小儿心力衰竭诊治课件.ppt

1、2021/11/142 心力衰竭heart failure) 心力衰竭为心功能障碍 心输出量不能满足机体需要 血流动力学异常，神经体液激活 两方面特征的临床综合征2021/11/143 无病症性心力衰竭: 存在心肌损害的根底病 有心功能减退的客观证据(EF123pmol/L可以诊断心衰可以诊断心衰lBNP24pmol/L可以除外心衰可以除外心衰2021/11/1425l3. 心力衰竭的预后指标心力衰竭的预后指标:lBNP与与cTnT检测相结合检测相结合l发现的心衰病人的病死率和心脏事件的发现的心衰病人的病死率和心脏事件的发生率明显增高发生率明显增高,可作为心衰的预后指标可作为心衰的预后指标20

2、21/11/1426l4. 指导心衰的治疗指导心衰的治疗:lBNP浓度的变化与治疗后左心室射血分浓度的变化与治疗后左心室射血分数数,舒张末期容积的变化明显相关舒张末期容积的变化明显相关,可作为可作为病情改善的标志病情改善的标志,并可用来指导卡维地洛并可用来指导卡维地洛的治疗。的治疗。2021/11/1427l5. 治疗作用治疗作用：lBNP静脉滴注可降低肺楔压、右房压、静脉滴注可降低肺楔压、右房压、系统血管阻力，提高射血分数，伴有去系统血管阻力，提高射血分数，伴有去甲肾上腺素和醛固酮水平下降。甲肾上腺素和醛固酮水平下降。2021/11/1428l脑利钠肽脑利钠肽对于心血管疾病有重要对于心血管疾

3、病有重要的临床意义的临床意义,相信不久的将来检相信不久的将来检测心血管病人的测心血管病人的BNP就象糖尿病就象糖尿病人检测血糖、甲亢病人检测甲状人检测血糖、甲亢病人检测甲状腺素一样普及。腺素一样普及。2021/11/1429细胞因子细胞因子 抑制心肌收缩力抑制心肌收缩力肿瘤坏死因子肿瘤坏死因子aTNF-) 促进心肌细胞促进心肌细胞凋亡凋亡白细胞介素白细胞介素2白细胞介素白细胞介素62021/11/1430 心肌重塑:心肌构造、功能和表型的变化 包括：心肌细胞肥大、凋亡、胚胎基因和蛋白的再表达，心肌细胞外基质的量和组成的变化。临床表现：心肌肌重、心室容量的增加和心室 形态改变有关因素：去甲肾上腺

4、素、血管紧张素II、 机械刺激、细胞因子、氧化应激2021/11/1431治疗心衰的关键治疗心衰的关键 阻断神经内分泌系统阻断神经内分泌系统 阻断心室重塑阻断心室重塑2021/11/1432临床表现临床表现 一一. 心脏功能障碍的表现心脏功能障碍的表现 心脏扩大心脏扩大 心动过速心动过速 心音改变：心音低钝，奔马律心音改变：心音低钝，奔马律 脉压小，烦躁、多汗、尿少、末梢凉脉压小，烦躁、多汗、尿少、末梢凉 发育缓慢发育缓慢2021/11/1433二二. 肺循环淤血的表现肺循环淤血的表现 呼吸急促呼吸急促 运动后及阵发性夜间呼吸困难运动后及阵发性夜间呼吸困难 咳嗽，紫绀，咯泡沫血痰咳嗽，紫绀，咯

5、泡沫血痰 肺部罗音肺部罗音2021/11/1434三三. 体循环淤血的表现体循环淤血的表现 肝脏肿大伴触痛肝脏肿大伴触痛 颈静脉怒张颈静脉怒张 水肿水肿2021/11/1435心功能分级儿童心功能分级儿童 I级：体力活动不受限制级：体力活动不受限制 II级：体力活动轻度受限，可能存在生长障碍级：体力活动轻度受限，可能存在生长障碍 III级：体力活动明显受限，存在生长障碍级：体力活动明显受限，存在生长障碍 IV级：不能从事任何体力活动，存在生长障碍级：不能从事任何体力活动，存在生长障碍2021/11/1436 小儿改进Ross心衰分级计分方法病症和体征 0 1 2病史出汗 仅在头部 头部及躯干部

6、 头部及躯干部 活动时 安静时呼吸过快 偶尔 较多 常有体检呼吸 正常 吸气凹陷 呼吸困难呼吸(次分)01岁 6016岁 45心率(次分) 01岁 17016岁 115肝大肋下(cm) 3总分02分无心衰；36分轻度心衰；79分中度心衰； 1012分重度心衰2021/11/1437辅助检查辅助检查 一一. X线检查：心脏扩大，心搏减弱，肺淤血线检查：心脏扩大，心搏减弱，肺淤血 二二. 心电图：心室肥大，心肌缺血，心律失常心电图：心室肥大，心肌缺血，心律失常 三三. 超声心动图超声心动图 心室舒张末容量心室收缩末容量心室舒张末容量心室收缩末容量 心室舒张末容量心室舒张末容量 心室舒张末内径心室收

