小儿支气管肺炎PPT课件.ppt

1、支气管肺炎(bronchopneumonia)1病因 病毒：病毒：呼吸道合胞病毒、偏肺病毒、腺病毒、流感呼吸道合胞病毒、偏肺病毒、腺病毒、流感病毒和副流感病毒等病毒和副流感病毒等 细菌：细菌：肺炎链球菌最为多见，金黄色葡萄球菌、流肺炎链球菌最为多见，金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌等感嗜血杆菌等 肺炎支原体、衣原体肺炎支原体、衣原体2A virus image from the International Committee on Taxonomy of Viruses, in The Big Picture Book o 3SARS4Transmission electron micrograp

2、h of adenovirus. Image courtesy of the US Centers for Disease Control 5肺炎链球菌纯培养的镜下形态（革兰染色）肺炎链球菌纯培养的镜下形态（革兰染色）肺炎链球菌，俗称肺炎球菌，革兰阳性，呈矛头状，成双或链状排列，有荚膜；在痰标本中大多数成双排列 6肺炎支原体 7病理 肺泡炎症为主肺泡炎症为主肺泡毛细血管扩张充血肺泡毛细血管扩张充血肺泡壁水肿肺泡壁水肿肺泡内有大量中性粒细胞、红细胞、肺泡内有大量中性粒细胞、红细胞、纤纤 维素渗出液及细菌维素渗出液及细菌 支气管壁与肺泡间质炎性病变较轻支气管壁与肺泡间质炎性病变较轻 融合成片，肺气

3、肿，肺不张融合成片，肺气肿，肺不张8间质性肺炎 9肺呼吸道合胞体病毒肺炎插图显示一个典型的巨细胞，形状为圆形,带有粉红色胞质包涵体 10Sputum Gram stain from a patient with a pneumococcal pneumonia. Note the numerous polymorphonuclear 11Pneumonia, community-acquired. Gram stain showing Streptococcus pneumoniae. 12Pneumonia, community-acquired. Gram stain showing Ha

4、emophilus influenzae 13Pneumonia, community-acquired. Gram stain showing Moraxella catarrhalis 14肺吸入性肺炎,高倍镜高倍镜下，可看到对吸入物质产生局部异物巨细胞反应 15病理生理 (一一)呼吸功能不全呼吸功能不全肺炎肺炎肺泡壁增厚肺泡壁增厚弥散阻力增加弥散阻力增加支气管粘膜充血、水肿及分泌物潴留支气管粘膜充血、水肿及分泌物潴留管腔狭窄管腔狭窄 通气和换气通气和换气PaO2PaCO216（二）循环系统 病原体和毒素侵袭心肌病原体和毒素侵袭心肌中毒性心肌炎中毒性心肌炎心衰心衰 缺氧缺氧肺小动脉收缩肺小

5、动脉收缩肺动脉高压右心负荷肺动脉高压右心负荷心衰心衰17（三）中枢神经系统 PaCO2 脑脊液脑脊液PH值值脑脊液脑脊液H+血管血管扩张扩张 颅高压颅高压 病原体毒素病原体毒素脑细胞、血管透性脑细胞、血管透性颅高压颅高压 PaO2 无氧代谢无氧代谢乳酸乳酸ATPNaK泵泵功能功能脑细胞内钠水潴留脑细胞内钠水潴留脑水肿脑水肿18（四）消化系统 低氧、毒素低氧、毒素胃肠黏膜损伤胃肠黏膜损伤黏膜糜烂、出血黏膜糜烂、出血应急性溃疡应急性溃疡 胃肠功能紊乱胃肠功能紊乱厌食、呕吐、腹胀、腹泻厌食、呕吐、腹胀、腹泻中中毒性肠麻痹毒性肠麻痹19（五）内环境紊乱 PaO2 PaCO2 肾小动脉痉挛肾小动脉痉挛水

