神经系统评估课件.ppt
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- 神经系统 评估 课件
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1、 神神 经经 系系 统统 评评 估估 漯河市中心医院神经外科 2015.08相关知识相关知识1、神经系统包括由脑和脊髓组成的中枢部,以及与之相连的、神经系统包括由脑和脊髓组成的中枢部,以及与之相连的 周围神经即脑神经、脊神经和内脏神经。周围神经即脑神经、脊神经和内脏神经。2、神经系统是人体结构和功能最复杂的系统,在体内起主导、神经系统是人体结构和功能最复杂的系统,在体内起主导 作用。其功能是:控制和调节其他系统的活动,使人体成作用。其功能是:控制和调节其他系统的活动,使人体成 为一个有机的整体;维持机体与外环境之间的统一。为一个有机的整体;维持机体与外环境之间的统一。3、神经系统评估是护理系统
2、评估的重要组成部分。及时、准、神经系统评估是护理系统评估的重要组成部分。及时、准 确的神经系统护理评估,可以判断神经系统的功能及变确的神经系统护理评估,可以判断神经系统的功能及变 化,为进一步的诊断、治疗提供资料,也可以为患者的抢化,为进一步的诊断、治疗提供资料,也可以为患者的抢 救赢得宝贵的时间。救赢得宝贵的时间。评评 估估 前前 准准 备备 1、手电筒、手电筒2、洗手、洗手3、向患者或家属作自我介绍、向患者或家属作自我介绍4、评估病房环境、床单位及患者,解开约束具。、评估病房环境、床单位及患者,解开约束具。5、询问睡眠情况,关注患者及家属情绪。解释检查目的及配、询问睡眠情况,关注患者及家属
3、情绪。解释检查目的及配 合要点。合要点。6、放下同侧床栏,如病情允许,置患者平卧位。、放下同侧床栏,如病情允许,置患者平卧位。 评估记录内容评估记录内容1 、意识(、意识(GCS总分、各分项分数)、瞳总分、各分项分数)、瞳孔大小、对光反射、肢孔大小、对光反射、肢 体肌力、肌张力、体肌力、肌张力、感觉、反射等。感觉、反射等。2 、生命体征及其它发现的阳性症状和体、生命体征及其它发现的阳性症状和体征。征。意识评估意识评估n意识意识是大脑功能活动的综合表现,即对环境的知是大脑功能活动的综合表现,即对环境的知觉状态。觉状态。n 意识障碍意识障碍是指人对周围环境及自身状态的识别和是指人对周围环境及自身状
4、态的识别和觉察能力出现障碍。患者可出现兴奋不安、思维觉察能力出现障碍。患者可出现兴奋不安、思维紊乱、语言表达能力减退或失常、情感活动异常、紊乱、语言表达能力减退或失常、情感活动异常、无意识动作增加等。无意识动作增加等。n根据意识障碍的程度可将其分为:根据意识障碍的程度可将其分为: 嗜睡、意识模嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷。糊、昏睡、昏迷。意识评估意识评估n正常(清醒)正常(清醒):意识清晰,定向力正常,反应意识清晰,定向力正常,反应敏锐精确,思维和情感活动正常、语言流畅、敏锐精确,思维和情感活动正常、语言流畅、准确、表达能力良好。准确、表达能力良好。意识评估意识评估n嗜睡:嗜睡:为最轻的意识状态