7、缩末心室舒张末内径心室收缩末内径内径 心室舒张末内径心室舒张末内径2021/11/1438lX线检查线检查2021/11/1439l心电图心电图了解心房、心室肥厚，心脏传导系统情况了解心房、心室肥厚，心脏传导系统情况2021/11/14402021/11/1441四四. 血气分析血气分析：低氧血症，呼吸性酸中毒，低氧血症，呼吸性酸中毒， 代谢性酸中毒代谢性酸中毒五五. 血清电解质血清电解质：低钠，低氯，低钾或高钾，低钠，低氯，低钾或高钾， 血糖，钙，肾功能血糖，钙，肾功能六六. 心肌酶心肌酶：CKMB，CTNI2021/11/1442心功能监测心功能监测 心率及节律、呼吸频率、血压、血氧饱和度

8、心率及节律、呼吸频率、血压、血氧饱和度 中心静脉压：代表右心前负荷中心静脉压：代表右心前负荷 肺毛细血管楔压：代表左心前负荷肺毛细血管楔压：代表左心前负荷2021/11/1443问问l心力衰竭的定义？心力衰竭的定义？l小儿心力衰竭的常见病因？小儿心力衰竭的常见病因？l小儿心力衰竭的病理生理？小儿心力衰竭的病理生理？l心力衰竭神经激素系统激活？心力衰竭神经激素系统激活？2021/11/1444心力衰竭的治疗心力衰竭的治疗 治疗原那么：去除病因无治疗原那么：去除病因无病症心衰的病症心衰的 早期早期干预干预 减轻心脏负荷减轻心脏负荷 改善心脏功能改善心脏功能 保护衰竭心脏保护衰竭心脏2021/11/

9、1445急性心衰：急性心衰：挽救生命，循环重建挽救生命，循环重建慢性心衰：慢性心衰：提高运动耐量，改善生活质量提高运动耐量，改善生活质量 延长生存率，降低病死率延长生存率，降低病死率2021/11/1446小小儿儿心心衰衰治治疗疗必必的的病病因因和和病病理理生生理理特特点点l心心衰衰的的治治疗疗应应贯贯彻彻循循证证医医学学的的原原那那么么2021/11/1447一般治疗一般治疗： 休息，必要时用镇静剂休息，必要时用镇静剂 吸氧，半卧位吸氧，半卧位 限制入量及食盐限制入量及食盐 维持电解质平衡维持电解质平衡 控制感染控制感染2021/11/1448l供氧：供氧：l患儿乐意承受的情况下进展患儿乐意

10、承受的情况下进展l大量左向右分流先心合并心衰有时供氧反大量左向右分流先心合并心衰有时供氧反使病症加重使病症加重-肺循环阻力下降肺循环阻力下降-分流量增分流量增加加l依赖导管生存先心病供氧依赖导管生存先心病供氧-导管关闭导管关闭-危危及生命及生命2021/11/1449 充血性心力衰竭治疗对策的演变充血性心力衰竭治疗对策的演变第一阶段第一阶段19481968 洋地黄制剂和利尿剂洋地黄制剂和利尿剂 强心甙强心甙 正性肌力作用正性肌力作用 利尿剂利尿剂 前负荷前负荷第二阶段第二阶段19681978 血管扩张剂血管扩张剂 a-受体阻滞剂受体阻滞剂 后负荷后负荷 硝酸酯制剂硝酸酯制剂 前、后负荷前、后负

11、荷 小动脉扩张剂小动脉扩张剂 后负荷后负荷 舒通道阻滞剂舒通道阻滞剂 后负荷后负荷 第三阶段第三阶段19781988年年 正性肌力药正性肌力药 受体冲动剂受体冲动剂 正性肌力作用正性肌力作用 磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂 正性肌力作用正性肌力作用和松弛作用和松弛作用第四阶段第四阶段1988年年 保护衰竭心脏保护衰竭心脏 血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂 AngII 前、后负前、后负荷荷 受体阻滞剂受体阻滞剂 交感神经交感神经 2021/11/1450一一. 洋地黄类药物首选地高辛洋地黄类药物首选地高辛 作用机制：抑制作用机制：抑制Na+ -K+ -ATP酶酶 细胞内钠细胞内钠

12、钠钙交换钠钙交换 细胞内钙增加细胞内钙增加2021/11/1451l 正性肌力作用正性肌力作用l 减慢心率减慢心率l 减慢房室结传导减慢房室结传导l 降低交感神经活性降低交感神经活性l 降低肾素血管紧张素系统活性降低肾素血管紧张素系统活性2021/11/1452 洋地黄制剂及用法洋地黄制剂及用法 洋地黄中毒及血药浓度测定洋地黄中毒及血药浓度测定 洋地黄中毒的治疗洋地黄中毒的治疗 洋地黄神经内分泌作用洋地黄神经内分泌作用VSD，肺炎，肺炎2021/11/1453l洋地黄的适应证：洋地黄的适应证：l1.慢性收缩性心力衰竭：扩张型慢性收缩性心力衰竭：扩张型心肌病、原发性心内膜弹力纤维心肌病、原发性心

13、内膜弹力纤维增生症、二尖瓣关闭不全增生症、二尖瓣关闭不全l2.无病症无病症NYHA心功能心功能I级的级的左室收缩功能障碍不推荐使用左室收缩功能障碍不推荐使用l地高辛效果地高辛效果-神经激素调节作神经激素调节作用用2021/11/1454洋地黄的禁忌证：洋地黄的禁忌证： 1 .洋地黄过量或中毒洋地黄过量或中毒 2 .肥厚梗阻型心肌病肥厚梗阻型心肌病 3 .病态窦房结综合征病态窦房结综合征 4 .II度以上房室传导阻滞度以上房室传导阻滞2021/11/1455l多种药物可使地高辛血浓度升高l如奎尼丁、胺碘酮、普罗帕酮(心律平)维拉帕米(异搏定)、地尔硫卓l螺内酯、环孢素2021/11/1456二二