6、钠储留水钠储留 ADH 分泌分泌，细胞渗透性，细胞渗透性，Na泵功能泵功能Na进入细胞内进入细胞内稀释性低钠血症稀释性低钠血症 吐、泻、摄入吐、泻、摄入Na摄入摄入，排出，排出脱水、缺脱水、缺钠性低钠血症钠性低钠血症20（五）内环境紊乱 PaO2 +高热、进食高热、进食吐泻吐泻无氧代谢无氧代谢产酸产酸代酸代酸 气道阻塞气道阻塞PaCO2 呼酸呼酸5.H+H+ 到细到细胞内胞内K+到细胞外到细胞外血钾血钾 吐、泻、摄入吐、泻、摄入血钾血钾21临床表现 (一一) 呼吸系统症状呼吸系统症状发烧发烧咳嗽咳嗽气促、呼吸困难气促、呼吸困难肺部固定湿罗音肺部固定湿罗音22 (一一) 呼吸系统症状：呼衰呼吸系

7、统症状：呼衰诊断依据诊断依据 临床表现：呼吸困难，紫绀，心血管和神经系改变临床表现：呼吸困难，紫绀，心血管和神经系改变血气诊断标准：血气诊断标准： 型呼衰：型呼衰：Po2 6.67Kpa(50mmHg) 型呼衰：型呼衰：Po26.67Kpa(50mmHg) 氧合指数（氧合指数（PaO2/FiO233.3Kpa(250mmHg）23(一一) 呼吸系统症状：呼衰呼吸系统症状：呼衰 (A-a)DO2=PAO2-PaO2=(PIO2-PaCO2/R)-PaO2 （A-a)DO2.15mmHg: 肺内分流肺内分流 ，弥散障碍、，弥散障碍、V/Q比列失调比列失调 PaCO2+PaO2 140mmHg（不吸

8、氧）：可能技术误差（不吸氧）：可能技术误差24(二) 循环系统症状 婴幼儿肺炎合并心衰诊断标准婴幼儿肺炎合并心衰诊断标准心率突然超过心率突然超过180次分次分呼吸突然加快，超过呼吸突然加快，超过60次分次分突然极度烦躁不安，明显发绀，面色苍灰，指突然极度烦躁不安，明显发绀，面色苍灰，指(趾趾)甲微循环再充盈时间延长、甲微循环再充盈时间延长、心音低钝，或有奔马律，颈静脉怒张心音低钝，或有奔马律，颈静脉怒张肝脏迅速增大肝脏迅速增大颜面、尿少或无尿、眼睑或下肢水肿颜面、尿少或无尿、眼睑或下肢水肿25婴幼儿肺炎合并心衰诊断标准： 前前5项出现可确诊项出现可确诊26(三) 神经系统症状 1.烦躁、嗜睡烦

9、躁、嗜睡8小时以上，两眼上翻、凝视、小时以上，两眼上翻、凝视、斜视斜视 2.球结膜水肿球结膜水肿 3.昏迷、昏睡、反复惊厥（除低钙、高热惊昏迷、昏睡、反复惊厥（除低钙、高热惊厥）厥） 4.瞳孔改变、对光反射迟钝或消失瞳孔改变、对光反射迟钝或消失 5.中枢性呼吸节律不齐、紊乱或暂停中枢性呼吸节律不齐、紊乱或暂停 6.脑脊液检查，压力增高外，余正常脑脊液检查，压力增高外，余正常 1.2项出现示脑水肿，伴其他项出现示脑水肿，伴其他1项以上者可确项以上者可确诊诊27（四）抗利尿激素分泌异常综合症（四）抗利尿激素分泌异常综合症 （SIADH) 诊断标准诊断标准血钠血钠130mmol/L，血渗透压，血渗透

10、压275mosm/Kg肾脏排钠增加，尿钠肾脏排钠增加，尿钠20mmol/L临床上无血容量不足，皮肤弹性正常临床上无血容量不足，皮肤弹性正常尿渗透克分子浓度高于血尿渗透克分子浓度高于血肾功能正常肾功能正常肾上腺皮质功能正常肾上腺皮质功能正常ADH升高升高28（五）稀释性低钠血症 诊断标准诊断标准 ADH不升高，余同不升高，余同SIADH 29(六）酸碱平衡紊乱 呼酸：改善通气呼酸：改善通气 呼酸伴代酸：改善通气基础上用碱呼酸伴代酸：改善通气基础上用碱 乳酸酸中毒乳酸酸中毒血乳酸血乳酸4mmol/LPH低，不能用低，不能用PaCO2增高解释增高解释HCO3-减少减少除外其他代酸除外其他代酸70%v

