神经系统疾病诊断思路PPT课件1.ppt

1、神经系统疾病诊断分析2PART ONE前言请在此处添加具体内容，文字尽量言简意赅，见到那描述即可，不必过于繁琐，注意版面美观度。医生职业特点 高 尚 救死扶伤 高风险 生命关天 高透支 夜班、加班 高操作 熟练工种 高智商 活到老，学到老 高被告 对医师期望值过高医生是俗人, , 不是神仙神经病学特点l疾病的复杂性l症状的多样性l诊断的依赖性l工作的风险性l疾病的难治性正确诊断 是医师的 根本所在 职业所需 患者所求 正确诊断才能正确治疗正确诊断过程详细了解病史针对性查看资料认真进行体格检查准确选择辅助检查扎实的疾病基础清晰的诊断思路详细了解病史认真聆听病情该阻断应阻断针对性提问了解既往史了解

2、家族史针对性查看资料主要查看现有疾病资料了解其它疾病相关资料掌握重要有助诊断资料CT/MRI有责任病灶脑脊液白细胞增高脑电图有棘慢波等认真进行体格检查诊断疾病的基础各种高级检查无法替代针对性详细检查对重要体征应反复查选择正确辅助检查结节性硬化患者皮脂腺瘤手法正确注意技巧神 经 专 科 检 查准确选择辅助检查（1） 在了解病史、查看资料、 体检后要选相关辅助检 查及检验： 1 1、多做有特异性的检 查及检验如CT MRI EEGCT MRI EEG EMG EMG及脑脊液、血清各项 检验 2 2、影象学部位要准确 3 3、少做多种疾病都可能 有异常的检验 准确选择辅助检查（2）扎实的疾病基础熟练

3、掌握各种疾病的诊断要点 脑炎：精神症状、EEGEEG异常等 脑膜炎：发热、脑膜刺激征+ +、脑脊液 有炎性细胞等 血管病：危险因素、突发、局灶体征 MNDMND：缓慢进展、肌萎缩、肌无力、感 觉正常、没有括约肌障碍肌电图 异常等清晰的诊断思路重要症状及体征发病情况及病程趋势以往疾病史及家族史责任病灶及特异性检验、检查做出倾向性诊断 排除不可能性疾病及时给予治疗验证诊断分析诊断（一）l定向诊断： 是否神经系统疾病有无定位体征l定位诊断：即解剖诊断，从神经系统损害后出现的症状和体征，结合神经解剖，推断病变部位。分析诊断（二）l重点：定位诊断，是神经系统疾病诊 断的核心和基础，是神经系统疾病诊 断中

4、最具有特色之处。l神经系统疾病主要临床表现：感觉障碍 运动障碍 分析诊断（三）l定性诊断：病因诊断 血管性：急性起病，迅速达高峰。 感染性：急性或亚急性起病，数日 至数周达高峰。少数暴发性起病，数 小时至1 1天达高峰，伴有感染症状。 脱髓鞘性：急性或亚急性起病，有 缓解复发特点。分析诊断（四） 变性：起病隐袭，进展缓慢，主要侵 犯某一系统，如ALSALS、ADAD、PDPD外伤性：明确外伤史。肿瘤性：缓慢起病、进行性加重。遗传性：儿童或青春期起病，部分成年 期发病。 发育异常：脊柱裂分析诊断（五）（1 1）局限性病变：如面神经麻痹. .（2 2）多灶性病变：如MSMS、多发性脑梗死. .（3

5、 3）弥漫性病变：如ADEMADEM、MSMS、GBSGBS、代 谢性脑病等。（4 4）系统性病变：MNDMND、SCDSCD、遗传性共 济失调等。分析诊断（六） “ “MidnightsMidnights”原则：M MMetabolism( (代谢性) )I IInflammation( (炎症) )D DDegeneration( (变性) )N NNeoplasm( (肿瘤) )I IInfection( (感染) )G GGland( (腺体即内分泌）H HHereditary（遗传）T TToxication（中毒）/ /Trauma（外伤）S SStroke( (卒中) )诊断分析

