肝脏炎症及其防治专家共识-ppt课件.pptx

1、肝脏肝脏炎症炎症及其防治专家共识及其防治专家共识1ppt课件背 景 肝脏肝脏炎症见于炎症见于几乎所有原因所致的几乎所有原因所致的肝病肝病 肝脏肝脏炎症常常贯穿肝病始终（肝炎炎症常常贯穿肝病始终（肝炎-肝硬化肝硬化-肝癌）肝癌） 有关防治研究特别是抗炎保肝方面进展不够理想有关防治研究特别是抗炎保肝方面进展不够理想 临床应用手段与方法临床应用手段与方法有限有限 存在诸多不同存在诸多不同意见意见 亟需规范亟需规范临床医疗思维和防治方法临床医疗思维和防治方法为规范肝脏炎症的预防和诊治工作，对近年来国内外有关各类常见肝脏炎症的定义、病因、发病机制、临床诊断、治疗及预防的研究文献进行综合分析，临床医务人员

2、参考众多抗炎保肝药物广泛应用于临床，尚存诸多不同意见及不合理现象前言前言各种肝病常伴有炎症反应，肝纤维化/肝硬化及癌变是最常见肝病进展形式及转归肝脏炎症的定义和病因肝脏炎症的定义和病因4ppt课件肝脏肝脏因病毒、药物、酒精因病毒、药物、酒精或代谢或代谢异常引起的炎症异常引起的炎症改变改变广义广义肝脏炎症实际上包括几乎所有肝病（肝脏炎症实际上包括几乎所有肝病（liver disease）机体感染机体感染嗜肝嗜肝病毒病毒（甲、乙、（甲、乙、丙、丁、戊等丙、丁、戊等肝脏肝脏炎症炎症常见病因常见病因病毒性肝炎病毒性肝炎药物药物性肝炎性肝炎（中毒性）中毒性）非酒精性脂非酒精性脂肪性肝炎肪性肝炎酒精性肝炎

3、酒精性肝炎自身免疫自身免疫性肝性肝病病药物及肝毒性药物及肝毒性物质物质、抗抗肿瘤肿瘤化疗药物化疗药物长期大量饮长期大量饮酒导致酒导致代谢应激性代谢应激性肝脏炎症损肝脏炎症损伤伤病因尚未完病因尚未完全阐明全阐明中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组,中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组.肝衰竭诊治指南(2012年版)J.中华临床感染病杂志,2012,5(6):321-327.肝脏肝脏炎症炎症的的定义定义肝脏肝脏炎症的炎症的危害危害我国肝脏炎症人群长期居高不下，近年部分肝病发病率呈上升趋势各类肝脏炎症的危害各类肝脏炎症的危害乙型肝炎乙型肝炎CHB自确诊后自确诊后5年，年，8%20%发展为肝硬

4、化发展为肝硬化约约20%代偿期肝硬化患者代偿期肝硬化患者5年内发展为年内发展为失代偿失代偿性肝硬化性肝硬化不经治疗的失代偿期肝硬化患者不经治疗的失代偿期肝硬化患者5年生存率仅年生存率仅1435%全球肝硬化的全球肝硬化的CHB患者患者肝癌肝癌的年发病率为的年发病率为2%5%全球每年约全球每年约100万人万人死于死于HBV感染所致肝衰竭、肝硬化和原发性肝癌感染所致肝衰竭、肝硬化和原发性肝癌丙型肝炎丙型肝炎丙型肝炎病毒感染导致肝衰竭或肝癌的丙型肝炎病毒感染导致肝衰竭或肝癌的人居高不下人居高不下酒精性肝炎酒精性肝炎2003年，美国所有死亡的肝病患者年，美国所有死亡的肝病患者44归因于酒精归因于酒精；A

5、LD也也是晚期肝是晚期肝病最普遍的原因病最普遍的原因European Association for the Study of Liver.EASL clinical practical guidelines: management of alcoholic liver disease. J Hepatol. 2012 Aug;57(2):399-420.OShea RS, Dasarathy S, McCullough AJ; Practice Guideline Committee of the American Association for the Study of Liver Dis

6、eases; Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology. Alcoholic liver disease. Hepatology. 2010 Jan;51(1):307-28.中华医学会肝病学分会,中华医学会感染病学分会.慢性乙型肝炎防治指南(2010年版)J.中华肝脏病杂志,2011,19(1):13-24.European Association For The Study Of The Liver. EASL clinical practice guidelines: Managem

