血培养一般情况下门诊患儿无需做血培养，但对经抗菌素治疗后症状无改一般情况下门诊患儿无需做血培养，但对经抗菌素治疗后症状无改善，症状逐渐增多或临床表现恶化的患儿需进行血培养善，症状逐渐增多或临床表现恶化的患儿需进行血

18、培养怀疑是中至重度细菌性怀疑是中至重度细菌性CAP住院患儿，尤其是有并发症者需做血住院患儿，尤其是有并发症者需做血培养培养随访期血培养：随访期血培养：对临床症状明显改善的肺炎球菌菌血症患儿无需重复血培养对临床症状明显改善的肺炎球菌菌血症患儿无需重复血培养不论临床症状如何，金黄色葡萄球菌感染导致的菌血症需重做血培不论临床症状如何，金黄色葡萄球菌感染导致的菌血症需重做血培有痰住院患儿应进行痰培养与涂片革兰染色有痰住院患儿应进行痰培养与涂片革兰染色尿抗原检测尿抗原检测：假阳性率高，不推荐用于诊断肺炎链球菌肺炎：假阳性率高，不推荐用于诊断肺炎链球菌肺炎Bradley HS,et al. Clin In

19、fect Dis. 2011 ;53(7):e25-76. IDSA指指南南临床征象对病原学的提示-细菌性肺炎腋温38.5；呼吸增快；存在胸壁吸气性凹陷；可有两肺干湿哕音，喘鸣症状少见；临床体征和胸片呈肺实变征象，而不是肺不张征象；可并存其他病原感染细菌性肺炎特征细菌性肺炎种类临床症状危害及相关疾病SP肺炎发热、咳嗽，可有畏寒、呼吸增快，甚至呼吸困难、胸壁吸气性凹陷和严重中毒症状等警惕超抗原反应所致的SP休克SP肺炎可并发坏死性肺炎和脓胸葡萄球菌肺炎发热、中毒症状明显；早期胸片征象少，而后期胸片的多形性则是其特征：可同时出现肺浸润、肺脓肿、肺大疱、脓胸或脓气胸等易在短时间内形成肺脓肿, 它也可

20、以是年长儿流行性感冒的合并症，同样要警惕超抗原反应所致的休克HI肺炎以婴幼儿为主，起病较缓，常有痉挛性咳嗽，可有喘鸣，全身症状重、中毒症状明显，小婴儿多并发脓胸、脑膜炎甚至脓毒症等，胸片可示粟粒状阴影常继发于流行性感冒大肠埃希菌肺炎常见于小婴儿，多为双侧支气管肺炎，全身症状极重，常并发脓毒症及休克，体温与脉率不成比例常有脓胸，但肺脓肿少见，这有别于SA肺炎百日咳肺炎咳嗽可以是百日咳杆菌导致原发性肺炎，也可以并发或继发其他病原肺炎，尚有部分病例系痉咳后的吸人性肺炎中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2013;51(10):145-152.腺病毒肺炎多见于2岁以下婴幼儿，发病有一定季节性表

21、现为持续高热，与SP性肺炎等严重细菌感染不同的是，多伴有喘鸣，以精神萎靡、面色不佳肺部密集湿哕音为突出表现典型的胸部影像学表现为大片肺实变临床征象对病原学的提示病毒性肺炎多见于婴幼儿；喘鸣症状常见；腋温一般0.960.92肺外并发症无有判断标准出现上述所有表现存在以上任何一项注：* 呼吸明显增快：婴儿RR70次/min.年长儿RR50次/min中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2013;51(11):856-862.CAP住院指征 呼吸空气条件下，SaO2092(海平面)或0.90(高原)或有中心性紫绀 呼吸空气条件下，RR70次/min(婴儿)，RR50 7次/min(年长儿)，除

22、外发热、哭吵等因素的影响 呼吸困难：胸壁吸气性凹陷、鼻翼扇动 间歇性呼吸暂停，呼吸呻吟 持续高热3-5 d不退者或有先天性心脏病、先天性支气管肺发育不良、先天性呼吸道畸形、重度贫血、重度营养不良等基础疾病者 胸片等影像学资料证实双侧或多肺叶受累或肺叶实变并肺不张、胸腔积液或短期内病变进展者 拒食或有脱水征者 家庭不能提供恰当充分的观察和监护，或2月龄以下CAP患儿CAP住院指征，有下列1项者住院指征中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2013;51(10):145-152.收住或转至ICU的指征休克和(或)意识障碍呼吸频率加快、脉速伴严重呼吸窘迫和耗竭征象，伴或不伴PaCO2升高反复呼

