胆汁淤积和自身免疫性肝病诊治专家共识(PPT课件.pptx

1、中 华 医 学 会 肝 病 学 分 会 | 中 华 医 学 会 消 化 病 学 分 会 | 中 华 医 学 会 感 染 病 学 分 会.概述n总字数：18380n推荐意见：24条n参考文献：58条参加本共识撰写和讨论的专家人员名单（排名不分先后，按姓氏汉语拼音为序）参加本共识撰写和讨论的专家人员名单（排名不分先后，按姓氏汉语拼音为序）陈成伟陈成伟 成成 军军 窦晓光窦晓光 段钟平段钟平 范建高范建高 傅青春傅青春 高春芳高春芳 韩韩 涛涛 韩韩 英英 侯金林侯金林 胡和平胡和平 胡锡琪胡锡琪 黄建荣黄建荣 贾继东贾继东 刘玉兰刘玉兰陆伦根陆伦根 马马 雄雄 茅益民茅益民 南月敏南月敏 牛俊奇牛

2、俊奇 邱德凯邱德凯 任任 红红 尚尚 佳佳 唐唐 红红 王贵强王贵强 王建设王建设 王吉耀王吉耀 王王 磊磊 王宇明王宇明 魏魏 来来 谢谢 青青 谢渭芬谢渭芬 许建明许建明 徐铭益徐铭益 徐小元徐小元 杨长青杨长青 杨云生杨云生 尤尤 红红 曾民德曾民德 张文宏张文宏 张跃新张跃新 庄庄 辉辉 周新民周新民 邹晓平邹晓平胆汁淤积定义可出现高胆红素血症，严重者可导致肝衰竭甚至死亡肝内外各种原因造成胆汁形成、分泌和排泄障碍，胆汁流不能正常流入十二指肠而进入血液的病理状态疾病定义病情进展瘙痒、乏力、尿色加深和黄疸等早期常无症状仅表现为ALP和GGT水平升高临床表现自身免疫性肝病 定义 一组免疫介导

3、的肝脏损伤 分型 以胆系损害及胆汁淤积为主型 原发性胆汁性肝硬化/胆管炎（PBC） 原发性硬化性胆管炎（PSC） 以肝炎为主型 自身免疫性肝炎(AIH) 重叠综合征胆汁淤积性肝病定义肝脏损害胆汁淤积本身类型：肝内胆汁淤积：肝细胞和胆管细胞肝外胆汁淤积各种原因使肝脏病变导致胆汁淤积为主要表现的肝胆疾病统称胆汁淤积性肝病肝内和肝外胆汁淤积肝细胞功能障碍或毛细胆管、细胆管(100m)、区域胆管(300-400m)、节段胆管(400-800m)、左右肝管、胆总管至肝胰壶腹的病变或阻塞所致胆汁淤积肝内胆汁淤积：肝外胆汁淤积：本共识主要介绍肝内胆汁淤积性肝病肝内和肝外胆汁淤积部份患者可同时有肝内和肝外部分

4、病变如胆汁淤积持续超过6月，则称为慢性胆汁淤积大多数胆汁淤积性疾病是肝内胆汁淤积，而原发性硬化性胆管炎(PSC)可累及小和大肝内胆管和/或肝外胆管HA汇管区BD肝内胆管小叶间胆管赫氏小管区毛细胆管 胆管结构赫氏小管细胆管肝动脉支毛细胆管肝细胞汇管区小叶间胆管门静脉支肝内胆管模式图Scheuer PJ,Lefkowitch JH. Liver biopsy interpretation.2006 肝右动脉右肝管左肝管肝左动脉肝总管肝动脉胆囊管胆囊胆总管十二指肠胃十二指肠动脉胰管十二指肠乳头公共通道及Vater壶腹肝外胆系及其动脉供应黄疸和胆汁淤积的区别和联系胆红素升高致使皮肤、粘膜和巩膜发黄显性

