IDSA成人及儿童MRSA感染治疗指南-PPT课件.ppt

1、DRAFT - Subject to Further Review - Company Confidential and Proprietary - Internal Use Only 1IDSA成人及儿童MRSA感染治疗指南Enterococcus faecium(屎肠球菌) Staphylococcus aureus(金黄色葡萄球菌) Klebsiella pneumoniae(肺炎克雷伯菌) Acinetobacter baumannii(鲍氏不动杆菌) Pseudomonas aeruginosa(铜绿假单胞菌) Enterobacter species(肠杆菌) 全球范围内，全球范围

2、内，“ESKAPE”耐药已成为导致患者发病及死亡的重要原因耐药已成为导致患者发病及死亡的重要原因“ESKAPE”耐药菌感染发病率高“ESKAPE”耐药菌感染病死率高“ESKAPE”耐药菌感染显著增加患者负担在美国，IDSA与美国国会、FDA、国家健康协会、CDC及其它组织对“ESKAPE”耐药问题给予了极大关注目前治疗“ESKAPE”耐药菌感染的药物在疗效、安全性等方面仍存在众多顾虑；此外，新药的上市速率亦在显著减慢，我们可应用的新型抗菌药物在逐渐减少全球全球MRSA检出率呈逐年增加趋势检出率呈逐年增加趋势 ZAAPS耐药监测结果显示：耐药监测结果显示：MRSA检出率呈逐年上升趋势，由检出率呈

3、逐年上升趋势，由2006年年39.8%升至升至2008年的年的41.9%1-3MRSA占金黄色葡萄球菌百分比1、Jones RN et al. Diagnostic Microbiology and Infectious Disease. 2007;59:199-209.2、Jones RN et al. Diagnostic Microbiology and Infectious Disease. 2009;61:191-201.3、Jones RN et al. Diagnostic Microbiology and Infectious Disease. 2009;65:404-413.

4、1、2006年对16个国家4216株G+球菌进行的耐药监测结果。2、2007年对23个国家5591株G+球菌进行的耐药监测结果。3、2008年对24个国家64所医学中心收集到的6121株G+球菌进行的耐药监测结果。本幻灯片内容全部出自于本幻灯片内容全部出自于Catherine Liu et al. Clinical Infectious Diseases. 2011;52:138.背景介绍背景介绍u MRSA是引起院内和社区获得性感染的主要原因之一是引起院内和社区获得性感染的主要原因之一u 美国感染性疾病学会美国感染性疾病学会(IDSA)发表了发表了MRSA感染治疗指南感染治疗指南lIDSA标

5、准和临床指南委员会标准和临床指南委员会(SPGC)组织成人及儿童感染组织成人及儿童感染性疾病专家制定性疾病专家制定MRSA感染的临床治疗指南感染的临床治疗指南l该指南的主要目的是为治疗临床常见成人或儿童该指南的主要目的是为治疗临床常见成人或儿童MRSA感感染性疾病提供建议染性疾病提供建议Catherine Liu et al. Clinical Infectious Diseases. 2011;52:138.推荐和证据级别推荐和证据级别分类分类/级别级别定义定义推荐强度推荐强度A支持证据充分支持证据充分B支持证据一般支持证据一般C支持证据较少支持证据较少证据级别证据级别证据来源：证据来源：1

6、项严格的随机、对照研究项严格的随机、对照研究证据来源：证据来源：1项设计良好的非随机临床研究；多中心项设计良好的非随机临床研究；多中心队列或病例对照分析研究；多重时间序列研究；或值队列或病例对照分析研究；多重时间序列研究；或值得关注的非对照试验结果得关注的非对照试验结果证据来源：权威机构的意见；临床经验；描述性研究；证据来源：权威机构的意见；临床经验；描述性研究；专家委员会报告专家委员会报告Catherine Liu et al. Clinical Infectious Diseases. 2011;52:138.抗菌药物抗菌药物Catherine Liu et al. Clinical In

