儿童支气管哮喘诊断和防治指南1课件.pptx

1、中华儿科杂志. 2016,54(3):161.中华儿科杂志. 2016,54(3):167.支气管哮喘是一种以支气管哮喘是一种以为特征的为特征的疾病疾病以反复发作的喘息、咳嗽、以反复发作的喘息、咳嗽、 气促、胸闷为主要临床表现，气促、胸闷为主要临床表现， 常在夜间和（或）清晨发作常在夜间和（或）清晨发作 或加剧或加剧呼吸道症状的具体表现形式和呼吸道症状的具体表现形式和 严重程度具有严重程度具有的的 特点，并常伴有可变的呼气气流受限特点，并常伴有可变的呼气气流受限中华儿科杂志. 2016,54(3):167.5860626466687072747678DiagnosedDiag within 1

2、yr20002010%75.864.670.776.9p0.01p0.01p0.01p44周，常在运动、夜间和（或）清晨发作或加重周，常在运动、夜间和（或）清晨发作或加重，以干咳为主，不伴有喘息；，以干咳为主，不伴有喘息；(2)(2)临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效；临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效；(3)(3)抗哮喘药物诊断性治疗有效；抗哮喘药物诊断性治疗有效；(4)(4)排除其他原因引起的慢性咳嗽；排除其他原因引起的慢性咳嗽；(5)(5)支气管激发试验阳性和（或）支气管激发试验阳性和（或）PEFPEF日间变异率（连续监测日间变异率（连续监测2 2周）周）13%13%

3、；(6)(6)个人或一、二级亲属特应性疾病史，或变应原检测阳性。个人或一、二级亲属特应性疾病史，或变应原检测阳性。中华儿科杂志. 2016,54(3):167.功能评估功能评估- -肺通气功能测定肺通气功能测定可逆性气流受限的指标可逆性气流受限的指标( (舒张试验或试验治疗舒张试验或试验治疗4 4周周评价评价) )：FEV112%(FEV112%(成人成人FEV112% FEV112% 和和 200 ml 200 ml）评价气流受限的重要指标评价气流受限的重要指标FEV1/FVCFEV1/FVC正常值：成人正常值：成人 0.750.80.750.8；儿童；儿童 0.9(GINA 2014)0.

4、9(GINA 2014)？在儿童和成人中都不能以在儿童和成人中都不能以PEFPEF替代肺通气功能检查替代肺通气功能检查正常值正常值( (日均变异率日均变异率) )： 13%(13%(成人成人 10%10%，GINA2016GINA2016) ) PEF%PEF%的临床意义不能等同于的临床意义不能等同于FEV1%FEV1%炎症状态评估炎症状态评估FeNOFeNO，诱导痰液分析，诱导痰液分析哮喘问卷哮喘问卷 ACT/C-ACTACT/C-ACT，ACQ/CACQACQ/CACQ等等中华儿科杂志. 2016,54(3):167.诱因多样性诱因多样性：引起哮喘儿童喘息和咳嗽等症状发：引起哮喘儿童喘息和

5、咳嗽等症状发生的常见诱发因素包括上呼吸道感染、过敏原暴生的常见诱发因素包括上呼吸道感染、过敏原暴露、剧烈运动、大笑、哭闹、气候变化等；露、剧烈运动、大笑、哭闹、气候变化等；反复发作性反复发作性：当遇到诱发因素时突然发作或呈发：当遇到诱发因素时突然发作或呈发作性加重；作性加重；时间节律性时间节律性：常在夜间及凌晨发作或加重；：常在夜间及凌晨发作或加重；季节性季节性：常在秋冬季节或换季时发作或加重；：常在秋冬季节或换季时发作或加重；可逆性可逆性：平喘药通常能够缓解症状，可有明显的：平喘药通常能够缓解症状，可有明显的缓解期。缓解期。中华儿科杂志. 2016,54(3):167.年龄划分的依据年龄划分

