教学-儿童支气管哮喘流行病学和治疗现状课件.ppt

1、儿童支气管哮喘流行病学和治疗现状哮喘带来的沉痛哮喘带来的沉痛p全世界有3亿亿多哮喘患者 p哮喘的死亡率为1.6-36.7/10万万lancet. Vol 368 August 26, 2006中国中国0.5-5%0.5-5%澳大利亚澳大利亚15%15%一个全球性的公共卫生问题一个全球性的公共卫生问题lancet. Vol 368 August 26, 2006哮喘的患病率在某些哮喘的患病率在某些地区表现为稳定或下地区表现为稳定或下降，但在大部分地区降，但在大部分地区却是却是大幅增加大幅增加，尤其，尤其是在是在6-7岁及岁及13-14年龄段的孩子。年龄段的孩子。流行病学流行病学67 year a

2、ge group1314 year age grouplancet. Vol 368 August 26, 2006世界哮喘症状患病率变化地图世界哮喘症状患病率变化地图蓝色表示下降，绿色表示变化较小，红色表示上蓝色表示下降，绿色表示变化较小，红色表示上升升全球儿童哮喘患病率在近40年间显著上升美国儿童哮喘发病率自1980年的3.6%上升至2003年的5.8% 哮喘已成为美国儿童住院的第三大原因，仅次于肺炎和意外伤害Eder W.et al. N Engl J Med 2006:355:222635. 流行病学流行病学流行病学流行病学Asthma Prevalence by Metropolit

3、an Status in US Children美国儿童美国儿童哮喘患病哮喘患病率并不是率并不是一个常量，一个常量，从从西方的西方的7.9%到到东北部的东北部的17.3%。J Allergy Clin Immunol. Author manuscript; available in PMC 2016 March 01. Author Manuscript 日本哮喘患病率具有以下特点：日本哮喘患病率具有以下特点：（1 1）在青少年中较为常见，尤其是）在青少年中较为常见，尤其是男性幼儿男性幼儿；（；（2 2）具有地区的差异性；）具有地区的差异性；（3 3）具有与过敏性疾病家族史儿童发病率较高。）具

4、有与过敏性疾病家族史儿童发病率较高。Asthma prevalence rate in Japan流行病学流行病学中国儿童哮喘防治进程中国儿童哮喘防治进程o中国儿童哮喘协作组于1990、2000、2010年分别进行了三次中国儿童哮喘的流行病学调查o2008年修订的儿童支气管哮喘诊断和防治指南对提高我国儿童哮喘的防治水平发挥了重要的作用o2016年3月，儿童支气管哮喘诊断与防治指南 (2016年版)发表于中华儿科杂志o新版指南在2008年指南的基础上，参照近年来国外发表的哮喘防治指南以及国内的哮喘诊治共识，汲取新的循证医学证据，同时结合国内防治儿童哮喘的临床经验进行修订，使其更具有实用性和可操作

5、性，为儿童哮喘的规范化诊断和防治提供指导性建议1. 中华医学会儿科学分会呼吸学组. 中华儿科杂志 2016,54(3):167-181.1.刘传合等.中国实用儿科杂志.2013;28(11):809-811.2.全国儿科哮喘防治协作组. 中国城区儿童哮喘患病率调查J.中华儿科杂志,2003；123-127.3.全国儿科哮喘协作组，第三次全国城市儿童哮喘流行病学调查J. 中华儿科杂志，2013，51(10)：729-735.我国城市儿童哮喘患病率由1.09%、1.97%上升至3.02%;最近20年内，我国儿童哮喘患病率以每10年增加50%以上的幅度上升中国儿童哮喘患病率流行病学流行病学第三次全国

6、城市儿童哮喘流行病学调查o于2009年9月至2010年8月在全国27个省或自治区，4个直辖市等共43座城市，开展014岁城区儿童哮喘流行病学调查o结果共完成463982名儿童的初筛，诊断哮喘13992例，其中典型哮喘12634例（903），咳嗽变异性哮喘1358例（97）。 o我国城区014岁儿童哮喘总患病率为302（95C1：297306），其中典型哮喘患病率为272（95CI：268277），咳嗽变异性哮喘患病率为029（95CI：028031）。 1.刘传合等.中国实用儿科杂志.2013;28(11):809-811.2.全国儿科哮喘防治协作组. 中国城区儿童哮喘患病率调查J.中华儿科杂