5、黄疸：血清总胆红素34mol/L隐性黄疸：血清总胆红素17.1-34mol/L之间黄疸胆汁淤积主要临床表现：高胆红素血症瘙痒皮肤黄色瘤及色素沉积脂肪泻等黄疸和胆汁淤积的区别和联系黄疸胆汁淤积胆汁淤积性黄疸并非所有胆汁淤积都出现黄疸，反之亦然GRADE系统证据质量及推荐强度等级表1 GRADE 系统证据质量及其定义证据级别定义高质量(A)非常确信估计的效应值接近真实的效应值，进一步研究也不可能改变该估计效应值的可信度中等质量(B)对估计的效应值确信程度中等，估计值有可能接近真实值，但仍存在二者不相同的可能性，进一步研究有可能改变该估计效应值的可信度。低质量(C)对估计的效应值的确信程度有限：估计

6、值与真实值可能大不相同。进一步研究极有可能改变该估计效应值的可信度。极低质量(D)对估计的效应值几乎没有信心：估计值与真实值很可能完全不同。对效应值的任何估计都很不确定GRADE系统证据质量及推荐强度等级表2 GRADE系统推荐强度等级推荐强度具体描述强推荐(1级)明确显示干预措施利大于弊或者弊大于利弱推荐(2级)利弊不确定或无论质量高低的证据均显示利弊相当胆汁淤积性肝病诊断标准胆汁淤积性肝病：肝脏生化检查发现肝脏生化检查发现ALP超过正常上限超过正常上限1.5倍，且倍，且GGT超过超过正常上限正常上限3倍倍进行性家族性肝内胆进行性家族性肝内胆汁淤积汁淤积(PFIC )1和和2型及良性复发性肝

7、型及良性复发性肝内胆汁淤积内胆汁淤积(BRIC)等，等，GGT可不高可不高诊断标准l肝脏生化检查发现ALP超过正常上限1.5倍，且GGT超过正常上限3倍可诊断胆汁淤积性肝病(B1)。但在PFIC 1和2型及BRIC等，GGT可不高(B2)lMRCP或超声内镜不能明确诊断时可考虑进行ERCP(A1)l腹部超声是区分肝内和肝外胆汁淤积首选影像学检查方法，胆总管扩张且内径超过8mm以上提示肝外梗阻(C1)。当腹部超声不能明确胆管扩张时，推荐行MRCP和/或超声内镜检查，并检测病毒性肝炎标志物和肝病相关自身抗体如AMA等(C1)l对于无法解释的肝内胆汁淤积且AMA阴性者应考虑肝活组织检查(C1)。对于

8、AMA阴性及肝活组织检查未能确诊患者，有条件者可考虑基因检测(C1)l胆汁淤积早期，仅有胆汁淤积相关酶学指标(ALP和GGT)和胆汁酸升高，可不出现黄疸。黄疸者需排除遗传性高胆红素血症和血液系统疾病(B1)共识推荐意见-疾病的诊断推荐意见治疗原则注释：PBC：原发性胆汁性肝硬化；PSC：原发性硬化性胆管炎；UDCA：熊去氧胆酸最有效治疗：治疗原发病手术或经内镜取结石手术切除肿瘤PBC和PSC：UDCA药物性和酒精性肝病：及时停用有关药和戒酒乙型和丙型病毒性肝炎：抗病毒治疗自身免疫性肝炎：可用皮质激素取得缓解去除病因主要药物：l 熊去氧胆酸l S-腺苷蛋氨酸对症治疗熊去氧胆酸和S-腺苷蛋氨酸可用

9、于治疗多种肝病所致的胆汁淤积共识推荐意见- -疾病的治疗免疫机制介导的胆汁淤积需充分权衡治疗收益和可能的不良反应，可试用肾上腺糖皮质激素(1B)积极内科治疗无效时也可考虑应用非生物型人工肝方法治疗(1C)出现严重肝衰竭者可以考虑肝移植(1A)熊去氧胆酸10-15mg/kg/日(A1)S-腺苷蛋氨酸初始治疗使用注射用SAMe，每日0.5-1.0g，肌肉或静脉注射，共两周维持治疗，使用SAMe片，每日1.0-2.0g(B1)PBC、PSC、AIH和药物性胆汁淤积见相关诊治共识或指南，在此共识里不再赘述本共识重点介绍了遗传性胆汁淤积性肝病和妊娠肝内胆汁淤积诊断和处理简要介绍了病毒性肝病、酒精性和非酒

