脑梗死神经内科护理查房ppt课件.ppt

1、CompanyLOGO 脑梗死脑梗死 神经内科护理查房神经内科护理查房护理查房护理查房 脑血管疾病（脑血管疾病（CVD）是神经系统常见病和）是神经系统常见病和多发病，死亡率约占所有疾病的多发病，死亡率约占所有疾病的10%，是，是目前人类疾病三大死亡原因之一。目前人类疾病三大死亡原因之一。50%-70%的存活者遗留瘫痪、失语等严重残疾，的存活者遗留瘫痪、失语等严重残疾，给社会和家庭带来沉重负担。脑梗死（给社会和家庭带来沉重负担。脑梗死（CI）发病率为发病率为110/10万，约占全部脑卒中的万，约占全部脑卒中的60%-80%。2内容介绍内容介绍v疾病介绍疾病介绍v病例汇报病例汇报v护理问题护理问题

2、v护理措施护理措施v 出院指导出院指导3疾病介绍疾病介绍1 概念概念 脑梗死（脑梗死（CI）是缺血性卒中的总称，指因脑部血）是缺血性卒中的总称，指因脑部血液循环障碍，缺血液循环障碍，缺血缺氧所致的局限性脑组织的缺血缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化。引起脑梗死的主要原因是供应脑部血性坏死或软化。引起脑梗死的主要原因是供应脑部血液的颅内或颅外动脉发生闭塞性病变而未得到及时液的颅内或颅外动脉发生闭塞性病变而未得到及时 充分的侧支循环供血，使局部脑组织发生缺血充分的侧支循环供血，使局部脑组织发生缺血缺氧缺氧现象所致。现象所致。4疾病介绍疾病介绍-常见病因常见病因5 疾病介绍疾病介绍其他病因其他

3、病因v脑动脉炎脑动脉炎v胶原系统疾病、先天胶原系统疾病、先天性血管畸形、肿瘤、性血管畸形、肿瘤、血液高凝状态等。血液高凝状态等。6疾病介绍疾病介绍-发病机制发病机制 在颅内血管壁病变的基础上，如存在血流在颅内血管壁病变的基础上，如存在血流缓慢、血液黏度升高、血管痉挛等因素，缓慢、血液黏度升高、血管痉挛等因素，容易引起血栓的形成，造成管腔的狭窄，容易引起血栓的形成，造成管腔的狭窄，最终引起动脉完全闭塞最终引起动脉完全闭塞。7疾病介绍疾病介绍-临床表现临床表现颈内动脉系颈内动脉系统（统（前循环前循环）脑梗死脑梗死颈内动脉血栓形成颈内动脉血栓形成大脑前动脉血栓形成大脑前动脉血栓形成大脑中动脉血栓形成

4、大脑中动脉血栓形成椎椎-基底动脉基底动脉系统（系统（后循后循环环）脑梗死）脑梗死大脑后动脉血栓形成大脑后动脉血栓形成椎动脉血栓形成椎动脉血栓形成基底动脉血栓形成基底动脉血栓形成8颈内动脉系统脑梗死颈内动脉系统脑梗死v常见症状常见症状：对侧单肢无力或轻偏瘫，：对侧单肢无力或轻偏瘫，可伴对侧面部轻瘫。可伴对侧面部轻瘫。 v特征性症状特征性症状：1.眼动脉交叉瘫和眼动脉交叉瘫和Horner征交叉瘫征交叉瘫 2.主侧半球受累出现主侧半球受累出现失语症失语症 9椎基底动脉系统脑梗死椎基底动脉系统脑梗死v常见症状：常见症状：眩晕、平衡障碍，大多不眩晕、平衡障碍，大多不伴耳鸣（脑干前庭系统缺血），少数伴耳鸣