14、. 利尿剂利尿剂 减轻前负荷减轻前负荷 注意电解质紊乱注意电解质紊乱 有激活有激活RAAS的不良反响的不良反响 与与ACEI合用纠正低钾、抑制利尿剂合用纠正低钾、抑制利尿剂 引起的神经内分泌激活引起的神经内分泌激活2021/11/1457lAHF和慢性心衰急性失代偿体液潴留是应用利尿剂的指征和慢性心衰急性失代偿体液潴留是应用利尿剂的指征l静脉使用袢利尿剂呋塞米、布美他尼为首选静脉使用袢利尿剂呋塞米、布美他尼为首选.开场使用开场使用负荷剂量呋塞米负荷剂量呋塞米12mg/Kg，然后继续静脉维持，然后继续静脉维持l呋塞米静脉滴注起始量为呋塞米静脉滴注起始量为0.05mg/(Kg.h)，视反响，调整剂

15、，视反响，调整剂量量0.050.4mg/(Kg.h)。静脉滴注比屡次静脉注射效果好。静脉滴注比屡次静脉注射效果好。噻嗪类和螺内酯可联合袢利尿剂使用。噻嗪类和螺内酯可联合袢利尿剂使用。2021/11/1458袢利尿剂：速尿，丁尿胺袢利尿剂：速尿，丁尿胺 用于急性心衰，肺水肿及难治性心衰用于急性心衰，肺水肿及难治性心衰噻嗪类利尿剂：氢氯噻嗪噻嗪类利尿剂：氢氯噻嗪 轻、中度慢性心衰轻、中度慢性心衰保钾利尿剂氨苯喋啶，安体舒通保钾利尿剂氨苯喋啶，安体舒通 安体舒通拮抗醛固酮，防止心肌纤维化安体舒通拮抗醛固酮，防止心肌纤维化 肾功能不全者慎用此类药物肾功能不全者慎用此类药物2021/11/1459l慢性

16、心衰伴利尿剂抵抗慢性心衰伴利尿剂抵抗l在减轻水肿的治疗目标尚未到达在减轻水肿的治疗目标尚未到达之前，之前，l利尿剂的利尿作用减弱或消失的利尿剂的利尿作用减弱或消失的临床状态临床状态2021/11/1460l处理策略处理策略l1.限制钠、水摄入限制钠、水摄入l8.加压素抗利尿激素拮抗剂加压素抗利尿激素拮抗剂2021/11/1461四四. 血管扩张剂血管扩张剂 硝普钠：释放硝普钠：释放NO，扩张小动、静脉，扩张小动、静脉， 减轻前、后负荷减轻前、后负荷 用于急性心衰，左心衰竭，伴周围血用于急性心衰，左心衰竭，伴周围血 管阻力增高者管阻力增高者 小剂量开场，监测小剂量开场，监测 注意低血压，可发生氰

17、中毒注意低血压，可发生氰中毒2021/11/1462硝酸甘油硝酸甘油 代谢产生代谢产生NO扩张静脉扩张静脉减轻前负荷减轻前负荷 用于左向右分流型先心用于左向右分流型先心 扩张型心肌病扩张型心肌病 急性肺水肿急性肺水肿 静脉：静脉：0.110 g/kg.分分2021/11/1463耐药性机理：耐药性机理： 巯基的耗竭巯基的耗竭 神经激素激活神经激素激活 血管对多种缩血管物质敏感性增高血管对多种缩血管物质敏感性增高 超氧阴离子增加超氧阴离子增加 血管内容量扩张血管内容量扩张2021/11/1464耐药性预防耐药性预防 最小有效剂量最小有效剂量 间歇用药间歇用药 补充巯基供体补充巯基供体 加用卡托普

18、利加用卡托普利 加用利尿剂加用利尿剂2021/11/1465酚妥拉明酚妥拉明 扩张小动脉，减轻后负荷扩张小动脉，减轻后负荷 易致心动过速，作用持续时间短易致心动过速，作用持续时间短 静脉静脉2021/11/1466心脏术后低心排心衰心脏术后低心排心衰 硝普钠硝普钠急性心衰急性心衰 多巴胺多巴胺严重慢性心衰严重慢性心衰 或多巴酚丁胺联合或多巴酚丁胺联合2021/11/1467非洋地黄类正性肌力药非洋地黄类正性肌力药 一一. 受体冲动剂受体冲动剂 心肌细胞膜心肌细胞膜受体结合受体结合 CAMP 细胞内钙增加细胞内钙增加 增加心肌收缩力增加心肌收缩力2021/11/1468多巴胺多巴胺： 小剂量小剂

19、量(25 g/kg.分分) 多巴胺受体，尿量增多多巴胺受体，尿量增多 中剂量中剂量(515 g/kg.分分) 1受体，心肌收缩力受体，心肌收缩力 尿血流量尿血流量 大剂量大剂量(15 g/kg.分分) a受体，收缩血管，心率受体，收缩血管，心率 心肌氧耗量心肌氧耗量 2021/11/1469急性心衰伴有心源性休克、低血压及急性心衰伴有心源性休克、低血压及少尿者宜选用多巴胺少尿者宜选用多巴胺 肺血管阻力增加者慎用肺血管阻力增加者慎用 副作用：心动过速、心律失常、心肌副作用：心动过速、心律失常、心肌 氧耗量增加氧耗量增加 禁与碱性药伍用禁与碱性药伍用2021/11/1470多巴酚丁胺多巴酚丁胺：

