12月神经内科危病情观察课件.ppt

1、神经内科神经内科2014-12 神经内科神经内科 病情观察要点病情观察要点护士的职责？护士的职责？v 帮助照顾患者帮助照顾患者v 治疗操作治疗操作v 观察病情观察病情v 健康教育健康教育v 康复指导康复指导主要内容主要内容v一、概述一、概述v二、病情观察内容及方法二、病情观察内容及方法目的和意义目的和意义v 神经内科神经内科病人病人病情重，病情变化快，病种复病情重，病情变化快，病种复杂。护士工作在临床一线，与患者接触最多，如果杂。护士工作在临床一线，与患者接触最多，如果护士具有敏锐的观察病情变化和综合分析的能力，护士具有敏锐的观察病情变化和综合分析的能力，及时发现异常情况，及时进行处理，给患者

2、赢得救及时发现异常情况，及时进行处理，给患者赢得救治的时间，转危为安，对提高危重患者的治愈率、治的时间，转危为安，对提高危重患者的治愈率、提高医疗护理质量具有重要的意义。提高医疗护理质量具有重要的意义。神经内科神经内科病情观察内容病情观察内容v 1 1、意识状态意识状态v 2 2、瞳孔变化瞳孔变化v 3 3、体温、脉搏、呼吸及血压体温、脉搏、呼吸及血压v 4 4、肢体活动肢体活动肌力及肌张力肌力及肌张力v 5 5、头痛头痛与与呕吐呕吐v 6 6、语言、语言v 7 7、吞咽、吞咽v 8 8、用药后的观察、用药后的观察 临床上通过病人的言语反应临床上通过病人的言语反应；对针刺的对针刺的痛觉反应痛觉

3、反应；肢体活动；肢体活动；瞳孔对光反射、吞咽瞳孔对光反射、吞咽反射、角膜反射等来判断意识障碍的程度反射、角膜反射等来判断意识障碍的程度1、意识活动、意识活动意识的观察意识的观察意识障碍嗜睡浅昏迷深昏迷昏睡呼之能应，正确回答问题强刺激方能唤醒，答非所问对针刺、压眶有躲避，各种反射无明显改变任何刺激均无反映生命体征常有改变中度昏迷介于浅、深昏迷之间意识状态评估对照表意识状态评估对照表意识意识状态状态语言刺语言刺激反应激反应痛刺激痛刺激反应反应生理生理反应反应大小便大小便自理自理配合配合检查检查嗜睡嗜睡醒后灵敏醒后灵敏灵敏灵敏正常正常能能能能昏睡昏睡迟钝迟钝不灵敏不灵敏正常正常不能不能尚能尚能浅昏迷

4、浅昏迷无无迟钝迟钝正常正常不能不能不能不能中度昏迷中度昏迷无无无防御无防御减弱减弱不能不能不能不能深昏迷深昏迷无无无无无无不能不能不能不能昏迷程度昏迷程度 疼痛刺激疼痛刺激 自发动作自发动作 腱反射腱反射 瞳孔对光反射瞳孔对光反射 生命体征生命体征浅昏迷浅昏迷 有反应有反应 可有可有 存在存在 存在存在 无变化无变化中昏迷中昏迷 重刺激可有重刺激可有 很少很少 减弱或消失减弱或消失 迟钝迟钝 轻度变化轻度变化深昏迷深昏迷 无反应无反应 无无 消失消失 消失消失 明显变化明显变化格拉斯哥昏迷计分法（格拉斯哥昏迷计分法（GCS）睁眼反应睁眼反应计分计分言语反应言语反应计分计分运动反应运动反应计分计

5、分自动睁眼自动睁眼4 4回答正确回答正确5 5遵嘱活动遵嘱活动6 6呼唤睁眼呼唤睁眼3 3回答错误回答错误4 4刺痛定位刺痛定位5 5刺痛睁眼刺痛睁眼2 2语无伦次语无伦次3 3躲避刺痛躲避刺痛4 4不能睁眼不能睁眼1 1只能发声只能发声2 2刺痛肢屈刺痛肢屈3 3不能发声不能发声1 1刺痛肢伸刺痛肢伸2 2不能活动不能活动1 1GCSGCS量表总分范围为量表总分范围为3-153-15分，正常为分，正常为1515分，总分低于分，总分低于7 7分为浅昏迷，低于分为浅昏迷，低于3 3分为深昏迷。分为深昏迷。评分为评分为3-63-6分说明预后差，分说明预后差，7-107-10分为预后不良，分为预后不