5、（脑干前庭系统缺血），少数伴耳鸣（内听动脉缺血使内耳受累）。伴耳鸣（内听动脉缺血使内耳受累）。v特征性症状：特征性症状：1.跌倒发作，跌倒发作，2.短暂性短暂性全面性遗忘症。全面性遗忘症。3.双眼视力障碍。双眼视力障碍。10实验室检查及其他检查实验室检查及其他检查CT 急性脑梗死通常在起病急性脑梗死通常在起病2448小时后可见小时后可见与闭塞血管供血区一致的低密度病变区，与闭塞血管供血区一致的低密度病变区，并能发现周围水肿区，以及有无合并出血并能发现周围水肿区，以及有无合并出血和脑疝。和脑疝。11实验室检查及其他检查实验室检查及其他检查磁共振（磁共振（MRI） 可于早期发现大面积脑梗死，特别是

6、脑干可于早期发现大面积脑梗死，特别是脑干和小脑的病灶，以及腔隙梗死。近年开发和小脑的病灶，以及腔隙梗死。近年开发的弥散和灌注磁共振成像可发现超早期病的弥散和灌注磁共振成像可发现超早期病灶。灶。 12实验室检查及其他检查实验室检查及其他检查脑脊液脑脊液 通常应在通常应在CT或或MRI检查后才考虑是否进行检查后才考虑是否进行腰椎穿刺。有颅内压增高的患者应慎做腰腰椎穿刺。有颅内压增高的患者应慎做腰椎穿刺。一般脑梗死，脑脊液检查大多正椎穿刺。一般脑梗死，脑脊液检查大多正常，但出血性梗死可含血液。常，但出血性梗死可含血液。13实验室检查及其他检查实验室检查及其他检查其他其他 TCD、MRA对脑血管畸形、

7、脑动脉瘤、脑对脑血管畸形、脑动脉瘤、脑血管狭窄和闭塞的部位有诊断意义。心电血管狭窄和闭塞的部位有诊断意义。心电图、图、TCD频谱图、超声心动图、胸部频谱图、超声心动图、胸部X线等线等检查有助于查明栓子来源。检查有助于查明栓子来源。14护理查房护理查房一、一、主诉：主诉：左侧肢体无力左侧肢体无力7+小时，加重小时，加重1+小时。小时。二、二、现病史现病史：静息状态下出现左侧肢体无力，行走静息状态下出现左侧肢体无力，行走不稳，抬举费力，无恶心、呕吐、声音嘶哑、吞咽困不稳，抬举费力，无恶心、呕吐、声音嘶哑、吞咽困难、无发热，四肢抽搐、大小便失禁。难、无发热，四肢抽搐、大小便失禁。三、三、既往史：既往

8、史：高血压病高血压病18年，糖尿病史年，糖尿病史17年。年。病例报告：患者韩建军，男性，病例报告：患者韩建军，男性，52岁，农民。岁，农民。15护理查房护理查房辅助检查辅助检查 查体查体T36 P60次次/分分 R20次次/分分 BP 225/108mmHg，轮椅推，轮椅推入病房，神志清楚，言语流入病房，神志清楚，言语流利，左上肢肌力：近端利，左上肢肌力：近端+级，远端级，远端 级，左手握力级，左手握力0级，左下肢肌力级，左下肢肌力 +级。四级。四肢肌张力正常。肢肌张力正常。随机血糖：随机血糖：16.2mmol/l 空腹血糖：空腹血糖：13.99mmol/l 糖化血红蛋白：糖化血红蛋白：13.

9、7%同型半胱氨酸同型半胱氨酸22.4mmol/l头颅头颅CT示：未见异常示：未见异常头颅头颅MRI：右侧侧脑室旁：右侧侧脑室旁急性脑梗塞，双侧基底急性脑梗塞，双侧基底 节陈旧性腔隙性脑梗塞节陈旧性腔隙性脑梗塞16入院诊断：入院诊断： 脑梗死（右侧基底节）脑梗死（右侧基底节）高血压病高血压病3级（极高危）级（极高危）2型糖尿病型糖尿病 入院后治疗：入院后治疗：抗血小板聚集、保护抗血小板聚集、保护血管内皮、脱水降颅血管内皮、脱水降颅压、减轻脑细胞水肿、压、减轻脑细胞水肿、清除自由基、改善微清除自由基、改善微循环、保护胃肠粘膜循环、保护胃肠粘膜对症支持治疗。对症支持治疗。17 主要护理问题主要护理问