6、的依据根据我国儿科学定义的儿童年龄分期根据我国儿科学定义的儿童年龄分期与与GINAGINA等哮喘防治指南的描述保持一致等哮喘防治指南的描述保持一致GINAGINA的表述的表述-5 years and younger-5 years and younger杂志出版的规范要求杂志出版的规范要求 中华儿科杂志. 2016,54(3):167.儿童哮喘多起始于儿童哮喘多起始于3 3岁前岁前具有肺功能损害的持续性哮喘患者，其肺功能损害具有肺功能损害的持续性哮喘患者，其肺功能损害往往开始于学龄前期往往开始于学龄前期早期识别高危患者并进行有效早期干预是必要的早期识别高危患者并进行有效早期干预是必要的依据症状

7、依据症状/ /发作的频度、严重程度及是否存在哮喘发作的频度、严重程度及是否存在哮喘发生的危险因素，评估患儿发展为持续性哮喘的可发生的危险因素，评估患儿发展为持续性哮喘的可能性，从而判断是否需要启动长期控制治疗，并依能性，从而判断是否需要启动长期控制治疗，并依据治疗反应进一步支持或排除哮喘的诊断据治疗反应进一步支持或排除哮喘的诊断mAPImAPI和和APTAPT等可用于持续哮喘危险度评估等可用于持续哮喘危险度评估中华儿科杂志. 2016,54(3):167.喘息儿童如具有以下临床症状特点时高度提示哮喘息儿童如具有以下临床症状特点时高度提示哮喘的诊断：喘的诊断： 1 1）多于每月）多于每月1 1次

8、的频繁发作性喘息；次的频繁发作性喘息； 2 2）活动（如运动、大哭、大笑）诱发的咳嗽或）活动（如运动、大哭、大笑）诱发的咳嗽或 喘息；喘息； 3 3）非病毒感染导致的间歇性夜间咳嗽；）非病毒感染导致的间歇性夜间咳嗽； 4 4）喘息症状持续至）喘息症状持续至3 3岁以后；岁以后； 5 5）抗哮喘药物治疗有效，停药后复发抗哮喘药物治疗有效，停药后复发。中华儿科杂志. 2016,54(3):167.分期分期急性发作期（急性发作期（acute exacerbationacute exacerbation）慢性持续期（慢性持续期（chronic persistentchronic persistent）

9、临床缓解期临床缓解期（clinical remissionclinical remission）分级分级哮喘控制水平分级哮喘控制水平分级 评估哮喘治疗方案的临床效应评估哮喘治疗方案的临床效应病情严重程度分级病情严重程度分级 依据达到哮喘控制所需的治疗级别依据达到哮喘控制所需的治疗级别 进行回顾性评估进行回顾性评估急性发作严重度分级急性发作严重度分级 评估病情指导有效应急治疗评估病情指导有效应急治疗中华儿科杂志. 2016,54(3):167.中华儿科杂志. 2016,54(3):167. 第第1 1级级或或第第2 2级级阶梯治疗方案治阶梯治疗方案治疗能达到良好控制的哮喘疗能达到良好控制的哮喘

10、使用使用第第3 3级级阶梯治疗方案治疗能阶梯治疗方案治疗能达到良好控制的哮喘。达到良好控制的哮喘。 需要需要第第4 4级级或或第第5 5级级阶梯治疗方阶梯治疗方案治疗的哮喘案治疗的哮喘中华儿科杂志. 2016,54(3):167.哮喘的严重度并不是固定不变的，会随着治疗时哮喘的严重度并不是固定不变的，会随着治疗时间而变化，需定期评估间而变化，需定期评估初始治疗方案的选择初始治疗方案的选择对以往未经规范治疗的初诊者，对以往未经规范治疗的初诊者，参照参照哮喘控制哮喘控制水平，选择第水平，选择第2 2、3 3或或4 4级治疗方案级治疗方案评估项目评估项目* *哮喘症状控制水平哮喘症状控制水平良好控制

11、良好控制部分控制部分控制未控制未控制日间症状日间症状 2 2次次/ /周？周？ 全无全无存在存在1-21-2项项存在存在3-43-4项项夜间因哮喘憋醒？夜间因哮喘憋醒？应急缓解药使用应急缓解药使用 2 2次次/ /周？周？因哮喘而出现活动受限？因哮喘而出现活动受限？*评估最近4周的临床表现中华儿科杂志. 2016,54(3):167.评估项目评估项目* *哮喘症状控制水平哮喘症状控制水平良好控制良好控制部分控制部分控制未控制未控制持续至少数分钟的日间症状持续至少数分钟的日间症状 1 1次次/ /周？周？ 全无全无存在存在1-21-2项项存在存在3-43-4项项夜间因哮喘憋醒或咳嗽？夜间因哮喘憋

