儿科护理文件书写说明课件.ppt

1、儿科护理文件书写说明儿科护理文件书写说明 湖北省护理质量控制中心湖北省护理质量控制中心 朱小平朱小平内容内容 儿科住院患儿首次护理评估单填写说明儿科住院患儿首次护理评估单填写说明 新生儿科住院患儿首次护理评估单填写说明新生儿科住院患儿首次护理评估单填写说明 儿科住院患儿护理记录单填写说明儿科住院患儿护理记录单填写说明 新生儿科住院患儿护理记录单填写说明新生儿科住院患儿护理记录单填写说明 附表附表: 1 1、儿科住院患儿首次护理评估单、儿科住院患儿首次护理评估单 2 2、新生儿科住院患儿首次护理评估单、新生儿科住院患儿首次护理评估单 3 3、儿科住院患儿护理记录单（同成人）、儿科住院患儿护理记录

2、单（同成人） 4 4、新生儿科住院患儿护理记录单、新生儿科住院患儿护理记录单目的：目的： 掌握儿科护理记录单的统一格式掌握儿科护理记录单的统一格式; ; 掌握儿科护理记录单的填写要求和应注意的问题掌握儿科护理记录单的填写要求和应注意的问题; ; 在听课的基础上在听课的基础上, ,提出自己对儿科护理记录单书写提出自己对儿科护理记录单书写的意见和建议的意见和建议. .儿科住院患儿首次护理评估单填写说明儿科住院患儿首次护理评估单填写说明一、儿科住院患儿首次护理评估单是指儿科患一、儿科住院患儿首次护理评估单是指儿科患儿入院后由经管护士或值班护士书写的第一儿入院后由经管护士或值班护士书写的第一次护理过程

3、记录，应当在患儿入院后次护理过程记录，应当在患儿入院后4 4小时小时内完成。内完成。二、凡栏目前面有二、凡栏目前面有“口口”的，应当根据评估结的，应当根据评估结果在相应果在相应“”内打内打“”；有横线的地方，；有横线的地方，根据评估结果填写具体的内容。根据评估结果填写具体的内容。儿科住院患儿首次护理评估单填写说明儿科住院患儿首次护理评估单填写说明科别科别 如实填写如实填写 小型综合医院小型综合医院: : 儿科儿科 大型综合医院：大型综合医院： 儿科儿科、儿科、儿科 儿童专科医院：儿童专科医院： 心内科、胸外科等。心内科、胸外科等。住院病历号住院病历号 与医生住院病历号一致。与医生住院病历号一致

4、。o 科别 儿科1 床号 20 住院病历号 1020267 儿科住院患儿首次护理评估单填写说明儿科住院患儿首次护理评估单填写说明姓名姓名性别性别出生年月日出生年月日 按公历填写。按公历填写。年龄：指患儿出生后的实足年龄；婴儿按岁记录，如年龄：指患儿出生后的实足年龄；婴儿按岁记录，如4 4个月记录为个月记录为 岁；幼儿及岁；幼儿及学龄前儿童年龄记录应当精确到月，如学龄前儿童年龄记录应当精确到月，如1 1岁岁3 3个月记录为个月记录为 岁，岁，5 5岁岁6 6个月记个月记录为录为 岁。岁。o姓名姓名 贾明贾明 性别：性别：男男 口女口女 出生：出生： 2005 2005 年年 1 1 月月 1 1

5、 日日 年龄：年龄：3 3 岁岁41 231126512儿科住院患儿首次护理评估单填写说明儿科住院患儿首次护理评估单填写说明四、入院时间：应填写准确，与体温单上填写的时间保持四、入院时间：应填写准确，与体温单上填写的时间保持一致；联系电话填写与家属联络的准确信息。一致；联系电话填写与家属联络的准确信息。五、门（急）诊诊断：指患者在住院前，由门（急）诊接五、门（急）诊诊断：指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。六、入院方式：按提供的选项选择，六、入院方式：按提供的选项选择，“其他其他”方式可填写方式可填写如：背入、轮椅等。如：背