10、题P1：躯体移动障碍：与肢体活动障碍有关。：躯体移动障碍：与肢体活动障碍有关。目标：病人住院期间能自己下床活动。目标：病人住院期间能自己下床活动。措施：措施：1）.保持床单位整洁、干燥、无渣屑，减少对皮保持床单位整洁、干燥、无渣屑，减少对皮 肤的机械性刺激。肤的机械性刺激。 2）.每天全身温水擦拭每天全身温水擦拭1-2次，促进肢体血液循环。次，促进肢体血液循环。 3）.协助定时翻身、拍背，按摩关节和骨隆突处。协助定时翻身、拍背，按摩关节和骨隆突处。 4）.为病人做患肢的被动运动。为病人做患肢的被动运动。 5）.协助病人洗漱、进食、入厕、沐浴和穿脱衣协助病人洗漱、进食、入厕、沐浴和穿脱衣 服等，

11、增进舒适感和满足病人基本生活需要。服等，增进舒适感和满足病人基本生活需要。效果评价：目标达到。效果评价：目标达到。18主要护理问题主要护理问题P2：有受伤的危险：与肢体活动障碍有关。：有受伤的危险：与肢体活动障碍有关。目标：病人住院期间安全，没有坠床、撞伤目标：病人住院期间安全，没有坠床、撞伤发生。发生。措施：措施：1.床铺有保护性床栏。床铺有保护性床栏。 2.地面要保持平整干燥，防湿、防滑。地面要保持平整干燥，防湿、防滑。 3.病人经常使用的物品应置于床头病病人经常使用的物品应置于床头病 人伸手可及处。人伸手可及处。效果评价：目标达到。效果评价：目标达到。19主要护理问题主要护理问题P3：焦

12、虑：焦虑 ：与担心疾病预后有关。：与担心疾病预后有关。目标：患者情绪稳定。目标：患者情绪稳定。心理护理：心理护理：1.首先要建立良好的护患关系，是取得首先要建立良好的护患关系，是取得心理护理成效的关键。心理护理成效的关键。 2.给病人提供有关疾病、治疗及预后的可给病人提供有关疾病、治疗及预后的可靠信息。靠信息。 3.关心、尊重病人，多与病人交流，鼓励关心、尊重病人，多与病人交流，鼓励病人表达自己的感受，适应病人角色的转变。病人表达自己的感受，适应病人角色的转变。 4.避免任何不良刺激和伤害病人自尊的言行，避免任何不良刺激和伤害病人自尊的言行，尤其在协助病人进食、洗漱和入厕时不要流露出尤其在协助

13、病人进食、洗漱和入厕时不要流露出厌烦情绪。厌烦情绪。效果评价：目标达到。效果评价：目标达到。20主要护理问题主要护理问题P4：皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关：皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关目标：皮肤完整无破损。目标：皮肤完整无破损。措施：措施：1）睡气垫床，保持床单位干燥整洁。）睡气垫床，保持床单位干燥整洁。 2）加强翻身拍背）加强翻身拍背q2h，适当按摩骨隆突处。，适当按摩骨隆突处。 3）进高蛋白高维生素食物。）进高蛋白高维生素食物。 4）每日温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品。）每日温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品。 5）静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保）静脉输注刺激性药品时注意做好静

14、脉保护。护。效果评价：目标达到效果评价：目标达到21主要护理问题主要护理问题P5:睡眠型态紊乱：与住院期间环境改变、生活习睡眠型态紊乱：与住院期间环境改变、生活习惯改变有关。惯改变有关。目标：患者夜间连续睡眠时间应达到目标：患者夜间连续睡眠时间应达到6小时。小时。措施：措施：1.保持病室环境安静，光线柔和，减少夜间保持病室环境安静，光线柔和，减少夜间不必要的治疗及操作。不必要的治疗及操作。 2.必要时遵医嘱服用镇静药。必要时遵医嘱服用镇静药。 3.护士在病房楼道中做到四轻，减少对病人护士在病房楼道中做到四轻，减少对病人的影响。的影响。 4.睡前鼓励病人用热水泡脚或喝一杯热饮，睡前鼓励病人用热水