11、s20%30(六）酸碱平衡紊乱 阴离子间隙（阴离子间隙（aniongap，AG) 高高AG酸中毒：酸中毒：15mmol/L，高乳酸，改善通气，高乳酸，改善通气循环循环正常正常AG酸中毒：酸中毒：615mmol/L，胃肠道丢失，胃肠道丢失HCO3-、肾小管酸中毒，补碱、肾小管酸中毒，补碱31(七) 消化系统症状 食欲下降、呕吐、腹泻、腹胀食欲下降、呕吐、腹泻、腹胀 严重者呕吐物为咖啡色或便血，肠鸣音消失，严重者呕吐物为咖啡色或便血，肠鸣音消失，中毒性肠麻痹，以及中毒性肝炎中毒性肠麻痹，以及中毒性肝炎32（八）微循环障碍（休克或DIC) 精神萎靡或烦躁不安精神萎靡或烦躁不安 面色苍白面色苍白 四肢

12、发凉四肢发凉 皮肤花纹皮肤花纹 尿少或无尿尿少或无尿 血压下降，脉速而弱血压下降，脉速而弱 皮肤粘膜及胃肠道出血皮肤粘膜及胃肠道出血 毛细血管再充盈时间延长、眼底动脉痉挛毛细血管再充盈时间延长、眼底动脉痉挛33并发症 脓胸脓胸 脓气胸脓气胸 肺大疱肺大疱34Empyema caused by Streptococcus pneumoniae. Anteroposterior film. Courtesy of R. Duperval 脓胸脓胸35This patient developed a left tension pneumothorax during treatment of a se

13、vere pneumonia. Note the 张力性气胸张力性气胸36Pneumonia with multiple pneumatoceles 肺大泡肺大泡37实验室检查（一）病原学检查（一）病原学检查细菌培养细菌培养病毒分离病毒分离病原特异性抗原或抗体检测病原特异性抗原或抗体检测38（二）外周血检查 WBC：细菌感染：细菌感染WBC总数及分数增高；病毒总数及分数增高；病毒感染感染WBC正常或降低正常或降低 CRP：细菌感染：细菌感染CRP增高，非细菌感染增高，非细菌感染CRP增增高不明显高不明显39X线检查 早期双肺纹理增粗早期双肺纹理增粗 以后出现小点片状阴影，以双肺下野、中内带以后

14、出现小点片状阴影，以双肺下野、中内带及心膈旁居多，可伴肺不张或肺气肿及心膈旁居多，可伴肺不张或肺气肿40支气管肺炎41诊断 临床表现结合临床表现结合X线胸片可诊断线胸片可诊断42鉴别诊断 支气管炎支气管炎 肺结核肺结核 支气管异物支气管异物 支气管支气管 哮喘哮喘43治疗 采取合理的综合措施采取合理的综合措施 积极控制感染积极控制感染 保持呼吸道通畅、纠正缺氧保持呼吸道通畅、纠正缺氧 防治并发症防治并发症 增强机体抵抗力以促进康复。增强机体抵抗力以促进康复。44(一) 一般治疗 保持空气流通，室温维持在保持空气流通，室温维持在20左右，湿度左右，湿度以以60为宜。为宜。 给予足量的维生素和蛋白

15、质，经常饮水及少量给予足量的维生素和蛋白质，经常饮水及少量多次进食。多次进食。 保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 呼吸道隔离呼吸道隔离45（二）抗生素治疗 适应症：用于细菌性肺炎、支原体肺炎、适应症：用于细菌性肺炎、支原体肺炎、衣原体肺炎及有继发细菌感染的病毒性衣原体肺炎及有继发细菌感染的病毒性肺炎。肺炎。 用药原则：用药原则：敏感敏感早期早期肺组织渗透性强肺组织渗透性强足量、足疗程，重症联合静脉给药足量、足疗程，重症联合静脉给药46（二）抗生素治疗 疗程疗程体温正常后体温正常后5-7天，天，临床症状基本消失后临床症状基本消失后3天；天；支原体、衣原体感染至少支原体、衣原体感染至少2-3周；周；金