7、ent of chronic hepatitis B virus infection. J Hepatol. 2012 Jul;57(1):167-85. Ghany MG, Strader DB, Thomas DL, et al. Diagnosis, management, and treatment of hepatitis C: an update. Hepatology. 2009 Apr; 49(4):1335-74.肝脏炎症的发生机制肝脏炎症的发生机制7ppt课件图 炎症小体活化通路朱鹏，王宇明. JH 中文版 ，2013，4:印刷中 原载Szabo G, et al. JH

8、2012 PAMPt病原相关分子模式; DAMP,损伤相关分子模式8ppt课件图图 肝脏中细胞特异性炎症小体表达肝脏中细胞特异性炎症小体表达朱鹏，王宇明. JH 中文版 ，2013，4: 原载Szabo G, et al. JH 2012 9ppt课件图图 肝病中炎症小体活化触发器肝病中炎症小体活化触发器朱鹏，王宇明朱鹏，王宇明. JH 中文版中文版 ，2013，4: 原载原载Szabo G, et al. JH 2012 10ppt课件炎症通路陈巧媛,韩代书. Toll样受体在肝脏疾病中的功能J.中国细胞生物学学报,2011; 33(8) : 922-929.Yee SB, Ganey PE

9、, Roth RA. The role of Kupffer cells and TNF-alpha in monocrotaline and bacterial lipopolysaccharide-induced liver injury.Toxicol Sci. 2003 Jan;71(1):124-32.陈杰.病理学（第2版）.人民卫生出版社,2010.8,78-97.炎症反应涉及多种细胞信号通路来表达炎症基因炎症反应涉及多种细胞信号通路来表达炎症基因TNF-及及IL-1是炎症反应的重要细胞因子，可促进炎症是炎症反应的重要细胞因子，可促进炎症介质生成，募集炎症细胞，启动瀑布式介质生成，

10、募集炎症细胞，启动瀑布式炎症级联反应炎症级联反应磷脂酶磷脂酶A2（PLA2）是花生四烯酸炎症级联反应瀑布的是花生四烯酸炎症级联反应瀑布的“闸门闸门”肝脏炎症通路示意图肝脏炎症通路示意图陈巧媛,韩代书. Toll样受体在肝脏疾病中的功能J.中国细胞生物学学报,2011; 33(8) : 922-929.Yee SB, Ganey PE, Roth RA. The role of Kupffer cells and TNF-alpha in monocrotaline and bacterial lipopolysaccharide-induced liver injury.Toxicol Sci

11、. 2003 Jan;71(1):124-32.陈杰.病理学（第2版）.人民卫生出版社,2010.8,78-97.炎症介质（注：仅标出主要路径）（注：仅标出主要路径）乙、丙型肝炎乙、丙型肝炎免疫反应介导的肝细胞损伤药物性肝损伤药物性肝损伤免疫性损伤：药物与机体成份结合成为抗原非免疫性损伤：分为特异性肝损伤和药物过量引起的中毒性肝脏损伤酒精所致肝损伤酒精所致肝损伤还原型辅酶I改变了肝细胞内的氧化还原状态酒精在代谢过程中产生的中间产物乙醛非酒精性脂肪性非酒精性脂肪性 肝炎肝炎发病机制尚未清楚，与肝内天然免疫细胞相关自身免疫性肝病自身免疫性肝病一组由于自身免疫异常导致的肝脏疾病，突出特点是血清中存在

12、自身抗体，包括AIH、PBC、PSC等各种肝脏各种肝脏炎症炎症的特点的特点Maini MK，Boni C，Lee CK，et al. Exp Med，2000，191:1269-1280.段国荣段国荣,周永兴周永兴.丙型肝炎发病机制研究进展丙型肝炎发病机制研究进展J.陕西医学杂志陕西医学杂志,2004,33(3)255-257.Byun JS, Jeong WI.Involvement of hepatic innate immunity in alcoholic liver disease.Immune Netw. 2010 Dec;10(6)181-7.Zhan YT, An W.Role

13、s of liver innate immune cells in nonalcoholic fatty liver disease.World J Gastroenterol. 2010 Oct 7;16(37):4652-60.Lee WM. Drug-Induced Hepatotoxicity. N Engl J Med. 2003 Jul 31; 349(5): 474-85.肝脏炎症的病理学改变肝脏炎症的病理学改变14ppt课件炎症活动度（炎症活动度（G）纤维化程度（纤维化程度（S）级级汇管区及周围汇管区及周围小叶内小叶内期期纤维化程度纤维化程度0无炎症无炎症无炎症无炎症0无无1汇