10、精性肝病合并胆汁淤积诊断和处理。常见胆汁淤积性肝病诊断和治疗Gastroenterology 2010；139:1481自身免疫性肝炎自身免疫性肝炎原发性胆汁性肝硬化原发性胆汁性肝硬化原发性硬化性胆管炎原发性硬化性胆管炎原发性胆汁性肝硬化/胆管炎（Primary Biliary Cirrhosis/Cholangitis, PBC） 肝细胞胆管YearsPrevalence per 100,000 persons196919922002198010203040肝内小叶间胆管损伤发病率逐年增加Selmi C, Bowlus CL, Gershwin ME, Coppel RL. Lancet 2

11、011;377:1600-9. Bile toxicityCholangitisFibrosisCirrhosisHCCImmune ResponsePBC自然史 BilirubinBile ductsFibrosisSelmi C, et al. Lancet 2011;377:1600-9. Duration: years to decades 符合下列三个标准中的两项即可诊断为符合下列三个标准中的两项即可诊断为PBC(A1)PBC(A1)： (1)(1)反映胆汁淤积的生物化学指标如反映胆汁淤积的生物化学指标如ALPALP升高。升高。 (2)(2)血清血清AMAAMA或或AMAM2AMAM

12、2阳性。阳性。 (3)(3)肝脏组织病理学符合肝脏组织病理学符合PBCPBC。PBC诊断 目前UDCA是唯一被国际指南均推荐用于治疗PBC的药物 主要作用机制为促进胆汁分泌、抑制疏水性胆酸的细胞毒作用及其所诱导的细胞凋亡，因而保护胆管细胞和肝细胞 推荐剂量为13-15mg/kg/d，分次或一次顿服，长期服用（A1) 对疾0病早期患者(病理学分期为III期)使用巴黎II标准评估生物化学应答：UDCA治疗1年后，ALP及AST1.5ULN，总胆红素正常；对中晚期患者(病理学分期为IIIIV期)使用巴黎I标准评估生物化学应答：UDCA治疗1年后，ALP3ULN，AST2ULN，胆红素1mgdl(C1

13、)PBC治疗建议YearsBilirubin(mol/l)Placebo(n=73)UDCA(n=73)10203040Poupon et al., N Engl J Med, 1991012UDCAUDCA能改善能改善PBCPBC病人的病人的胆汁分泌胆汁分泌12108642000.250.500.751.00YearsCorpechot et al., Hepatology 2000 95% C.I.UDCAPlaceboUDCA能够抑制早期能够抑制早期PBCPBC病人的肝脏纤维化进程病人的肝脏纤维化进程 (n=103)(n=103)无严重肝纤维化无严重肝纤维化或肝硬化或肝硬化Pares e

14、t al., Gastroenterology 2006Survival of Patients with PBCwith Biochemical Response to UDCASurvivalYearsMayo ScoreSpanish control populationUDCA Responders(n=117)Response:AP-Reduction 40% after 1 year(117 of 192 patients = 61%) AMA阴性，但具有典型肝内胆汁淤积生物化学改变且活组织学检查符合PBC病理学特征患者，被称为AMA阴性PBC 在西方文献报道仅有约510%的患者表

15、现为AMA阴性，而在我国文献报道AMA阴性PBC患者约占1540%，这也为我国PBC的正确诊断增加了难度 抗Gp210抗体及抗Spl00抗体对PBC诊断有高度特异性，但敏感性较低。在临床中疑诊PBC但AMA阴性者，可行上述两种特异抗体检测以协助诊断。 目前为止，对于临床高度怀疑PBC但AMA阴性的患者，进一步行肝穿刺病理活组织学检查仍是确诊的唯一手段。AMA阴性PBC 重叠综合征的诊断需满足两种疾病诊断标准中每种疾病至少两条。 PBC诊断标准如下：(1)ALP2ULN或GGT5ULN；(2)AMA或AMA-M2阳性；(3)肝组织活组织学检查显示汇管区胆管损伤 AIH诊断标准如下：(1)ALT5