15、泡脚或喝一杯热饮，利于利于 睡眠。睡眠。效果评价：目标达到效果评价：目标达到22病例汇报病例汇报v患者于患者于22日转出监护病房，经过继续日转出监护病房，经过继续治疗和精心的护理，患者目前血压波治疗和精心的护理，患者目前血压波动于动于120-14080-90mmHg之间，血之间，血糖波动于：餐前？糖波动于：餐前？mmolL,餐后餐后2小小时？时？mmolL.饮食可，大便一次日，饮食可，大便一次日，小便正常。左侧肢体肌力上肢近端小便正常。左侧肢体肌力上肢近端4级，级，远端远端4级，手握力级，手握力4级，下肢肌力级，下肢肌力5级，级，肌张力正常。肌张力正常。23护理问题护理问题有失用综合征的危险：

16、与肢体活动障碍有关。有失用综合征的危险：与肢体活动障碍有关。有受伤的危险：与肢体活动障碍有关。有受伤的危险：与肢体活动障碍有关。潜在并发症：低血糖。潜在并发症：低血糖。24主要护理问题主要护理问题P1：有失用综合征的危险：与肢体活动障碍有关。：有失用综合征的危险：与肢体活动障碍有关。目标：目标：2周内可独立步行；三月内可独立完成更衣、进食、入厕，洗，周内可独立步行；三月内可独立完成更衣、进食、入厕，洗，修饰。修饰。措施：早期科学的康复介入，逐步提高患者的肢体运动功能，并鼓励患措施：早期科学的康复介入，逐步提高患者的肢体运动功能，并鼓励患者将习得的功能应用于日常生活中。者将习得的功能应用于日常生

17、活中。 1.康复时机的选择：入院后立即给予康复时机的选择：入院后立即给予良肢位良肢位的摆放，关节被动活动。的摆放，关节被动活动。主动锻炼在生命体征平稳，神经学症状不再进展主动锻炼在生命体征平稳，神经学症状不再进展48h后开始。避免了后开始。避免了废用综合症的发生。废用综合症的发生。 2.评估：每周对瘫痪肢体进行评估一次，根据评估结果制定康复计划。评估：每周对瘫痪肢体进行评估一次，根据评估结果制定康复计划。评估包括：肢体运动功能的评估如评估包括：肢体运动功能的评估如Brunnstrom分级分级，日常生活能力，日常生活能力评定等。评定等。 3.在了解偏瘫痉挛模式的基础上遵循由近端到远端，有粗大到精

18、细的在了解偏瘫痉挛模式的基础上遵循由近端到远端，有粗大到精细的恢复顺序，运用各种促通技术促进患者肢体功能正确的恢复，避免了恢复顺序，运用各种促通技术促进患者肢体功能正确的恢复，避免了常见的上肢挎篮，下肢画圈的步态。最大程度的恢复肢体功能，提高常见的上肢挎篮，下肢画圈的步态。最大程度的恢复肢体功能，提高生活质量。生活质量。效果评价：患者目前上肢功能评定为效果评价：患者目前上肢功能评定为 ，手功能为，手功能为 ，下肢步态良好。继，下肢步态良好。继续门诊康复治疗。续门诊康复治疗。 25v良肢位：体位摆放关系到康复预后的好坏。良肢位：体位摆放关系到康复预后的好坏。为预防并发症，应使患者肢体置于良好肢为

19、预防并发症，应使患者肢体置于良好肢位，即良肢位。即可使患者感觉舒适，又位，即良肢位。即可使患者感觉舒适，又可使肢体处于功能位置，预防压疮和肢体可使肢体处于功能位置，预防压疮和肢体挛缩，为进一步康复训练创造条件。挛缩，为进一步康复训练创造条件。26Brunnstrom运动功能分期运动功能分期I.1、软瘫期；、软瘫期；II.2、出现联合反应；、出现联合反应；III.3、共同运动；、共同运动；IV. 4、部分分离运动；、部分分离运动；V.5、分离运动；、分离运动；VI. 6、协调运动；、协调运动；27主要护理问题主要护理问题一一P2：有受伤的危险：与肢体活动障碍有关。有受伤的危险：与肢体活动障碍有关

