以大脑半球神经元反复发作性异常放电导致中枢神经系统...课件.ppt

1、癫癫 痫痫（Epilepsy） 以大脑半球神经元反复发作性异常放电导致中枢神经系统暂时性功能失常的一组综合症状群。EpilepsyEpilepsyEpilepsy 一次中枢神经系一次中枢神经系统功能失常发作的临统功能失常发作的临床表现。床表现。痫性发作痫性发作Seizure病病 因因 和和 分分 类类* * * 特发性癫痫特发性癫痫特发性癫痫 （原因不明）（原因不明）（原因不明）* * * 症状性癫痫症状性癫痫症状性癫痫 继发于中枢神经系统本身疾病继发于中枢神经系统本身疾病继发于中枢神经系统本身疾病 继发于非中枢神经系统疾病继发于非中枢神经系统疾病继发于非中枢神经系统疾病* * *脑血管病脑血

2、管病脑血管病脑血管病脑血管病脑血管病感染感染感染感染感染感染变性变性变性变性变性变性先天畸形先天畸形先天畸形先天畸形先天畸形先天畸形外伤外伤外伤外伤外伤外伤肿瘤肿瘤肿瘤肿瘤肿瘤肿瘤遗传异常遗传异常遗传异常遗传异常遗传异常遗传异常* * * 症状性癫痫症状性癫痫症状性癫痫营养、代谢营养、代谢营养、代谢营养、代谢营养、代谢营养、代谢疾病疾病疾病疾病疾病疾病中中中中中中 毒毒毒毒毒毒围生期疾病围生期疾病围生期疾病高热高热高热惊厥惊厥惊厥后遗症后遗症后遗症影响癫痫发作的因素影响癫痫发作的因素*遗传素质遗传素质, *年龄年龄, *内分泌内分泌, *睡眠睡眠*其他诱发因素其他诱发因素 结构的改变病灶神经元

3、的坏死或缺失邻近部位神经元的结构紊乱胶质细胞增生对称性细胞体和树突减少癫痫的发病机制癫痫的发病机制 生化学改变生化学改变生化学改变谷氨酸脱羧酶减少，谷氨酸和谷氨酰胺增加谷氨酸脱羧酶减少，谷氨酸和谷氨酰胺增加谷氨酸脱羧酶减少，谷氨酸和谷氨酰胺增加钙离子进入细胞内增加钙离子进入细胞内增加钙离子进入细胞内增加钾离子大量溢出钾离子大量溢出钾离子大量溢出 电位的改变电位的改变电位的改变痫性活动传播痫性活动传播痫性活动传播痫性活动传播痫性活动传播痫性活动传播原发灶的原发灶的原发灶的原发灶的原发灶的原发灶的“点燃点燃点燃点燃点燃点燃”抑制性神经元抑制性神经元抑制性神经元抑制性神经元抑制性神经元抑制性神经元兴

4、奋兴奋兴奋兴奋兴奋兴奋痫性活痫性活痫性活痫性活痫性活痫性活动停止动停止动停止动停止动停止动停止抑制性突触抑制性突触抑制性突触抑制性突触抑制性突触抑制性突触活动活动活动活动活动活动兴奋性突触兴奋性突触兴奋性突触兴奋性突触兴奋性突触兴奋性突触活动活动活动活动活动活动神经元神经元神经元神经元神经元神经元同步放电同步放电同步放电同步放电同步放电同步放电临床表现和症状分类临床表现和症状分类癫痫发作的共同点：癫痫发作的共同点：间隙性，短暂性，刻板性间隙性，短暂性，刻板性传统的癫痫国内分类传统的癫痫国内分类传统的癫痫国内分类传统的癫痫国内分类传统的癫痫国内分类传统的癫痫国内分类一、全身性大发作一、全身性大发