7、志,2003；123-127.3.全国儿科哮喘协作组，第三次全国城市儿童哮喘流行病学调查J. 中华儿科杂志，2013，51(10)：729-735.流行病学流行病学中国儿童慢性咳嗽病因构成比多中心研究、中国儿童慢性咳嗽病因构成比多中心研究、中国儿童慢性咳嗽的治疗现状先后于中国儿童慢性咳嗽的治疗现状先后于20122012年年2 2月及月及20142014年年3 3月发表月发表 19个省、直辖市和自治区的29所医院进行了基于儿科门诊的中国儿童慢性咳嗽病因构成比的多中心研究，前瞻性地对4529例病人进行了研究 性别因素性别因素o男性儿童哮喘患病率明显高于女性 351（8495241811）和229（

8、5089222160）P001 1.刘传合等.中国实用儿科杂志.2013;28(11):809-811.2.全国儿科哮喘防治协作组. 中国城区儿童哮喘患病率调查J.中华儿科杂志,2003；123-127.3.全国儿科哮喘协作组，第三次全国城市儿童哮喘流行病学调查J. 中华儿科杂志，2013，51(10)：729-735.流行病学流行病学不同地区哮喘患病率比较不同地区哮喘患病率比较例例()流行病学流行病学不同地区以不同地区以华东地区最高华东地区最高（423），），东北地区最低东北地区最低（200）全国儿科哮喘协作组，第三次全国城市儿童哮喘流行病学调查J. 中华儿科杂志，2013，51(10)：7

9、29-735.刘传合等.中国实用儿科杂志.2015,30(8):596-600第三次全国城市儿童哮喘流行病学调查-高危因素高危因素在确诊的哮喘患儿中o452（6321例）有家族过敏史，o725（10143例）有个人过敏史，o501（7010例）伴有过敏性鼻炎。哮喘发作最常见诱因为呼吸道感染和天气变化（或接触冷空气 )全国儿科哮喘协作组，第三次全国城市儿童哮喘流行病学调查J. 中华儿科杂志，2013，51(10)：729-735.刘传合等.中国实用儿科杂志.2015,30(8):596-600流行病学流行病学支气管舒张剂、吸入激素、抗白三烯药物和抗过敏药物在哮喘患儿中的使用率支气管舒张剂、吸入激

10、素、抗白三烯药物和抗过敏药物在哮喘患儿中的使用率较高，分别是较高，分别是71.471.4(9986(9986例例) )、58.758.7(8209(8209例例) )、34.834.8(4873(4873例例) )和和45.445.4(6352(6352例例) )。全身用激素及茶碱的使用率分别为全身用激素及茶碱的使用率分别为32.632.6(4556(4556例例) )及及20.020.0(2803(2803例例) )。抗生素的使抗生素的使用率仍很高用率仍很高(75.1(75.1，10 50410 504例例) )。在。在5 5岁以上能够使用峰流速仪的儿童中，峰流速岁以上能够使用峰流速仪的儿童

11、中，峰流速仪的使用率为仪的使用率为14.314.3(1449(144910 145)10 145)。 治疗现状治疗现状第三次全国城市儿童哮喘流行病学调查中国城市中国城市014岁儿童岁儿童2010年与年与2000年支气管年支气管哮喘（哮喘）的患病情况对比哮喘（哮喘）的患病情况对比 o2010年、2000年36个城市儿童哮喘的现患率分别为2.11和1.59,呈显著上升趋势o两次调查男孩患病率显著高于女孩,分别为1.67 1.00和1.58 1.00.o两次调查中患病率最高的年龄段均为学龄前期（36岁）；学龄儿童哮喘6岁前发病分别为84.32和78.55；婴幼儿期发病患儿比例分别为54.92（1 6

12、53/3 010）和43.30（1 608/3 714）结论：中国儿童学龄前期是儿童哮喘患病率最高的年龄段,与十年前比较,目前哮喘发病年龄后移,学龄前和学龄期发病有所上升. 沙莉、刘传合等中国城市儿童哮喘诊治十年对比 中华儿科杂志 2016(54)182-186刘传合等.中国实用儿科杂志.2015,30(8):596-600流行病学流行病学19901990年调查中，学龄前儿童与婴幼儿患病率相同，学龄儿童患病率最低，年调查中，学龄前儿童与婴幼儿患病率相同，学龄儿童患病率最低，20002000年调查年调查中，则以中，则以学龄前儿童（学龄前儿童（3-63-6岁）为最高岁）为最高，学龄儿童次之，婴幼儿

13、阶段患病率最低，第三，学龄儿童次之，婴幼儿阶段患病率最低，第三次调查仍以次调查仍以学龄前儿童学龄前儿童为最高，学龄儿童与婴幼儿接近为最高，学龄儿童与婴幼儿接近. .年龄因素-近10年学龄前儿童的总患病率最高流行病学流行病学全国儿科哮喘协作组，第三次全国城市儿童哮喘流行病学调查J. 中华儿科杂志，2013，51(10)：729-735.刘传合等.中国实用儿科杂志.2015,30(8):596-600 地区发病比较地区发病比较o两次调查患病率最高的城市分别为合肥（分别为3.91和4.60）和上海（分别为3.34和5.28）,o最低的城市为西宁（分别为0.12和0.93）和拉萨（分别为0.52和0.