23、吸暂停或出现慢而不规则的呼吸吸人氧浓度(FiO2)0.6，Sa020.92(海平面)或0.90(高原)指征收住或转至ICU的指征，具备4个指征中的1项者中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2013;51(10):145-152.治疗原则重度CAP轻度CAP 轻度CAP可以在门诊/家中治疗，由社区/乡镇医疗中心管理，如治疗48 h无效、高热不退，或病情恶化出现呼吸急促、呼吸困难、紫绀等，必须及时转诊治疗 重度CAP应收住院治疗，选择区/县级及以上医院中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2013;51(10):145-152.抗病原微生物治疗抗病原微生物治疗单纯病毒性肺炎无使用抗菌

24、药物指征，但必须注意细菌、病毒、MP、衣原体等混合感染的可能性有效和安全是选择抗菌药物的首要原则，轻度CAP可以口服抗菌药物治疗，不强调抗菌药物联合使用CAP初始治疗均是经验性的 CAP患儿口服抗菌药物是安全有效的，仅在重症肺炎或因呕吐等致口服难以吸收时才考虑胃肠道外抗菌药物疗法，抗菌药物序贯疗法有良好的推广前景一旦明确病原微生物，应即开始针对性强的目标治疗初始治疗48 h后应作病情和疗效评估，CAP抗菌药物疗程一般用至热退且平稳、全身症状明显改善、呼吸道症状部分改善后35d病毒性CAP的支持疗法、对症疗法和加强护理等仍居重要地位，而特异性病因治疗尚不多中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂

25、志.2013;51(11):856-862.抗病原微生物治疗抗病原微生物治疗指征指征 CAP抗生素治疗应限于细菌性肺炎、支原体和衣原抗生素治疗应限于细菌性肺炎、支原体和衣原体肺炎、真菌性肺炎等，单纯病毒性肺炎没有使用体肺炎、真菌性肺炎等，单纯病毒性肺炎没有使用抗生素指征，但必须注意病毒、细菌、支原体、衣抗生素指征，但必须注意病毒、细菌、支原体、衣原体等混合感染的可能性。原体等混合感染的可能性。o 轻度CAP可在门诊治疗，可以口服抗生素治疗，不强调抗生素联合使用，过多考虑病原菌耐药是不必要的。n 对对1-3月龄患儿：月龄患儿：要警惕沙眼衣原体、病毒、百日咳杆菌和肺炎链球菌。n 对对4月龄月龄-5

26、岁患儿：岁患儿：选择口服阿莫西林、头孢克洛、头孢丙烯、头孢地尼等n 对对5岁岁-18岁患儿岁患儿：主要病原除SP，MC外，非典型微生物病原学地位突出中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2013;51(11):856-862.门诊CAP患儿的经验性抗感染治疗方案年龄段年龄段怀疑细菌性肺炎怀疑细菌性肺炎怀疑非典型性肺怀疑非典型性肺炎炎怀疑流感病毒性怀疑流感病毒性肺炎肺炎7岁儿童可选岁儿童可选强力霉素强力霉素奥司他韦或扎那米奥司他韦或扎那米韦韦(年龄年龄7岁岁)或或帕拉米韦，奥司他帕拉米韦，奥司他韦，扎那米韦，韦，扎那米韦，扎那米韦需在患者扎那米韦需在患者知情的情况下使用知情的情况下使用Br

27、adley HS,et al. Clin Infect Dis. 2011 ;53(7):e25-76. o 重度重度CAP CAP 应该住院治疗，初始经验治疗选择胃肠道外抗生素应该住院治疗，初始经验治疗选择胃肠道外抗生素疗法，多选择静脉途径给药。疗法，多选择静脉途径给药。首选下列方案：首选下列方案：n阿莫西林阿莫西林/ /克拉维酸（克拉维酸（2 2：1 1）或氨苄西林）或氨苄西林/ /舒巴坦（舒巴坦（2 2：1 1）n头孢呋辛或头孢曲松头孢呋辛或头孢曲松/ /头孢噻肟头孢噻肟n怀疑怀疑 SASA（金葡菌）肺炎，选择苯唑青霉素或氯唑青霉素，万古霉素（金葡菌）肺炎，选择苯唑青霉素或氯唑青霉素，万

28、古霉素不作首选不作首选n考虑合并考虑合并MPMP或或CPCP肺炎，可以联合使用大环内酯类肺炎，可以联合使用大环内酯类+ +头孢曲松头孢曲松/ /头孢噻头孢噻肟肟选择抗菌素的标准：覆盖选择抗菌素的标准：覆盖肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、金黄色葡萄球菌、肺炎衣原体、肺炎支原体金黄色葡萄球菌、肺炎衣原体、肺炎支原体抗病原微生物治疗抗病原微生物治疗目标治疗目标治疗 一旦明确病原微生物，应即开始针对性强的抗生素治疗一旦明确病原微生物，应即开始针对性强的抗生素治疗C C； SPSP: :首选首选PGPG；PRSPPRSP首选头孢曲松、头孢噻肟、万古霉素；首选头