5、作一、全身性大发作一、全身性大发作一、全身性大发作一、全身性大发作二、失神性小发作二、失神性小发作二、失神性小发作二、失神性小发作二、失神性小发作二、失神性小发作三、局灶性癫痫三、局灶性癫痫三、局灶性癫痫三、局灶性癫痫三、局灶性癫痫三、局灶性癫痫四、精神运动性发作四、精神运动性发作四、精神运动性发作四、精神运动性发作四、精神运动性发作四、精神运动性发作1 1 1 1 1 1部分性发作部分性发作部分性发作部分性发作部分性发作部分性发作( ( ( ( ( (局部起始的发作局部起始的发作局部起始的发作局部起始的发作局部起始的发作局部起始的发作) ) ) ) ) ) (1)(1)(1)(1)(1)(1

6、)单纯部分性发作单纯部分性发作单纯部分性发作单纯部分性发作单纯部分性发作单纯部分性发作( ( ( ( ( (不伴意识障碍不伴意识障碍不伴意识障碍不伴意识障碍不伴意识障碍不伴意识障碍) ) ) ) ) ) 有运动症状有运动症状有运动症状有运动症状有运动症状有运动症状 有体觉或特殊感觉症状有体觉或特殊感觉症状有体觉或特殊感觉症状有体觉或特殊感觉症状有体觉或特殊感觉症状有体觉或特殊感觉症状 有植物神经症状有植物神经症状有植物神经症状有植物神经症状有植物神经症状有植物神经症状 有精神症状有精神症状有精神症状有精神症状有精神症状有精神症状 (2)(2)(2)(2)(2)(2)复杂部分性发作复杂部分性发作

7、复杂部分性发作复杂部分性发作复杂部分性发作复杂部分性发作( ( ( ( ( (伴有意识障碍伴有意识障碍伴有意识障碍伴有意识障碍伴有意识障碍伴有意识障碍) ) ) ) ) ) 先有单纯部分性发作，继有意识障碍先有单纯部分性发作，继有意识障碍先有单纯部分性发作，继有意识障碍先有单纯部分性发作，继有意识障碍先有单纯部分性发作，继有意识障碍先有单纯部分性发作，继有意识障碍 开始即有意识障碍开始即有意识障碍开始即有意识障碍开始即有意识障碍开始即有意识障碍开始即有意识障碍 a a a a a a仅有意识障碍仅有意识障碍仅有意识障碍仅有意识障碍仅有意识障碍仅有意识障碍 b b b b b b自动症自动症自动

8、症自动症自动症自动症 (3)(3)(3)(3)(3)(3)部分性发作继发为全面性发作部分性发作继发为全面性发作部分性发作继发为全面性发作部分性发作继发为全面性发作部分性发作继发为全面性发作部分性发作继发为全面性发作 a a a a a a单纯部分性发作继发单纯部分性发作继发单纯部分性发作继发单纯部分性发作继发单纯部分性发作继发单纯部分性发作继发 b b b b b b复杂部分性发作继发复杂部分性发作继发复杂部分性发作继发复杂部分性发作继发复杂部分性发作继发复杂部分性发作继发 2 2 2 2 2 2全面性发作全面性发作全面性发作全面性发作全面性发作全面性发作( ( ( ( ( (两侧对称性发作，

9、发作起始时无局部两侧对称性发作，发作起始时无局部两侧对称性发作，发作起始时无局部两侧对称性发作，发作起始时无局部两侧对称性发作，发作起始时无局部两侧对称性发作，发作起始时无局部症状症状症状症状症状症状) ) ) ) ) ) (1) (1) (1) (1) (1) (1)失神发作失神发作失神发作失神发作失神发作失神发作 (2)(2)(2)(2)(2)(2)肌阵孪发作肌阵孪发作肌阵孪发作肌阵孪发作肌阵孪发作肌阵孪发作 (3)(3)(3)(3)(3)(3)阵挛性发作阵挛性发作阵挛性发作阵挛性发作阵挛性发作阵挛性发作 (4)(4)(4)(4)(4)(4)强直性发作强直性发作强直性发作强直性发作强直性发