6、注意事项1 1、尽量用一个病灶来解释全部临床表现 即一言论原则。2 2、首发症状往往是病变的始发部位。3 3、临床上并非所有的体征均有相应的病 灶存在( (颅高压时外展神经麻痹) )，头 颅MRIMRI有明确病灶但病人却无相应的 症状和体征（无症状性脑梗塞）。 l缺损症状：如感觉丧失、肌肉瘫痪等。l释放症状：如锥体束损害后瘫痪肢体肌张力增高、腱反射亢进和巴彬斯基征阳性；基底节病变所产生的手足徐动症等。HypertonaHyperreflexiaBabinski神经系统损害症状（1）l刺激症状：如癫痫、灼性神经痛等。神经系统损害症状（2）l断联休克症状： 指中枢神经系统局部发生急性严重损害 时，

7、引起在功能上与受损部位有密切联 系的远隔部位神经功能短时丧失。如脑 休克、脊髓休克等。神经系统损害症状（3）肌肉病变症状和表现l肌肉病变：肌萎缩、肌无力、肌痛、假 性肥大、肌强直等，无感觉障碍。翼状肩面肩肱型肌营养不良症腓腓肠肠肌肌假假性性肥肥大大肌肉病变症状和表现Gowers征Standing from supine position神经肌肉接头 l周围性：l颅神经核性核上性核间性核下性周围神经（1）周围神经（2）周围神经：根性、丛性、神经干、末梢性 周围神经病变： 感觉、运动和自主神经障碍，为下运动神经元瘫。桡神经麻痹尺神经麻痹正中神经麻痹周围神经（3）中 枢 部 分（1 1）l中枢性：l

8、脑部：脑实质( (皮质、l 脑干、小脑) ) 脑膜l脊髓：上界和下界 髓内或髓外 硬膜内或硬 膜外l脊髓病变：截瘫或四肢 瘫，传导束性感觉障碍， 大小便功能障碍。l脑干病变：交叉性瘫痪。 中 枢 部 分（2 2）l小脑：共济失调、眼球 震颤、构音障碍和肌张 力减低( (详见后）。l基底节区：肌张力改变 （增高或减低），运动 异常（增多或减少）， 震颤。中 枢 部 分（3 3）中 枢 部 分（4 4）大脑半球：1、刺激性病灶 可出现癫痫2、破坏性病灶 出现瘫痪。颅神经12对颅神经进出脑的部位概 述 (2)(2)1、含副交感纤维颅神经的有： 、2、除了面神经核下部和舌下神经只受 对侧核上纤维支配外

9、，几乎所有颅 神经运动核受双侧核上纤维支配。嗅 神 经嗅觉传导径路级神经元级神经元颞叶钩回海马回前部杏仁核视神经（1 1） 视神经的 行程和功能 视网膜视杆、视锥细胞- -节细胞的中枢突- -视神经（特殊躯体感觉纤维）- -视交叉- -视束- -间脑。视觉传导径路及各部位损伤表现视觉传导径路及各部位损伤表现1. 视神经损害 u同侧视力下降或全盲 常由视神经本身病变、受压迫或高颅压引起 u突然失明 眼动脉或视网膜中央动脉闭塞 u视力障碍及中央部视野缺损（中心暗点），视力障碍由数小时或数天达高峰 视神经乳头炎或球后视神经炎 视觉传导径路及各部位损伤表现 1 1视神经损害 u周边部视野缺损及生理盲点

10、扩大 高颅压所致视乳头水肿 u不规则的视野缺损，最终产生视神经萎缩及全盲 视神经压迫性病变 u重度周边视野缺损称管状视野 癔病和视觉疲劳 2. 视交叉损害u视交叉外侧部病变引起同侧眼鼻侧视野缺损（图b）见于颈内动脉严重硬化压迫视交叉外侧部u视交叉正中部病变，可出现双眼颞侧偏盲（c）常见于垂体瘤、颅咽管瘤和其他鞍内肿瘤的压迫等u整个视交叉损害，可引起全盲如垂体瘤卒中视觉传导径路及各部位损伤表现3. 视束损害u 一侧视束损害出现双眼对侧视野同向性偏盲，偏盲侧瞳孔直接对光反射消失常见于颞叶肿瘤向内侧压迫时（d）视觉传导径路及各部位损伤表现4. 视辐射损害u 视辐射全部受损，出现两眼对侧视野的同向偏盲