20、主要作用于心脏主要作用于心脏 1受体，增加心肌收缩力受体，增加心肌收缩力 用于：急性心衰，心源性休克，手术后低用于：急性心衰，心源性休克，手术后低心排血量综合征者心排血量综合征者 与多巴胺联合应用：与多巴胺联合应用：7.5 g/kg.分分2021/11/1471二二. 磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂 抑制磷酸二酯酶抑制磷酸二酯酶 减少减少CAMP降解降解 细胞内钙增加细胞内钙增加 增加心肌收缩力增加心肌收缩力2021/11/1472正性肌力及血管扩张正性肌力及血管扩张选择性扩张肺血管选择性扩张肺血管适用于心脏术后右心衰或持续肺动脉高压适用于心脏术后右心衰或持续肺动脉高压急性心衰的短期治疗急性

21、心衰的短期治疗2021/11/1473氨力农氨力农：静脉负荷量静脉负荷量0.5mg/kg, 维持量维持量310 米力农米力农：静脉负荷量静脉负荷量50 g/kg， 0.251 g /kg.min 维持维持副作用：副作用：低血压低血压 长期应用，死亡率增加长期应用，死亡率增加2021/11/1474米米力力农农预预防防先先238例随机分例随机分3组组 1.负荷量负荷量75 g/kg， g /kg.分分 维持维持35小时小时 11.7% 2.负荷量负荷量25 g/kg， g /kg.分分 维持维持35小时小时 17.5% 3.对照组对照组:25.9%2021/11/1475心心先先氨氨环环磷磷l人

22、工合成的环磷酸腺苷衍生物人工合成的环磷酸腺苷衍生物l提高细胞内钙离子浓度，改善心肌供血提高细胞内钙离子浓度，改善心肌供血l扩张血管，减轻心脏后负荷扩张血管，减轻心脏后负荷l降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量l2-4mg/kg，每日，每日1次，用次，用5-7天天2021/11/1476问问l如何选择洋地黄类药物如何选择洋地黄类药物?l如何选择利尿剂如何选择利尿剂?l如何选择扩张血管药物如何选择扩张血管药物?l如何选择非洋地黄类正性肌力药物如何选择非洋地黄类正性肌力药物?2021/11/1477神神经经激激素素l地高辛对神经激素的调节作用地高辛对神经激素的调节作用l血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶

23、抑制剂ACEIl血管紧张素血管紧张素II受体拮抗剂受体拮抗剂l肾上腺素能受体阻滞剂肾上腺素能受体阻滞剂l醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂2021/11/1478洋地黄的非l 改善压力感受器的敏感性和功能抑制增高的交感神经活性增强迷走神经活性抑制过度的肾素-血管紧张素-醛固酮系统利尿作用 2021/11/1479洋地黄心外作l大规模临床试验：缓解病症，减少住院次数l治疗宽度增加：l左向右分流先心VSD引起心衰高心排血量心衰临床改善l婴幼儿支气管肺炎合并心衰：临床改善2021/11/1480血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂 扩张小动脉和静脉，扩张小动脉和静脉， 减轻前、后负荷减轻前、后负荷 降

24、低心肌耗氧，冠脉阻力降低心肌耗氧，冠脉阻力 血流动力学效应血流动力学效应 增加心肌供氧、冠脉血流增加心肌供氧、冠脉血流 改善心功能改善心功能2021/11/1481阻断阻断AngII ,延迟心室重塑延迟心室重塑阻止缓激肽降解，血管扩张阻止缓激肽降解，血管扩张 保护衰竭的心脏保护衰竭的心脏抑制去甲肾上腺素分泌，抑制去甲肾上腺素分泌， 推迟心衰发生推迟心衰发生 降低交感活性降低交感活性 降低病死率降低病死率抑制血管加压素抑制血管加压素抑制醛固酮，减少水钠潴留抑制醛固酮，减少水钠潴留去除氧自由基，保护心脏去除氧自由基，保护心脏2021/11/1482ACEI 治疗心衰首选药治疗心衰首选药 第一类含巯

25、基：卡托普利第一类含巯基：卡托普利 第二类含羟基：依那普利，苯那普利第二类含羟基：依那普利，苯那普利 第三类含磷酰基：福辛普利第三类含磷酰基：福辛普利2021/11/1483卡托普利卡托普利 :为短效制剂，为短效制剂， 初始剂量初始剂量0.5mg/(kgd)，每周递增，每周递增1次，次， 每次增加每次增加0.3 mg/(kgd)，最大耐受量，最大耐受量5 mg/(kgd)，q8h口服。口服。 持续持续6个月以上，致心脏缩小到接近正常个月以上，致心脏缩小到接近正常2021/11/1484苯那普利苯那普利:为长效制剂，为长效制剂， 初始剂量初始剂量0.1mg/(kgd)，每日，每日1次口服，次口服