7、fectious Diseases. 2011;52:138.其他抗菌药物其他抗菌药物药物名称药物名称药物概述药物概述克林霉素克林霉素可用于治疗重度金葡菌感染，现已广泛用于可用于治疗重度金葡菌感染，现已广泛用于SSTI及儿童及儿童CA-MRSA感染感染达托霉素达托霉素已被已被FDA批准用于成人金葡菌菌血症、感染性心内膜炎对批准用于成人金葡菌菌血症、感染性心内膜炎对侧和复杂侧和复杂SSTI的治疗的治疗利福平利福平利福平具有金葡菌杀菌活性，常与其他抗菌药物联合使用利福平具有金葡菌杀菌活性，常与其他抗菌药物联合使用利奈唑胺利奈唑胺已被已被FDA批准用于成人或儿童批准用于成人或儿童MRSA皮肤和软组织

8、感染及皮肤和软组织感染及院内感染肺炎的治疗；体外研究显示，利奈唑胺具有抗院内感染肺炎的治疗；体外研究显示，利奈唑胺具有抗VISA和和VRSA活性活性TMP-SMX体外研究显示，体外研究显示，TMP-SMX对对CA-MRSA高度敏感，可作高度敏感，可作为为SSTI门诊患者的治疗选择门诊患者的治疗选择万古霉素万古霉素主要用于治疗主要用于治疗MRSA感染，但由于耐药及感染，但由于耐药及MIC漂移问题日漂移问题日益严重，万古霉素治疗益严重，万古霉素治疗MRSA感染的疗效亦存在挑战感染的疗效亦存在挑战Catherine Liu et al. Clinical Infectious Diseases. 2

9、011;52:138.抗菌药物抗菌药物利奈唑胺利奈唑胺l 利奈唑胺属于合成噁唑烷酮类抗菌药物，能抑制蛋白质合利奈唑胺属于合成噁唑烷酮类抗菌药物，能抑制蛋白质合成起始阶段成起始阶段l 利奈唑胺已被利奈唑胺已被FDA批准用于成人或儿童批准用于成人或儿童MRSA皮肤和软组皮肤和软组织感染及院内感染肺炎的治疗；体外研究显示，利奈唑胺织感染及院内感染肺炎的治疗；体外研究显示，利奈唑胺具有抗具有抗VISA和和VRSA活性活性l 利奈唑胺口服生物利用度高达利奈唑胺口服生物利用度高达100%l 利奈唑胺长期使用血液毒性很小，多为血小板减少症利奈唑胺长期使用血液毒性很小，多为血小板减少症Catherine Li

10、u et al. Clinical Infectious Diseases. 2011;52:138. 美国2006年报道 5年内6000株金葡菌，万古MIC=1ug/ml者；2000年19.9% 2004rh 70.4%,其中MIC50 CA-MRSA为1ug/ml，HA-MRSA为2ug/ml CLSI(2006)更改万古对金葡菌药敏判断标准： VSSA2ug/ml,hVISA1-2,VISA(GISA)4-8,VRSA16(用含万古6ug/ml平板确证) Sentry监测资料：万古对金葡菌MIC为1，2，4ug/ml菌株中，hVISA分别占57%，81%，100%2004MIC0.5ug

11、/ml 成功率56% MIC1-2ug/ml 成功率46%200425例hVISA菌血症 万古失败率76%200651例 MIC2 成功率62% 病死率24%44例 MIC2 85% 10%2006万古 MIC 0.5,1.0,2.0 治疗失败率22%，27%，51%万古治疗MRSA血流感染 MIC1-2有效率10% MIC2ug/ml的MRSA应改用其他有效抗菌药，加大剂量并不能提高疗效，反而增加肾毒性(AAC 2008; 52:1330)临床治疗指南临床治疗指南Catherine Liu et al. Clinical Infectious Diseases. 2011;52:138.MR

12、SA感染感染性性肺炎的定肺炎的定义义与治与治疗疗推荐推荐严重社区获得性肺炎 (CAP)的定义：满足以下任一：需ICU入院治疗坏死性/空洞性浸润积脓治治疗疗推荐：推荐：在痰和/或血培养结果尚未得到期间推荐针对MRSA的经验性治疗 (A-III)Liu C, et al. Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America for the Treatment of Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus Infections in Adults and