14、26）.o大多数城市患病率呈不同程度升高,其中以温州、上海和西宁上升最为明显.o结论：大多数城市哮喘患病率较前升高,患病率较高者集中在省会和东部沿海城市全国儿科哮喘协作组，第三次全国城市儿童哮喘流行病学调查J. 中华儿科杂志，2013，51(10)：729-735.刘传合等.中国实用儿科杂志.2015,30(8):596-600流行病学流行病学早期诊断及诊断率比较早期诊断及诊断率比较o2000年、2010正确诊断率分别为646、707（2=593，P001），疑诊哮喘病人例数下降(19.5%比14.2%).误诊为肺炎或支气管炎的比例稍减少；o哮喘患儿发病后1年内诊断率2000年分别为508和2

15、010年786（2=8177，P001）; 在发病后3年的诊断率2010年为94.6%,2000年为83%; 正确诊断率及及时诊断率明显提高沙莉、刘传合等中国城市儿童哮喘诊治十年对比 中华儿科杂志 2016(54)182-186刘传合等.中国实用儿科杂志.2015,30(8):596-600流行病学流行病学 药物治疗情况药物治疗情况o2000年、2010年哮喘患儿吸入糖皮质激素使用率分别为363和617，2010年较2000年上升07倍（2=9075，P001）； o全身激素使用率分别为742和391（2=17306，P001）o抗白三烯类2000年未使用，2010年使用率37.9%o受体激动

16、剂使用率分别为718和734（2=43，P005）沙莉、刘传合等中国城市儿童哮喘诊治十年对比 中华儿科杂志 2016(54)182-186刘传合等.中国实用儿科杂志.2015,30(8):596-600流行病学流行病学药物治疗情况药物治疗情况o脱敏治疗使用率均很低，2000年6.8%，2010年4.1%o抗生素使用率分别为974和760，下降214（2=12742，P001）。o两次调查中近1年曾出现哮喘急性发作的患儿比例分别为863和770（2=1940，P001），o因哮喘发作而住院治疗患儿分别为540和473（2=617，P001），o因病缺课天数不超过10d年的患儿分别为475和714

17、（2=6826，P001）。 沙莉、刘传合等中国城市儿童哮喘诊治十年对比 中华儿科杂志 2016(54)182-186刘传合等.中国实用儿科杂志.2015,30(8):596-600流行病学流行病学 对比结论对比结论o中国城市儿童哮喘正确诊断率较10年前有所提高，尤其是1年内诊断率显著升高；o吸入激素治疗较10年前增长07倍，全身激素使用率显著降低，o抗生素的使用近10年来下降220，但仍然普遍；o哮喘患儿病情控制情况明显好转，急性发作和住院率较十年前均有改沙莉、刘传合等中国城市儿童哮喘诊治十年对比 中华儿科杂志 2016(54)182-186刘传合等.中国实用儿科杂志.2015,30(8):

18、596-600流行病学流行病学存在问题存在问题我国城市儿童哮喘漏诊率仍达我国城市儿童哮喘漏诊率仍达30%4. 全国儿科哮喘协作组, 中国疾病预防控制中心环境与健康相关产品安全所. 中华儿科杂志 2013,51(10):729-735.第三次中国城市儿童哮喘流行病学调查显示4：在4387名漏诊儿童中： 46.2%曾被怀疑哮喘或诊断喘息性支气管炎 41.6%曾被诊断为肺炎或支气管炎既往未明确诊断哮喘的儿童达31.4%a流行病学流行病学背景背景o2008年修订的儿童支气管哮喘诊断和防治指南对提高我国儿童哮喘的防治水平发挥了重要的作用o2016年3月，儿童支气管哮喘诊断与防治指南 (2016年版)发表

19、于中华儿科杂志o新版指南在2008年指南的基础上，参照近年来国外发表的哮喘防治指南以及国内的哮喘诊治共识，汲取新的循证医学证据，同时结合国内防治儿童哮喘的重要临床经验进行修订，使其更具有实用性和可操作性，为儿童哮喘的规范化诊断和防治提供指导性建议1. 中华医学会儿科学分会呼吸学组. 中华儿科杂志 2016,54(3):167-181.哮喘的定义哮喘的定义1. 中华医学会儿科学分会呼吸学组. 中华儿科杂志 2016,54(3):167-181.哮喘是儿童时期最常见的慢性气道疾病哮喘是儿童时期最常见的慢性气道疾病120余年来我国儿童哮喘的患病率呈明显上升趋势1. 中华医学会儿科学分会呼吸学组. 中