10、作强直性发作 （5)5)5)5)5)5)强直强直强直强直强直强直- - - - - -阵挛发作阵挛发作阵挛发作阵挛发作阵挛发作阵挛发作 (6)(6)(6)(6)(6)(6)无张力性发作无张力性发作无张力性发作无张力性发作无张力性发作无张力性发作 3 3 3 3 3 3未分类发作未分类发作未分类发作未分类发作未分类发作未分类发作 痫性发作的国际分类痫性发作的国际分类痫性发作的国际分类痫性发作的国际分类痫性发作的国际分类痫性发作的国际分类 1 1 1 1 1 1部分性发作部分性发作部分性发作部分性发作部分性发作部分性发作( ( ( ( ( (局部起始的发作局部起始的发作局部起始的发作局部起始的发作

11、局部起始的发作局部起始的发作) ) ) ) ) ) (1) (1) (1) (1) (1) (1)单纯部分性发作单纯部分性发作单纯部分性发作单纯部分性发作单纯部分性发作单纯部分性发作( ( ( ( ( (不伴意识障碍不伴意识障碍不伴意识障碍不伴意识障碍不伴意识障碍不伴意识障碍) ) ) ) ) ) 有运动症状有运动症状有运动症状有运动症状有运动症状有运动症状 JacksonJacksonJacksonJacksonJacksonJackson癫痫癫痫癫痫癫痫癫痫癫痫 ToddToddToddToddToddTodd麻痹麻痹麻痹麻痹麻痹麻痹 有体觉或特殊感觉症状有体觉或特殊感觉症状有体觉或特殊感

12、觉症状有体觉或特殊感觉症状有体觉或特殊感觉症状有体觉或特殊感觉症状 有植物神经症状有植物神经症状有植物神经症状有植物神经症状有植物神经症状有植物神经症状 有精神症状有精神症状有精神症状有精神症状有精神症状有精神症状 (2)(2)(2)(2)(2)(2)复杂部分性发作复杂部分性发作复杂部分性发作复杂部分性发作复杂部分性发作复杂部分性发作( ( ( ( ( (伴有意识障碍伴有意识障碍伴有意识障碍伴有意识障碍伴有意识障碍伴有意识障碍) ) ) ) ) ) 先有单纯部分性发作，继有意识障碍先有单纯部分性发作，继有意识障碍先有单纯部分性发作，继有意识障碍先有单纯部分性发作，继有意识障碍先有单纯部分性发作

13、，继有意识障碍先有单纯部分性发作，继有意识障碍 开始即有意识障碍开始即有意识障碍开始即有意识障碍开始即有意识障碍开始即有意识障碍开始即有意识障碍 a a a a a a仅有意识障碍仅有意识障碍仅有意识障碍仅有意识障碍仅有意识障碍仅有意识障碍 b b b b b b自动症自动症自动症自动症自动症自动症 (3)(3)(3)(3)(3)(3)部分性发作继发为全面性发作部分性发作继发为全面性发作部分性发作继发为全面性发作部分性发作继发为全面性发作部分性发作继发为全面性发作部分性发作继发为全面性发作 a a a a a a单纯部分性发作继发单纯部分性发作继发单纯部分性发作继发单纯部分性发作继发单纯部分性

14、发作继发单纯部分性发作继发 b b b b b b复杂部分性发作继发复杂部分性发作继发复杂部分性发作继发复杂部分性发作继发复杂部分性发作继发复杂部分性发作继发 2 2 2 2 2 2全面性发作全面性发作全面性发作全面性发作全面性发作全面性发作( ( ( ( ( (两侧对称性发作，发作起始时两侧对称性发作，发作起始时两侧对称性发作，发作起始时两侧对称性发作，发作起始时两侧对称性发作，发作起始时两侧对称性发作，发作起始时无局部症状无局部症状无局部症状无局部症状无局部症状无局部症状)Generalized Seizure)Generalized Seizure)Generalized Seizure