6、入、轮椅等。o入院时间入院时间 2008 2008 年年 4 4 月月 20 20 日日 8 8 时时 50 50 分分 联系电话联系电话 02702786422385 86422385 o门（急）诊诊断门（急）诊诊断 ： 急性肾炎急性肾炎 o入院方式：入院方式：步行步行 口抱入口抱入 口扶行口扶行 口平车口平车 口其他口其他 儿科住院患儿首次护理评估单填写说明儿科住院患儿首次护理评估单填写说明七、意识状态七、意识状态：“嗜睡嗜睡”指持续睡眠状态，能被语指持续睡眠状态，能被语言或轻刺激唤醒，醒后能正确回答问题，但很快言或轻刺激唤醒，醒后能正确回答问题，但很快又入睡又入睡；“模糊模糊”程度较嗜睡

7、深，表现为思维和程度较嗜睡深，表现为思维和语言不连贯，对时间、地点、人物的定向能力完语言不连贯，对时间、地点、人物的定向能力完全或部分障碍，可有错觉、幻觉、躁动不安、谵全或部分障碍，可有错觉、幻觉、躁动不安、谵妄或精神错乱妄或精神错乱；“昏睡昏睡”指熟睡状态，不易唤醒，指熟睡状态，不易唤醒，对强刺激可被唤醒，醒后答非所问，很快进入熟对强刺激可被唤醒，醒后答非所问，很快进入熟睡状态睡状态；“昏迷昏迷”严重意识障碍，意识大部分或严重意识障碍，意识大部分或完全丧失。完全丧失。 意识状态：意识状态：清楚清楚 嗜睡嗜睡 模糊模糊 昏睡昏睡 昏迷昏迷 儿科住院患儿首次护理评估单填写说明儿科住院患儿首次护理

8、评估单填写说明八、八、膜：评估皮肤黏膜异常，除选择正确的类膜：评估皮肤黏膜异常，除选择正确的类别外，还应在后面的横线上描述具体部位、范围、别外，还应在后面的横线上描述具体部位、范围、程度等；程度等；“其他其他”栏可填写手术切口、疤痕等。栏可填写手术切口、疤痕等。 情况来源为护士观察到的或患儿、患儿家属的情况来源为护士观察到的或患儿、患儿家属的叙述，如：脓疱疮、节肿（尤其是危险三角区）、叙述，如：脓疱疮、节肿（尤其是危险三角区）、破溃、皮疹（丘疹、斑丘疹、疱疹、凤团）；皮肤破溃、皮疹（丘疹、斑丘疹、疱疹、凤团）；皮肤痒、痛、感觉异常等。痒、痛、感觉异常等。o皮肤黏膜：皮肤黏膜： 口正常口正常 压

9、疮压疮 烫伤烫伤 外伤外伤 其他其他 颜面颜面浮肿浮肿 o左前臂中段掌侧可见一处左前臂中段掌侧可见一处3cm3cm1cm 1cm 擦伤擦伤 ，已结痂，已结痂 。 九、饮食：凡选择治疗饮食者，需具体描述，九、饮食：凡选择治疗饮食者，需具体描述，如：高热能饮食、高蛋白饮食、低蛋白饮食、如：高热能饮食、高蛋白饮食、低蛋白饮食、低脂肪饮食、低盐饮食、无盐低钠饮食、高低脂肪饮食、低盐饮食、无盐低钠饮食、高纤维素饮食、少渣饮食等。如果选择异食癖、纤维素饮食、少渣饮食等。如果选择异食癖、偏食者，则应填写具体情况。偏食者，则应填写具体情况。 饮食：口母乳喂养饮食：口母乳喂养 口人工喂养口人工喂养 口混合喂养口