29、孢曲松、头孢噻肟、万古霉素； HIHI、MCMC: : 首选阿莫西林首选阿莫西林/ /克拉维酸、氨苄西林克拉维酸、氨苄西林/ /舒巴坦；舒巴坦； SA: MSSA/MSCNSSA: MSSA/MSCNS- -首选苯唑、氯唑青霉素；首选苯唑、氯唑青霉素；MRSA/MRCNSMRSA/MRCNS- -首选万古首选万古霉素；霉素； 产产ESBLsESBLs：亚胺培南、美罗培南；亚胺培南、美罗培南； 产产AmpCAmpC酶：酶：头孢吡肟。头孢吡肟。抗微生物药物剂量及给药间隔mg(kg次) 最大剂量(g/次) 给药途径头孢菌素类头孢拉定6251250,q 6 h125025.00,q 68 h1.01.

30、0口服肌肉注射或静脉滴注头孢唑啉1525,q 68 h1.0肌肉注射或静脉滴注头孢羟氨苄1525,q 12 h1.0口服头孢克洛1015,q 8 h0.5口服头孢丙烯7.515.0,q12 h0.5口服头孢地尼36,q 8 h0.2口服肌肉注射或静脉滴注头孢呋辛1015,q 12 h1525,q 68 h0.751.0肌肉注射或静脉滴注头孢噻肟50,q 8 h2.0静脉滴注头孢曲松4080,q d2.0肌肉注射或静脉滴注头孢哌酮1550,q 8 h2.0肌肉注射或静脉滴注头孢他啶1550,q 8 h2.0肌肉注射或静脉滴注头孢哌酮+舒巴坦(规格：2:1注射剂)常用剂量：(15.0/7.5)(3

31、0.0/15.0)q 6 hq 12 h大剂量：(40.0/20.0)(80.0/40.0)q 6 hq 12 h舒巴坦不超过80.0mg/(kgd)静脉滴注头孢吡肟3050,q 812 h1.5肌肉注射或静脉滴注儿童社区获得性肺炎常用抗微生物药物的剂量和用法(中)中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2013;51(11):856-862.儿童社区获得性肺炎常用抗微生物药物的剂量和用法(下)抗微生物药物剂量及给药间隔mg(kg次) 最大剂量(g/次) 给药途径大环内酯类红霉素1015，q 8 h1015，q 12 h0.5口服静脉滴注罗红霉素2.55,q 12 h0.15口服阿奇霉素1

32、0 q d,连用3 d0.5口服克拉霉素7.5,q 12 h0.5口服其他多西环素8岁以上,2.2,q 12 h(第一日),后2.24.4,qd0.1口服万古霉素10,q 6 h或20,q 12 h0.5静脉滴注利奈唑胺10,q 8 h0.6口服或静脉滴注利福平1020,qd0.3口服氨曲南30,q 68 h0.5肌肉注射或静脉注射厄他培南15,q 12 h1.0静脉滴注亚胺培南1525,q 6 h0.5静脉滴注美罗培南1020,q 8 h0.5静脉滴注帕尼培南轻症感染：1020,q 8 h重症或难治f生感染：2530,q 68 h0.5静脉滴注克林霉素10,q 812 h0.45口服或静脉滴

33、注甲硝唑12.5,q 12 h 首剂15.0,继之7.5,q 68 h0.51.0口服静脉滴注中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2013;51(11):856-862.抗菌药物的疗程CAP抗菌药物一般用至热退且平稳、全身症状明显改善、呼吸道症状部分改善后35d病原微生物不同、病情轻重不等、存在菌血症与否等因素均影响CAP疗程RSA肺炎疗程宜延长至2128 d HI肺炎、MSSA肺炎14 d左右 革兰阴性肠杆菌肺炎疗程14-21 dMP肺炎、CP肺炎疗程平均1014 d，个别严重者可适当延长 嗜肺军团菌肺炎2128d SP肺炎疗程710 d中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2