5、,是一种病理性为最轻的意识状态,是一种病理性的倦睡,病人处于持续的睡眠状态,的倦睡,病人处于持续的睡眠状态,可被可被唤醒,并能正确回答问题和作出各种反应唤醒,并能正确回答问题和作出各种反应,一旦刺激去除则又迅速再入睡。一旦刺激去除则又迅速再入睡。 意识评估意识评估意识模糊:意识模糊:是意识水平轻度下降,较嗜睡为深是意识水平轻度下降,较嗜睡为深的一种意识障碍。患者能保持简单的精神活的一种意识障碍。患者能保持简单的精神活动,但动,但对时间、地点、人物的定向能力发生对时间、地点、人物的定向能力发生障碍障碍。意识评估意识评估n昏睡:昏睡:是接近人事不省的意识障碍。病人是接近人事不省的意识障碍。病人处于
6、熟睡状态,处于熟睡状态,不易唤醒不易唤醒。虽在强烈刺激。虽在强烈刺激下,如大声唤其名字、摇动身体或压迫眶下,如大声唤其名字、摇动身体或压迫眶上神经等,勉强可唤醒,但毫无表上神经等,勉强可唤醒,但毫无表 情,情,答答非所问非所问,很快又再入睡。,很快又再入睡。意识评估意识评估n昏迷:昏迷:是最严重的意识障碍,表现为意是最严重的意识障碍,表现为意识持续的中断或完全丧失。识持续的中断或完全丧失。 按程度可分为按程度可分为浅昏迷浅昏迷和和深昏迷。深昏迷。 深、浅昏迷的临床表现深、浅昏迷的临床表现浅昏迷浅昏迷深昏迷深昏迷意识意识大部分丧失,无自主运动大部分丧失,无自主运动完全丧失完全丧失外界刺激外界刺激
7、对周围事物及声光刺激均对周围事物及声光刺激均无反应,对强烈刺激(如无反应,对强烈刺激(如压迫眶上神经)可出现痛压迫眶上神经)可出现痛苦表情苦表情各种刺激均无反应,全身肌各种刺激均无反应,全身肌肉松弛,肉松弛,深浅反射深浅反射各种反射均存在各种反射均存在深浅反射均消失深浅反射均消失生命体征生命体征一般无明显改变一般无明显改变呼吸不规则,血压可有下降,呼吸不规则,血压可有下降,机体仅能维持呼吸与循环的机体仅能维持呼吸与循环的最基本功能最基本功能大小便大小便可有大小便失禁或潴留可有大小便失禁或潴留大小便失禁或潴留大小便失禁或潴留意识评估意识评估谵妄:谵妄:是一种以兴奋性增高为主的高级神经中是一种以兴
8、奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态。表现为意识模糊、定枢急性活动失调状态。表现为意识模糊、定向力丧失、感觉错乱(幻觉、错觉)、躁动向力丧失、感觉错乱(幻觉、错觉)、躁动不安、言语杂乱。不安、言语杂乱。意识评估意识评估有定向力:有定向力:就是对时间、地点、人物很就是对时间、地点、人物很 清楚。清楚。无定向力:无定向力:就是对时间、地点、人物模就是对时间、地点、人物模糊不清。糊不清。Glasgow昏迷评分法昏迷评分法n病人的意识水平和对环境的反应是神经系统功能障碍的最病人的意识水平和对环境的反应是神经系统功能障碍的最敏感指标。格拉斯哥评分标准为判断意识水平提供了一条敏感指标。格拉斯哥评分标
9、准为判断意识水平提供了一条有益的捷径。有益的捷径。最高分为最高分为15分,最低分为分,最低分为3分。总分分。总分8分与分与昏迷有关,昏迷有关,若时间一长可能预示着日后的功能恢复较差。若时间一长可能预示着日后的功能恢复较差。(该评分系统用来对病情不稳定的急性病人以及严重受伤该评分系统用来对病情不稳定的急性病人以及严重受伤的病人作快速评价,它不用于评价长期昏迷或严重的大脑的病人作快速评价,它不用于评价长期昏迷或严重的大脑损伤恢复期的病人。损伤恢复期的病人。)nE 睁眼反应睁眼反应nV 言语反应言语反应nM 运动反应运动反应GCS评分评分n E 睁眼反应睁眼反应 正常睁眼正常睁眼 4分分 呼唤睁眼呼