10、混合喂养 普食普食 口口治疗饮食治疗饮食 o饮食习惯：进餐次数 45 次/天 按时添加辅食：口是 否 o 异食癖：无 口有 偏食：口无 有 偏好肉食 儿科住院患儿首次护理评估单填写说明儿科住院患儿首次护理评估单填写说明排便、排尿：异常者，根据具体情况选择，必要时在排便、排尿：异常者，根据具体情况选择，必要时在横线上作具体描述。横线上作具体描述。过敏史：有过敏史者，应在其后的括号内填写具体的过敏史：有过敏史者，应在其后的括号内填写具体的药物或食物名称，如：青霉素、普药物或食物名称，如：青霉素、普 鲁卡因、鱼、鲁卡因、鱼、虾等；虾等；“其他其他”栏可填写花粉、油漆等过敏。栏可填写花粉、油漆等过敏。

11、o排排 便：便：正常正常 便秘便秘 （1 1次次/ / 日日；辅助排便：无；辅助排便：无 有：有： ） o腹泻（腹泻（ 次次/ /日）日） 失禁失禁 造瘘造瘘 口其他口其他 o排排 尿：口正常尿：口正常 尿失禁尿失禁 尿潴留尿潴留 排尿困难排尿困难 留置尿管留置尿管 膀胱造瘘膀胱造瘘o 其他其他 肉眼血尿肉眼血尿 o过过 敏敏 史：药物：史：药物： 口无口无 口不详口不详 有有 磺胺磺胺 o食物：食物：无无 口不详口不详 口有口有 口其他口其他 儿科住院患儿首次护理评估单填写说明儿科住院患儿首次护理评估单填写说明十、既往史：如填写有，则应在横线上写明具十、既往史：如填写有，则应在横线上写明具体

12、疾病名称。体疾病名称。 受教育情况：口幼儿园受教育情况：口幼儿园 口小学口小学 口初中口初中 口其他口其他 专科情况：记录主诉、专科阳性症状及体征专科情况：记录主诉、专科阳性症状及体征等。等。如呼吸系统疾病，应当记录发绀、呼吸如呼吸系统疾病，应当记录发绀、呼吸困难、喘憋、频繁咳嗽、喉鸣等情况。困难、喘憋、频繁咳嗽、喉鸣等情况。o既既 往往 史：史：无无 口有口有 o受教育情况：受教育情况：幼儿园幼儿园 口小学口小学 口初中口初中 口其他口其他 o专科情况：专科情况：颜面浮肿伴血尿颜面浮肿伴血尿3 3天。天。 儿科住院患儿首次护理评估单填写说明儿科住院患儿首次护理评估单填写说明入院介绍：口住院须

13、知入院介绍：口住院须知 口环境设施口环境设施 口经口经管医护人员管医护人员 口饮食口饮食 口安全管理制度口安全管理制度 口儿童意外预防知识口儿童意外预防知识 口告知疾病相关知口告知疾病相关知识：识：疾病期间注意事项，如饮食、衣着等；疾病期间注意事项，如饮食、衣着等；其他：其他：儿科住院患儿首次护理评估单填写说明儿科住院患儿首次护理评估单填写说明十一、其他：指在十一、其他：指在“儿科住院患儿首次护理评儿科住院患儿首次护理评估单估单”中未被列入，但与患儿身体情况及疾中未被列入，但与患儿身体情况及疾病相关的内容，病相关的内容，如：无名氏等不能叙述者在如：无名氏等不能叙述者在此栏内注明，此栏内注明，多

14、动，学习成绩特别差，秽语多动，学习成绩特别差，秽语综合征；家庭特殊情况，如父母离异。综合征；家庭特殊情况，如父母离异。儿科住院患儿首次护理评估单填写说明儿科住院患儿首次护理评估单填写说明十二、病情叙述者姓名、与患儿关系、叙述者十二、病情叙述者姓名、与患儿关系、叙述者签名：指凡病史由患儿的父母或其他亲属代签名：指凡病史由患儿的父母或其他亲属代叙的，应当在相应的栏目内填写其姓名，与叙的，应当在相应的栏目内填写其姓名，与患儿的关系，由病情叙述者签全名。若为患患儿的关系，由病情叙述者签全名。若为患儿自述病情，则无需填写此栏，应在儿自述病情，则无需填写此栏，应在“其他其他”栏目中注明栏目中注明o病情叙述