13、Children. CID 2011:52.MRSA肺炎的治疗肺炎的治疗u社区获得性肺炎住院患者，建议根据痰培养或血培养结果进行社区获得性肺炎住院患者，建议根据痰培养或血培养结果进行治疗治疗(A)uHA-MRSA或或CA-MRSA肺炎：利奈唑胺肺炎：利奈唑胺PO/IV (A)、万古霉、万古霉素素IV (A)或克林霉素或克林霉素PO/IV (B)，根据感染程度治疗，根据感染程度治疗7-21天天u因脓胸伴有因脓胸伴有MRSA肺炎并发症时，抗菌治疗应与外科引流联用肺炎并发症时，抗菌治疗应与外科引流联用(A)u儿童抗菌治疗：利奈唑胺儿童抗菌治疗：利奈唑胺PO/IV(A)，万古霉素，万古霉素IV(A)；

14、当患；当患者不存在进展的菌血症或血管内感染时，可使用克林霉素者不存在进展的菌血症或血管内感染时，可使用克林霉素IV 治治疗疗(A)Catherine Liu et al. Clinical Infectious Diseases. 2011;52:138.IDSA关于关于MRSA 肺炎的治疗推荐肺炎的治疗推荐疾病疾病利奈唑胺利奈唑胺（口服（口服/静脉）静脉）万古霉素万古霉素HA-MRSA或或CA-MRSA肺炎肺炎A/AA/ACatherine Liu et al. Clinical Infectious Diseases. 2011;52:138.利奈唑胺治疗利奈唑胺治疗MRSA 肺炎肺炎成人

15、推荐剂量成人推荐剂量儿童推荐剂量儿童推荐剂量推荐级别推荐级别(成人成人/儿童儿童)600mg PO/IV Bid12岁：岁：600mg PO/IV Bid12岁：岁：10mg/kg/次次 PO/IV ， 每每8h，每次给药不超过，每次给药不超过600mgA/Al研究显示，利奈唑胺在肺上皮细胞衬液中的药物浓度高于研究显示，利奈唑胺在肺上皮细胞衬液中的药物浓度高于血浆中的药物浓度血浆中的药物浓度显示，利奈唑胺治疗成人院内感染性肺炎显示，利奈唑胺治疗成人院内感染性肺炎的治愈率与万古霉素相当的治愈率与万古霉素相当Catherine Liu et al. Clinical Infectious Dise

16、ases. 2011;52:138.显示，利奈唑胺治疗成人院内感染性肺炎的治愈率与万古霉素相当,MRSA肺炎的治愈率需要进一步证实2. 利奈唑胺有更好的肺组织穿透率，但，不能说利奈唑胺是MRSA肺炎的最好选择。3. 同时专家组指出 ，目前相关的研究正在进行。此研究即为ZEPHyR研究（AI）IDSA关于关于MRSA SSTI的治疗推荐的治疗推荐疾病疾病利奈唑胺利奈唑胺万古霉素万古霉素化脓性蜂窝织炎A/A非化脓性蜂窝织炎A/A复杂SSTIA/AA/ACatherine Liu et al. Clinical Infectious Diseases. 2011;52:138.利奈唑胺治疗利奈唑胺治

17、疗MRSA SSTI疾病疾病成人推荐剂量成人推荐剂量儿童推荐剂量儿童推荐剂量推荐级别推荐级别(成人成人/儿童儿童)化脓性蜂化脓性蜂窝织炎窝织炎600mg PO Bid10mg/kg/次次 PO 每每12h，每次给，每次给药不超过药不超过600mgA/A非化脓性非化脓性蜂窝织炎蜂窝织炎600mg PO Bid10mg/kg/次次 PO 每每8h，每次给，每次给药不超过药不超过600mgA/A复杂复杂SSTI600mg PO/IV Bid12岁：岁：600mg PO/IV Bid2 ug/ml （如VISA或VRSA），应使用其他的替代药物（A-III）。医学分析：本篇强调了如果万古霉素MIC在敏

18、感范围之内 ，应该根据临床反应决定药物的使用；如果MIC2 ug/ml，则应该换用其他药物。IDSA指南指南评评价价指南主要的亮点之一就是对万古霉素的敏感性、用法、血药浓度监测做了充分说明，廓清了不少模糊问题。国内不能直接照搬指南。国内MRSA基因型决定了其耐药性要比国外广，国外指南推荐的复发新诺明、庆大霉素、克林霉素利福平等不一定有效。其次该指南根本未提及国内常见的去甲万古霉素和替考拉宁（前者可以理解；关于替考拉宁就很难理解了，唯一的解释就是该药未在美国上市）。因此不能被老外牵着鼻子走。提出了非常实际的临床解决方案，肯定了万古霉素原有的主要地位。（包括血药浓度监测以及敏感性等目前备受关注的问