16、ULN；(2)IgG2ULN或SMA阳性；(3)肝活组织学显示中度到重度淋巴细胞、浆细胞界面炎(C2) 对于PBC-AIH重叠综合征尚无统一治疗方案，以UDCA为一线治疗，无应答者联合免疫抑制剂治疗(C2)。PBC-AIH重叠综合征难治性难治性PBCPBC的原因的原因nUDCAUDCA的剂量、依从性、的剂量、依从性、UDCAUDCA的生产厂家、合并用药、患者的饮的生产厂家、合并用药、患者的饮食及环境等诸多因素食及环境等诸多因素 nPBC-AIHPBC-AIH重叠综合征重叠综合征 n同时合并有其他病毒性肝炎感染（如同时合并有其他病毒性肝炎感染（如HBV/HCVHBV/HCV） n往往有血脂的异常

17、，这些患者可同时存在脂肪性肝病往往有血脂的异常，这些患者可同时存在脂肪性肝病 n合并有遗传或代谢性肝病合并有遗传或代谢性肝病 n同时伴有多种自身免疫性疾病同时伴有多种自身免疫性疾病n晚期晚期PBC PBC 对UDCA应答不完全的患者尚无统一治疗方案，UDCA联合布地奈德、贝特类药物、OCA可能有效，但长期疗效仍需进一步研究(C2) UDCA是否可用于AMA阳性但肝脏酶学指标正常的预防性治疗，尚无明确的证据；但如果组织学上有PBC证据，可开始UDCA治疗(C1) 对终末期PBC患者建议行肝移植，指征包括：难治性腹水、反复发作的自发性细菌性腹膜炎、反复发作的静脉曲张破裂出血、肝性脑病、肝细胞癌、顽

18、固性皮肤瘙痒和血清总胆红素超过103umol/L(A1)PBC治疗建议Efficac of Obeticholic Acid in Patients With PBC and Inadequate Response to UDCAHirschfield GM, et al. Gastoenterology 2015Efficacy of Obeticholic Acid in Patients With PBC and Inadequate Response to UDCAHirschfield GM, et al. Gastoenterology 2015原发性硬化性胆管炎原发性硬化性胆管炎

19、 ( (PSC)PSC)Common bile ductDuodenum胆管闭塞性纤维化 对于具有胆汁淤积生物化学表现的患者，若胆道成像具备PSC典型表现，且除外其他原因所致者可诊断PSC(1A) 对于疑诊PSC患者，应进行胆道成像检查，且首选MRCP(1B)。 肝活组织检查对于诊断胆道影像学检查无异常的小胆管型PSC患者是必需的(IB) 对于诊断PSC，肝活组织检查不是必需的，但可以评估疾病的活动度和分期，还可用于协助判断是否重叠其他疾病如A1H等(2B) 对于疑似PSC患者应检测抗线粒体抗体，以除外PBC(2B)。 对于疑似PSC患者应至少检测1次血清IgG4，以除外IgG4-SC(2B)

20、PSC 确诊PSC患者，可尝试使用UDCA治疗(2C)，但不建议给予大剂量UDCA治疗(28mg/kg/d)(1A) 对主胆管显著狭窄、伴有明显胆汁淤积和(或)以胆管炎为主要症状的PSC患者，可行ERCP球囊扩张治疗以缓解症状(1C)。 不建议明显胆管狭窄的PSC患者支架置入常规治疗，严重狭窄患者可采用短期支架(2C)。 PSC患者胆管成像结果显示明显狭窄者，需行ERCP细胞学检查、活组织检查等以排除胆管癌(1C)。 PSC患者行ERCP需预防性使用抗生素，以减少胆管炎发生几率(2C)。 条件允许的情况下，PSC肝硬化失代偿期患者应优先考虑行肝移植治疗以延长患者生存期(1B)。PSC 符合以下