15、者姓名病情叙述者姓名 贾辅贾辅 与患儿关系与患儿关系 父子父子 叙述者签名叙述者签名 贾辅贾辅 o护士签名：吴琳护士签名：吴琳 20082008年年4 4月月2020日。日。新生儿科住院患儿首次护理评估单填写说明新生儿科住院患儿首次护理评估单填写说明一、新生儿住院患儿首次护理评估单是指患儿一、新生儿住院患儿首次护理评估单是指患儿入院后由经管护士或值班护士书写的第一次入院后由经管护士或值班护士书写的第一次护理过程记录，应当在患儿入院后护理过程记录，应当在患儿入院后4 4小时内小时内完成。完成。二、凡栏目前面有二、凡栏目前面有“口口”的，应当根据评估结的，应当根据评估结果在相应果在相应“”内打内打

16、“”；有横线的地方，；有横线的地方，根据评估结果填写具体的内容。根据评估结果填写具体的内容。新生儿科住院患儿首次护理评估单填写说明新生儿科住院患儿首次护理评估单填写说明三、姓名：指患儿的合法姓名；对暂未取名的患三、姓名：指患儿的合法姓名；对暂未取名的患儿填写儿填写“XXXXXX之子之子”或或“XXXXXX之女之女”。四、出生年月日应按公历填写。日龄：指患儿出四、出生年月日应按公历填写。日龄：指患儿出生后的实足天数，不足生后的实足天数，不足1 1天者按小时记录。天者按小时记录。 新生儿很多生理病理现象与日龄有密切关系，如：生理性黄疸，新生儿很多生理病理现象与日龄有密切关系，如：生理性黄疸，为出生

17、后为出生后2 23 3天出现，天出现，10101414天消退，若黄疸天消退，若黄疸2 23 3天，天，10101414天不消退，则有可能为病理情况。天不消退，则有可能为病理情况。 姓名姓名 周洁之子周洁之子 性别：性别： 男男 口女口女 出生出生 20082008 年年 4 4月月 8 8日日 日龄日龄 3030分钟分钟 天天五、入院途径：如为五、入院途径：如为“弃婴弃婴”或列举选项以外或列举选项以外的方式入院者，则应在的方式入院者，则应在“其他其他”栏目的横线栏目的横线上描述具体情况。上描述具体情况。与入院方式含义略有不同与入院方式含义略有不同由于新生儿情况有时很紧急，如抽搐，母亲由于新生儿

18、情况有时很紧急，如抽搐，母亲可能直接抱入病房收住院，则也填写可能直接抱入病房收住院，则也填写“其他其他”栏内。栏内。 入院途径：口门诊入院途径：口门诊 产科转入产科转入 口外院转入口外院转入 口其他口其他 新生儿科住院患儿首次护理评估单填写说明新生儿科住院患儿首次护理评估单填写说明六、门（急）诊诊断：指患儿在住院前，由门（急）诊接诊六、门（急）诊诊断：指患儿在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。七、皮肤情况、口腔情况及脐部情况：异常者，根据评估结七、皮肤情况、口腔情况及脐部情况：异常者，根据评估结果选择，并在横线上描述果选择，并在横线

19、上描述具体部位、程度具体部位、程度等。等。 如：描述皮肤具体情况，如：描述皮肤具体情况， 新生儿常见的有：苍白、紫绀、黄染、红臀等。新生儿常见的有：苍白、紫绀、黄染、红臀等。 描述口腔具体情况，如：描述口腔具体情况，如： 畸形、鹅口疮、粘膜破溃等。畸形、鹅口疮、粘膜破溃等。 描述脐部具体情况，如：潮湿、红肿、渗血、脓性分泌物等。描述脐部具体情况，如：潮湿、红肿、渗血、脓性分泌物等。o皮肤情况：皮肤情况： 口正常口正常 口黄染口黄染 紫绀紫绀 口潮红口潮红 破溃破溃 口皮下淤血口皮下淤血o口皮疹口皮疹 口脓疱疮口脓疱疮 口其他口其他 右面颊有一右面颊有一1cm1cm1cm1cm大小皮肤破大小皮肤