19、题），也提供了同级别的候选方案或较多的二、三线选择。IDSA指南指南评评价价皮肤软组织（SSTI）的MRSA感染中，门诊的社区相关性SSTI没有万古霉素的事；只有住院的复杂性SSTI应选万古霉素，但与利奈唑胺、特拉万星和达托霉素的证据等级一样，都是A-1级；换句话说大家一个起跑线；菌血症者，非复杂性者万古和达托霉素可用（注意次序！），但实际上达托的推荐等级高于万古（A-1vs.A-2），如果是复杂性菌血症就只有达托被推荐（A-2）；感染性心内膜炎的情况和菌血症类似；只有人工瓣膜感染性心内膜炎者可用万古+利福平，继以庆大霉素序贯；IDSA指南指南评评价价在院内获得性肺部感染或重症社区获得性肺部感

20、染上，表述上不同于ATS那个指南中“先利奈唑胺后万古霉素”，这次万古排名在利奈唑胺和达托霉素之前；但证据等级方面万古和利奈唑胺一样是A-2，达托是B3。在骨关节感染方面，骨髓炎者万古、达托、复方新诺明+利福平、利奈唑胺是一个等级的（B2）；这次达托霉素被做了一个“超适超适应证应证”的表述（既往达托霉素并无此并发症）！IDSA指南指南评评价价关键是神经系统，脑膜炎、脑脓肿以及脊髓感染。尽管都推荐万古霉素首选，但利奈唑胺已经被超适被超适应证应证推荐为备选方案（FDA没有批准利奈唑胺的这个适应症），而且从证据等级上看，两者都是B2。利奈唑胺的组织浓度高，尤其是软组织和颅内药物浓度高的优势的一定会转化

21、为现实的推荐。关于导管相关性感染，但全指南并未就此问题单独说明，也根本未说“导管相关感染推荐万古霉素，并没有推荐利奈唑胺在此适应症的使用”这类的话。其具体治疗可参考菌血症的治疗。实际实际万古霉素在万古霉素在证证据等据等级级上没有任何上没有任何优势优势可言可言；在心内膜炎上被达托霉素超适应证（指南中的感染性心内膜炎未提及是右侧还是左侧），在颅内感染被利奈唑胺超适应证。ATS-IDSAATS-IDSA指南关于指南关于MRSAMRSA肺炎引用的两篇文献肺炎引用的两篇文献以及提及的未来发表的以及提及的未来发表的A A 研究研究Pro. WunderinkPro. Wunderink1 1于于20032

22、003年斯沃治疗年斯沃治疗医院获得性肺炎医院获得性肺炎研究研究提示：斯沃治疗提示：斯沃治疗MRSAMRSA所致医院获得性肺炎：所致医院获得性肺炎：生存率较万古霉素提高生存率较万古霉素提高16.5%16.5%临床治愈率较万古霉素提高临床治愈率较万古霉素提高23.5%23.5%Prof. Kollef Prof. Kollef 2 2于于20042004年斯沃治疗年斯沃治疗呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎研研究提示：斯沃治疗究提示：斯沃治疗MRSAMRSA所致呼吸机相关性肺炎：所致呼吸机相关性肺炎：生存率较万古霉素提高生存率较万古霉素提高22.4%22.4%临床治愈率较万古霉素提高临床治愈率较万古

23、霉素提高41%41%细菌清除率较万古霉素提高细菌清除率较万古霉素提高37.6%37.6%ATS-IDSAATS-IDSA指南引用的两篇文献指南引用的两篇文献1.Wunderink R.et al. Chest. 2003;124:1789-97.1.Wunderink R.et al. Chest. 2003;124:1789-97.2.2.Kollef MH. et al. Intensive Care Med. 2004;30:388-94. Kollef MH. et al. Intensive Care Med. 2004;30:388-94. 两项大型研究设计两项大型研究设计HAP/