26、，每周递增每周递增1次，每次增加次，每次增加0.1 mg/(kgd)，最大耐受量最大耐受量0.3 mg/(kgd) 2021/11/1485依那普利：为长效制剂，依那普利：为长效制剂， 初始剂量初始剂量0.05mg/(kgd)，每日，每日1次口服，次口服，每周递增每周递增1次，每次增加次，每次增加0.025 mg/(kgd)，最大耐受量最大耐受量0.1mg/(kgd)2021/11/1486ACEI副作用：低血压，肾功能损伤副作用：低血压，肾功能损伤 咳嗽咳嗽, 高血钾高血钾 血管神经性水肿血管神经性水肿本卷须知：防止与保钾利尿药合用本卷须知：防止与保钾利尿药合用 肾功能不全者慎用肾功能不全者

27、慎用 艾森曼格综合征者慎用艾森曼格综合征者慎用2021/11/1487ACEIl左向右分流先心左室容量负荷过重左向右分流先心左室容量负荷过重l治疗目标：减轻肺间质水肿治疗目标：减轻肺间质水肿l 减轻高肾素水平减轻高肾素水平l 降低肺降低肺/体循环血流比值体循环血流比值l 效果：体循环阻力高的患儿：效果：体循环阻力高的患儿：l QP/QS下降，体重增加，喂养困难好转下降，体重增加，喂养困难好转l 肺循环阻力高者：肺循环阻力高者：l 降低肺循环阻力，增加左向右分流降低肺循环阻力，增加左向右分流2021/11/1488l二尖瓣或主动脉瓣关闭不全前负荷增加二尖瓣或主动脉瓣关闭不全前负荷增加l治疗目标：

28、降低后负荷，降低左室舒张末治疗目标：降低后负荷，降低左室舒张末压力，减轻肺淤血。压力，减轻肺淤血。l效果：改善病症，减轻肺淤血，心脏缩小效果：改善病症，减轻肺淤血，心脏缩小2021/11/1489l扩张型心肌病扩张型心肌病l肌营养不良肌营养不良l中毒性心肌病白血病化疗中毒性心肌病白血病化疗2021/11/1490 受受体体l1.非选择性非选择性 1 和和 2受体阻滞剂受体阻滞剂,如普萘洛尔如普萘洛尔l2.选择性选择性 1 受体阻滞剂受体阻滞剂,如如美托洛尔美托洛尔l3. 兼有兼有 1、 2和和a受体阻滞作用的制剂，受体阻滞作用的制剂， 如如卡维地洛卡维地洛l 1 受体信号传递是最主要的心脏毒性

29、通路，受体信号传递是最主要的心脏毒性通路， 治疗心衰最重要的是阻滞治疗心衰最重要的是阻滞 1l美托洛尔和卡维地洛均可用于慢性心衰美托洛尔和卡维地洛均可用于慢性心衰2021/11/1491作用机理：保护心脏阻断神经内分泌作用机理：保护心脏阻断神经内分泌 受体上调受体上调 减慢心率，减少耗氧量减慢心率，减少耗氧量 降低前、后负荷降低前、后负荷 改善心肌舒张功能改善心肌舒张功能 降低死亡率阻断心肌重塑降低死亡率阻断心肌重塑 抗心律失常、抗心肌缺血抗心律失常、抗心肌缺血2021/11/1492用于扩张型心肌病引起的心衰用于扩张型心肌病引起的心衰慢性心衰慢性心衰小剂量开场，用选择性小剂量开场，用选择性1

30、阻滞剂阻滞剂对心功能对心功能II、III级病情稳定患者级病情稳定患者 减少减少在用在用ACEI、地高辛、利尿剂、地高辛、利尿剂 心衰心衰根底上加用根底上加用阻滞剂阻滞剂 进展进展2021/11/1493卡维地洛卡维地洛 非选择性非选择性阻滞剂阻滞剂 a受体阻滞作用，扩张血管受体阻滞作用，扩张血管 抑制脂质过氧化，去除自由基抑制脂质过氧化，去除自由基 保护血管内皮细胞，抑制增殖保护血管内皮细胞，抑制增殖 改善心肌功能，逆转左室重塑改善心肌功能，逆转左室重塑 降低冠状窦去甲肾上腺素水平降低冠状窦去甲肾上腺素水平2021/11/1494l 受体阻滞剂治疗受体阻滞剂治疗3个月个月,收缩功能改收缩功能改

31、善善,LVEF增加。增加。l治疗治疗4-12个月个月,心肌肌重减轻心肌肌重减轻,心室形态趋心室形态趋向正常向正常,逆转心室重塑。逆转心室重塑。2021/11/1495l美托洛尔：选择性美托洛尔：选择性1-受体阻滞剂，初受体阻滞剂，初始剂量始剂量0.5mg/(kgd)，每周递增，每周递增1次，次，每次增加每次增加0.5mg/(kgd)，最大耐受量，最大耐受量2 mg/(kgd)，分，分2次口服，持续时间至少次口服，持续时间至少6个月以上，至心脏缩小到接近正常为止。个月以上，至心脏缩小到接近正常为止。2021/11/1496卡维地洛卡维地洛:非选择性非选择性-受体阻滞剂，并有受体阻滞剂，并有-受体