14、管区炎症（汇管区炎症（CPH）变性及少数坏死灶变性及少数坏死灶1汇管区纤维化扩大，限汇管区纤维化扩大，限局窦周及小叶内纤维化局窦周及小叶内纤维化2轻度轻度PN（轻型（轻型CAH）变性；点、灶状变性；点、灶状坏死或嗜酸小体坏死或嗜酸小体2汇管区周围纤维化，纤维汇管区周围纤维化，纤维间隔形成，小叶结构保留间隔形成，小叶结构保留3中度中度PN（中型（中型CAH） 变性、坏死或见变性、坏死或见BN3纤维间隔伴小叶结构纤维间隔伴小叶结构紊乱，无肝硬化紊乱，无肝硬化4重度重度PN（重型（重型CAH）BN 广泛，累及多个广泛，累及多个小叶、多小叶坏死小叶、多小叶坏死4早期肝硬化或肯定的肝硬早期肝硬化或肯定的

15、肝硬化化注：BN：桥接坏死（bridging necrosis）；PN：碎屑样坏死（piecemeal necrosis）王泰龄,刘霞,高琳,等.对慢性肝炎分类、分级分期的探讨J.中华肝病学会肝脏病杂志, 1995; 3(3):130-133.慢性肝炎分级分期标准慢性肝炎分级分期标准 肝脏炎症的临床表现及诊断肝脏炎症的临床表现及诊断16ppt课件临床临床分型分型 急性肝炎病程损害不超过半年急性肝炎病程损害不超过半年急性肝炎急性肝炎 发生炎症及肝细胞坏死持续发生炎症及肝细胞坏死持续6个月个月慢性肝炎轻、中、重度慢性肝炎轻、中、重度 以大量肝细胞坏死为主要病理特点的一种以大量肝细胞坏死为主要病理特

16、点的一种严重肝脏疾病严重肝脏疾病重型肝炎、急性重型、重型肝炎、急性重型、亚急性重型、慢性重型亚急性重型、慢性重型 胆汁淤积胆汁淤积淤胆型肝炎淤胆型肝炎 肝脏纤维化进展成肝硬化肝脏纤维化进展成肝硬化肝炎肝硬化肝炎肝硬化肝脏炎症辅助检查肝脏炎症辅助检查项目肝脏炎症辅助检查项目肝功能肝功能 ALT、AST、T.Bil、GGT、白蛋白、球蛋白、胆碱酯酶、ALP等PT及及PTAPT是反映肝脏凝血因子合成功能的重要指标，近期内PTA进行性降至40%以下为肝衰竭的重要诊断标准之一，小于20%者提示预后不良肝炎病毒学指标肝炎病毒学指标 HBV M、抗-HCV等，了解有无肝炎病毒感染肿瘤标志肿瘤标志标志 如AF

17、P、CA199、AFU等，以早期发现肝癌影像学影像学 包括腹部肝胆脾彩超，了解肝脏有无慢性损伤以及早期筛查肝癌，必要时行腹部增强CT或MRI，以了解肝脏损伤程度Fibroscan可用于肝炎患者肝脏纤维化程度评估肝组织活检肝组织活检 是评估患者肝脏损害程度的金标准，包括炎症分级与纤维化分期两个方面ALT肝病中应用的意义及其新认识 被被WHO推荐为肝损害最敏感的检测推荐为肝损害最敏感的检测指标指标 国内外临床应用最为广泛国内外临床应用最为广泛 对不同肝病如对不同肝病如CHB/CHC、脂肪肝、脂肪肝、酒精肝、药、酒精肝、药物肝、代谢性肝病物肝、代谢性肝病等均有等均有意义意义 ALT居高不下是居高不下

18、是CHB及及CHC不良不良预后的重要危险预后的重要危险因素因素 ALT轻度增高（轻度增高（1544 IU/L）或反复波动亦为疾）或反复波动亦为疾病进展的重要标志病进展的重要标志ALT居高不下是CHB严重不良预后的重要危险因素之一Chen CJ et al. J Gastroenterol Hepatol. 2011;10.1111/j.1440-1746 N2780台湾REVEAL-HBV试验显示：入组时及随访期间，ALT水平与肝癌和肝硬化发生率密切相关20ppt课件提示：ALT主要反映炎症进展，并最终导致癌变ALT是慢性乙型肝炎炎症进展的重要标志是慢性乙型肝炎炎症进展的重要标志Ref. Pa