20、华儿科杂志 2016,54(3):167-181.2. 全国儿科哮喘防治协作组. 中华结核和呼吸杂志 1993,16(哮喘增刊):64-68.3. 全国儿童哮喘防治协作组. 中华儿科杂志 2003,41(2):123-127.4. 全国儿科哮喘协作组, 中国疾病预防控制中心环境与健康相关产品安全所. 中华儿科杂志 2013,51(10):729-735.234我国城市儿童哮喘漏诊率达我国城市儿童哮喘漏诊率达30%4. 全国儿科哮喘协作组, 中国疾病预防控制中心环境与健康相关产品安全所. 中华儿科杂志 2013,51(10):729-735.第三次中国城市儿童哮喘流行病学调查显示4：CVA=咳嗽

21、变异性哮喘；a31.4%=4387/13992；b69.9%=8834/12634；c56.8%=771/1358；d21.0%=285/1358研究设计：第三次中国城市儿童哮喘流行病学调查，旨在了解我国城市儿童哮喘的患病率、发病规律及诊治情况。研究于2009年9月至2010年8月在全国27个省或自治区，4个直辖市等共43座城市，开展0-14岁城区儿童哮喘流行病学调查。本次调查采用分层随机整群抽样的方法，计算并确定各城市所需调查样本量，共完成463982名儿童的初筛。在4387名漏诊儿童中： 46.2%曾被怀疑哮喘或诊断喘息性支气管炎 41.6%曾被诊断为肺炎或支气管炎哮喘的正确诊断率仍有待提

22、高既往未明确诊断哮喘的儿童达31.4%a确定为典型哮喘的儿童中，既往正确诊断率（哮喘或CVA）为69.9%b确定为CVA的儿童中，既往正确诊断率仅为56.8%c，21.0%d被诊断为支气管炎儿童哮喘的临床特点儿童哮喘的临床特点典型哮喘的呼吸道症状特征典型哮喘的呼吸道症状特征1. 中华医学会儿科学分会呼吸学组. 中华儿科杂志 2016,54(3):167-181.哮喘诊断标准哮喘诊断标准o 哮喘的诊断主要依据呼吸道症状、体征及肺功能检查，证实存在可变的呼气气流受限，并排除可引起相关症状的其他疾病FEV1=第一秒用力呼气量；PEF=最大呼气峰流量1. 中华医学会儿科学分会呼吸学组. 中华儿科杂志

23、2016,54(3):167-181.临床表现典型者1. 反复喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、呼吸道感染、运动以及过度通气（如大笑和哭闹）等有关，常在夜间和（或）凌晨发作或加剧2. 发作时双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长3. 上述症状和体征经抗哮喘治疗有效，或自行缓解4. 除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷临床表现不不典型者1. 除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷2. 应至少具备以下1项：(1) 证实存在可逆性气流受限：支气管舒张试验阳性：吸入速效2受体激动剂后15min FEV1增加12%；抗炎治疗后肺通气功能改善：给

24、予ICS和（或）抗白三烯药物治疗4-8周，FEV1增加12%(2) 支气管激发试验阳性(3) PEF日间变异率（连续监测2周）13%6岁儿童喘息的特点岁儿童喘息的特点在实际临床工作中，上述表型分类方法通常无法实时、可靠地将患儿归入具体表型中，因此这些表型分类的临床指导意义尚待探讨1. 中华医学会儿科学分会呼吸学组. 中华儿科杂志 2016,54(3):167-181.6岁儿童可以诊断为哮喘，提示早期干预儿童哮喘多起始于3岁前，具有肺功能损害的持续性哮喘患儿，其肺功能损害往往开始于学龄前儿童。因此从喘息的学龄前儿童中识别出可能发展为持续性哮喘的患儿，并进行有效早期干预是必要的。早期干预6岁儿童的

25、诊断线索，以下临床特点高度提示哮喘的诊断序号主要内容1多于每月1次的频繁发作性喘息2活动诱发的咳嗽或喘息3非病毒感染导致的间歇性夜间咳嗽4喘息症状持续至3岁以后5抗哮喘治疗有效，但停药后又复发中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2016.54（3）：167-181.学龄前儿童喘息已出现哮喘特征性的病理变化Saglani S, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2007;176(9):858-64一项病例对照研究，研究目的：比较学龄前儿童喘息患者和对照组支气管内膜活检标本中的上皮网状基底膜厚度（RBM）和炎症情况。纳入40例3个月-5岁学龄前儿童：确认喘