34、013;51(10):145-152.抗病原微生物治疗抗病原微生物治疗. . 抗生素选择中的几个具体问题抗生素选择中的几个具体问题（）病原治疗还是经验治疗（）病原治疗还是经验治疗 无论发达国家或发展中国家，无论发达国家或发展中国家，CAPCAP初始治疗均是经验性的。初始治疗均是经验性的。（）（）经验治疗的依据经验治疗的依据个人经验；文献资料个人经验；文献资料 （选择依据是选择依据是CAPCAP可能的病原、严重度、病程、可能的病原、严重度、病程、患儿的年龄、原先抗生素使用的情况，等等）患儿的年龄、原先抗生素使用的情况，等等） 有效和安全是选择抗生素的首要原则有效和安全是选择抗生素的首要原则(b)

35、b)利巴韦林(三氮唑核苷、病毒唑)： 广谱抗病毒药，对呼吸道合胞病毒、腺病毒有疗效。阿昔洛韦(无环鸟苷)：为一化学合成的抗病毒药，具有广谱、强效和起效快的特点。 临床用于疱疹病毒、水痘病毒感染。尤其对免疫缺陷或应用免疫抑制剂者应尽早应用。更昔洛韦：为无环鸟苷类似物，抑制DNA合成。 主要用于巨细胞病毒感染。抗病毒治疗奥司他韦：神经氨酸酶抑制剂，对甲、乙型流感病毒均有很好作用，耐药发生率低。阿糖腺苷：为嘌呤核苷类化合物，具有广泛的抗病毒作用。多用于治疗免疫缺陷患者的疱疹病毒与水痘病毒感染。金刚烷胺(金刚胺)：人工合成胺类药物，有阻止某些病毒进入人体细胞及退热作用。临床用于流感病毒等感染。 抗病毒

36、治疗抗菌药物的疗效评估1234 初始治疗48 h后应作病情和疗效评估，重点观察体温、烦躁、气促等症状是否改善 外周血白细胞和C反应蛋白的恢复常常滞后，胸片肺部病灶的吸收更需时日，因此不能作为抗菌药物疗效评估的主要依据 初始治疗72 h症状无改善或一度改善又恶化，应再次进行临床或实验室评估,确诊肺炎 初始治疗无效者可能是初选抗菌药物未能覆盖致病菌或抗菌药物浓度处于有效浓度之下或细菌耐药 要考虑特殊病原体感染的可能性，如真菌、某些特殊病毒、卡氏肺孢子菌等以及患儿存在免疫功能低下或免疫缺陷可能 还要警惕有无并发症或医源性感染灶存在 要审慎调整抗菌药物，强调因人而异，有条件者应做抗菌药物血浓度测定并重

37、复病原学检查中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2013;51(10):145-152.CAPCAP患儿无常规使用皮质激素的指征，更患儿无常规使用皮质激素的指征，更不能将激素作为不能将激素作为“退热剂退热剂”不主张常规使用糖皮质激素，仅限于中毒症状明显、伴发不主张常规使用糖皮质激素，仅限于中毒症状明显、伴发中毒性脑病、休克、脓毒症、急性肺损伤或严重全身炎症中毒性脑病、休克、脓毒症、急性肺损伤或严重全身炎症反应综合征等患儿可短期使用糖皮质激素反应综合征等患儿可短期使用糖皮质激素剂量：泼尼松泼尼松龙甲泼尼松剂量：泼尼松泼尼松龙甲泼尼松12 mg(kgd)或琥珀酸氢化可的松或琥珀酸氢化可的松

38、不提倡大剂量糖皮质激素冲击治疗不提倡大剂量糖皮质激素冲击治疗儿童CAP的特异性预防 对高危婴幼儿可给予RSV单克隆抗体(Palivizumab等)预防治疗 已有肺炎链球苗疫苗、b型流感嗜血杆菌疫苗、流感病毒疫苗、百日咳疫苗等，疫苗的预防接种对减少CAP患病率效果肯定中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2013;51(11):856-862.序贯疗法的中心思想序贯疗法的中心思想改口服治疗改口服治疗治治 愈愈口服治疗口服治疗住院住院出院出院住院病人治疗住院病人治疗门诊病人治疗门诊病人治疗IVIV治疗治疗小结o社区获得性肺炎是5岁以下儿童死亡的首位病因，是儿童期尤其是婴幼儿常见感染性疾病，也是是儿童住院的最常见原因o肺炎链球菌是儿童CAP最常见细菌病原，流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌仍是儿童CAP常见病原，社区相关性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，是CAP的重要病原菌之一，多发生在年幼儿；年幼儿CAP 50由病毒病原引起，年长儿常由细菌、肺炎支原体(MP)感染所致oCAP的诊断可以通过临床征象粗略判断病原菌感染种类，除此之外还有影像学和实验室检查来诊断o儿童CAP的治疗方式包括对症支持治疗抗病原微生物治疗等，其中尤其重视抗微生物的初始经验性治疗为主；o预防治疗主要包括给予RSV单克隆抗体和接种疫苗