19、rk BK, et al. J Gastroenterol Hepatol 2007;22(3):383-388Pattern A：ALT一直处于较高水平 Pattern B: ALT 经常波动，从未恢复正常Pattern C：ALT经常波动，有时可恢复正常 Pattern D: ALT一直处于正常水平21ppt课件应用ALT评价肝脏炎症时的注意事项1. Van der Poorten D,et al.Hepatology. 2007; 46(6):1750-8. 正常正常参考值受年龄、性别参考值受年龄、性别、BMI、饮食习惯等多种因素的影响饮食习惯等多种因素的影响 不同个体不同个体ALT基线

20、值差异较大，故同一个体前后比较更有意义基线值差异较大，故同一个体前后比较更有意义 国内各地区各单位所采用的国内各地区各单位所采用的ALT ULN存在存在差异，多为差异，多为4050 IU/L 新的新的ALT ULN定为男性定为男性30 IU/L，女性，女性19 IU/L，对检测青少，对检测青少年早期肝病可能具有更高的敏感度，对临床实践具有年早期肝病可能具有更高的敏感度，对临床实践具有一定指导一定指导意义，但同时也可能降低肝病诊断的意义，但同时也可能降低肝病诊断的特异性，影响用药适应证特异性，影响用药适应证 部分肝病时即使部分肝病时即使ALT正常，肝脏也可能存在炎症正常，肝脏也可能存在炎症 急性

21、、亚急性或慢加急性肝衰竭时，急性、亚急性或慢加急性肝衰竭时，可呈可呈“酶胆分离酶胆分离”现象现象肝脏炎症的治疗肝脏炎症的治疗23ppt课件 抗病毒的病因治疗不能有效抑制抗病毒的病因治疗不能有效抑制炎症炎症保肝抗炎的重要性保肝抗炎的重要性 病毒只是病理生理中的重要启动因子病毒只是病理生理中的重要启动因子 炎症在长期和反复启动后，形成后续效应炎症在长期和反复启动后，形成后续效应（瀑布效应）（瀑布效应）病理学病理学 核苷类（控制病毒复制）核苷类（控制病毒复制） 干扰素类（免疫调节抗病毒）干扰素类（免疫调节抗病毒） HBV/HCV被抑制后仍常见被抑制后仍常见ALT增高增高抗病毒抗病毒药物作药物作用机制

22、用机制 抗病毒之所以须长期进行，因为缺乏宿主抗病毒之所以须长期进行，因为缺乏宿主强有力免疫应答（缺乏后劲）强有力免疫应答（缺乏后劲）宿主宿主 免疫免疫需要需要抗炎抗炎保肝保肝 某些某些肝病尚肝病尚不能不能对因治疗对因治疗、需要、需要对症治疗炎症对症治疗炎症肝脏肝脏炎症炎症的的病因病因治疗治疗 达到抗病毒用药指征的患者，应按照指南对患者进行达到抗病毒用药指征的患者，应按照指南对患者进行抗病毒治疗抗病毒治疗（主要为（主要为干扰素类干扰素类、核苷类似物核苷类似物）慢性乙型及丙型肝炎慢性乙型及丙型肝炎 立即停用可疑药物（毒物）立即停用可疑药物（毒物）药物性（中毒性）肝炎药物性（中毒性）肝炎 戒酒、营养

23、支持治疗等戒酒、营养支持治疗等酒精性肝病酒精性肝病 改善生活方式，调整饮食及加强运动等基础治疗改善生活方式，调整饮食及加强运动等基础治疗非酒精性肝病非酒精性肝病 对有免疫抑制指征的患者进行免疫抑制治疗对有免疫抑制指征的患者进行免疫抑制治疗 单用肾上腺皮质激素或与硫唑嘌呤联用单用肾上腺皮质激素或与硫唑嘌呤联用自身免疫性肝炎自身免疫性肝炎中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组.酒精性肝病诊疗指南(2010年修订版)J.中华肝脏病杂志,2010,18(3):167-170.中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组.酒精性肝病诊疗指南(2010年修订版)J.中华肝脏病杂志,2010,18(3):

24、167-170.中华医学会肝病学分会,中华医学会传染病与寄生虫病学分会.丙型肝炎防治指南J.中华肝脏病杂志,2004,12(4): 194-198.卞兆连,邱德凯,马雄等.自身免疫性肝炎的诊治难点J.胃肠病学,2011,16(8):449-453.Michael P. Manns, Albert J. Czaja, James D. Gorham, et al. AASLD practice guidelines: Diagnosis and Management of Autoimmune Hepatitis. Hepatology. 2010 June;51(6):21932213.目前常