11、（e） u视辐射下部损害，出现两眼对侧视野的同向上象限盲（f） u视辐射上部受损，出现两眼对侧视野的同向下象限盲（g） 颞叶后部肿瘤或血管病 顶叶肿瘤或血管病 病变累及内囊后肢 视觉传导径路及各部位损伤表现495. 枕叶视中枢损害u一侧枕叶视皮质中枢局限性病变，可出现对侧象限盲u一侧枕叶视中枢完全损害，可引起对侧偏盲，但偏盲侧对光反射存在，有黄斑回避现象（h）u枕叶视中枢刺激性损害，可使对侧视野出现闪光型幻视u枕叶前部受损引起视觉失认多见于脑梗死、枕叶出血或肿瘤压迫等视觉传导径路及各部位损伤表现视乳头水肿正常眼底视乳头水肿视神经萎缩原发性：视N直接受压继发性：视乳头水肿定义：外侧膝状体以前的视

12、神经纤维、神经节细胞 及其轴索因各种疾病所致的传导功能障碍。眼外肌及其作用方向动眼神经动眼神经核（一般躯体运动纤维）动眼神经副核 （一般内脏运动纤维）动眼神经脚间窝海绵窦外侧壁眶上裂上、下、内直肌，下斜肌，上睑提肌睫状肌，瞳孔括约肌（一般内脏运动纤维）睫状神经节 对光反射通路光反射径路光线视网膜 视神经 视交叉 视束 上丘臂 上丘中脑顶盖前区双侧E-W核动眼神经睫状神经节节后纤维瞳孔括约肌 传导径路上任何一处损害均可引起瞳孔光反射消失和瞳孔散大 眼球运动神经56动眼神经各亚核示意图57右眼各眼外肌运动方向动眼神经损伤（1） 动眼神经损伤：可致提上睑肌、上直肌、内直肌、下直肌、下斜肌瘫痪；出现上

13、睑下垂、瞳孔斜向外下方及瞳孔扩大，对光反射消失等症状动眼神经损伤（2 2）糖尿病性动脉瘤动眼神经损伤（3）滑车神经滑车神经核（一般躯体运动纤维）下丘下方绕大脑脚前行海绵窦外侧壁眶上裂上斜肌右侧滑车神经麻痹 向下看困难除上视外，各向均有复视平视时，患侧眼球位置稍偏上患眼内收时，眼球位置稍偏上头部歪向患侧时，患侧眼球位置更偏上头部歪向对侧肩部，使患侧眼球位置得以改善展神经展神经核躯体运动纤维展神经延髓脑桥沟中部出脑经海绵窦、眶上裂外直肌损伤后出现内斜视展神经损伤l眼球外展不能l眼球内斜l同向性复视l头部常转向 病侧动眼、滑车、外展神经麻痹l损害症状: :眼睑下垂、复视. . l体征: :上睑下垂；

14、 眼球固定； 瞳孔散大； 对光反射消失。66三叉神经传导径路三叉神经（1 1）三叉神经脑桥核触觉三叉神经脊束核 痛、温觉三叉神经中脑核本体感觉三叉神经运动核特殊内脏运动纤维三叉神经感觉根三叉神经运动根脑桥基底部与小脑中脚交界处三叉神经三叉神经节眼神经上颌神经下颌神经三叉神经三叉神经（2 2）滑车神经动眼神经眼神经上颌神经外展神经三叉神经（3 3）三叉神经损害1 1、一侧三叉神经损伤时出现 同侧面部皮肤及眼、口和鼻粘膜 一般感觉丧失； 角膜反射因角膜感觉丧失而消失； 一侧咀嚼肌瘫痪和萎缩，张口时 下颌偏向患侧。2 2、压迫眶上孔、眶下孔或颏孔时，可 以诱发患支分布区的疼痛，借此有 助于诊断。 中