16、葡菌感染体温正常后继续用金葡菌感染体温正常后继续用23周，周，总疗程总疗程6周周47(三) 抗病毒药物治疗 病毒唑、利巴伟林、干扰素等病毒唑、利巴伟林、干扰素等48(四) 对症治疗：1.祛痰止咳祛痰止咳祛痰剂：复方甘草合剂、祛痰剂：复方甘草合剂、10氯氯化胺溶液、吐根糖浆等；超声雾化胺溶液、吐根糖浆等；超声雾化吸入化吸入干咳影响睡眠和饮食者，可服用干咳影响睡眠和饮食者，可服用镇咳剂镇咳剂492. 氧气疗法 鼻导管：鼻导管：0.51L/min，FiO240% 面罩面罩:24L/min，FiO25060% 头罩或氧帐给氧头罩或氧帐给氧 人工机械通气人工机械通气503.镇静： 烦躁不安小儿烦躁不安小

17、儿 镇静剂：氯丙嗪与异丙嗪合剂，每次镇静剂：氯丙嗪与异丙嗪合剂，每次0.5-1mg/kg肌注，或肌注，或5%水合氯醛水合氯醛1ml/kg.次（灌肠或口服），二者可交次（灌肠或口服），二者可交替使用替使用 注意镇静剂对呼吸中枢的抑制作用，及注意镇静剂对呼吸中枢的抑制作用，及时吸痰防止气道阻塞时吸痰防止气道阻塞514.利尿： 浮肿、尿少：速尿浮肿、尿少：速尿0.5-1mg/kg.次，防次，防治水肿，减轻心脏前负荷治水肿，减轻心脏前负荷525.抗心衰治疗： 原则：原则： 镇静镇静 吸氧吸氧 利尿利尿 强心强心 改善微循环改善微循环53 5.抗心衰治疗：洋地黄制剂 毒毛旋花子甙毒毛旋花子甙K： 饱和量

18、饱和量0.0070.01mgkg，缓慢静脉注射，缓慢静脉注射，12小时后可重复一次小时后可重复一次 西地兰：西地兰：饱和量饱和量2岁以下岁以下0.030.04 mgkg，2岁以上为岁以上为0.020.03mgkg，分次给予，分次给予首次给饱和量的首次给饱和量的12，余量分，余量分2次，每隔次，每隔46小时小时给药给药1次，可肌内注射或缓慢静脉注射次，可肌内注射或缓慢静脉注射54 5.抗心衰治疗：洋地黄制剂 地高辛：地高辛： 饱和量饱和量0.04-0.06mg/kg， 首次给饱和量的首次给饱和量的12，余量分，余量分2次，每隔次，每隔46小时给药小时给药1次，次，可肌内注射或缓慢静脉注射可肌内注射或缓慢静脉注射 注意：注意：不宜同时静脉应用钙剂，不宜同时静脉应用钙剂，若合并低钙抽搐必需使用钙剂时，两药至少若合并低钙抽搐必需使用钙剂时，两药至少应相隔应相隔46小小556.退热 物理降温物理降温 药物药物 冬眠冬眠567.腹胀 补钾补钾 胃肠减压胃肠减压 Regitine: 0.305mg/Kg.次次57（五）肾上腺皮质激素的应用 中毒症状明显中毒症状明显 严重喘息或呼衰严重喘息或呼衰 中毒性休克、中毒性脑病（脑水肿）、中毒性休克、中毒性脑病（脑水肿）、中毒性心肌炎中毒性心肌炎 胸膜有渗出胸膜有渗出 在应用足量抗生素的同时，可加用激素在应用足量抗生素的同时，可加用激素治疗治疗58