25、用的保肝药物目前常用的保肝药物药物种类作用特点双环醇 可降低ALT/AST水平，清除自由基和抗脂质过氧化，防止氧化应激导致的肝细胞炎性损伤，保护肝细胞和细胞器下调TNF-和IL-6表达,抑制TNF-等细胞因子的分泌，缓解炎症反应改善NAFLD患者肝脏生化指标及肝组织学评分,在不影响抗病毒药物疗效的同时，能够明显改善慢性乙型肝炎病人的肝组织炎症坏死病变甘草酸类制剂 抗炎作用：（1）抗抑制炎症因子、免疫性因子（2）免疫调节：刺激单核-巨噬细胞系统、诱生-干扰素，增强NK细胞活性；（3）可抗过敏、抑制钙离子内流，甘草酸类制剂能有效改善肝功能水飞蓟素增强肝细胞膜稳定性，促进肝细胞再生还原型谷胱甘肽（G

26、SH） 参与三羧酸循环及糖代谢，激活多种酶，从而促进糖、脂肪及蛋白质代谢，并能影响细胞的代谢过程，可减轻组织损伤，促进修复、有保护肝脏的合成，有解毒、灭活激素、促进胆酸代谢等功能S-腺苷蛋氨酸 恢复肝细胞功能，促进肝内淤积胆汁排泄，有退黄，降酶及减轻症状作用磷脂酰胆碱增加膜的完整性、稳定性和流动性，使受损肝功能和酶活性恢复正常，调节肝脏的能量代谢，促进肝细胞的再生，减少氧应激与脂质过氧化N-乙酰半胱氨酸 刺激GSH合成，促进解毒以及对氧自由基反应的直接作用，维持细胞内膜性结构的稳定，提高细胞内GSH的生物合成，减低血清总胆红素，氨基转移酶，改善凝血酶原活动度王宇明.抗炎保肝药物的作用机制及地位

27、J.中华肝脏病杂志,2011,19(1):76-77.保肝药保肝药物物的的作用作用分类分类分类作用机制抗氧化类抗脂质过氧化，增强肝细胞膜对多种损伤因素的抵抗力代表药物为双环醇、水飞蓟素类抗炎类抗炎类抗炎：抗抑制炎症因子、免疫性因子；免疫调节：刺激单核-巨噬细胞系统、诱生-干扰素，增强NK细胞活性；可抗过敏、抑制钙离子内流代表药物异甘草酸镁注射液（天晴甘美）修复肝细胞膜类与肝细胞膜及细胞器膜相结合，增加膜的完整性、稳定性和流动性，使受损肝功能和酶活性恢复正常，调节肝脏的能量代谢，促进肝细胞再生代表药物多烯磷脂酰胆碱解毒类参与体内三羧酸循环及糖代谢，激活多种酶，促进糖、脂肪及蛋白质代谢，减轻组织损

28、伤，促进修复代表药物为GSH（还原型谷胱甘肽）、硫普罗宁利胆类促进胆汁酸转运，达到退黄，降酶的作用代表药物为熊去氧胆酸（UDCA）、S-腺苷蛋氨酸黎规丰,张周英,杨成密,等.常见保肝药的分类及作用.中国实用医药 2012; 7(26) : 236-238王宇明.抗炎保肝药物的作用机制及地位J.中华肝脏病杂志,2011,19(1):76-77.抗氧化类ALTAST双环双环醇联合治疗更有效降低醇联合治疗更有效降低ALTALT、ASTAST抗氧化类双环双环醇联合治疗更有效改善肝脏炎症醇联合治疗更有效改善肝脏炎症积分积分双环醇有效双环醇有效改善肝脏炎症改善肝脏炎症积分积分马安林马安林, 郭新珍郭新珍,

29、 刘霞刘霞, 等等.双环醇与多烯磷脂酰胆碱治疗酒精性肝病的疗效比较双环醇与多烯磷脂酰胆碱治疗酒精性肝病的疗效比较. 中华中华肝脏病杂志肝脏病杂志. 2011, 19(6):471-472。抗氧化类ALDALD患者：患者：二甲双胍联合双环醇治疗合并空腹血糖调节二甲双胍联合双环醇治疗合并空腹血糖调节受损（受损（IFG）的的非酒精性脂肪性肝病非酒精性脂肪性肝病多中心随机多中心随机对照试验对照试验试验组（试验组（112112例）：基础治疗结合例）：基础治疗结合口服二甲双胍（口服二甲双胍（500mg,tid500mg,tid）和双）和双环醇片（环醇片（25mg,tid25mg,tid），），24W24W