20、破溃，有少许渗液。溃，有少许渗液。 o口腔情况：口腔情况： 正常正常 口鹅口疮口鹅口疮 口溃疡口溃疡 口其他口其他 o脐部情况：脐部情况： 正常正常 口脓性分泌物口脓性分泌物 口渗血口渗血 口潮湿口潮湿 口其他口其他 新生儿科住院患儿首次护理评估单填写说明新生儿科住院患儿首次护理评估单填写说明 喂养方式：喂养方式： 口未开奶口未开奶 口母乳口母乳 口人工口人工 口混合口混合 口其他口其他 八、排便、排尿：异常者，根据具体情况选择，八、排便、排尿：异常者，根据具体情况选择，必要时在横线上作具体描述。必要时在横线上作具体描述。情况来源于护士情况来源于护士的观察或患儿家属的叙述，如：血便、少尿、的观

21、察或患儿家属的叙述，如：血便、少尿、尿痛、尿频等。尿痛、尿频等。o喂养方式：喂养方式： 未开奶未开奶 口母乳口母乳 口人工口人工 口混合口混合 口其他口其他 o排排 便：便： 口正常口正常 未排未排 口血便口血便 口腹泻（口腹泻（ 次次/ /日）日） 造瘘造瘘 口其口其他他 o排排 尿：尿： 口正常口正常 未排未排 口血尿口血尿 口其他口其他 九、专科情况：记录患儿家长主诉、专科阳性九、专科情况：记录患儿家长主诉、专科阳性症状及体征等。症状及体征等。如：新生儿缺氧缺血性脑病，如：新生儿缺氧缺血性脑病，常见有易激惹、肢体常见有易激惹、肢体 颤动、嗜睡、抽搐等。颤动、嗜睡、抽搐等。 专科情况：专科

22、情况：患儿系孕患儿系孕2 2产产1 1孕孕3232周，因周，因“中央型前置胎盘，胎盘早中央型前置胎盘，胎盘早剥，双胎，宫内窘迫剥，双胎，宫内窘迫”行剖宫产娩出，出生时行剖宫产娩出，出生时ApgarApgar评分评分1 1分钟分钟7 7分，分，5 5分钟分钟8 8分，全身皮肤青紫，呻吟，呼吸困难，四肢冷，以早产儿分，全身皮肤青紫，呻吟，呼吸困难，四肢冷，以早产儿收入院。收入院。 新生儿科住院患儿首次护理评估单填写说明新生儿科住院患儿首次护理评估单填写说明十、入院介绍：十、入院介绍：护士在患儿入时需向患儿家属交护士在患儿入时需向患儿家属交待的内容，待的内容，根据具体告知内容逐项填写。根据具体告知内

23、容逐项填写。 口核对姓名、性别及住院病历号口核对姓名、性别及住院病历号 口告知患儿所住口告知患儿所住床位床位 口经管医护人员口经管医护人员 口住院须知口住院须知 口环口环境设施境设施 口安全管理制度口安全管理制度 口探视制度口探视制度 口口喂养方式喂养方式 口必要时剃头口必要时剃头 口使用一次性纸尿口使用一次性纸尿裤裤 口告知疾病相关知识口告知疾病相关知识 口其他口其他 新生儿科住院患儿首次护理评估单填写说明新生儿科住院患儿首次护理评估单填写说明十一、其他：指在十一、其他：指在“新生儿科住院患儿首次护理新生儿科住院患儿首次护理评估单评估单”中未被列入，但与患儿身体情况及中未被列入，但与患儿身体