26、息组（CW）16例，报告喘息（RW）组14例，对照组10例，进行纤维支气管镜检查。结果显示：CW组基底膜厚度较对照组显著增厚（4.6 m vs 3.8 m，P0.05），CW组嗜酸性粒细胞性炎症较对照组显著增强（P4周，常在运动、夜间和（或）凌晨发作或加重，以干咳为主，不伴有喘息2. 临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效3. 抗哮喘药物诊断性治疗有效4. 排除其他原因引起的慢性咳嗽5. 支气管激发试验阳性和（或）PEF日间变异率（连续监测2周）13%6. 个人或一、二级亲属过敏性疾病史，或变应原检测阳性诊断基本条件1. 中华医学会儿科学分会呼吸学组. 中华儿科杂志 2016,54(3)

27、:167-181.哮喘诊断和病情监测评估的相关检查哮喘诊断和病情监测评估的相关检查一一肺通气功能检测肺通气功能检测 诊断哮喘的重要手段 评估哮喘病情严重程度和控制水平的重要依据二二过敏状态检测过敏状态检测三三气道炎症指标检测气道炎症指标检测 诱导痰嗜酸性粒细胞分类计数 FeNO检测：不推荐单纯以FeNO水平高低作为决定哮喘患儿是否使用ICS治疗，或ICS升/降级治疗的依据四四胸部影像学检查胸部影像学检查五五支气管镜检查支气管镜检查六六哮喘临床评估工具哮喘临床评估工具1. 中华医学会儿科学分会呼吸学组. 中华儿科杂志 2016,54(3):167-181.治疗目标治疗目标o 达到并维持症状的控制

28、o 维持正常活动水平，包括运动能力o 维持肺功能水平尽量接近正常o 预防哮喘急性发作o 避免因哮喘药物治疗导致的不良反应o 预防哮喘导致的死亡1. 中华医学会儿科学分会呼吸学组. 中华儿科杂志 2016,54(3):167-181.儿童哮喘管理流程图疾病评估预干预或间歇使用抗炎药物适级（强化）选用长期控制药（ICS，LTRA，联合治疗）评估控制情况停药观察定期随访降级治疗直至最低维持剂量良好控制部分控制未控制升级治疗强化升级治疗1-3个月3个月未控制控制改善控制改善管理流程中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2016.54（3）：167-181.急性发作期慢性持续期和临床缓解期治疗原则

29、慢性持续期和临床缓解期的治疗原则防止症状加重和预防复发，如避免触发因素、抗炎、降低气道高反应性、防止气道重塑，并做好自我管理快速缓解症状，如平喘、抗炎治疗哮喘控制治疗应尽早开始，要坚持长期、持续、规范、个体化治疗原则。长期治疗方案中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2016.54（3）：167-181.项目n治疗前治疗后3月治疗后1年治疗后2年F值PFEV13871.6229.5180.3038.2791.3411.9294.1711.556.280.001MMEF3869.9332.4782.6521.3695.1714.83105.3023.7615.580.001PEF3873.

30、5826.8285.3440.5293.2620.5197.1913.785.550.001项目治疗前治疗后3月治疗后1年治疗后2年激发试验阳性例数（%）38（100）38（100）30（78.9）22（57.9）激发试验阴性例数（%）008（21.1）16（42.1）PC35sGaw（mg/ml）-0.7350.5731.471.2893.8272.258表1：哮喘患儿治疗前后肺功能情况表2：哮喘患儿治疗前后气道反应性测定情况儿童哮喘规范治疗后气道反应性的变化需要较长时间一项病例对照研究，研究目的：探讨气道反应性检测对儿童哮喘治疗中的指导意义。纳入38例5-14岁确诊的支气管哮喘患儿，初始治

31、疗给予吸入ICS/LABA，达到临床控制后每3个月进行一次降级。分别在治疗前、治疗后3个月、1年和2年进行常规肺功能检查和气道反应性测定，观察随访时间为2年。结果： FEV1、 MMEF、 PEF 随治疗时间的增加明显升高, 较治疗前差异有统计学意义。气道反应性测定在治疗后 3 个月、 1 年、 2 年 PC35 sGaw 浓度分别为( 0.735 0.573) mg/ml、 ( 1.47 1.289) mg/ml 及( 3.827 2.258) mg/ml,。长期治疗方案指南不推荐茶碱作为儿童哮喘的治疗药物缓释茶碱对于哮喘只有微弱的疗效，并且在高剂量下，副作用是常见的，甚至是可以是威胁生命的