12、醒或咳嗽？应急缓解药使用应急缓解药使用 1 1次次/ /周？周？因哮喘而出现活动受限？因哮喘而出现活动受限？（较其他儿童跑步（较其他儿童跑步/ /玩耍减少，玩耍减少，步行步行/ /玩耍时容易疲劳？）玩耍时容易疲劳？）*评估最近4周的临床表现中华儿科杂志. 2016,54(3):167.难治性哮喘是指采用包括难治性哮喘是指采用包括ICSICS和和LABALABA两种或更多种的控两种或更多种的控制药物规范治疗至少制药物规范治疗至少3-63-6个月仍不能达到良好控制的哮喘个月仍不能达到良好控制的哮喘儿童时期难治性哮喘儿童时期难治性哮喘 （difficult-to-treat asthma) diff

13、icult-to-treat asthma) 大多大多由于治疗依从性差、心理因素、过敏原等环境因素暴露、由于治疗依从性差、心理因素、过敏原等环境因素暴露、合并症未予诊断治疗等导致哮喘控制不佳合并症未予诊断治疗等导致哮喘控制不佳排除上述因素后、经过正规高强度治疗控制不佳的重症难排除上述因素后、经过正规高强度治疗控制不佳的重症难治性哮喘（治性哮喘（severe refractory asthma) severe refractory asthma) 相对少见相对少见在临床实践中要注意识别导致儿童哮喘在临床实践中要注意识别导致儿童哮喘难以控制的不利因素难以控制的不利因素中华儿科杂志. 2016,54

14、(3):167.首先判断是否诊断有误，与其他具有咳嗽、呼吸困首先判断是否诊断有误，与其他具有咳嗽、呼吸困难和喘息等症状的疾病鉴别诊断；难和喘息等症状的疾病鉴别诊断；判断药物治疗是否充分，用药的依从性和吸入技术判断药物治疗是否充分，用药的依从性和吸入技术的掌握情况；的掌握情况；判断是否存在诱发哮喘加重的危险因素；判断是否存在诱发哮喘加重的危险因素；进行相关检查判断是否存在未控制的并存疾病如胃进行相关检查判断是否存在未控制的并存疾病如胃食管反流、肥胖伴或不伴睡眠阻塞障碍、过敏性鼻食管反流、肥胖伴或不伴睡眠阻塞障碍、过敏性鼻炎或鼻窦病变、心理焦虑等；炎或鼻窦病变、心理焦虑等；除外上述因素后再评估患儿

15、的控制水平和对治疗的除外上述因素后再评估患儿的控制水平和对治疗的反应。反应。中华儿科杂志. 2016,54(3):167.哮喘控制治疗应尽早开始哮喘控制治疗应尽早开始坚持坚持治疗原则治疗原则急性发作期：快速缓解症状急性发作期：快速缓解症状慢性持续期和临床缓解期：防止症状加重和预慢性持续期和临床缓解期：防止症状加重和预防复发防复发注重药物治疗和非药物治疗相结合注重药物治疗和非药物治疗相结合强调基于症状控制的哮喘管理模式，遵循强调基于症状控制的哮喘管理模式，遵循“评估评估- -调整治疗调整治疗- -监测监测”的管理循环，的管理循环，中华儿科杂志. 2016,54(3):167.0 01010202

16、0303040405050606070708080ICSICSSyst CSSyst CS2000200020102010%74.274.236.336.361.761.739.139.1p0.01p0.01p0.01p0.01中华儿科杂志. 2016,54(3):182.88.8% use controllers within 4 88.8% use controllers within 4 wkswks: : 联合治疗：联合治疗：69.0%69.0%，FDC (ICS+LABA) (34.0%)FDC (ICS+LABA) (34.0%)、ICS+LTRA ICS+LTRA (25.9%)