6、良，11-1511-15分为预后良好分为预后良好v瞳孔是颅内情况的重要观测指标瞳孔是颅内情况的重要观测指标v正常瞳孔：直径正常瞳孔：直径24mm，双侧等大等圆，双侧等大等圆，位置居中，边缘整齐，对光反应灵敏位置居中，边缘整齐，对光反应灵敏v瞳孔对光反射：是指光线照向一侧眼球时引瞳孔对光反射：是指光线照向一侧眼球时引起双侧瞳孔缩小的反应。同侧为直接光反射，起双侧瞳孔缩小的反应。同侧为直接光反射，另一侧为间接光反射另一侧为间接光反射2、瞳孔观察、瞳孔观察v用手电光从侧面照向眼球，检查瞳孔是否收用手电光从侧面照向眼球，检查瞳孔是否收缩，收缩是否灵敏、持久缩，收缩是否灵敏、持久v观察两侧瞳孔的形状、大

7、小、双侧是否等大观察两侧瞳孔的形状、大小、双侧是否等大及边缘是否整齐及边缘是否整齐v瞳孔直径小于瞳孔直径小于2mm2mm为瞳孔缩小为瞳孔缩小 大于大于5mm5mm为瞳孔扩大为瞳孔扩大 小于小于1mm1mm为针尖样瞳孔为针尖样瞳孔观察方法和内容观察方法和内容v1.单侧瞳孔散大固定单侧瞳孔散大固定(两侧不等大两侧不等大): 脑疝形成脑疝形成 、动、动眼神经麻痹。眼神经麻痹。v2.双侧瞳孔缩小双侧瞳孔缩小:常见于吗啡、常见于吗啡、巴比妥类药物中毒、氯丙嗪巴比妥类药物中毒、氯丙嗪 、有机磷药物中毒有机磷药物中毒.v3.双瞳孔扩大双瞳孔扩大:见于颠茄类药物中毒（阿托品见于颠茄类药物中毒（阿托品) 、颅、

8、颅内压增高，颅脑损伤，濒死状态，一氧化碳，二氧内压增高，颅脑损伤，濒死状态，一氧化碳，二氧化碳中毒等。化碳中毒等。3、生命体征生命体征 动态的监测病人生命体征变化动态的监测病人生命体征变化v1、体温、体温v2、脉搏、脉搏v3、呼吸、呼吸v4、血压、血压体温体温一、一、正常值及测量方法正常值及测量方法 1、口测法：口测法： 正常值为正常值为36.237.2 放置时间：放置时间：3分钟分钟 2、腋测法：腋测法： 正常值为正常值为3637 放置时间：放置时间：7-10分钟分钟 是测量体温最常用的方法是测量体温最常用的方法 3、肛测法：肛测法： 正常值为正常值为36.537.7 放置时间：放置时间：3

9、分钟分钟注意事项注意事项1、口温法：、口温法：精神异常、昏迷不合作、口鼻手术或呼精神异常、昏迷不合作、口鼻手术或呼吸困难者吸困难者不宜。不宜。进食或面部作热敷者，应间隔进食或面部作热敷者，应间隔30分分钟后方可测温。钟后方可测温。 2、 肛温肛温法：心肌梗死、法：心肌梗死、腹泻，直肠肛门手术腹泻，直肠肛门手术术后不术后不宜，宜，坐浴或灌肠后须间隔坐浴或灌肠后须间隔30分钟方可测温。分钟方可测温。 1、体温升高体温升高 低热低热 ：37.538 中度发中度发热：热：38 39 高热高热：39 41 超高热超高热：41 以上以上 体温升高体温升高：见于肺结核，细菌性痢疾，支气管肺见于肺结核，细菌性

10、痢疾，支气管肺 炎，脑炎，疟疾，甲状腺机能亢进，中暑，流感以炎，脑炎，疟疾，甲状腺机能亢进，中暑，流感以及外伤感染等。及外伤感染等。 高热在专科常提示重症感染、脑干出血高热在专科常提示重症感染、脑干出血、脑室脑室出血的病人。出血的病人。 体温的异常体温的异常 体温的异常体温的异常v2、体温体温过过低：低：v见于休克，镇静剂中毒、低血糖、大出血，慢性消见于休克，镇静剂中毒、低血糖、大出血，慢性消耗性疾病，年老体弱，甲状腺功能低下，重度营养耗性疾病，年老体弱，甲状腺功能低下，重度营养不良，在低温环境中暴露过久等。不良，在低温环境中暴露过久等。神经内科专科神经内科专科T特点特点l出血后即刻出现高热，