15、枢性和周围性感觉障碍74面神经分支及分布面神经（1）面神经特殊内脏运动纤维面神经核一般内脏运动纤维上泌涎核特殊内脏感觉纤维（味觉）孤束核延髓脑桥沟外侧（小脑中脚下缘）内耳门经面神经管鼓索岩大神经舌神经舌前2/3味觉下颌下神经节下颌下腺、舌下腺茎乳孔面肌枕肌、耳周围肌、二腹肌后腹、茎突舌骨肌泪腺三叉神经脊束核一般躯体感觉纤维耳部皮肤面肌本体感觉76图2-34 中枢性和周围性面神经麻痹77图2-35 面神经各节段示意图面神经各节段示意图 膝状神经节损害 周围性面神经麻痹，舌前2/3味觉障碍及泪腺、唾液腺分泌障碍（鼓索受累），可伴有听觉过敏（镫骨肌支受累）；亨特（Hunt）综合征，见于膝状神经节带状

16、疱疹病毒感染 只表现为周围性面神经麻痹表现为周围性面神经麻痹伴有舌前2/3味觉障碍及唾液腺分泌障碍，为鼓索神经受累；伴有听觉过敏，病变多在镫骨神经以上面神经核损害 周围性面神经麻痹，病变在脑桥。 常见于脑干肿瘤及血管病面神经（2）双侧面瘫蜗神经传导径路双极神经元（级神经元） 内耳螺旋器（Corti器）毛细胞 周围突中枢突 蜗神经 蜗神经前后核（级神经元） 经斜方体至对侧 一部分在同侧上行，形成外侧丘系 四叠体的下丘（听反射中枢）内侧膝状体级神经元颞横回皮质听觉中枢 听辐射 （二）前庭神经（vestibular nerve）前庭神经传导径路椭圆囊、球囊和壶腹 双极细胞（级神经元） 周围突 中枢突

17、 前庭神经 前庭神经核群（级神经元）（内侧核、上核和脊髓核）外侧核绒球小结叶 前庭脊髓束 同侧前角细胞 内侧纵束 眼球运动神经核上颈髓 调节躯体平衡 调节眼球及颈肌反射性活动 部分纤维前庭蜗神经椭圆囊、球囊、壶腹嵴（蜗）螺旋器（毛细胞）前庭神经节（内耳道底）蜗神经节（蜗轴）前庭神经蜗神经内耳门延髓脑桥沟外侧前庭神经核 蜗神经核前庭蜗神经l由耳蜗神经和前庭神经二部分组成l耳蜗神经受损：耳聋、耳鸣l前庭神经受损：眩晕、眼震、平衡障碍86图2-38 舌咽神经的分支和分布舌咽神经一般内脏感觉纤维孤束核一般内脏运动纤维下泌涎核一般躯体感觉纤维三叉神经脊束核特殊内脏运动纤维疑核特殊内脏感觉纤维（味觉）延髓

18、橄榄后沟上部（前部）颈静脉孔神经节(耳,上,下节)舌支腮腺咽黏膜舌支茎突咽肌（二）分布耳后皮肤咽支咽支鼓室神经舌后1/3黏膜及味蕾咽鼓管及鼓室粘膜颈动脉窦颈动脉窦支颈动脉窦支舌咽神经 88图2-39 迷走神经的分支及分布迷走神经迷走神经背核一般内脏运动纤维疑核特殊内脏运动纤维孤束核一般内脏感觉纤维一般躯体感觉纤维橄榄后沟中部颈静脉孔颈部（颈动脉鞘内） 胸腔右：右锁骨下动脉前方右肺根后方食管后丛迷走神经后干膈食管裂孔入腹腔胃前支、肝支胃后支、腹腔支迷走神经左：主动脉弓前方迷走神经前干 三叉神经 脊束核左肺根后方 食管前丛真性、假性球麻痹鉴别91图2-40 副神经的分支及分布第二章 神经系统损害的