15、)Generalized Seizure)Generalized Seizure)Generalized Seizure (1) (1) (1) (1) (1) (1)失神发作失神发作失神发作失神发作失神发作失神发作 (2)(2)(2)(2)(2)(2)肌阵孪发作肌阵孪发作肌阵孪发作肌阵孪发作肌阵孪发作肌阵孪发作 (3)(3)(3)(3)(3)(3)阵挛性发作阵挛性发作阵挛性发作阵挛性发作阵挛性发作阵挛性发作 (4)(4)(4)(4)(4)(4)强直性发作强直性发作强直性发作强直性发作强直性发作强直性发作 (5)(5)(5)(5)(5)(5)强直强直强直强直强直强直- - - - - -阵挛发

16、作阵挛发作阵挛发作阵挛发作阵挛发作阵挛发作(GTCS)(GTCS)(GTCS)(GTCS)(GTCS)(GTCS) (6) (6) (6) (6) (6) (6)无张力性发作无张力性发作无张力性发作无张力性发作无张力性发作无张力性发作癫痫全面性发作临床表现癫痫全面性发作临床表现（大发作）（大发作）痫叫痫叫痫叫痫叫痫叫痫叫意识丧失意识丧失意识丧失意识丧失意识丧失意识丧失肢体阵孪肢体阵孪肢体阵孪肢体阵孪肢体阵孪肢体阵孪口吐白沫口吐白沫口吐白沫口吐白沫口吐白沫口吐白沫四肢四肢四肢四肢四肢四肢强直强直强直强直强直强直屏气屏气屏气屏气屏气屏气凝视凝视凝视凝视凝视凝视抽搐停止抽搐停止抽搐停止抽搐停止抽搐停

17、止抽搐停止昏睡昏睡昏睡昏睡昏睡昏睡清醒清醒清醒清醒清醒清醒失神小发作临床表现失神小发作临床表现迅速、短暂失神为主常伴有失张力发作可伴有局灶性抽搐发作可伴有局灶性强直发作和部位有关的癫痫和部位有关的癫痫（局灶性发作）（局灶性发作） 单纯局限于病灶部位有关的体征单纯局限于病灶部位有关的体征单纯局限于病灶部位有关的体征单纯局限于病灶部位有关的体征单纯局限于病灶部位有关的体征单纯局限于病灶部位有关的体征 发作的临床表现和病灶部位有关发作的临床表现和病灶部位有关发作的临床表现和病灶部位有关发作的临床表现和病灶部位有关发作的临床表现和病灶部位有关发作的临床表现和病灶部位有关 可以伴有或不伴有意识障碍可以伴

18、有或不伴有意识障碍可以伴有或不伴有意识障碍可以伴有或不伴有意识障碍可以伴有或不伴有意识障碍可以伴有或不伴有意识障碍 Jacksons Jacksons Jacksons 抽搐抽搐抽搐抽搐抽搐抽搐癫痫的持续状态癫痫的持续状态(Status epilepticus)频繁的强直-阵孪发作发作间隙意识持续昏迷诊断的依据诊断的依据诊断的依据诊断的依据诊断的依据诊断的依据* * *以临床表现为主的原则以临床表现为主的原则以临床表现为主的原则以临床表现为主的原则以临床表现为主的原则以临床表现为主的原则* * *非常重视目击者的叙述非常重视目击者的叙述非常重视目击者的叙述非常重视目击者的叙述非常重视目击者的叙

19、述非常重视目击者的叙述* * *尽可能详尽的家族史尽可能详尽的家族史尽可能详尽的家族史尽可能详尽的家族史尽可能详尽的家族史尽可能详尽的家族史诊诊诊诊诊诊 断断断断断断* * *主要的辅助检查主要的辅助检查主要的辅助检查主要的辅助检查主要的辅助检查主要的辅助检查：. . .脑电图技术脑电图技术脑电图技术脑电图技术脑电图技术脑电图技术 (EEG)(EEG)(EEG). . .计算机断层扫描技术计算机断层扫描技术计算机断层扫描技术计算机断层扫描技术计算机断层扫描技术计算机断层扫描技术 (CT)(CT)(CT). . .磁共振扫描技术磁共振扫描技术磁共振扫描技术磁共振扫描技术磁共振扫描技术磁共振扫描技