30、对照组（对照组（111111例）：基础治疗结口例）：基础治疗结口服合二甲双胍（服合二甲双胍（500mg,tid500mg,tid）和维）和维生素生素E E胶丸（胶丸（100mg,tid100mg,tid），），24W24W抗氧化类Clin Drug Investig (2014) 34:1-7双环醇有效双环醇有效改善肝脏炎症改善肝脏炎症积分积分双环醇有效治疗和预防药物性双环醇有效治疗和预防药物性肝病肝病治疗组：77例，双环醇50mg,tid；对照组：76例，甘草酸二胺150mg,tid经治疗肝功恢复正常后再按原方案和剂量化疗，同时两组各自继续口服保肝药预防，再完成2个周期化疗治疗治疗预防预防抗

31、炎类涂涂贇贇,万以叶万以叶.双环醇片对肺癌患者药物性肝损伤的防治研究双环醇片对肺癌患者药物性肝损伤的防治研究.医学研究杂志医学研究杂志,2012,41(7)荟萃分析显示：甘草荟萃分析显示：甘草酸二铵有效酸二铵有效治疗肝脏炎症治疗肝脏炎症秦刚,施光峰,宋艳艳,等.甘草酸二铵治疗慢性乙型肝炎3201例荟萃分析J.中华传染病杂志, 2005.10.15; 23(5):333-337.抗炎类纳入24项包括3201例慢性乙肝患者的随机对照试验甘草酸二铵与对照组/甘草酸单铵治疗总有效率比较RR =1.378 ,95%CI （1.2431.529) , P 0.01 RR =1.273 , 95%CI（1.

32、1721.383),P0.01 异甘草酸镁有效治疗异甘草酸镁有效治疗ALT升高的慢性肝病升高的慢性肝病抗炎类茅益民、曾民德等.中华肝脏病杂志,2009,17（11）显效：ALT恢复正常有效：治疗后ALT下降50，但未恢复正常进步：治疗后ALT未恢复正常，下降25-50无效：未达到上述标准 天晴甘美150mg/天治疗2周后，改善肝功能的有效率高达90%以上，疗效持续到停药后2周。88.3%87.0%91.80%94%78%82%86%90%94%98%4周停药后两周复方甘草酸苷120mg甘美150mg总有效率多烯多烯磷脂酰胆碱治疗肝脏炎症磷脂酰胆碱治疗肝脏炎症修复细胞膜类张孝秩, 贡德曼, 等.

33、复方多烯磷脂酰胆碱治疗慢性乙型活动性肝炎的随机对照双盲临床试验.药物流行病学杂志 1995.02.15; 4(1) : 4-6114.93110.523.9353.7020406080100120试验组安慰剂ALT治疗治疗前后变化前后变化（U/L）治疗前治疗后一项为期6个月的比较多烯磷脂酰胆碱与安慰剂治疗慢性乙肝的随机对照显示：每组30例93%*57%0%20%40%60%80%100%试验组安慰剂治疗总有效率（治疗总有效率（%）治疗前后降低值与慰剂组相比：P=0.005总有效率：包括显著有效，部分有效*P=0.0008还原型谷胱甘肽（GSH）类作用机制）类作用机制Y Chen, et al.

34、 Food Chem Toxicol. 2013; 60: 38-44Gclm(/) KO mice 解毒类水飞水飞蓟类治疗肝脏炎症蓟类治疗肝脏炎症抗氧化类杨崎恩,蒋亦明,孙彤,等.水飞蓟宾胶囊治疗非酒精性脂肪性肝炎40例近期疗效观察.山东医药 2010; 50(51) : 35-36一项为期3个月的比较水飞蓟宾(40例)与对照组（维生素E，40例）治疗酒精性肝病的随机对照研究显示82.483.1166.17*73.63020406080100试验组对照剂ALT治疗治疗前后变化前后变化（U/L）治疗前治疗后与治疗后比较：*P0.052.432.381.48*1.8800.511.522.5试验