21、4条标准时可诊断IgG4-SC： (1)特征性胆管影像学表现：肝内和(或)肝外胆管壁增厚、弥漫或节段性狭窄； (2)升高的血清IgG4水平135mgdl； (3)同时并存有自身免疫性胰腺炎、IgG4相关的泪腺、涎腺炎或IgG4相关的腹膜后纤维化； (4)组织病理学特征性表现：标志性的淋巴或浆细胞的浸润及纤维化；：IgG4阳性的浆细胞的浸润(每高倍视野中IgG4阳性浆细胞10个)；：轮辐状纤维化；：闭塞性静脉炎。PSC与lgG4-SC的鉴别诊断 对于确诊PSC的患者，建议行结肠镜检查并活组织检查评估结肠炎情况(IB)；伴发结肠炎者，建议每年复查1次结肠镜检查(2B)，无结肠炎表现者每35年复查1

22、次(2c)。 每6个月1年对PSC患者行影像学及CAl99检查以筛查肝胆管恶性肿瘤(2D)。PSC大多能自愈，无须特殊药物治疗常见胆汁淤积性肝病诊断和治疗急性病毒性肝炎可选用可选用UDCA和和/或或SAMe(1B)有胆汁淤积表现首先选用抗HBV和HCV药物慢性乙型和丙型肝炎酒精性肝病合并胆汁淤积戒酒重视营养支持MDF评分32，且排除胃肠道出血、细菌感染等激素禁忌证：推荐使用肾上腺皮质激素治疗，40mg/d使用4周，然后减量维持24周或者停药，并应用UDCA和/或SAMe(1B)酒精性肝病合并胆汁淤积提示预后不良主要治疗措施重症病例l 首先去除病因和诱因l 并以饮食、运动和行为纠正非药物治疗为主

23、(C1)l 同时根据患者的代谢紊乱特点进行个体化治疗(包括改善胰岛素抵抗、降血脂和减重等)，可选用UDCA和/或SAMe(C1)非酒精性脂肪性肝病合并胆汁淤积非酒精性脂肪性肝病合并胆汁淤积遗传性胆汁淤积性肝病l 长期随访发现，囊性纤维化相关的肝病（CFALDCFALD）可发生于1/3的囊性纤维化患者l CFALD：肝肿大、肝功能异常及肝脏超声检出肝脏内见数量及大小不一的无回声占位病变可诊断(C2)l 未证实对CFALD有长期疗效的治疗方法(C2)l UDCA(2030mg/kg/日)可改善CFALD的肝功能和组织学指标(C1)l 日常生活严重受限或者终末期患者考虑肝移植治疗(B1)1型2型3型

24、进行性家族性肝内胆汁淤积(PFIC)(PFIC)PFIC为少见的发生于幼儿和青少年期的慢性进展性胆汁淤积疾病UDCA可改善部分PFIC3患者的血清肝功能指标(C2)部分胆汁分流对PFIC1和PFIC2的临床和生化指标有益(C2)PFIC尚无有效的治疗方法(C2)。晚期患者推荐予以肝移植(B1)特征：低GGT、严重瘙痒和各种肝外表现良性复发性肝内胆汁淤积( BRIC)( BRIC)l 反复发作的自限性严重瘙痒l 胆汁淤积l 黄疸l 可持续数周至数月l 常有数月或数年的无症状期(C1)特征l 尚无治疗BRIC的有效方法l UDCA或鼻胆管引流治疗尚处于试验阶段(C2)疗法AlagilleAlagi

25、lle综合征尚无有效的治疗方法部分胆道分流可缓解其严重瘙痒(C2)主要发生于儿童及青少年：由JAG1或Notch2基因缺失导致胆汁淤积伴瘙痒和小叶间胆管减少及心血管系统、眼、骨骼、面部异常为特征的多系统损害 ICP诊断依据 妊娠期瘙痒； 血清ALT水平以及空腹胆汁酸和甘胆酸水平升高； 除外其他原因的肝功能异常或瘙痒。产后肝功能完全正常后，可确诊ICP(B2)。 治疗 ICP产妇自发性或医源性早产率增加(B1) UDCA和SAMe可用于妊娠第二或第三期有胆汁淤积且有症状的患者，可缓解瘙痒并能改善血清肝功能指标(B1)，但缺乏有关胎儿保护和并发症减少数据(C2)。 凝血酶原时间延长时应补充维生素K