20、术 (MRI)(MRI)(MRI). . .正电子发射扫描技术正电子发射扫描技术正电子发射扫描技术正电子发射扫描技术正电子发射扫描技术正电子发射扫描技术 （PET)PET)PET)癫痫的诊断和鉴别诊断癫痫的诊断和鉴别诊断癫痫的诊断和鉴别诊断癫痫的诊断和鉴别诊断癫痫的诊断和鉴别诊断癫痫的诊断和鉴别诊断癫癫癫癫癫癫 痫痫痫痫痫痫? ? ?病病病病病病 因因因因因因晕晕晕晕晕晕厥厥厥厥厥厥癔癔癔癔癔癔病病病病病病A-SA-SA-S综综综综综综合合合合合合征征征征征征TIATIATIA是是是是是是症状性症状性症状性症状性症状性症状性特发性特发性特发性特发性特发性特发性? ? ?否否否否否否偏偏偏偏偏偏

21、头头头头头头痛痛痛痛痛痛1.继发于非中枢神经系统疾病继发于非中枢神经系统疾病 2.继发于中枢神经系统疾病继发于中枢神经系统疾病* * *脑血管病脑血管病脑血管病脑血管病脑血管病脑血管病感染感染感染感染感染感染变性变性变性变性变性变性外伤外伤外伤外伤外伤外伤肿瘤肿瘤肿瘤肿瘤肿瘤肿瘤电解质电解质电解质电解质电解质电解质紊乱紊乱紊乱紊乱紊乱紊乱代谢代谢代谢代谢代谢代谢异常异常异常异常异常异常药物药物药物药物药物药物不当不当不当不当不当不当全身全身全身全身全身全身感染感染感染感染感染感染痫性发作痫性发作痫性发作痫性发作痫性发作痫性发作dedede病因诊断病因诊断病因诊断病因诊断病因诊断病因诊断何时开始

22、抗癫痫药治疗 短期内已有两次或更多次发作短期内已有两次或更多次发作短期内已有两次或更多次发作短期内已有两次或更多次发作短期内已有两次或更多次发作短期内已有两次或更多次发作 曾有癫痫持续状态发作史者曾有癫痫持续状态发作史者曾有癫痫持续状态发作史者曾有癫痫持续状态发作史者曾有癫痫持续状态发作史者曾有癫痫持续状态发作史者 一旦诊断成立，即使未发现病因，也应建一旦诊断成立，即使未发现病因，也应建一旦诊断成立，即使未发现病因，也应建一旦诊断成立，即使未发现病因，也应建一旦诊断成立，即使未发现病因，也应建一旦诊断成立，即使未发现病因，也应建议开始治疗。议开始治疗。议开始治疗。议开始治疗。议开始治疗。议开始

23、治疗。癫痫的治疗癫痫的治疗 抗癫痫的药物治疗抗癫痫的药物治疗抗癫痫的药物治疗抗癫痫的药物治疗抗癫痫的药物治疗抗癫痫的药物治疗 病因和原发病的治疗病因和原发病的治疗病因和原发病的治疗病因和原发病的治疗病因和原发病的治疗病因和原发病的治疗 心身治疗心身治疗心身治疗心身治疗心身治疗心身治疗* * * * * *抗癫痫药物治疗抗癫痫药物治疗抗癫痫药物治疗抗癫痫药物治疗抗癫痫药物治疗抗癫痫药物治疗* * * * * *痫性发作的治疗痫性发作的治疗痫性发作的治疗痫性发作的治疗痫性发作的治疗痫性发作的治疗治治治治治治疗疗疗疗疗疗抗癫痫药物治疗抗癫痫药物治疗 单药治疗原则：单药治疗原则： 药物剂量：小剂量开始