24、VAPHAP/VAP疗效疗效回顾性回顾性 前瞻性前瞻性 随机随机 双盲双盲 多中心研究多中心研究两项研究的设计方案两项研究的设计方案/ /参与人员参与人员/ /研究对象研究对象两项研究的结果合并分析两项研究的结果合并分析回顾性亚组分析回顾性亚组分析临床急需强有力的研究进一步证实临床急需强有力的研究进一步证实Head-to-HeadHead-to-Head双盲双盲 随机随机 对照对照 多中心研究多中心研究42ZEPHyRZEPHyR研究（研究（ 1001 1001研究）背景研究）背景非劣效性研究嵌套优效性检验非劣效性研究嵌套优效性检验2004.92010.112004.92010.11IVIV期

25、期, , 双盲双盲, ,随机随机, ,对照对照, ,多中心研究多中心研究156156个研究中心个研究中心美国美国/ /欧洲欧洲/ /拉丁美洲拉丁美洲/ /亚洲亚洲/ /其他其他万古霉素剂量由体重、肌酐清除率和万古霉素剂量由体重、肌酐清除率和血药浓度血药浓度决定决定4310011001研究背景研究背景ZEPHyRZEPHyRZEPHyR http:/www.clinicaltrials.gov/ct2/search4410011001研究研究得到众多媒体不同角度的报道得到众多媒体不同角度的报道 ITTITT人群：意向治疗人群人群：意向治疗人群 至少接受一剂研究药物至少接受一剂研究药物 包括非包括

26、非MRSAMRSA患者患者 仅进行安全性分析仅进行安全性分析 MITTMITT：调整意向治疗人群：调整意向治疗人群 至少接受一剂研究药物且基线至少接受一剂研究药物且基线MRSAMRSA阳性阳性 PPPP：符合方案人群：符合方案人群 符合主要的入选符合主要的入选/ /排除标准排除标准 配合度好配合度好 无其他禁止的医疗措施无其他禁止的医疗措施 EOT EOT和和EOSEOS时在规定的时间内进行研究评价时在规定的时间内进行研究评价454510011001研究研究研究概况研究概况 156156个研究中心个研究中心 美国美国 90 90 （58%58%） 欧洲欧洲 28 28 （18%18%） 拉丁美

27、洲拉丁美洲 16 16 （10%10%） 亚洲亚洲 13 13 （8%8%） 其他其他 9 9 （6%6%） 12251225例患者入选例患者入选 448448例确诊为例确诊为MRSAMRSA肺炎（肺炎（MITTMITT人群）人群） 348348例在研究结束时可评价（例在研究结束时可评价（PPPP人群）人群） 339339例纳入首要分析例纳入首要分析4646利奈唑胺利奈唑胺 IV IV 600 mg q12h600 mg q12h万古霉素万古霉素 IV IV 15 mg/kg q12h15 mg/kg q12h7-14 7-14 天天 EOT 随访随访EOS 随访随访 1:1 1:1 随随 机

28、机 化化 万古霉素剂量根据患者肾功能及谷浓度调整（非双盲的药剂师）万古霉素剂量根据患者肾功能及谷浓度调整（非双盲的药剂师） 初始可使用头孢吡肟或其他抗初始可使用头孢吡肟或其他抗G G- -药物（无药物（无MRSAMRSA活性）活性）治疗结治疗结束的束的5天天内内治疗结治疗结束后束后7-30天天EOT:EOT: 治疗结束治疗结束EOS:EOS: 研究结束研究结束主要研究终点：主要研究终点： PPPP人群中研究结束时（人群中研究结束时（EOSEOS）临床疗效）临床疗效次要研究终点：次要研究终点： MITTMITT人群研究结束时（人群研究结束时（EOSEOS）临床疗效）临床疗效 MITTMITT和和

29、PPPP人群治疗结束时（人群治疗结束时（EOTEOT）临床疗效）临床疗效 MITTMITT和和PPPP人群治疗结束时（人群治疗结束时（EOTEOT）和研究结束时（）和研究结束时（EOSEOS）时）时微生物学疗效微生物学疗效 治疗结束后治疗结束后6060天时的生存状态天时的生存状态 ITTITT人群安全性分析（包括人群安全性分析（包括MRSAMRSA及非及非MRSAMRSA人群）人群） 治愈：肺炎的症状和体征消失治愈：肺炎的症状和体征消失不需要再使用其他抗菌药物不需要再使用其他抗菌药物至少接受了至少接受了5 5天的治疗天的治疗 改善：肺炎的症状或体征至少有改善：肺炎的症状或体征至少有2 2项得到