35、组对照剂TG治疗治疗前后变化前后变化（mmol/L）治疗前治疗后熊去熊去氧胆酸氧胆酸治疗肝脏炎症治疗肝脏炎症利胆类曹荣,胡旭东, 程海林,等.丁二磺酸腺苷蛋氨酸联合熊去氧胆酸治疗高黄疸型慢性乙型病毒性肝炎的疗效观察.中国医院药学杂志 2013; 33(6) : 481-483一项为期1个月的比较丁二磺酸腺苷蛋氨酸联合熊去氧胆酸(53例)与对照组（苦黄，47例）治疗高黄疸型慢性乙型病毒性肝炎的随机对照显示93%*60%0%20%40%60%80%100%试验组安慰剂治疗总有效率（治疗总有效率（%）TBiL、ALT、ALP、GGT与治疗组治疗前比较P0.01与治疗后比较：*P0.01专家共识专家共

36、识推荐意见（推荐意见（1616条）条） 专家共识专家共识推荐意见推荐意见 1 1、多种、多种证据提示，肝脏炎症见于证据提示，肝脏炎症见于几乎所有几乎所有原因所致的肝原因所致的肝病（病（）。2、当前当前我国各种原因引起的肝脏我国各种原因引起的肝脏炎症炎症患者数量庞大，仍患者数量庞大，仍以病毒性肝炎为主，但药物性以病毒性肝炎为主，但药物性肝病肝病、酒精性和非酒精性脂、酒精性和非酒精性脂肪性肝病、自身免疫性肪性肝病、自身免疫性肝病等肝病等的发病率（发现率）呈上升的发病率（发现率）呈上升趋势（趋势（）。）。3 3、肝脏炎症及其所致的肝纤维化、肝硬化及肝衰竭等是、肝脏炎症及其所致的肝纤维化、肝硬化及肝衰

37、竭等是肝脏疾病进展的主要病理生理学和病理组织学基础（肝脏疾病进展的主要病理生理学和病理组织学基础（）。）。4 4、应当通过全面的辅助检查对肝脏炎性损害的程度进行、应当通过全面的辅助检查对肝脏炎性损害的程度进行评估。血清升高是反映肝脏炎性损害的常用指标，评估。血清升高是反映肝脏炎性损害的常用指标，但目前对血清的意见尚未统一。建议临床医但目前对血清的意见尚未统一。建议临床医生针对不同病情、年龄及性别加以区别对待（生针对不同病情、年龄及性别加以区别对待（）。专家共识推荐意见专家共识推荐意见 5 5、抗炎保肝治疗是肝脏炎症综合治疗的一部分，不能取代抗、抗炎保肝治疗是肝脏炎症综合治疗的一部分，不能取代抗

38、病毒等病因治疗；反之，抗病毒等病因治疗在病因控制前（一病毒等病因治疗；反之，抗病毒等病因治疗在病因控制前（一部分患者甚至在病因控制后）亦不能取代抗炎保肝治疗（部分患者甚至在病因控制后）亦不能取代抗炎保肝治疗（）。）。6 6、对于肝脏炎症，无论是否存在有效的病因疗法，均应考虑、对于肝脏炎症，无论是否存在有效的病因疗法，均应考虑实施抗炎保肝治疗（实施抗炎保肝治疗（）。对于缺乏有效病因治疗或暂不能进）。对于缺乏有效病因治疗或暂不能进行病因治疗的部分患者，更应考虑抗炎保肝治疗（行病因治疗的部分患者，更应考虑抗炎保肝治疗（）专家共识推荐专家共识推荐意见意见7 7、虽然抗病毒治疗对于及等具有极为重要的、虽

39、然抗病毒治疗对于及等具有极为重要的作用，但并不能及时、直接和充分控制肝脏炎症反应，包括作用，但并不能及时、直接和充分控制肝脏炎症反应，包括增高的问题，故应同时适当予以抗炎保肝治疗（增高的问题，故应同时适当予以抗炎保肝治疗（）。）。8 8、抗炎保肝药物的药理作用存在差异，各有特点，值得进、抗炎保肝药物的药理作用存在差异，各有特点，值得进一步研究。应结合各种病因肝脏炎症的特点和不同药物的功一步研究。应结合各种病因肝脏炎症的特点和不同药物的功能特性进行适当选择（能特性进行适当选择（）。）。专家共识推荐专家共识推荐意见意见 专家共识推荐专家共识推荐意见意见9 9、对于各类急慢性肝脏炎症，血清水平显著升