11、出血后即刻出现高热，是因为是因为丘脑下部体温调节中丘脑下部体温调节中枢受到出血损害征象枢受到出血损害征象.脑干出血和脑室出血均可引起脑干出血和脑室出血均可引起高热。高热。l若早期体温正常，而后体温逐渐升高并呈现弛张型若早期体温正常，而后体温逐渐升高并呈现弛张型者，多系合并感染之故（以肺部为主）。者，多系合并感染之故（以肺部为主）。l始终低热者为出血后的吸收热始终低热者为出血后的吸收热(T不超过不超过37.5),一般一般只做物理降温处理只做物理降温处理,不做特殊处理不做特殊处理.l以头痛等局部症状伴随高热直接入院的病人多考虑以头痛等局部症状伴随高热直接入院的病人多考虑为颅内感染。为颅内感染。l低

12、温见于外周衰竭的病人及用亚低温治疗仪的病人。低温见于外周衰竭的病人及用亚低温治疗仪的病人。呼吸呼吸v呼吸：正常成人呼吸频率在呼吸：正常成人呼吸频率在1620次。次。v观察方法：测量呼吸前不必特别告诉患者，观观察方法：测量呼吸前不必特别告诉患者，观察察全全面，包括呼吸的姿势、节律、深度、声音、形态。面，包括呼吸的姿势、节律、深度、声音、形态。呼气时是否有特殊气味，胸廓起伏两侧是否对称，呼气时是否有特殊气味，胸廓起伏两侧是否对称，有无鼻翼扇动。有无鼻翼扇动。呼吸呼吸v呼吸增快：成人呼吸超过呼吸增快：成人呼吸超过24次次/分，又称为气促。常分，又称为气促。常见于贫血、高热患者。见于贫血、高热患者。v

13、呼吸减慢：成人呼吸少于呼吸减慢：成人呼吸少于10次次/分，常见于各种中毒分，常见于各种中毒使呼吸中枢受到抑制、颅内压增高。使呼吸中枢受到抑制、颅内压增高。v1、浅快呼吸：呼吸肌麻痹、胸膜、胸壁疾病或外伤，呼吸浅快呼吸：呼吸肌麻痹、胸膜、胸壁疾病或外伤，呼吸变浅而次数变快。变浅而次数变快。v2、鼾声呼吸：由于气管或支气管内有较多的分泌物聚积，鼾声呼吸：由于气管或支气管内有较多的分泌物聚积，使呼气时发出粗糙的声音，见于深昏迷患者。使呼气时发出粗糙的声音，见于深昏迷患者。v3、潮式呼吸潮式呼吸：又称陈施呼吸，是一种周期性呼吸异常，：又称陈施呼吸，是一种周期性呼吸异常，其特点是开始呼吸浅慢，以后逐渐加

14、深加快，达到高潮后又其特点是开始呼吸浅慢，以后逐渐加深加快，达到高潮后又逐渐变浅变慢，继之呼吸暂停数秒，又出现上述状态，如此逐渐变浅变慢，继之呼吸暂停数秒，又出现上述状态，如此周而复始，如潮水涨落。一般周期周而复始，如潮水涨落。一般周期30120秒。多见于脑膜秒。多见于脑膜炎、脑炎、颅内压增高、巴比妥类药物中毒等大脑广泛损害炎、脑炎、颅内压增高、巴比妥类药物中毒等大脑广泛损害v4、间断呼吸：又称毕奥呼吸，表现为呼吸和呼吸暂停现象间断呼吸：又称毕奥呼吸，表现为呼吸和呼吸暂停现象的交替出现，其特点是有规律的呼吸几次后，突然停止呼吸，的交替出现，其特点是有规律的呼吸几次后，突然停止呼吸，间隔一个短时

15、间后又开始呼吸，如此周而复始间隔一个短时间后又开始呼吸，如此周而复始脉搏脉搏v正常正常：成人：成人脉率为脉率为60100次次/分，分，v相关因素：相关因素： 脉率主要与性别、体型等因素有关。脉率主要与性别、体型等因素有关。 交感神经兴奋时脉率增快，副交感神经兴交感神经兴奋时脉率增快，副交感神经兴 奋时脉奋时脉率减慢。率减慢。 在发热、甲亢时也会增快。在发热、甲亢时也会增快。脉搏脉搏v速脉（心动过速）：速脉（心动过速）：100次次/分，称为或速脉。见分，称为或速脉。见于发热、大出血的病人。于发热、大出血的病人。v缓脉（心动过缓）：缓脉（心动过缓）：60次次/分，见于颅内压增高，分，见于颅内压增高

