周围神经损伤治疗课件.ppt

1、周围神经损伤的治疗周围神经损伤的原因1 挤压伤 内源性 外源性2 牵拉伤：牵拉伤造成神经干内神经纤维肌血管的断裂，对诊断和治疗易造成困难，严重的牵拉伤可造成神经断裂，如臂丛的根性撕脱。3 切割伤4 卡压伤5 弹片伤周围神经损伤的类型 Sunderland 和Seddon 两种分类Sunderland: I度：神经传导功能障碍，为一过性麻痹II 度 ：轴突断裂 神经内管及结蒂组织保持连续:远端Wallen变性，轴突再生，预后好III 度：神经束完整，但束内神经纤维及血管均断裂IV度： 神经束膜断裂，神经内的结构广泛断裂V度： 整个神经干断裂周围神经损伤的检查一 临床检查1 伤口检查2 肢体姿势3

2、 运动功能4 感觉功能5 反射功能6 营养改变7 神经干叩击试验（Tinel征） 电生理检查肌电图 （三周以后）意义：(1) 确定有无损伤及损伤程度 (2)有助于鉴别神经源性或肌源性损害 (3)有助于观测神经再生情况诱发神经电位意义 (1)神经损害诊断 (2) 神经再生及预后评估 (3)对神经损害治疗有指导意义 影响神经修复的因素1 神经损伤的位置2 损伤神经的性质和范围3 手术时机4 手术技术（良好的软组织床 神经的血供 缝合的张力 神经的对合的质量 缝合的方法正确）周围神经损伤的治疗非手术治疗：1.促进再生的神经营养因子2.电刺激治疗3.高压氧治疗4.周围神经损伤的转基因治疗手术治疗：1.

3、神经松解术2.神经缝合术3.神经移植术4.神经转位术非手术治疗 对周围神经损伤，不论手术与否，均应采取下述措施，保持肢体循环、关节动度和肌肉张力，预防畸形和外伤。瘫痪的肢体易受外伤、冻伤、烫伤和压伤，应注意保护。非手术疗法的目的是为神经和肢体功能恢复创造条件，伤后和术后均可采用。 1.解除骨折端的压迫骨折引起的神经损伤，多为压迫性损伤，首先应采用非手术疗法，将骨折手法复位外固定，以解除骨折端对神经的压迫，观察13月后，如神经未恢复再考虑手术探查。非手术治疗2.防止瘫痪肌肉过度伸展选用适当夹板保持肌肉在松弛位置。如桡神经瘫痪可用悬吊弹簧夹板，足下垂用防下垂支架等。3.保持关节动度预防因肌肉失去平

4、衡而发生的畸形，如足下垂可引起马蹄足，尺神经瘫痪引起爪状指。应进行被动活动，锻炼关节全部动度，一日多次。非手术治疗4.理疗、按摩及适当电刺激保持肌肉张力，减轻肌萎缩及纤维化。5.锻炼尚存在和恢复中的肌肉，改进肢体功能 手术治疗神经损伤修复的时机神经损伤后，原则上越早修复越好。锐器伤应争取一期修复，火器伤早期清创时不作一期修复，待伤口愈合后34周行二期修复。锐器伤如早期未修复，亦应争取二期修复。二期修复时间以伤口愈合后34周为宜。但时间不是绝对的因素，晚期修复也可取得一定的效果，不要轻易放弃对晚期就诊患者的治疗 1）神经缝合术：适应于神经断裂 包括：神经外膜缝合术 神经束膜缝合术。2）神经移植术

5、； 3）神经松解术；4）神经植入术； 5）神经移位术；神经修复的一般原则 一般处理原则：用修复的方法治疗神经断裂。用减压的方法解除骨折端压迫。用松解的方法解除瘢痕粘连绞窄。用锻炼的方法恢复肢体功能。手术适应症：1.812小时以内的周围神经切割伤，污染较轻，清创后估计伤口感染的可能性很小者，可行神经外膜缝合术或束膜缝合术。2.陈旧性完全或部分周围神经断裂伤，切除损伤部分和神经瘤后，神经缺损2.0cm；或当肢体处于中立位或稍屈曲关节（2.0cm；或当肢体处于中立位或稍屈曲关节和断端游离后，两断端仍不能对合者，适合行束间神经束移植术。术前准备：1.同周围神经探查术的准备。2.手术设计拟行束间神经束移