32、阻滞作用，兼有扩血管作用，可受体阻滞作用，兼有扩血管作用，可降低肺楔压。降低肺楔压。 初始剂量初始剂量0.1mg/(kgd)，分，分2次口服，每次口服，每周递增周递增1次，每次增加次，每次增加0.1 mg/(kgd)，最，最大耐受量大耐受量0.8 mg/(kgd)，分，分2次口服。次口服。2021/11/1497l本卷须知：本卷须知：l宜在心衰病症稳定时使用，可与其他宜在心衰病症稳定时使用，可与其他抗心衰药物合用抗心衰药物合用l小剂量开场，逐步增加至最大耐受量，小剂量开场，逐步增加至最大耐受量，长疗程长疗程l心脏传导阻滞、心动过缓、根底血压心脏传导阻滞、心动过缓、根底血压过低、心功能过低、心功

33、能级及支气管哮喘等禁用级及支气管哮喘等禁用2021/11/1498血管紧张素血管紧张素II受体拮抗剂缬沙坦受体拮抗剂缬沙坦 2002年缬沙坦第一个被批准用于心衰年缬沙坦第一个被批准用于心衰 减轻心脏负荷减轻心脏负荷 保护心脏保护心脏 改善心功能改善心功能 在在ACEI不耐受时应用不耐受时应用 不主张与不主张与ACEI、 受体阻滞剂合用受体阻滞剂合用2021/11/1499抗心律失常药物治疗 非持续性、无病症者可不用 持续性室速、室上速室率快者应用 类和类药物减弱心功能不能用 胺碘酮较平安、有效2021/11/14100钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂： 维拉帕米维拉帕米 负性肌力负性肌力 地尔硫唑地尔

34、硫唑 反射性激活神经内分泌反射性激活神经内分泌 硝苯地平硝苯地平 氨氯地平：扩张血管，缓解心衰氨氯地平：扩张血管，缓解心衰2021/11/14101l抗细胞因子治疗抗细胞因子治疗:l(对抗细胞因子对心肌细胞的损害对抗细胞因子对心肌细胞的损害)l维司力农维司力农l已酮可可碱已酮可可碱l氨氯地平氨氯地平2021/11/14102改善心肌代谢药改善心肌代谢药: 辅酶辅酶Q10: 增强线粒体功能增强线粒体功能 改善心肌的能量代谢改善心肌的能量代谢 改善心肌收缩力改善心肌收缩力 保护缺血心肌保护缺血心肌 2021/11/14103l二磷酸果糖二磷酸果糖l(每次每次100250mg/kg,710天一疗程天

35、一疗程)l调节葡萄糖代谢调节葡萄糖代谢,促进磷酸果糖激酶活性促进磷酸果糖激酶活性l增加心肌组织磷酸肌酸及增加心肌组织磷酸肌酸及ATP含量含量l改善心肌细胞线粒体能量代谢改善心肌细胞线粒体能量代谢l稳定细胞膜和溶酶体膜稳定细胞膜和溶酶体膜,保持其完整性保持其完整性l抑制氧自由基生成抑制氧自由基生成,保护心肌保护心肌l磷酸肌酸磷酸肌酸(每日每日12g)2021/11/14104小小儿儿心心力力衰衰l发病机理：心肌病变发病机理：心肌病变l 心脏前负荷加重心脏前负荷加重l 后负荷加重后负荷加重l主要治疗：增加心脏收缩力主要治疗：增加心脏收缩力l 减轻心脏前后负荷减轻心脏前后负荷l 去除病因和诱因去除病

36、因和诱因2021/11/14105急急性性心心l1. 一般处理一般处理:饮食、休息、吸氧饮食、休息、吸氧l2. 原发病及诱因的治疗原发病及诱因的治疗l3. 正性肌力药物：洋地黄、肾上腺素能受体冲正性肌力药物：洋地黄、肾上腺素能受体冲动剂、磷酸二酯酶抑制动剂、磷酸二酯酶抑制l4. 利尿剂：速尿、双氢克尿塞、安体舒通利尿剂：速尿、双氢克尿塞、安体舒通l5. 扩血管药：硝普钠、硝酸甘油、酚妥拉明、扩血管药：硝普钠、硝酸甘油、酚妥拉明、哌唑嗪哌唑嗪l6. 神经内分泌调节剂：神经内分泌调节剂：ACEI、血管紧张素受、血管紧张素受体拮抗剂体拮抗剂l7. 心肌代谢赋活剂：心肌代谢赋活剂：1，6二磷酸果糖二磷

37、酸果糖2021/11/14106慢慢性性心心lACEIl血管紧张素血管紧张素受体拮抗剂受体拮抗剂 受体阻滞剂受体阻滞剂 醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂 利尿剂利尿剂 洋地黄洋地黄 血管扩张剂血管扩张剂2021/11/14107l心功能心功能级级:ACEI、 受体阻滞剂、地高辛受体阻滞剂、地高辛l心功能心功能级： ACEI、 受体阻滞剂、地高受体阻滞剂、地高辛、利尿剂辛、利尿剂l心功能心功能级级： ACEI、地高辛、利尿剂、醛地高辛、利尿剂、醛固酮拮抗剂治疗好转心功能固酮拮抗剂治疗好转心功能级以上者慎级以上者慎加加 受体阻滞剂受体阻滞剂2021/11/14108美美国国心心脏脏学学会会成成l心衰第一期