16、，房室传导阻滞的患者。房室传导阻滞的患者。v脉搏短绌（绌脉）：即在单位时间内脉率少于心率。脉搏短绌（绌脉）：即在单位时间内脉率少于心率。其特点是心率快慢不一，心律完全不规则，心音强其特点是心率快慢不一，心律完全不规则，心音强弱不等。常见于房颤的病人。弱不等。常见于房颤的病人。血压血压v正常血压：世界卫生组织规定：正常成人的血压在正常血压：世界卫生组织规定：正常成人的血压在安静时，收缩压为安静时，收缩压为90140mmHg，舒张压，舒张压6090mmHg，脉压差，脉压差3040mmHg。v生理性差异：生理性差异：v儿童血压较成年人低，由成年到老年，血压稍有升高，儿童血压较成年人低，由成年到老年，

17、血压稍有升高，40岁岁以前，收缩压不超过以前，收缩压不超过140mmHg，以后年龄每增加，以后年龄每增加10岁，收岁，收缩压可增加缩压可增加10mmHg。v女子血压比男子低女子血压比男子低510mmHg，中年以后差别不明显。，中年以后差别不明显。v傍晚的血压较清晨高傍晚的血压较清晨高510mmHg。在寒冷环境中血压可上。在寒冷环境中血压可上升，高温环境中可略下降。升，高温环境中可略下降。v右上肢高于左上肢右上肢高于左上肢24mmHg，下肢收缩压比上肢高，下肢收缩压比上肢高2040mmHg。v运动、劳累、情绪波动及疼痛都可使血压增高，以收缩压为运动、劳累、情绪波动及疼痛都可使血压增高，以收缩压为

18、主，舒张压变化不明显。休息、睡眠时血压下降。主，舒张压变化不明显。休息、睡眠时血压下降。v高血压：收缩压高血压：收缩压140mmHg及及/或舒张压或舒张压90mmHg。v低血压：收缩压低于低血压：收缩压低于90mmHg，舒张压低于，舒张压低于60mmHg。专科血压特点专科血压特点v老年病人为主，高血压病人需考虑脑出血、高血压脑病及颅老年病人为主，高血压病人需考虑脑出血、高血压脑病及颅内高压症早期。低血压可见于休克、心肌梗死、镇静剂中毒内高压症早期。低血压可见于休克、心肌梗死、镇静剂中毒等。等。v收缩压很高，舒张压可正常或稍高。脉压差大。收缩压很高，舒张压可正常或稍高。脉压差大。v脑血管意外的病

19、人考虑脑血流动力学的改变，在急性期推荐脑血管意外的病人考虑脑血流动力学的改变，在急性期推荐维持相对稍高的血压以保证脑部的供血供氧。一般参照患者维持相对稍高的血压以保证脑部的供血供氧。一般参照患者基础血压在原来血压水平上降低基础血压在原来血压水平上降低2040mmHg。v高血压病人血压维持在高血压病人血压维持在150160/90100mmHg较为理想。较为理想。收缩压不超过收缩压不超过180mmHg，舒张压不超过，舒张压不超过105mmHg无临床症无临床症状的一般不做特殊处理。状的一般不做特殊处理。不过实际操作要结合患者主诉及临不过实际操作要结合患者主诉及临川表现来进行具体判断。川表现来进行具体

20、判断。4、肢体活动、肢体活动v注意观察有无自主活动，活动是否对称，有注意观察有无自主活动，活动是否对称，有无瘫痪以及瘫痪的程度等。无瘫痪以及瘫痪的程度等。v1、肌力、肌力v2、肌张力、肌张力肌力的观察肌力的观察即肌肉收缩时产生的力量。即肌肉收缩时产生的力量。 分级分级临床表现临床表现0 0级级肌肉无任何收缩（完全瘫痪）。肌肉无任何收缩（完全瘫痪）。1 1级级肌肉可轻微收缩，但不能产生动作（不能活肌肉可轻微收缩，但不能产生动作（不能活动关节）。动关节）。2 2级级肌肉收缩可引起关节活动，可在床上平移；肌肉收缩可引起关节活动，可在床上平移；但不能抵抗自身重力，即无力抬起。但不能抵抗自身重力，即无力