6、植术者，术前准备供区的皮肤。可以用作移植的皮神经有腓肠神经（可供移植长度为2540cm）、桡神经浅支（可供2025cm）、上臂内侧皮神经、前臂内侧皮神经（可供2028cm）。其中最常用的移植神经是腓肠神经，因其易于显露，分支少，切取后遗留的麻木区小，而且不在持重区，其次为桡浅神经。 麻醉：周围神经显微缝合术的特点是手术持续时间长，手术区域多，除损伤的神经须手术显露，有时还须另作切口，切取移植的神经。因此，不但要对神经损伤的肢体进行麻醉，还得对供区进行麻醉。由于手术时间长，一般多选用全身麻醉。神经修复技术1.神经内松解术2.神经部分缝合术3.神经缝合和神经移植术神经缝合常用技术：1.神经外膜缝合

7、2.神经束缝合神经外膜缝合术手术步骤：1.显露及游离 在空气止血带充气后，按周围神经显露途径，显露损伤的神经。一般从两端的正常组织开始，沿神经干逐渐向断端分离，直至两断端完全游离。神经断端游离的长度，以两端神经能对合为宜。切除神经瘤，直到断面神经束凸出神经外膜缝合术2.切除神经瘤 在6倍手术显微镜下，牵引神经瘤，用锐利刀片在接近正常神经处切除神经瘤（如为新鲜断裂伤，则切除断端的挫伤部分），直到断面密布乳头状突起。神经的损伤部分及瘢痕组织必须彻底切除，以免妨碍神经的再生。神经外膜缝合术断端内有无瘢痕的鉴别方法如下：手指轻扪神经断端内有无硬结，如有硬结，可能仍有瘢痕组织残留。用2025手术显微镜观

8、察断端。正常神经束断面呈淡黄色，稍自束膜突出，束膜境界清晰，束间组织疏松。 神经外膜缝合术 3.切除神经断端周围的瘢痕组织，使缝合后的神经位于血运良好的组织床内。4.止血 放松空气止血带，彻底止血。对神经断端出血，先用盐水棉球压迫止血，如仍止血，可在手术显微镜下用9-0线结扎，或用双极电凝器止血。 神经外膜缝合术5.对合神经束 试将两断端对合，如无回缩，说明两断端可在无张力下对合。在手术显微镜观察下，先将两断端的营养血管及系膜旁膜对合图1。再根据断面上神经束的大小及位置，逐一对合。 神经外膜缝合术 外膜缝合 在两断端对应的0及180两处，用7-09-0无损伤针线缝合外膜各1针，打结后留作牵引。

9、然后同小血管端端缝合术一样，在两定点线之间，作间断等距缝合。前侧外膜缝合完成后，将神经断端翻转180，用相同的方法缝合后侧外膜。缝合必须在手术显微镜下进行，打结的松紧度以两断端神经束刚刚对合为度，过紧可引起神经束卷曲。缝合过程中，如有神经束外露，可用镊子轻轻推入，继续对合。 神经外膜缝合术 神经束缝合技术手术步骤：1.显露及游离神经断端，切除神经瘤或损伤的神经组织，止血以及神经束或束组的对合等步骤，同神经束膜缝合术，但不环状切除神经外膜。 神经束缝合技术2.缝合用7-09-0无损伤针线，作3定点缝合，即先作相隔120的两定点外膜缝合。神经束缝合技术打结后，在两定点间由深及浅缝合神经束膜，再在两

10、定点牵引线之间间断缝合外膜23针，对调两定点牵引线，将神经断端翻转180，由于是相隔120两定点缝合，神经翻转后，断面还有240未缝，所以能清楚见到大部分神经束对合情况，对合不良者可用镊尖轻轻拨动，重新对合。然后由深及浅缝合神经束膜，最后间断缝合神经外膜 神经束缝合技术 神经束缝合技术 外膜缝合和束膜缝合外膜或束膜缝合一直存在争议，理论上束膜缝合可获得最大程度的神经对合，但实际上存在难度，如果错误对合则效果更差。一般高位损伤可外膜缝合，低位可束膜缝合。临床病例 患者患者XX，男，男，50岁，上臂外伤至肱骨岁，上臂外伤至肱骨干骨折，在外院手术，术后垂腕畸形，术干骨折，在外院手术，术后垂腕畸形，术后后4个月，上臂畸形，个月，上臂畸形，X线示内固定松动，线示内固定松动，骨不连，桡神经瘫痪。骨不连，桡神经瘫痪。 术中见桡神经断裂，缺损术中见桡神经断裂，缺损4cm，桡骨不，桡骨不连，内固定松动。术中取出内固定，换用连，内固定松动。术中取出内固定，换用内锁髓内钉重新固定，取自体髂骨植骨，内锁髓内钉重新固定，取自体髂骨植骨，桡神经修复。桡神经修复。