20、。目标：病人活动中无滑倒、撞伤。目标：病人活动中无滑倒、撞伤。措施：措施：1.运动场所要宽敞、明亮，没有障碍物阻挡。运动场所要宽敞、明亮，没有障碍物阻挡。 2.地面要保持清洁、干燥。地面要保持清洁、干燥。 3.病人最还穿防滑软橡胶底鞋，衣着应宽松。病人最还穿防滑软橡胶底鞋，衣着应宽松。 4.病人行走时不要再其身旁擦过或在其前面穿过，病人行走时不要再其身旁擦过或在其前面穿过，同时避免突然呼唤病人，以免分散其注意力。同时避免突然呼唤病人，以免分散其注意力。效果评价：目标达到效果评价：目标达到28主要护理问题主要护理问题一一P3：潜在并发症：低血糖。：潜在并发症：低血糖。目标：发生低血糖时能够及时处

21、理。目标：发生低血糖时能够及时处理。措施：措施：1.观察低血糖的临床表现：心悸、出冷汗、饥饿感、观察低血糖的临床表现：心悸、出冷汗、饥饿感、紧张，严重者出现抽搐、昏迷。并教会病人正确识别。紧张，严重者出现抽搐、昏迷。并教会病人正确识别。 2.正确使用胰岛素及口服降糖药。正确使用胰岛素及口服降糖药。 3.教会病人及家属正确使用快速血糖仪。教会病人及家属正确使用快速血糖仪。 4.随身携带一些糖块、饼干等食品，以便应急时使用。随身携带一些糖块、饼干等食品，以便应急时使用。效果评价：目标达到效果评价：目标达到29出院指导出院指导1.遵医嘱按时服药，给予用药指导。遵医嘱按时服药，给予用药指导。2.低盐低

22、脂、糖尿病饮食：低盐低脂、糖尿病饮食：1）.给予低盐、低脂、低胆固醇、给予低盐、低脂、低胆固醇、丰富维生素的食物。限盐丰富维生素的食物。限盐4-6g/d，约啤酒瓶盖一瓶盖。少，约啤酒瓶盖一瓶盖。少食肥肉、猪油、奶油、蛋黄、带鱼、动物内脏等，忌食糖食肥肉、猪油、奶油、蛋黄、带鱼、动物内脏等，忌食糖果甜食，多吃瘦肉、鱼虾、豆制品，新鲜蔬菜，提倡食用果甜食，多吃瘦肉、鱼虾、豆制品，新鲜蔬菜，提倡食用植物油。植物油。 2）.糖尿病饮食。低糖、高蛋白、高维生素、适量脂肪，糖尿病饮食。低糖、高蛋白、高维生素、适量脂肪，注意营养搭配。每日总热量注意营养搭配。每日总热量=体重体重(kg)2040 kcal，热

23、，热量分配，早餐量分配，早餐2%、中餐和晚餐各、中餐和晚餐各4%。或者每餐平均分配。或者每餐平均分配 。营养比例：一般糖尿病患者每日饮食中营养素所含全日总营养比例：一般糖尿病患者每日饮食中营养素所含全日总热量的比例为蛋白质热量的比例为蛋白质15%左右左右;脂肪脂肪20%25%，碳水化，碳水化合物合物60%70%。 3.注意休息，生活规律化。注意休息，生活规律化。4.保持情绪稳定，避免不良刺激。保持情绪稳定，避免不良刺激。5.康复训练应循序渐进，持之以恒。康复训练应循序渐进，持之以恒。6.定期门诊复查，不适随时就诊。定期门诊复查，不适随时就诊。30 我们目前存在的疑惑：我们目前存在的疑惑： 1.如何保证所注射胰岛素的准确性？如何保证所注射胰岛素的准确性？31CompanyLOGO 2012年年2月月