32、，不建议日常使用的选项1。茶碱的疗效不如低剂量ICS，且副作用较多，如恶心、呕吐、头痛、及轻度神经中枢功能紊乱等。考虑到茶碱的有效性和毒副作用，目前一般不推荐用于儿童哮喘的治疗药物2。1.GINA20152.中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2016.54（3）：167-181.长期治疗方案临床缓解期治疗剂量和疗程的调整中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2016.54（3）：167-181.临床缓解期对于3个月1-3个月未控制控制改善控制改善1. 中华医学会儿科学分会呼吸学组. 中华儿科杂志 2016,54(3):167-181.哮喘控制水平分级哮喘控制水平分级6岁儿童哮喘

33、症状控制水平分级评估项目a良好控制部分控制未控制日间症状2次/周无存在1-2项存在3-4项夜间因哮喘憋醒应急缓解药使用2次/周因哮喘而出现活动受限1次/周无存在1-2项存在3-4项夜间因哮喘憋醒或咳嗽应急缓解药使用1次/周因哮喘而出现活动受限c1. 中华医学会儿科学分会呼吸学组. 中华儿科杂志 2016,54(3):167-181.a评估近4周（1个月）的哮喘症状b持续至少数分钟c较其他儿童跑步/玩耍减少，步行/玩耍时容易疲劳6岁儿童哮喘急性发作严重程度分级岁儿童哮喘急性发作严重程度分级临床特点临床特点轻度轻度中度中度重度重度危重度危重度气短走路时说话时休息时呼吸不整体位可平卧喜坐位前弓位不定

34、讲话方式能成句成短句说单字难以说话精神意识可有焦虑、烦躁常焦虑、烦躁常焦虑、烦躁嗜睡、意识模糊辅助呼吸肌活动及三凹征常无可有通常有胸腹反常运动哮鸣音散在，呼气末期响亮、弥漫响亮、弥漫、双相减弱乃至消失脉率略增加增加明显增加减慢或不规则PEF占正常预计值或本人最佳值的百分数（%）SABA治疗后：80SABA治疗前：50-80SABA治疗后：60-80SABA治疗前：50SABA治疗后：60无法完成检查血氧饱和度（吸空气）0.90-0.940.90-0.940.900.901. 中华医学会儿科学分会呼吸学组. 中华儿科杂志 2016,54(3):167-181.注：(1) 判断急性发作严重程度时，

35、只要存在某项严重程度的指标，即可归入该严重程度等级(2) 幼龄儿童较年长儿童和成人更易发生高碳酸血症（低通气）6岁儿童哮喘急性发作严重程度分级岁儿童哮喘急性发作严重程度分级症状症状轻度轻度重度重度c精神意识改变无焦虑、烦躁、嗜睡或意识不清血氧饱和度（治疗前）a0.920.92讲话方式b能成句说单字脉率（次/min）200（0-3岁）180（4-5岁）紫绀无可能存在哮鸣音存在减弱，甚至消失1. 中华医学会儿科学分会呼吸学组. 中华儿科杂志 2016,54(3):167-181.a血氧饱和度是指在吸氧和支气管舒张剂治疗前的测得值b需要考虑儿童的正常语言发育过程c判断重度发作时，只要存在一项就可归入

36、该等级急性发作期治疗：急性发作期治疗：在原治疗基础上进行个体化治疗在原治疗基础上进行个体化治疗o 儿童哮喘急性发作期的治疗需根据患儿年龄、发作严重程度及诊疗条件选择合适的初始治疗方案，并连续评估对治疗的反应，在原治疗基础上进行个体化治疗：氧疗吸入速效2受体激动剂（治疗儿童哮喘急性发作的一线药物）糖皮质激素（全身应用糖皮质激素是治疗儿童哮喘重度发作的一线药物，病情严重时不能以吸入治疗替代全身糖皮质激素治疗）抗胆碱能药物硫酸镁茶碱经合理联合治疗，但症状持续加重，出现呼吸衰竭征象时，应及时给予辅助机械通气治疗1. 中华医学会儿科学分会呼吸学组. 中华儿科杂志 2016,54(3):167-181.哮

37、喘严重程度分级哮喘严重程度分级o哮喘病情严重程度应依据达到哮喘控制所需的治疗级别进行回顾性评估分级，因此通常在控制药物规范治疗数月后进行评估o哮喘严重程度不是固定不变的，会随着治疗时间而变化轻度持续哮喘中度持续哮喘重度持续哮喘第1、2级阶梯治疗方案治疗能达到良好控制的哮喘第3级阶梯治疗方案治疗能达到良好控制的哮喘需要第4、5级阶梯治疗方案治疗的哮喘1. 中华医学会儿科学分会呼吸学组. 中华儿科杂志 2016,54(3):167-181.6岁儿童哮喘的长期治疗方案岁儿童哮喘的长期治疗方案中高剂量ICS/LABA低剂量ICS低剂量ICS/LABA中高剂量ICS/LABA+LTRA和（或）缓释茶碱+