40、高或肝组、对于各类急慢性肝脏炎症，血清水平显著升高或肝组织学有明显炎症坏死者，在及时进行病因治疗的同时，应给予织学有明显炎症坏死者，在及时进行病因治疗的同时，应给予适当的抗炎保肝治疗（适当的抗炎保肝治疗（）。以为例，若血清）。以为例，若血清，或病理组织学检查证实存在明显炎症（分级，或病理组织学检查证实存在明显炎症（分级），应给予抗炎保肝治疗（），应给予抗炎保肝治疗（）。）。1010、对于慢性感染者，当首次出现血清轻度升高、对于慢性感染者，当首次出现血清轻度升高时，为了准确判断其是否进入免疫清除期及进行抗病毒治疗，时，为了准确判断其是否进入免疫清除期及进行抗病毒治疗，不建议过早进行抗炎保肝治疗，

41、而应监测个月（不建议过早进行抗炎保肝治疗，而应监测个月（）。）。专家共识推荐专家共识推荐意见意见1111、对于慢性感染者，只要血清阳性，且、对于慢性感染者，只要血清阳性，且无抗病毒治疗的禁忌证，均应给予规范的抗病毒治疗。其中，无抗病毒治疗的禁忌证，均应给予规范的抗病毒治疗。其中，对于血清升高或肝组织学显示有明显炎症者，应给予适对于血清升高或肝组织学显示有明显炎症者，应给予适当的抗炎保肝治疗（当的抗炎保肝治疗（）。对于不能耐受和利巴韦林联）。对于不能耐受和利巴韦林联合抗病毒治疗的患者，应长期服用甘草酸制剂和（或）水飞蓟合抗病毒治疗的患者，应长期服用甘草酸制剂和（或）水飞蓟素类制剂等保肝药物。素类

42、制剂等保肝药物。1212、对于易引起药物性损伤（）的各种治疗处理，例、对于易引起药物性损伤（）的各种治疗处理，例如应用抗结核药物及抗肿瘤药物时，通常建议预防性应用抗炎如应用抗结核药物及抗肿瘤药物时，通常建议预防性应用抗炎保肝药物（保肝药物（）。）。专家共识推荐专家共识推荐意见意见1313、不同抗炎保肝药物的联合应用有可能起到更理想的抗炎保肝、不同抗炎保肝药物的联合应用有可能起到更理想的抗炎保肝效果效果。1414、同时使用的抗炎保肝药物种类一般不宜过多，通常选用、同时使用的抗炎保肝药物种类一般不宜过多，通常选用种抗炎保肝药物，最多一般不超过种，以免增加肝脏负担；种抗炎保肝药物，最多一般不超过种，

43、以免增加肝脏负担；且通常不推荐选用主要成分相同或相似的药物进行联用。用药期且通常不推荐选用主要成分相同或相似的药物进行联用。用药期间注意定期随访监测，及时调整治疗方案（间注意定期随访监测，及时调整治疗方案（）。专家共识推荐专家共识推荐意见意见1515、用药疗程应根据不同病因及病情而定。甘草酸制剂等药物、用药疗程应根据不同病因及病情而定。甘草酸制剂等药物应注意逐渐减量、维持治疗，然后缓慢停药，以减少或避免病应注意逐渐减量、维持治疗，然后缓慢停药，以减少或避免病情反复（情反复（）。停药后仍应注意监测病情。）。停药后仍应注意监测病情。1616、适当休息，合理饮食，养成良好生活方式，控制或避免各、适当

44、休息，合理饮食，养成良好生活方式，控制或避免各类肝损害因素的刺激，定期体检和发现肝脏病情变化，上述措类肝损害因素的刺激，定期体检和发现肝脏病情变化，上述措施对于防治各类肝脏炎症、促进肝脏恢复具有重要意义（施对于防治各类肝脏炎症、促进肝脏恢复具有重要意义（）展 望 深入深入研究肝脏炎症机制特别是包括炎症介质在内的研究肝脏炎症机制特别是包括炎症介质在内的炎症小体等，探讨其防治新炎症小体等，探讨其防治新途径途径 探讨探讨反映肝脏炎症的指标，包括关于新的肝功能指反映肝脏炎症的指标，包括关于新的肝功能指标及标及Fibroscan等对于炎症判断的意义等等对于炎症判断的意义等 ALT正常上限值的重新调查及确定正常上限值的重新调查及确定 通过进一步有关抗炎保肝药物作用机制的研究，探通过进一步有关抗炎保肝药物作用机制的研究，探讨用药原则、疗程等讨用药原则、疗程等 开展开展有关肝脏炎症防治有关肝脏炎症防治的临床的临床RCT研究研究 探讨抗炎保肝联合用药的必要性及其方案的优化等探讨抗炎保肝联合用药的必要性及其方案的优化等49ppt课件50ppt课件