24、情况及疾病相关的内容，疾病相关的内容，如：患儿先天性畸形、无如：患儿先天性畸形、无名氏、六个手指头、弃婴。父母有特殊疾病，名氏、六个手指头、弃婴。父母有特殊疾病，如乙肝、艾滋病、吸毒；等应在此栏内注如乙肝、艾滋病、吸毒；等应在此栏内注明。明。 其他：左手六指畸形 新生儿科住院患儿首次护理评估单填写说明新生儿科住院患儿首次护理评估单填写说明十二、病情叙述者姓名、与患儿关系、叙述者签十二、病情叙述者姓名、与患儿关系、叙述者签名：指凡病史由患儿的父母或其他亲属代叙名：指凡病史由患儿的父母或其他亲属代叙的，应当在相应的栏目内填写其姓名，与患的，应当在相应的栏目内填写其姓名，与患儿的关系，并由病情叙述者

25、签全名。儿的关系，并由病情叙述者签全名。儿科住院患儿护理记录单填写说明儿科住院患儿护理记录单填写说明 儿内科护理记录单填写格式要求同成人内儿内科护理记录单填写格式要求同成人内科护理记录单的填写，注意突出专科特点。科护理记录单的填写，注意突出专科特点。 儿外科护理记录单填写格式要求同成人儿外科护理记录单填写格式要求同成人外科护理记录单的填写，注意突出专科特点。外科护理记录单的填写，注意突出专科特点。 新生儿科护理记录单填写说明新生儿科护理记录单填写说明一、出生日龄在一、出生日龄在2828日以内的患儿住院时，应选日以内的患儿住院时，应选择新生儿科护理记录单，出生日龄大于择新生儿科护理记录单，出生日

26、龄大于2828日日的患儿住院，应选择护理记录单（一）或护的患儿住院，应选择护理记录单（一）或护理记录单（二）。理记录单（二）。二、科别：如果新生儿科有二、科别：如果新生儿科有2 2个以上病区，则个以上病区，则在科别栏目填写在科别栏目填写“新生儿新生儿”或或“新生儿新生儿”。姓名：指患儿的合法名字。对尚未取名之患姓名：指患儿的合法名字。对尚未取名之患儿应填写儿应填写“XXXXXX之子之子”或或“XXXXXX之女之女”。新生儿科护理记录单填写说明新生儿科护理记录单填写说明三、体温、心率、呼吸、血压等病情观察可根据三、体温、心率、呼吸、血压等病情观察可根据医嘱和病情需要重点记录某一项或几项。医嘱和病

27、情需要重点记录某一项或几项。四、体温、心率、呼吸、血压、血氧饱和度的记四、体温、心率、呼吸、血压、血氧饱和度的记录方式：在录方式：在“T T、HRHR、R R、BPBP、SpO2SpO2”相应的栏相应的栏目内书写测得的数据，用阿拉伯数字表示，目内书写测得的数据，用阿拉伯数字表示，不需在其数字后面书写计量单位，如：不需在其数字后面书写计量单位，如：T36.7 T36.7 HR120 R40 BP60/45 SpO2 98HR120 R40 BP60/45 SpO2 98。新生儿科护理记录单填写说明新生儿科护理记录单填写说明体重：准确填写体重非常重要。体重是小儿体格发体重：准确填写体重非常重要。体

28、重是小儿体格发育最重要的指标；是计算小儿用药量的依据。育最重要的指标；是计算小儿用药量的依据。五、箱温：指温箱的实际温度，用摄氏度五、箱温：指温箱的实际温度，用摄氏度“”表表示。示。 静脉置管：记录静脉置管：记录PICCPICC、CVCCVC、留置针等置管类型、留置针等置管类型、穿刺时间；穿刺时间；PICCPICC、CVCCVC导管置入长度、外露长度；导管置入长度、外露长度；观察记录是否通畅，穿刺部位情况，如有渗出、观察记录是否通畅，穿刺部位情况，如有渗出、红肿、堵塞等异常情况及时处理，并记录在红肿、堵塞等异常情况及时处理，并记录在“病病情观察及护理情观察及护理”栏目栏目。新生儿科护理记录单填