38、：存在发生心衰危险因素，但无左心衰第一期：存在发生心衰危险因素，但无左室功能减低或肥厚室功能减低或肥厚蒽环类药物及肌营养不良蒽环类药物及肌营养不良应用应用ACEIl心衰第二期：有左室功能减低或肥厚，无心衰心衰第二期：有左室功能减低或肥厚，无心衰病症病症-ACEIl心衰第三期：有构造性心脏病，曾有或现有心心衰第三期：有构造性心脏病，曾有或现有心衰病症衰病症-ACEI、受体阻滞剂、利尿剂受体阻滞剂、利尿剂l心衰第四期：顽固性心衰心衰第四期：顽固性心衰2021/11/14109室室间间隔隔缺缺损损l左心室容量负荷过重左心室容量负荷过重l2-3个月开场出现病症个月开场出现病症l喂养困难，气促、多汗、发

39、育缓慢喂养困难，气促、多汗、发育缓慢l反复肺炎、心衰反复肺炎、心衰l重者严重肺动脉高压重者严重肺动脉高压l重者心肌功能减退重者心肌功能减退EF0.52021/11/14110治治l地高辛地高辛l利尿剂利尿剂lACEIl以上治疗无效者应用硝酸甘油以上治疗无效者应用硝酸甘油l严重肺动脉高压用磷酸二酯酶抑制剂严重肺动脉高压用磷酸二酯酶抑制剂l积极控制感染积极控制感染2021/11/14111l左向右分流型心脏病大型室间隔缺损左向右分流型心脏病大型室间隔缺损为主伴有严重心衰表现的婴儿，应予为主伴有严重心衰表现的婴儿，应予及时早期外科手术治疗及时早期外科手术治疗l药物治疗的作用是改善心功能，为手术药物治

40、疗的作用是改善心功能，为手术做准备做准备2021/11/14112利利l减轻肺水肿减轻肺水肿l从而改善呼吸状况从而改善呼吸状况l是缓解容量负荷过重是缓解容量负荷过重l的首选治疗方法的首选治疗方法2021/11/14113血血管管lNTG 静脉滴注静脉滴注l改善血流动力学效应改善血流动力学效应lPAWA、LVWS、 PVR、mPAlQp/Qs无影响，临床心衰病症轻。无影响，临床心衰病症轻。l 卡托普利卡托普利l 首选于伴有体血管阻力增高者首选于伴有体血管阻力增高者2021/11/14114强强l对于大量左向右分流型对于大量左向右分流型l先天性心脏病导致的先天性心脏病导致的l心力衰竭是一个心力衰竭

41、是一个l尚有争议的适应证尚有争议的适应证2021/11/14115扩扩张张型型l左心室扩大或双心室扩大伴心肌收缩功左心室扩大或双心室扩大伴心肌收缩功能减弱为特征。能减弱为特征。l临床表现为：心力衰竭，心脏扩大，可临床表现为：心力衰竭，心脏扩大，可伴有心律失常。伴有心律失常。2021/11/14116病病l病毒性心肌炎病毒持续感染，病毒介病毒性心肌炎病毒持续感染，病毒介导的免疫损伤导的免疫损伤l遗传家族性因素遗传家族性因素l代谢如肉毒碱缺乏代谢如肉毒碱缺乏l营养障碍如硒缺乏营养障碍如硒缺乏2021/11/14117炎症性心l1995年年WHO和国际心脏病学会提出：炎症性心和国际心脏病学会提出：炎

42、症性心肌病是指心肌炎同时有心功能不全。肌病是指心肌炎同时有心功能不全。l2005年年Maisch提出：病毒性心肌病和炎症性扩张提出：病毒性心肌病和炎症性扩张性心肌病新概念。病毒性心肌病是指病毒持续存性心肌病新概念。病毒性心肌病是指病毒持续存在于一个扩大的心脏，可能同时有心肌炎症称为在于一个扩大的心脏，可能同时有心肌炎症称为炎症性病毒性心肌病或病毒性心肌炎炎症性病毒性心肌病或病毒性心肌炎+心脏扩大。心脏扩大。l2021年年Elliot提出：炎症性扩张性心肌病是心脏扩提出：炎症性扩张性心肌病是心脏扩大，射血分数下降加慢性炎细胞浸润，有病毒蛋大，射血分数下降加慢性炎细胞浸润，有病毒蛋白的持续存在。白

43、的持续存在。2021/11/14118炎症性心肌l曾有病毒感染史或病毒感染的实验室证据曾有病毒感染史或病毒感染的实验室证据l病程短病程短6个月个月l生化指标即特异性心肌酶生化指标即特异性心肌酶CKMB及及CTNI升高升高l心电图改变，如心肌梗死样心电图及动态心电图改变，如心肌梗死样心电图及动态ST-T改变改变l心肌炎免疫激活证据抗心磷脂抗体中度以上升高心肌炎免疫激活证据抗心磷脂抗体中度以上升高l心肌心肌MRI检查心肌组织的延迟增强现象检查心肌组织的延迟增强现象l心肌活检示淋巴细胞浸润心肌活检示淋巴细胞浸润2021/11/14119诊诊l临床表现心脏扩大、充血性心力衰竭和临床表现心脏扩大、充血性