30、改善项得到改善不需要再使用其他抗不需要再使用其他抗MRSAMRSA药物（仅在药物（仅在EOTEOT时使用）时使用） 失败（满足以下任意一条）：失败（满足以下任意一条）：在接受治疗在接受治疗48h48h后肺炎的临床症状或体征持续存在或进展后肺炎的临床症状或体征持续存在或进展影像学异常进展影像学异常进展有新的肺部或肺外发现，持续伴有感染的表现有新的肺部或肺外发现，持续伴有感染的表现 不确定：不能归属于上述任何情况不确定：不能归属于上述任何情况 4949无论任何原因，患者接受体外有抗无论任何原因，患者接受体外有抗MRSAMRSA活性的抗生素治疗，均视为失败活性的抗生素治疗，均视为失败利奈唑胺利奈唑胺

31、n=172n=172n (%)n (%)万古霉素万古霉素n=176n=176n (%)n (%)性别性别男性男性(%)(%)116 (67.4)116 (67.4)112 (63.6)112 (63.6)女性女性(%)(%)56 (32.6)56 (32.6)64 (36.4)64 (36.4)种族种族: :白人白人 (%)(%)119 (69.2)119 (69.2)112 (63.6)112 (63.6)黑人黑人(%)(%)18 (10.5)18 (10.5)28 (15.9)28 (15.9)亚洲人亚洲人(%)(%)27 (15.7)27 (15.7)28 (15.9)28 (15.9)

32、基线通气人群基线通气人群125 (68.3)125 (68.3)140 (74.5)140 (74.5)基线伴菌人群基线伴菌人群10 (5.5)10 (5.5)20 (10.6)20 (10.6)平均平均利奈唑胺利奈唑胺n=172n=172万古霉素万古霉素n=176n=176年龄年龄 ( (岁数岁数) )60.760.761.661.6体重体重 (kg)(kg)78.178.176.576.5基线基线 Apache II Apache II 评分评分 (s.e.)(s.e.)17.2 (0.5)17.2 (0.5)17.4 (0.5)17.4 (0.5)基线基线modified CPIS mo

33、dified CPIS 评分评分 (s.e.)(s.e.)9.7 (0.2)9.7 (0.2)9.4 (0.2)9.4 (0.2)治疗天数n平均谷浓度(g/mL)中位谷浓度(g/mL)谷浓度范围(g/mL)314014.112.32.850.869016.914.72.745.093317.416.12.046.9作为一个双盲研究，只有参与研究的药师和监测人员才知道万古霉素谷浓度作为一个双盲研究，只有参与研究的药师和监测人员才知道万古霉素谷浓度5151*不纳入分析5252利奈唑胺n (%)万古霉素n (%)95% Cl95% Cl患者数165 (100)174 (100)成功/治愈95 (57

34、.6)81 (46.6)0.5%, 21.6%0.5%, 21.6%失败70 (42.4)93 (53.4)不确定*72*不纳入分析5353万古霉素万古霉素n=205n=205n (%)n (%)P-P-ValueValue95% Cl95% Cl成功成功/ /治愈治愈92 (44.9)92 (44.9)0.0490.0490.1%, 19.8%0.1%, 19.8%失败失败113 (55.1)113 (55.1)不确定不确定* *1919*不纳入分析5454利奈唑胺利奈唑胺n=180n=180n (%)n (%)万古霉素万古霉素n=186n=186n (%)n (%)P-P-值值95% Cl

35、95% Cl成功成功( (治愈治愈+ + 改善改善) )150 (83.3)150 (83.3)130 (69.9)130 (69.9)0.0020.0024.9%. 22.0%4.9%. 22.0%失败失败30 (16.7)30 (16.7)56 (30.1)56 (30.1)不确定不确定* *3 32 2* *不纳入分析不纳入分析5555利奈唑胺利奈唑胺n=201n=201n (%)n (%)万古霉素万古霉素n=214n=214n (%)n (%)P-P-值值95% Cl95% Cl成功(治愈 + 改善)161 (80.1)161 (80.1)145 (67.8)145 (67.8)0.0