29、写说明新生儿科护理记录单填写说明六、呼吸支持及氧疗六、呼吸支持及氧疗1 1呼吸机模式：记录患儿使用呼吸机时调节的模式：呼吸机模式：记录患儿使用呼吸机时调节的模式：如如持续气道正压给氧、呼气末正压模式（持续气道正压给氧、呼气末正压模式（PEEPPEEP）等）等。2 2FiO2FiO2：指指呼吸机上设定的给氧浓度呼吸机上设定的给氧浓度。 插管深度：插管深度指以气管导管平唇的刻度为准，插管深度：插管深度指以气管导管平唇的刻度为准，以观察的实际数据准确记录。以观察的实际数据准确记录。3 3CPAPCPAP ：指：指持续气道正压给氧持续气道正压给氧，记录调节的正压给氧，记录调节的正压给氧浓度。浓度。4

30、4氧疗箱氧疗箱 ：指：指氧疗箱内氧浓度氧疗箱内氧浓度，根据实际调节的氧疗，根据实际调节的氧疗箱浓度记录。箱浓度记录。5 5面罩：记录面罩：记录面罩给氧流量面罩给氧流量。新生儿科护理记录单填写说明新生儿科护理记录单填写说明七、入量：静脉给药包括静脉滴注、静脉注射、七、入量：静脉给药包括静脉滴注、静脉注射、注射泵用药量；饮食包括奶量、饮水量。注射泵用药量；饮食包括奶量、饮水量。八、出量：记录患儿小便、大便次数；出量中的八、出量：记录患儿小便、大便次数；出量中的“其他其他”栏目指患儿呕吐量、咯血量、痰量、栏目指患儿呕吐量、咯血量、痰量、胃肠减压液量、腹腔抽出液量及各种引流量胃肠减压液量、腹腔抽出液量

31、及各种引流量等。出入液量的记录应当每等。出入液量的记录应当每2424小时小时由夜班护由夜班护士于次日士于次日7 7时总结时总结1 1次，并将总量记录在体温次，并将总量记录在体温单上单上前前1 1日日相应的栏目中。相应的栏目中。新生儿科护理记录单填写说明新生儿科护理记录单填写说明九、病情观察及护理：记录患儿病情的动态变化、九、病情观察及护理：记录患儿病情的动态变化、特殊治疗、护理措施和效果；病情观察内容特殊治疗、护理措施和效果；病情观察内容包括体温、心率、呼吸、血压、神志、瞳孔、包括体温、心率、呼吸、血压、神志、瞳孔、药物反应及患者的皮肤、饮食、睡眠、排泄药物反应及患者的皮肤、饮食、睡眠、排泄物

32、及专科情况。物及专科情况。 如：呼吸急促，三凹征明显，颜面紫绀，呻吟，吐沫，肢端冰如：呼吸急促，三凹征明显，颜面紫绀，呻吟，吐沫，肢端冰凉，立即予以吸痰，吸出少量白粘痰。右面颊皮肤破溃处给予生理凉，立即予以吸痰，吸出少量白粘痰。右面颊皮肤破溃处给予生理盐水清洗，并用盐水清洗，并用0.50.5碘伏消毒。静脉留置针置于左手背。遵医嘱将碘伏消毒。静脉留置针置于左手背。遵医嘱将患儿置于氧疗暖箱。患儿置于氧疗暖箱。十、新生儿科护理记录单书写应当及时、准确。十、新生儿科护理记录单书写应当及时、准确。因抢救急危患儿未能及时书写护理记录，护因抢救急危患儿未能及时书写护理记录，护士应当在抢救结束后士应当在抢救结束后6 6小时内小时内据实补记，并据实补记，并注明补记的时间，补记时间具体到分钟，补注明补记的时间，补记时间具体到分钟，补记内容完毕后，另起一行在记内容完毕后，另起一行在“病情观察及护病情观察及护理理”栏内注明补记时间后签全名。栏内注明补记时间后签全名。