17、&FDC+LTRA (23.4%) (25.9%)&FDC+LTRA (23.4%) 单药治疗：单药治疗：31.0%:ICS (77.9%),LTRA31.0%:ICS (77.9%),LTRA (19.9%)(19.9%)34%34%26%26%24%24%2 2%1 1%3 3%2 2%8 8%联合治疗FDC (ICS/LABA)ICS+LTRAFDC+LTRAICS+othersLTRA+othersFDC+LTRA+othersICS+LTRA+othersothers78%78%20%20%1 1%0 0%1 1%单药治疗ICSLTRATheophCrom OtherJ Asthms

18、 2016 in press按需使用吸入型速效按需使用吸入型速效22受体激动剂是目前最有效的缓解受体激动剂是目前最有效的缓解药物，是所有年龄儿童急性哮喘的首选治疗药物药物，是所有年龄儿童急性哮喘的首选治疗药物对以往未经规范治疗的初诊者，对以往未经规范治疗的初诊者，参照参照哮喘控制水平，选择哮喘控制水平，选择第第2 2、3 3或或4 4级级治疗方案治疗方案每每1313月月审核治疗方案，根据病情控制情况适当调整审核治疗方案，根据病情控制情况适当调整如哮喘控制如哮喘控制, , 并维持至少并维持至少3 3个月，治疗方案可考虑降级，直个月，治疗方案可考虑降级，直至确定维持哮喘控制的最小剂量至确定维持哮喘

19、控制的最小剂量如控制不良，如控制不良，升级或强化升级升级或强化升级( (越级越级) )治疗治疗直至达到控制直至达到控制升级前必须检查患儿吸药技术、遵循用药方案的情况、变升级前必须检查患儿吸药技术、遵循用药方案的情况、变应原回避和其他触发因素等应原回避和其他触发因素等中华儿科杂志. 2016,54(3):167.单用中高剂量单用中高剂量ICSICS者，尝试在者，尝试在3 3个月剂量减少个月剂量减少25502550单用低剂量单用低剂量ICSICS能达到控制，可改用每天能达到控制，可改用每天1 1次给药次给药联合使用联合使用ICSICS和和LABALABA者，先减少者，先减少ICSICS约约5050

20、，直至达，直至达到低剂量才考虑停用到低剂量才考虑停用LABALABA如使用最低剂量病人的哮喘维持控制，并且如使用最低剂量病人的哮喘维持控制，并且1 1年内无年内无症状反复，可考虑停药症状反复，可考虑停药儿童哮喘病人中有相当比例病人的症状会自然儿童哮喘病人中有相当比例病人的症状会自然缓解，因此此年龄组儿童的控制治疗方案，缓解，因此此年龄组儿童的控制治疗方案，每年至每年至少要进行两次评估以决定是否需要持续治疗少要进行两次评估以决定是否需要持续治疗中华儿科杂志. 2016,54(3):167.疾病评估疾病评估评估控制状况评估控制状况适级适级( (强化强化) )选用长期控制药选用长期控制药(ICS(I

21、CS、LTRALTRA、联合治疗、联合治疗) )强化升级强化升级治疗治疗升级治疗升级治疗未控制未控制部分控制部分控制良好控制良好控制预干预或预干预或 间歇使用抗炎药物间歇使用抗炎药物中华儿科杂志. 2016,54(3):167.初始强化初始强化适时降适时降/ /升级升级预干预预干预/ /间歇治间歇治疗方案疗方案停药观察停药观察定期随访定期随访中华儿科杂志. 2016,54(3):167.中华儿科杂志. 2016,54(3):167.高危儿建议按哮喘规范治疗，可选择长期控高危儿建议按哮喘规范治疗，可选择长期控制治疗方案制治疗方案对于反复喘息学龄前儿童建议使用抗哮喘药对于反复喘息学龄前儿童建议使用

22、抗哮喘药物诊断性治疗物诊断性治疗4848周周进行再评估进行再评估对这些患儿必须定期（对这些患儿必须定期（3636个月个月）重新评估）重新评估以判断是否需要继续抗哮喘治疗以判断是否需要继续抗哮喘治疗中华儿科杂志. 2016,54(3):167.适用于症状持续、采取变应原避免措施和控制药适用于症状持续、采取变应原避免措施和控制药物治疗不能完全消除症状的轻、中度物治疗不能完全消除症状的轻、中度 哮喘或哮喘哮喘或哮喘合并变应性鼻炎患者合并变应性鼻炎患者应用应用AITAIT的的前提是确定致敏变应原前提是确定致敏变应原，必须使用与患，必须使用与患者临床症状有因果关联的变应原制剂者临床症状有因果关联的变应原