36、040.0044.0%, 20.7%4.0%, 20.7%失败40 (19.9)40 (19.9)69 (32.2)69 (32.2)不确定*23231010在第在第3 3、6 6和和9 9天时，根据最大万古霉素谷浓度天时，根据最大万古霉素谷浓度分组的临床疗效（分组的临床疗效（EOSEOS时时MITTMITT人群）人群）0-11.35 (0-11.35 ( g/mL)g/mL)n=41n=41n (%)n (%)11.35-15 (11.35-15 ( g/mL)g/mL)n=42n=42n (%)n (%)15-22.2 (15-22.2 ( g/mL)g/mL)n=36n=36n (%)n

37、 (%)22.2 (22.2 ( g/mL)g/mL)n=38n=38n (%)n (%)成功成功20 (48.8)20 (48.8)20 (47.6)20 (47.6)17 (47.2)17 (47.2)17 (44.7)17 (44.7)失败失败21 (51.2)21 (51.2)22 (52.4)22 (52.4)19 (52.8)19 (52.8)21 (55.3)21 (55.3) 作为一个双盲研究，只有参与研究的药师和监测人员才知道万古霉素谷浓度与指南推荐一样，对于万古霉素谷浓度与治疗效果无关，浓度监测更多的是因为安全性5656 PPPP人群人群利奈唑胺利奈唑胺n=182n=182

38、n (%)n (%)万古霉素万古霉素n=188n=188n (%)n (%)分析患者数分析患者数182 (100)182 (100)188 (100)188 (100)成功成功149 (81.9)149 (81.9)114 (60.6)114 (60.6)根除根除76765959假定根除假定根除73735555失败失败33 (18.1)33 (18.1)74 (39.4)74 (39.4)持续存在持续存在16165050假定持续存在假定持续存在17172424缺失缺失/ /不确定不确定1 10 0* *缺失或不确定患者不纳入分析缺失或不确定患者不纳入分析 EOT EOT时成功率（时成功率（PP

39、PP）: P 0.001: P 0.001，95% CI(12.3%, 30.2%)95% CI(12.3%, 30.2%)5757死亡率: Kaplan-Meier Plot （ITT人群） 60 天: 存活分布曲线存活分布曲线0 0.20.20.40.40.60.60.80.801 10 0202040406060时间时间 ( (天天) )利奈唑胺利奈唑胺利奈唑胺监察员利奈唑胺监察员万古霉素万古霉素万古霉素监察员万古霉素监察员* * * * * * 101030305050利奈唑胺组:94 例死亡 ( 15.7%)；万古霉素组100 例死亡 (17.0%)MRSA的患者疾病复杂，多合并其他

40、疾病和感染。不良事件利奈唑胺n=597n(%)万古霉素n=587n(%)贫血30(5.2)42(7.2)肾衰/氮质血症23(3.8)42(7.2)心搏骤停11(1.8)13(2.2)血小板减少8(1.3)13(2.2)胰腺炎5(0.8)1(0.2)多发性神经炎2(0.3)0中性粒细胞减少2(0.3)1(0.2)全血细胞减少2(0.3)1(0.2)急性心肌梗死02(0.3)感觉异常01(0.2)5959* *研究者报告的不良事件研究者报告的不良事件万古霉素全程进行谷浓度监测以及肌苷的监测调整剂量万古霉素全程进行谷浓度监测以及肌苷的监测调整剂量总结总结Catherine Liu et al. Clinical Infectious Diseases. 2011;52:138.uIDSA临床使用指南系统陈述了临床常见临床使用指南系统陈述了临床常见MRSA感染性疾病的感染性疾病的临床治疗，可协助医生及患者确定最佳治疗方案临床治疗，可协助医生及患者确定最佳治疗方案u指南中涉及的指南中涉及的MRSA感染疾病包括感染疾病包括SSTI、败血症和心内膜炎、败血症和心内膜炎、肺炎、骨和关节感染、中枢神经系统感染等肺炎、骨和关节感染、中枢神经系统感染等u专家组指出，指南仍需进一步的不断的更新和完善专家组指出，指南仍需进一步的不断的更新和完善