44、心力衰竭和心律失常。心律失常。l超声心动图示心室腔明显大，室间隔及超声心动图示心室腔明显大，室间隔及左室后壁运动幅度减低而无其他原因解左室后壁运动幅度减低而无其他原因解释时应考虑诊断。释时应考虑诊断。2021/11/141202021/11/141212021/11/141222021/11/14123鉴鉴别别l病毒性心肌炎：病毒性心肌炎：l有前驱病毒感染史，起病较急有前驱病毒感染史，起病较急lCK-MB和心肌肌钙蛋白增高和心肌肌钙蛋白增高l心电图表现心电图表现ST-T改变、心律失常或低电压改变、心律失常或低电压l核素心肌显像可显示炎症或坏死灶核素心肌显像可显示炎症或坏死灶l心内膜心肌活检可明

45、确诊断。心内膜心肌活检可明确诊断。2021/11/14124女，女，l主诉：乏力、多汗主诉：乏力、多汗6天天l6天前劳累后乏力、多汗，轻微活动即感天前劳累后乏力、多汗，轻微活动即感觉心慌、气促，平卧后胸闷，面色苍黄觉心慌、气促，平卧后胸闷，面色苍黄l外院胸透心影增大外院胸透心影增大2021/11/14125入入院院 半卧位，精神差，面色苍黄，半卧位，精神差，面色苍黄， 呼吸急促，心率呼吸急促，心率146次次/分，心音低钝，分，心音低钝， 肝脏肋下肝脏肋下3cm2021/11/141262021/11/14127入入院院后后lAST8251IU/L2天后复查天后复查lLDH603 419 IU/

46、LlHBDH699 516IU/LlCK269 178IU/LlCKMB28.8 7.4 ng/mllNT-ProBNP30182 19126pg/ml2021/11/14128入入院院后后超超 左心房扩大左心房扩大 心功能轻度降低，心功能轻度降低，EF42.8% 二、三尖瓣中度返流二、三尖瓣中度返流 肺动脉瓣少量返流肺动脉瓣少量返流2021/11/14129入入院院急性病毒性心肌炎急性病毒性心肌炎 诊断依据：诊断依据： 心功能不全心功能不全 心脏扩大心脏扩大 心电图改变心电图改变 CKMB和和CTNI升高升高 2021/11/14130入入院院 1.休息，吸氧休息，吸氧 2.丙种球蛋白丙种球

47、蛋白2g/kg(10g5天天 3.泼尼松龙泼尼松龙10mg，每日三次，每日三次 4.地高辛、氢氯噻嗪、卡托普利地高辛、氢氯噻嗪、卡托普利 5.维生素维生素C、1，6二磷酸果糖、辅酶二磷酸果糖、辅酶Q102021/11/141312021/11/14132女，女，1岁岁l主诉：发现心律失常主诉：发现心律失常1年半年半 精神差，浮肿精神差，浮肿5天天2021/11/14133超超声声l全心扩大，以左房左室大为主左房全心扩大，以左房左室大为主左房2.4cm，左室，左室4.6cml心功能降低心功能降低EF21%l二、三尖瓣口大量返流二、三尖瓣口大量返流2021/11/141342021/11/1413

48、5诊诊 房性心动过速房性心动过速 扩张型心肌病心律失常性心肌病扩张型心肌病心律失常性心肌病 心力衰竭心力衰竭2021/11/14136治治l胺碘酮胺碘酮10mg-7mg-5mg/kg.dl倍他乐克倍他乐克6.25Q12h)l地高辛地高辛50gQ12hl氢氯噻嗪氢氯噻嗪6.25BiDl卡托普利卡托普利4mgQ8hl心肌营养药物心肌营养药物l治疗后治疗后5天转为窦性心律天转为窦性心律2021/11/14137超超声声心心动动图图l心脏轻度扩大，左房心脏轻度扩大，左房2.0cm，左室，左室3.6cml心功能轻度降低心功能轻度降低EF46%l二、三尖瓣口少二、三尖瓣口少-中量返流中量返流2021/11

49、/14138l原发性心内膜弹力纤维增生症原发性心内膜弹力纤维增生症l发病发病1岁岁l心电图示左心室肥大伴心电图示左心室肥大伴ST-T改变改变l超声心动图除左房室大外超声心动图除左房室大外,心内膜回声增强心内膜回声增强l心内膜心肌活检有助诊断心内膜心肌活检有助诊断2021/11/14139治治l休息限盐休息限盐l地高辛、利尿剂、血管扩张剂、地高辛、利尿剂、血管扩张剂、ACEI、受体阻滞剂、改善心肌代谢药物、抗凝受体阻滞剂、改善心肌代谢药物、抗凝药、心脏移植。药、心脏移植。2021/11/14140原原发发性性心心内内膜膜 病因病因l胎儿期病毒感染胎儿期病毒感染/间质性心肌炎间质性心肌炎l遗传遗传

50、l宫内心肌缺氧宫内心肌缺氧2021/11/14141临临床床l主要表现充血性心力衰竭主要表现充血性心力衰竭l爆发型：爆发型：6月月,心衰迁延数月至数年心衰迁延数月至数年(左心左心衰表现衰表现,心脏大心脏大,心尖搏动弱心尖搏动弱,心音低钝心音低钝,奔马奔马律律,心动过速心动过速,多无杂音。多无杂音。2021/11/14142病病理理改改变变l心内膜明显增厚，呈灰白色，弹力纤维心内膜明显增厚，呈灰白色，弹力纤维及胶原纤维增生，心内膜下心肌变性或及胶原纤维增生，心内膜下心肌变性或坏死，左室受累为主。坏死，左室受累为主。l左室收缩功能障碍，左室收缩功能障碍，EF低，左室扩大，低，左室扩大，二尖瓣返流，