24、，调整的标准药物剂量：小剂量开始，调整的标准 联合用药：一线、二线联合用药：一线、二线 毒、副作用：毒、副作用： 药物治疗的终止药物治疗的终止 药物的选择：药物的选择：药物的选择：药物的选择：药物的选择：药物的选择：疗程要长，减药过程要慢 服药持续时间越长，复发的可能性越小 一般在停止发作以后继续服药24年 经过12年的减药过程，再最后停药 若停药正遇青春期，最好延长至青春期以后不不不不不不随随随 诊诊诊是是是是是是全身性或未分类癫痫全身性或未分类癫痫全身性或未分类癫痫全身性或未分类癫痫全身性或未分类癫痫全身性或未分类癫痫局灶性癫痫局灶性癫痫局灶性癫痫局灶性癫痫局灶性癫痫局灶性癫痫丙戊酸钠丙戊

25、酸钠丙戊酸钠丙戊酸钠丙戊酸钠丙戊酸钠卡马西平卡马西平卡马西平卡马西平卡马西平卡马西平二二二二二二 线线线线线线药药药药药药 物物物物物物拉莫三嗪拉莫三嗪拉莫三嗪拉莫三嗪拉莫三嗪拉莫三嗪失神发作用乙琥胺失神发作用乙琥胺失神发作用乙琥胺失神发作用乙琥胺失神发作用乙琥胺失神发作用乙琥胺丙戊酸钠丙戊酸钠丙戊酸钠丙戊酸钠丙戊酸钠丙戊酸钠苯妥英或一种新药苯妥英或一种新药苯妥英或一种新药苯妥英或一种新药苯妥英或一种新药苯妥英或一种新药是否需要治疗是否需要治疗是否需要治疗是否需要治疗是否需要治疗是否需要治疗药物的选择：药物的选择：药物的选择：药物的选择：药物的选择：药物的选择：各种癫痫发作可选用的药物各种癫痫

26、发作可选用的药物 发作类型 可选用的药物全身强直-阵挛发作 丙戊酸 苯巴比妥 卡马西平 苯妥因 失神发作 丙戊酸 乙琥胺肌阵挛失张力发作 丙戊酸 氯硝基安定强直发性发作 卡马西平 苯巴比妥 苯妥因复杂部分性发作 卡马西平 丙戊酸 苯巴比妥 扑痫酮限局性运动性发作 卡马西平 丙戊酸 苯巴比妥 扑痫酮婴儿痉挛症 ACTH，泼尼松，氯硝基安定常用抗癫痫药物常用抗癫痫药物 有效血浓度 (mg/L) 每日剂量(mg) 3-6 岁 6 岁 成人 苯妥英钠 Dilantine 10-25 100 150 300 苯巴比妥 Luminal 15-30 30-120 60-150 90-300 丙戊酸钠 50-

27、100 400-600 600-1000 600-1600 卡马西平 Tegretol 4-10 200-400 400-800 600-1200 扑痫酮 5-15 250-1000 750-1500 乙琥胺 40-120 250-750 500-1000 750-1500 氯硝西泮 0.015-0.05 1-3 2-4 4-6 托吡酯 Topamax 50-400* 痫性发作时的处理痫性发作时的处理 止痫抗惊厥止痫抗惊厥 癫痫持续状态的治疗：癫痫持续状态的治疗：癫痫持续状态的治疗：癫痫持续状态的治疗：癫痫持续状态的治疗：癫痫持续状态的治疗：- - - 止痫止痫止痫止痫止痫止痫- - - 抗脑

28、水肿抗脑水肿抗脑水肿抗脑水肿抗脑水肿抗脑水肿- - - 保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅- - - 吸氧吸氧吸氧吸氧吸氧吸氧- - - 病因治疗病因治疗病因治疗病因治疗病因治疗病因治疗想一想？想一想？ 部分性发作和全身性发作的鉴别要点是部分性发作和全身性发作的鉴别要点是什么？什么？ 复杂部分性发作和失神发作的诊断要点复杂部分性发作和失神发作的诊断要点是什么？是什么？ 癫痫持续状态的定义及处理原则是什么？癫痫持续状态的定义及处理原则是什么？ 癫痫患者停药时的注意事项有哪些？癫痫患者停药时的注意事项有哪些？ 为癫痫病人选择药物治疗时需注意哪些为癫