10、唤睁眼 3分分 刺痛睁眼刺痛睁眼 2分分 无反应无反应 1分分 V 言语反应言语反应 回答正确回答正确 5分分 回答错误回答错误 4分分 含混不清含混不清 3分分 唯有声叹唯有声叹 2分分 无反应无反应 1分分 M 运动反应运动反应 能按指令动作能按指令动作 6分分 对刺痛能定位对刺痛能定位 5分分 对刺痛能躲避对刺痛能躲避 4分分 刺痛肢体屈曲反应刺痛肢体屈曲反应 3分分 刺痛肢体过伸反应刺痛肢体过伸反应 2分分 无反应无反应 1分分评估意识清醒程度的方法评估意识清醒程度的方法1、呼唤患者的名字。、呼唤患者的名字。2、如果呼唤无反应,用力摇晃患者的肩膀。、如果呼唤无反应,用力摇晃患者的肩膀。
11、3、仍无反应,评估患者气道、呼吸、循环,按、仍无反应,评估患者气道、呼吸、循环,按CPR流程。流程。4、排除患者心肺骤停后,给予疼痛刺激,、排除患者心肺骤停后,给予疼痛刺激,方法有:用手指沿方法有:用手指沿眶骨缘压迫;用掌指关节沿胸骨施压滑动等眶骨缘压迫;用掌指关节沿胸骨施压滑动等。5、观察患者睁眼反应:、观察患者睁眼反应: 4自主睁眼自主睁眼 3呼唤睁眼呼唤睁眼 2经疼痛刺激睁眼经疼痛刺激睁眼 1没有反应没有反应评估意识清醒程度评估意识清醒程度n应避免造成患者损伤。应避免造成患者损伤。n因眼肌麻痹、眼睑肿胀不能睁眼用因眼肌麻痹、眼睑肿胀不能睁眼用“C”表示。表示。n醒状昏迷患者睁眼评分为醒状
12、昏迷患者睁眼评分为“1分分”。 去皮质综合症无动性缄默症评估意识清醒程度评估意识清醒程度6、如果患者能被唤醒或刺激后唤醒,通过询问患者、如果患者能被唤醒或刺激后唤醒,通过询问患者 评估其定向力:评估其定向力:6.1问患者:问患者:“你在什么地方?你在什么地方?”气管插管或切开患者可问:气管插管或切开患者可问:“这里是你家吗?这里是你家吗?”“”“这是医院吗?这是医院吗?”等闭合性问题等闭合性问题。(地。(地点)点)6.2问患者:问患者:“现在是几月份?现在是几月份?”“”“今天是几号?今天是几号?”“”“现在是上现在是上午还是下午?午还是下午?”(时间)(时间)6.3就床边的家属或医务人员,问
13、患者:就床边的家属或医务人员,问患者:“他他/是你什么人是你什么人(人(人物)物) 评估意识清醒程度评估意识清醒程度7、评估患者是否能讲话?讲话清楚?词不达意?发音含糊?、评估患者是否能讲话?讲话清楚?词不达意?发音含糊?就语言反应进行评分:就语言反应进行评分: 5回答正确回答正确 4回答错误回答错误 3语无伦次语无伦次 2只能发声只能发声 1没有反应没有反应n气管插管或切开患者,语言用气管插管或切开患者,语言用“T”表示。表示。n患者意识清醒,但有言语障碍,用患者意识清醒,但有言语障碍,用“D“表示。表示。评估意识清醒程度评估意识清醒程度8、评估患者是否遵守指令,嘱患者、评估患者是否遵守指令
14、,嘱患者“握住我的手。握住我的手。”“”“摇一摇一下你的头。下你的头。”等,观察其运动反应:等,观察其运动反应: 6遵令动作遵令动作 5疼痛刺激有定位动作疼痛刺激有定位动作 4疼痛刺激有退缩动作疼痛刺激有退缩动作 3疼痛刺激肢体屈曲疼痛刺激肢体屈曲 2疼痛刺激肢体伸展疼痛刺激肢体伸展 1没有反应没有反应 瞳孔评估瞳孔评估n瞳孔评估的意义:瞳孔常可反映中枢神经瞳孔评估的意义:瞳孔常可反映中枢神经系统的一般功能状态,为危重病人的主要系统的一般功能状态,为危重病人的主要监测项目。监测项目。n 自然光线下正常人两侧瞳孔自然光线下正常人两侧瞳孔等大等大,直径约,直径约2-5mm,呈呈圆形圆形,居中居中,
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