26、(C2)。 分娩时间应根据个体情况决定(C2)。妊娠肝内胆汁淤积(ICP)肝外表现及处理瘙痒疲劳骨质疏松脂溶性维生素缺乏肝外表现的处理-瘙痒考来烯胺治疗瘙痒的推荐剂量是每日4g，最大剂量不超过16g，与UDCA和其他药物服用的间隔至少在4小时以上(B1)。考来烯胺口服阿片受体拮抗剂纳曲酮治疗瘙痒先小剂量口服25mg/d，无效后再逐渐提高剂量至50 mg/d，以免引起类似麻醉药的戒断作用(C1)。选择性5-羟色胺再摄取抑制剂舍曲林治疗瘙痒初始剂量50mg/d，数周后可增加至100mg/d(C2)。阿片受体拮抗剂纳曲酮利福平治疗瘙痒开始一般以150mg/d单剂口服，有效后继续服用。如无效，可隔周阶

27、梯增加剂量至600mg/d，用药期间必须随访肝功能。由于利福平潜在的副作用对于其在胆汁淤积性肝病患者瘙痒治疗上应慎用(B2)利福平上述治疗无效者可考虑选用紫外照射、血浆置换和体外白蛋白透析及鼻胆管引流等可改善胆汁淤积性瘙痒上述治疗无效者可考虑选用紫外照射、血浆置换和体外白蛋白透析及鼻胆管引流等可改善胆汁淤积性瘙痒(C2)。药。药物和其他方法疗效不佳的患者可考虑肝移植物和其他方法疗效不佳的患者可考虑肝移植(C2) 贫血、糖尿病、甲状腺功能减退、肾和肾上腺功能不全及抑郁等表现排除患者的排除患者的 足够的睡眠 有规律的锻炼 戒酒和晚上戒咖啡 抗抑郁药可以部分减轻抑郁患者的疲劳(C2)。恢复恢复患者患

28、者疲劳疲劳(C2)(C2)选择性5-HT 3受体拮抗剂如昂丹司琼、阿片受体拮抗剂和中枢神经兴奋药莫达非尼等疗效有待证实肝移植对疲劳改善无明显作用肝移植对疲劳改善无明显作用(C1)(C1)肝外表现的处理- -疲劳肝外表现的处理-骨质疏松预防补充钙成人每日钙摄入量成人每日钙摄入量800mg800mg。绝经后妇女和老年人每日钙摄入推荐量为绝经后妇女和老年人每日钙摄入推荐量为1000mg1000mg。补充补充维生素维生素D D 维生素维生素D D的成年人推荐剂量为的成年人推荐剂量为200IU/d200IU/d。 老年人推荐剂量为老年人推荐剂量为400400800IU/d(C1)800IU/d(C1)。

29、治疗二膦酸盐类二膦酸盐类 支持二膦酸盐类如阿仑磷酸钠支持二膦酸盐类如阿仑磷酸钠(10mg/d)(10mg/d)治治疗骨质疏松疗骨质疏松 支持应用雷洛昔芬和氟化钠数据有限支持应用雷洛昔芬和氟化钠数据有限(C2)(C2)。每年骨矿密度测量可用于骨质疏松治疗和随访(C2)。肝外表现及处理- -脂溶性维生素缺乏 注射维生素K1(10mg/d)，直至正常凝血酶原时间延长 口服维生素A 25000-50000IU/d维生素A所致的夜盲 口服予以补充10-100mg/d维生素E缺乏 补充 400-800IU/d(C2)维生素D缺乏待解决的问题 l尽管近年来在胆汁淤积性肝病的诊断和治疗方面有不少进展，但该领域仍面临诸多问题和挑战l有关胆汁淤积的发生机制尤其是其分子机制还有很多未阐明l胆汁酸转运蛋白遗传和变异对胆汁淤积性肝病发生和发展的影响l胆汁淤积中胆汁酸的成分及其对肝脏及全身的影响如何l胆汁淤积性肝病诊断标志物及诊断标准需进一步完善和验证l治疗上尚需要更有效的药物和方法等