29、痫病人选择药物治疗时需注意哪些事项？事项？想一想？想一想？ Jackson Jackson 癫痫？癫痫？ Todd Todd 麻痹？麻痹？ 全面性强直全面性强直- -阵孪发作的临床表现及脑电阵孪发作的临床表现及脑电图变化？图变化？ 症状性癫痫的常见病因有哪些？症状性癫痫的常见病因有哪些？ 一般抗癫痫药物的用药原则？一般抗癫痫药物的用药原则？ 如何治疗癫痫持续状态？如何治疗癫痫持续状态？LfTo$w0E8MgUo$w0F9NhVp%x1F9NhWq&y2GaOiWq&y2HbPjXr*z3HbPjYs(A4IcQkYs(A5JdRlZt)B5JdRm#u-C6KeSm#u-D7LfTn!v+D7

30、LfUo$w0E8MgUo$w0F9NhVp%x1F9NhWq&y2GaOiWq&y3HbPjXr*z3HbPkYs(A4IcQkYs(B5JdRlZt)B5JdSm#u-C6KeSm#u-D7LfTn!v+D7LfUo$w0E8MgUo$w1F9NhVp%x1F9NiWq&y2GaOiWq&z3HbPjXr*z3HbQkYs(A4IcQkYs(B5JdRlZt)B5JdSm#u-C6KeSm#u+D7LfTn!v+D7LgUo$w0E8MgUo$x1F9NhVp%x1F9OiWq&y2GaOiWq&z3HbPjXr*z3HbQkYs(A4IcQkYs)B5JdRlZt)B5JeSm#u-C6

31、KeSm#v+D7LfTn!v+D7MgUo$w0E8MgUo$x1F9NhVp%x1F9OiWq&y2GaOiWq*z3HbPjXr*z3HcQkYs(A4IcQkYt)B5JdRlZt)B5KeSm#u-C6KeSm#v+D7LfTn!v+D7MgUo$w0E8MgUo%x1F9NhVp%x1FaOiWq&y2GaOiWr*z3HbPjXr*z3IcQkYs(A4IcQkYt)B5JdRlZt)B5KeSm#u-C6KeSm!v+D7LfTn!v+D8MgUo$w0E8MgUp%x1F9NhVp%x1GaOiWq&y2GaOiWr*z3HbPjXr*z3IcQkYs(A4IcQkZt)B5

32、JdRlZt)B6KeSm#u-C6KeSn!v+D7LfTn!v+E8MgUo$w0E8MgUp%x1F9NhVp%x1GaOiWq&y2GaOiXr*z3HbPjXr*z4IcQkYs(A4IcQlZt)B5JdRlZt)C6KeSm#u-C6KeSn!v+D7LfTn!v+E8MgUo$w0E8MgVp%x1F9NhVp%x2GaOiWq&y2GaOjXr*z3HbPjXr*A4IcQkYs(A4IcQlZt)B5JdRlZt)C6KeSm#u-C6KeTn!v+D7LfTn!v0E8MgUo$w0E8MhVp%x1F9NhVp%y2GaOiWq&y2GaOjXr*z3HbPjXr*A4

33、IcQkYs(A4IcRlZt)B5JdRlZt-C6KeSm#u-C6KfTn!v+D7LfTn!v0E8MgUo$w0E8MhVp%x1F9NhVp%y2GaOiWq&y2GaPjXr*z3HbPjXr(A4IcQkYs(A4IdRlZt)B5JdRlZt-C6KeSm#u-C6KfTn!y2GaOiXr*z3HbPjXr*z4IcQkYs(A4IcQlZt)B5JdRlZt)B6KeSm#u-C6KeSn!v+D7LfTn!v+E8MgUo$w0E8MgVp%x1F9NhVp%x2GaOiWq&y2GaOjXr*z3HbPjXr*z4IcQkYs(A4IcQlZt)B5JdRlZt)C6

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