耳鼻喉科常见疾病诊疗常规1课件.ppt

1、 于锋于锋l盐酸普鲁卡因1%-2%溶液浸润麻醉及神经阻滞麻醉.注射前每10mL加入0.1%肾上腺素,可减缓吸收,延长麻醉,减低毒性.l0.5%-2%丁卡因溶液供表面麻醉用,用量一次不宜超过60mg(浓度1%的不超过6ml),可3-4:1加入0.1%肾上腺素.l病史 丁卡因用量过大,吞咽过多,是否将丁卡因误作注射用,以往有无对该药物过敏病史,用药后多长时间出现头昏,心慌,恶心等症状.l体检 注意有无面色苍白,口唇指甲青紫,呕吐,冷汗,瞳孔散大,肌肉抽搐,有无兴奋,烦躁不安,体温骤升,反射增强,晕倒,惊厥,昏迷,有无血压下降,脉搏濒弱及呼吸浅慢不等.治疗 1立即停用药物,取无枕平卧位,两下肢抬高2

2、0度至30度,观察呼吸,脉搏,血压有无变化,并注意保温.2静脉输液,根据需要在液体中加入急救药物.3必要时给戊巴比妥0.25或苯巴比妥钠静注0.1-0.2mg肌注.惊厥时可考虑用少量硫喷妥钠静注.4吸入氧气或含有二氧化碳的氧气,发生l呼吸,循环紊乱者,予以强心剂及呼吸兴奋剂.5保持呼吸道通畅,对于深昏迷者应插入通气管,必要时予以正压人工呼吸.6误吞中毒者,应立即用温盐水洗胃,洗后予以鞣酸6g.l储存时注意与其他药物区分.l可先口服巴比妥.l药物中加入肾上腺素,收缩毛细血管,延缓吸收.l挤干药水后再放入鼻腔内.l少量试用,观察有无过敏l表麻时勿吞咽.l注意患者情况.l10以下小儿,孕妇,老年人重

3、病者,一般不用丁卡因.l包括摘除术、挤切术等l【适应证】1 反复发作或形成周围脓肿者,或屡次感冒并有咽痛、扁桃体红肿者;2 慢性扁桃体炎隐窝内有干酪样分泌物或脓液排出者,或白喉、乙型溶血链球菌感染者.(白喉应延到起病3个月后)3 过度肥大影响呼吸、吞咽或语调等.4 反复发作,对某些全身性的疾病发作和病情有显著影响而疑为病灶者.5 反复发作颈淋巴结炎,长期低热等.6 扁桃体恶性肿瘤应慎重选择.l【禁忌证】1 扁桃体急性炎症,应待炎症消退后2周再行手术或搞菌药物控制下进行.2 出血性疾病或全身性其它疾病.3 5岁以下小儿,扁桃体肥大未引起来严重 功能障碍及并发症者,妇女月经期或经前期.4 急性传染

4、病流行期.【术前准备】l详细问病史,仔细检查.l清洁口腔,有感染者用抗生素.l局麻者术前禁食,禁水4h,术前半小时肌注阿托品.l进手术前取下假牙.l全麻按麻醉常规处理.l【术中注意点】1 防止误吸,及时清理口腔,以免吸入呼吸 道,发生窒息.2 防止感染,无菌操作.3 防止邻近组织的损伤.4 术后清理口腔分泌物,确认无出血方可送返病房.5 对伴增殖体肥大者应刮除增殖体.l【术后处理】1全麻者按全麻后常规处理,取侧俯卧位,防止发生误吸.2.颈部冷敷,全麻者待完全苏醒后冷敷.3.密切观察分泌物中含血量,是否有鲜血.全麻未完全苏醒者,应注意有无吞咽动作及脉搏频弱、苍白、出汗等.如继续出血者,应即采取止

5、血措施.4.鼓励进食,术当日给冷流.次日改口腔半流;进食后漱口,保持口腔清洁.l【出院标准】 扁桃体窝白膜生长良好,软腭反应消退,无出血,发热及其它并发症时,即可出院.一般住院57天,患儿可提早出院. 包括咽后壁脓肿、扁桃体周围脓肿等l【术前准备】l全面体检如生命体征.l局部检查,局部有无脓肿.l血常规等检查,必要时作咽部侧们X线摄片.l疑其它病变,如颈椎结核所致,邀请其它相关科室共同处理. l【术中注意点】l巨大脓肿或患儿脓肿切开时,应取头低位,准备好吸引器方可手术,以免误吸.切开时取分泌物作细菌培养及药敏试验.l喉咽部脓肿时,可在直接喉镜下进行手术,术中血好氧气、气管切开包、喉镜及插管等以

6、备急需.l结核性咽后脓肿,除抗痨外,可在口内抽脓,脓腔内注入0.25g链霉素液,但不可在咽部切开,应在颈外切口排脓,颈椎结核则请骨科会诊.l咽旁脓肿形成前,消炎为主,一旦脓肿形成,颈外径路切开引流.l【术后处理】l注意休息.给流食或半流.注意体液平衡.l注意口腔清洁l应用有效抗菌药l【出院标准】l体温正常,咽部急性炎症消退.l【适应证】l鼾症手术适应征:鼾声响度大于60dB者睡眠每次憋气持续1020s以上,每小时睡眠呼吸暂停10次左右除鼾声过响外,晨起头胀迷糊,白天每瞌睡,经仪器检查证实,存在睡眠憋气和低气血症者家属反映典型症状,检查为咽腔狭小l【禁忌证】l鼾症属中枢性或混合性者l小颌或颌后缩

7、畸形者.l【术前准备】l详细询问病史,有无出血倾向.l反得检查确实明确打鼾部位.l鼾声录音或其它检查.l注意口腔卫生.l局麻者术前禁食,禁水4h,术前半小时肌注阿托品等l全麻者术前晚肥皂水灌肠,术前禁食禁水,药按医嘱.l【术中注意点】l用压舌板将软腭向后平推,将软腭和咽后壁接触点定为软腭切除界限l软腭及腭垂切除要适当.,以减少术后发生腭咽关闭不全的并发症.l切除软腭及腭垂时,应将鼻咽侧粘膜少切一些,口咽侧粘膜多切一些,以便创口完全缝合.l缝合时要包括粘膜下组织,肌肉组织,以防止术后创面裂开.l术毕观察咽腔宽度,若术毕仍见咽后壁纵形条索隆起可在咽后壁外侧加半圆形附加切口,切除粘膜,创面内外缝合.