38、口服最低剂量糖皮质激素一般不需要第1级第2级第3级第4级第5级哮喘防治教育、环境控制按需使用速效2受体激动剂降级升级治疗级别干预措施非药物干预缓解药物控制药物优选方案其他方案LTRA间歇（高）剂量ICS中高剂量ICS+ LTRA中高剂量ICS+缓释茶碱中高剂量ICS/LABA+LTRA或缓释茶碱低剂量ICS+LTRA中高剂量ICS低剂量ICS+缓释茶碱中高剂量ICS/LABA+LTRA和（或）缓释茶碱+抗IgE治疗ICS=吸入性糖皮质激素；LTRA=白三烯受体拮抗剂；LABA=长效2受体激动剂1. 中华医学会儿科学分会呼吸学组. 中华儿科杂志 2016,54(3):167-181.6岁儿童哮喘

39、的长期治疗方案岁儿童哮喘的长期治疗方案低剂量ICS中剂量ICS一般不需要第1级第2级第3级哮喘防治教育、环境控制按需使用速效2受体激动剂降级升级治疗级别干预措施非药物干预缓解药物控制药物优选方案其他方案 LTRA 间歇（高）剂量ICS 中高剂量ICS/LABA 中高剂量ICS+缓释茶碱 中高剂量ICS+LTRA（或LABA）与口服最低剂量糖皮质激素 低剂量ICS+LTRAICS=吸入性糖皮质激素；LTRA=白三烯受体拮抗剂；LABA=长效2受体激动剂1. 中华医学会儿科学分会呼吸学组. 中华儿科杂志 2016,54(3):167-181.第4级LTRA地位提升临床缓解期的处理：剂量与疗程调整临

40、床缓解期的处理：剂量与疗程调整o控制治疗的剂量调整和疗程o有相当比例的6岁哮喘患儿的症状会自然缓解，因此对此年龄儿童的控制治疗方案，每年至少要进行两次评估以决定是否需要继续治疗，经过3-6个月的控制治疗后病情稳定，可以考虑停药观察，但是要重视停药后的管理和随访1. 中华医学会儿科学分会呼吸学组. 中华儿科杂志 2016,54(3):167-181.单用中高剂量ICS 在达到并维持哮喘控制3个月后，尝试减量25-50% 若单用低剂量ICS达到控制，可改为每日1次给药ICS+LABA 在达到并维持哮喘控制3个月后，ICS减量约50% 直至达到低剂量ICS才考虑停用LABA如果使用第2级治疗方案哮喘

41、能维持控制，并且6个月-1年内无症状反复，可考虑停药o如果出现哮喘症状复发，应根据症状发作的强度和频度确定进一步的治疗方案如果仅为偶尔出现轻微喘息症状，对症治疗症状后可以继续停药观察非频发的一般性喘息发作，恢复至停药前的治疗方案当出现严重和（或）频繁发作，应在停药前方案的基础上升级或越级治疗o应选择合适的时机调整控制药物的剂量和疗程，避免在气候变化、呼吸道感染、旅行等情况下进行吸入吸入性性糖皮质激素是治疗哮喘的糖皮质激素是治疗哮喘的一线药物一线药物 发病率（症状发病率（症状 ，急性发作），急性发作） 生活质量生活质量 死亡率死亡率 气道气道阻力阻力下降下降治疗现状治疗现状吸入疗法发展史吸入疗法

42、发展史吸入疗法最早可追溯到4000年前的印度1。1.苏长海, 卢立山. 吸入法治疗哮喘发展史J. 中国药师, 2008, 11(8):985-987.2 The Nebulizer Poject Group of the British Thoracic Society Standards of Care Committee. Current best practice for nebuliser treatment. Thorax 1997;52(Suppl 2):S4S16.3 European Respiratory Society Guidelines on the use of ne

43、bulizers. Eur Respir J, 2001, 18: 228242. 4.Global Initiative for Asthma (GINA). Global strategy for asthma management and prevention. Vancouver (WA): Global Initiative for Asthma (GINA); 2012. EB/OL. 5.Global Initiative for Asthma. Global strategy for the diagnosis and management of asthma in child

44、ren 5 years and younger. 2009.6 中华医学会儿科学分会呼吸学组. 中华医学会中华儿科杂志编辑委员会. 儿童支气管哮喘防治常规(试行) J. 2004, 42(2): 100-106.7.中华医学会儿科学分会呼吸学组. 中华儿科杂志编辑委员会. 儿童支气管哮喘诊断与防治指南J.中华儿科杂志. 2008,46(10):745-753.8 申昆玲, 等. 糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识. 临床儿科杂志, 2011, 29(1): 86-91.1956年pMDI的发明，吸入疗法从此广泛应用于临床。20世纪50年代以后，英国开始应用选用2受体激动剂治疗哮喘急性发