21、抬起。3 3级级肢体能抵抗重力离开床面，但不能抵抗阻力。肢体能抵抗重力离开床面，但不能抵抗阻力。4 4级级肢体能作抗阻力动作，但未达到正常。肢体能作抗阻力动作，但未达到正常。5 5级级正常肌力。正常肌力。v0级级 正常肌张力正常肌张力.v1级级v肌张力略微增加肌张力略微增加:受累部分被动屈伸时受累部分被动屈伸时,在关节活动范围在关节活动范围之末时呈现最小的阻力之末时呈现最小的阻力,或出现突然卡住和突然释放或出现突然卡住和突然释放.v1+级级v肌张力轻度增加肌张力轻度增加:在关节活动后在关节活动后50%范围内出现突然卡范围内出现突然卡住住,然后在关节活动范围后然后在关节活动范围后50%均呈现最小

22、阻力均呈现最小阻力.v2级级v肌张力较明显地增加肌张力较明显地增加:通过关节活动范围的大部分时通过关节活动范围的大部分时,肌肌张力均较明显地增加张力均较明显地增加,但受累部分仍能较容易地被移动但受累部分仍能较容易地被移动.v3级级v肌张力严重增加肌张力严重增加:被动活动困难被动活动困难.v4级级v僵直僵直:受累部分被动屈伸时呈现僵直状态受累部分被动屈伸时呈现僵直状态,不能活动不能活动. 肌张力肌张力 肌肉静止松弛状态下的紧张度称为肌张力肌肉静止松弛状态下的紧张度称为肌张力v1、肌张力减低肌张力减低v2、肌张力增高肌张力增高:分痉挛性呈强直性两种。分痉挛性呈强直性两种。v3、肌张力障碍肌张力障碍

23、5、头痛头痛与与呕吐呕吐v剧烈头痛，频繁剧烈头痛，频繁喷射性喷射性呕吐呕吐v常常是是急性颅内压增高的表现，应警惕发生脑急性颅内压增高的表现，应警惕发生脑疝的可能。疝的可能。v意识障碍不太深者可因头痛而表现躁动不安，意识障碍不太深者可因头痛而表现躁动不安，语言的观察语言的观察感觉性感觉性失语失语命名性命名性失语失语运动性运动性失语失语失语失语能理解语言的意义，但缺乏表达语言的能力不能说出物件或人的名称，但能说出该物件如何使用发音正常，但不理解自己和别人讲的话吞咽的观察吞咽的观察v吞咽障碍的评估吞咽障碍的评估 蛙田饮水试验：准备温水蛙田饮水试验：准备温水30毫升，让患者在不呛毫升，让患者在不呛咳的

24、情况下喝下。咳的情况下喝下。一级：一级：5秒内一次性顺利咽下，无呛咳。秒内一次性顺利咽下，无呛咳。二级：二级：5-10秒分两次以上不呛咳的咽下。秒分两次以上不呛咳的咽下。三级：能一次咽下但有呛咳。三级：能一次咽下但有呛咳。四级：分两次以上咽下，有呛咳。四级：分两次以上咽下，有呛咳。五级：频繁呛咳，不能全部咽下。五级：频繁呛咳，不能全部咽下。其中，三、四、五级为异常。其中，三、四、五级为异常。用药后的观察用药后的观察v久服阿司匹林抗凝剂后，应观察有无牙龈出血、皮肤瘀斑等久服阿司匹林抗凝剂后，应观察有无牙龈出血、皮肤瘀斑等症状；症状；v口服降压药时，应严格遵医嘱，不可擅自更改剂量及停药；口服降压药时，应严格遵医嘱，不可擅自更改剂量及停药；v静滴扩容药物，滴注速度不宜过快，以免引起患者血压升高，静滴扩容药物，滴注速度不宜过快，以免引起患者血压升高，头痛等不适症状；头痛等不适症状；v快速静滴甘露醇时，应观察有无渗液、漏液，患者的心功能快速静滴甘露醇时，应观察有无渗液、漏液，患者的心功能情况。情况。小小 结结 将护理程序运用于我们的工作：将护理程序运用于我们的工作： 观察（评估）观察（评估）发现问题（报告医生）发现问题（报告医生）护理计护理计划划护理措施护理措施效果评价效果评价 让我们用一双善于让我们用一双善于发现发现问题问题的眼睛去工作！的眼睛去工作！谢谢 谢谢 聆聆 听听 !