23、制剂对符合适应症的哮喘患儿在对符合适应症的哮喘患儿在AITAIT过程中，主张同时过程中，主张同时进行基础控制药物治疗，并做好变应原环境控制进行基础控制药物治疗，并做好变应原环境控制密切观察和及时处理各级速发密切观察和及时处理各级速发/ /迟发、局部或全身迟发、局部或全身不良反应不良反应中华儿科杂志. 2016,54(3):167.中华儿科杂志. 2016,54(3):167.注：只要存在某项严重度的指标，即可归入该严重度等级中华儿科杂志. 2016,54(3):167.注：只要存在某项严重度的指标，即可归入该严重度等级严密观察病情与治疗反应严密观察病情与治疗反应吸氧吸氧 维持维持SatOSat

24、O2 2 94%94%鼻导管吸氧鼻导管吸氧24L/24L/分分规范使用吸入型支气管舒张剂规范使用吸入型支气管舒张剂 基本用药基本用药合理使用糖皮质激素合理使用糖皮质激素 一线用药，适时使用一线用药，适时使用PredPred: : 2 2岁岁, 20mg; 5, 20mg; 5岁岁, 30mg; 11, 30mg; 11岁岁, 40mg; , 40mg; 1212岁岁50mg50mg大剂量吸入激素大剂量吸入激素联合用药联合用药抗胆碱药抗胆碱药 联合用药联合用药硫酸镁硫酸镁 静脉静脉 (2040mg/kg/d, (2040mg/kg/d, 分分1212次次, , 2g/d)2g/d)氨茶碱氨茶碱

25、附加用药附加用药做好机械通气的准备做好机械通气的准备中华儿科杂志. 2016,54(3):167. 最大程度缓解气道痉挛最大程度缓解气道痉挛 通过多途径控制哮喘的发病环节通过多途径控制哮喘的发病环节 提高疗效提高疗效 减少不良反应减少不良反应 中医药学具有悠久的历史，现代大量实验研究已中医药学具有悠久的历史，现代大量实验研究已证明，某些中草药具有抗炎、抗过敏及免疫调节证明，某些中草药具有抗炎、抗过敏及免疫调节作用，临床实践中也已积累了应用中草药治疗儿作用，临床实践中也已积累了应用中草药治疗儿童哮喘的丰富经验。童哮喘的丰富经验。但目前仍缺乏各种中药制剂治疗儿童哮喘的多中但目前仍缺乏各种中药制剂治

26、疗儿童哮喘的多中心、大样本、随机、双盲、安慰剂对照研究。心、大样本、随机、双盲、安慰剂对照研究。祖国医学强调辩证施治，临床实际应用时必须根祖国医学强调辩证施治，临床实际应用时必须根据患儿具体情况选择合适的中药治疗。据患儿具体情况选择合适的中药治疗。中华儿科杂志. 2016,54(3):167.一、儿童哮喘群体和个体发病趋势的流行病学研究一、儿童哮喘群体和个体发病趋势的流行病学研究二、遗传基因和环境交互作用对儿童哮喘发病的影响二、遗传基因和环境交互作用对儿童哮喘发病的影响三、室内环境干预对儿童哮喘的防治作用三、室内环境干预对儿童哮喘的防治作用四、儿童哮喘防治方案的创新和优化研究四、儿童哮喘防治方案的创新和优化研究 五、儿童哮喘自然病程、疗程及停药指证的探讨五、儿童哮喘自然病程、疗程及停药指证的探讨 六、吸入激素对中国儿童生长发育影响的多中心大样本研究六、吸入激素对中国儿童生长发育影响的多中心大样本研究七、在互联网七、在互联网+ +时代，探讨中国儿童哮喘的管理行动计划时代，探讨中国儿童哮喘的管理行动计划八、哮喘个体化诊疗八、哮喘个体化诊疗中华儿科杂志. 2016,54(3):167.