45、作和使用ICS防治哮喘复发。吸入疗法嗣后被全美哮喘诊治规范、全球哮喘防治创议（GINA） 4.5 ，全球哮喘管理和预防策略等指南广泛推广使用。2003年起，我国儿童支气管哮喘防治常规和儿童支气管哮喘诊断与防治指南也把吸入疗法作为防治哮喘的首选疗法6.7。1997年，英国胸科协会制定了雾化器治疗的最佳实践，2001年，欧洲呼吸疾病协会制定了雾化器使用的指南2,32011年，中国儿科专家制定了糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识8，并于2014年进行了修订不同吸入给药方式的装置不同吸入给药方式的装置pMDI(气雾剂气雾剂)pMDI+储雾罐储雾罐DPI(干粉剂干粉剂)Nebulizer(雾化器

46、雾化器)喷射雾化器喷射雾化器超声雾化器超声雾化器滤网式（滤网式（mesh）雾化）雾化 广州呼吸病研究所的一项调查结果广州呼吸病研究所的一项调查结果309例，使用气雾剂半年以上门诊病人经调查吸入方法 正确 38 错误 62吸入疗法的现状吸入疗法的现状o 普通医生，基层医生尚未普及普通医生，基层医生尚未普及o 病人使用错误率病人使用错误率 7080o 依从性低依从性低治疗现状治疗现状2012 GINA1. 中华医学会儿科学分会呼吸学组. 中华儿科杂志编辑委员会. 儿童支气管哮喘诊断与防治指南J.中华儿科杂志. 2008,46(10):745-753.2. Global Initiative for

47、 Asthma. Global strategy for the diagnosis and management of asthma in children 5 years and younger. 2009. http:/www.ginasthma.org/local/uploads/files/GINA_Under5_2009_CorxAug11_1.pdf.糖皮质激素吸入疗法的临床地位糖皮质激素吸入疗法的临床地位糖皮质激素是治疗气糖皮质激素是治疗气道炎症最有效的药物，道炎症最有效的药物，推荐吸入疗法为哮喘推荐吸入疗法为哮喘防治的主要给药途径，防治的主要给药途径，并强调并强调ICSICS

48、是哮喘急性是哮喘急性发作和哮喘长期控制发作和哮喘长期控制的一线药物的一线药物1 1吸入型糖皮质激素是吸入型糖皮质激素是目前最有效的持续性目前最有效的持续性哮喘的抗炎药物。研哮喘的抗炎药物。研究表明，吸入型糖皮究表明，吸入型糖皮质激素可控制哮喘症质激素可控制哮喘症状，改善生活治疗，状，改善生活治疗，提高肺功能，降低气提高肺功能，降低气道高反应性，控制气道高反应性，控制气道炎症，减少急性发道炎症，减少急性发作的频次和炎症程度，作的频次和炎症程度，并降低死亡率并降低死亡率2 2BISBIS是目前美国食品药是目前美国食品药品管理局（品管理局（Food and Food and Drug Drug Ad

49、ministrationAdministration，FDAFDA）批准的唯一可用批准的唯一可用于于4 4岁儿童的雾化岁儿童的雾化ICSICS3 3作者：作者：中华医学会儿科学分会呼吸学组中华医学会儿科学分会呼吸学组支气管哮喘咳嗽变异性哮喘 毛细支气管炎变应性鼻炎阻塞性睡眠呼吸暂停综合安全性指南共识 白三烯受体拮抗剂在儿童常见呼吸系统疾病临床应用的专家共识白三烯是哮喘重要的炎性介质白三烯是哮喘重要的炎性介质粘液运输减少气道上皮细胞粘液分泌增加阳离子蛋白（上皮细胞损伤）平滑肌支气管收缩和增殖血管水肿炎性细胞（如肥大细胞、嗜酸性粒细胞）释放感觉神经C纤维速激肽释放增加嗜酸性粒细胞募集白三烯1. 中

50、华医学会儿科学分会呼吸学组. 中华实用儿科杂志 2016,31(13):973-977.8. Hay DW, et al. Trends Pharmacol Sci. 1995;16:304-309.从抗炎的角度讲，孟鲁司特在哮喘的不同时期均可以发挥作用从抗炎的角度讲，孟鲁司特在哮喘的不同时期均可以发挥作用1Adapted from Hay DW, et al (2016)8孟鲁司特适用于哮喘各个阶段孟鲁司特适用于哮喘各个阶段孟鲁司特孟鲁司特临床研究临床研究长期治疗oPREVIA研究1oMOSAIC研究2oSzefler SJ, et al (2007) 3oBerube D, et al.