8、l术中注意出血.l【术后处理】l注意呼吸道通畅l全麻清醒者取侧卧位.仰卧不宜高枕.l术后数天内软腭未恢复常态,不要迅猛大口喝水进食.l术后注意口腔清洁.l术后给予抗生素至拆线.l手术疗效约在术后3个月逐渐显示,随访两年.l【出院标准】l创口缝线拆除,愈合好,软腭反应消退,腭咽闭锁不全710天,患者已渐适应,症状明显缓解,无发热及其他并发症,一般术后812天可出院.l【适应证】l一切切慢性喉阻塞症状l一切因咳嗽、排痰功能减退或麻痹致呼吸道分泌物潴留造成呼吸困难者.l肺功能不全及各种原因引起的呼吸功能减退或麻痹.l喉外伤或颌面部、喉咽部、喉部大手术后.l呼吸道异物.l【术前准备】l向患者及家属讲明

9、手术必要性及可能发生的问题,征得同意.l按普外科手术常规.l器械准备如灯,吸引器等.l儿童或严重呼吸道阻塞者,可预先插入麻醉插管或气管镜.l必要时行颈部及胸部X线摄片l【术中注意点】l1,体位:l2.术中注意气管的位置.l3.不宜分离气管前筋膜.l4.切口在气管软骨环第二环至第四环间.l5.完美止血,皮肤缝合不宜过紧.l6.合理选择气管套管.l【术后护理】l密切观察,了解病情变化.l室风清洁,安静,空气新鲜,室温22度,相对湿度90%以上.l床边置无菌换药盘.l体位不宜变动过多.l密切观察呼吸.l注意创口或管内有无出血.l注意套管气囊破裂或滑脱.l及时吸痰.清除管内分泌物.l每隔24小时清洗套

10、管一次.每日薄煮沸灭菌套管12次.l套管品应盖两层湿纱布,改善空气湿度,防粉尘异物.l创口敷料及周围皮肤保持干燥清洁.l术后进流食或半流.l保持口腔清洁.l不用镇咳、抑制呼吸及减少呼吸道腺体分泌的药物.l造成气管切开的原发病的治愈,经过完全堵管2448小时以上,患者呼吸及排痰功能良好,不发热即可拔管. 拔管后创口不必缝合,可用凡士林纱布换药,贴蝶形胶布.l包括喉全切除术、喉部分切除术及喉功能重建术等.l【术前准备】l做好患者思想工作,说明手术必要性,讲清术后发音能力的恢复程度,鼻饲管留置的时间较长,戴气管套管等问题.l认真全面检查血、尿常规及肝肾功能等各检查.l详细检查局部,采用纤维喉镜、X线

11、、CT等检查明确局部病变部位、大小,侵犯范围.l做好全身卫生处置,术前一天洗澡,备皮(注意备皮范围:颈部从乳突尖及下颌骨下缘起,两侧达颈侧后方,下至第二肋骨及肩部,面部弟胡须.)l注意口腔卫生和呼吸道感染的情况.l做青霉素及普鲁卡因试.l术前812小时禁食,术前或术中放入鼻饲管.l慢性器质性疾病、营养不良等均应于术前处理和纠正.l按全麻准备,术前晚肥皂水灌肠和按麻醉常规药物.l【术中注意点】l必须保持呼吸道的通畅,有呼吸困难者,先行气管切开,随时清除分泌物、血液以防流入气管.l充分止血.在安全边界以外切除肿瘤,谨防切入瘤组织,注意防止损伤食管.l【术后处理】l按气管切开常规护理.l一级护理,严

12、格注意交接事项,严密观察输血输液是否通畅及有无反应.条件允许可设专人护理.l术后少量渗血可行压迫止血.发现有新鲜出血不止,立即打开创口,重新止血.l创口处理,术后第二天,更换敷料,如负压引流管渗出不多(术后每天引流少于20ml)可于48小时内撤出.l应用抗生素预防创口感染,如有感染,加大抗生素的剂量.l防止肺的并发症,加强气管内吸引,滴入抗生素.如为喉部分切除术或喉功能重建术,术后误吸明显,可戴用气囊的气管套管.发防误吸.l术后第二天开始鼻饲,待创口愈合、进食开误吸时,术后10天可拔除鼻饲管.l术后23日可坐起,争取早日离床活动.l咽瘘,术后如出现涎液自创口渗漏,轻者加压包扎或胶布牵拉,多可自愈.较大咽瘘可用碘仿纱条填塞,至愈合止.少数经久不愈者,可手术修补.l喉部分切除或喉功能重建术者,创口愈合可堵管说话.喉全切除术者,待痊愈后,训练食管发音,或戴人工喉.l术后46周放射治疗.l【出院标准及随访】l切口愈合,能进食,无咽瘘,呼吸通畅,无肺部并发症,可出院,门诊放疗及定期复查.