19、定位诊断 副神经副神经颅根副神经脊髓根疑核特殊内脏运动纤维橄榄后沟下部副神经核特殊内脏运动纤维枕骨大孔副神经干颈静脉孔 内支外支迷走神经 副神经（颅外）咽喉肌胸锁乳突肌斜方肌舌下神经舌下神经核躯体运动纤维延髓前外侧沟出脑舌下神经管出颅同侧舌肌一侧舌下神经损伤，出现同侧舌肌萎缩、瘫痪，伸舌时舌尖偏向患侧。舌下神经麻痹舌下神经名称项目感 觉 系 统感觉的分类l特殊感觉：视、听、嗅、味l一般感觉： 浅感觉：痛、温、触觉 深感觉：运动觉、位置觉、和振动觉 复合感觉：形体觉、两点辨别觉、定 位觉、图形觉、重量觉等。感觉系统受损临床表现 l破坏性症状： 感觉缺失 分离性感觉障碍（痛、触觉分离）l刺激性症状

20、： 疼痛： 主要是神经根、干病变受刺激所致 其它： 过敏、倒错、过度、异常感觉障碍分布图体表节段性感觉分布感觉障碍的定位诊断（1 1）l末梢型：对称性四肢远端的各种感觉障碍，呈手套、袜套样分布。l神经干型：受损周围神经所支配的皮肤区出现感觉障碍（如桡神经、尺神经、股外侧皮神经等）。l后根型：根性疼痛多发性神经病病因 C 正中神经损伤猿手 A 桡神经损伤腕下垂.B 尺神经损伤爪形手尺神经损伤脊髓外部结构3131对脊神经颈, ,腰膨大脊髓节段与椎体对应关系 下颈段高一椎体 上中胸段高2 2椎体 下胸段高3 3椎体 腰段相当T10-T12T10-T12椎体 骶段相当T12-L1T12-L1椎体马尾马

21、尾L2-C0颈膨大C5-T2腰膨大L1-S2L1-S2112图2-16 脊髓节段与椎骨序数的关系脊髓解剖平面(1)(1)114图2-17 脊髓横断面感觉运动传导束的排列FLASH115图2-46 浅感觉传导径路感受器躯干四肢皮肤感受器周围突脊N N第一级N N元脊N N节中枢突后根外侧部背外侧束中上升1-21-2节段第二级N N元交叉白质前连合第三级N N元丘脑腹后外侧核投射纤维丘脑上辐射（内囊后肢）中央后回中上部中央旁小叶后部中央前回大脑皮质脊髓丘脑侧束脊髓丘系对侧脊髓 I、V、VII、VIII层中脑脊髓延髓脑桥117图2-47 深感觉传导径路感受器躯干四肢肌腱、关节 、皮肤感受器周围突脊N

22、 N第一级N N元脊N N节中枢突后根内侧部薄束、楔束第二级N N元薄束核、楔束核交叉丘系交叉第三级N N元丘脑腹后外侧核投射纤维丘脑上辐射中央后回中上部中央旁小叶后部中央前回大脑皮质内侧丘系对侧( (内囊后肢) )S5S5C8C8T4T4L3L3延髓脑桥中脑感觉障碍的定位诊断（2 2）脊髓型前连合型：两侧对称的节段型分离性感觉障碍( (痛、触觉分离) )。后角型和前连合型损害多见于脊髓空洞症或髓内肿瘤早期。感觉障碍的定位诊断（3 3）后角型：分离性感觉障碍传导束型：受损节段平面以 下的感觉缺失. .感觉障碍的定位诊断（4 4）l脑干型：交叉性感觉障碍。病灶侧颅神经感觉障碍和对侧肢体的痛、温觉

23、障碍。l内囊、丘脑型：对侧偏身深浅感觉缺失。l皮质型：单肢感觉缺失， 皮质型感觉障碍的特点: :出现精细性感觉（复合感觉）的障碍。如形体觉、两点辨别觉、定位觉、图形觉等。运 动 系 统 概 论1.1.运动系统的组成：l运动神经元 上、下运动神经元l锥体外系l小脑系统2 2主要症状：瘫痪上运动神经元：为自大脑皮质至颅神经运动核和脊髓前角的传出运动神经元。下运动神经元：为颅神经运动核和脊髓前角的神经细胞。125 【解剖生理】上运动神经元（锥体系统） 锥体束传导径路内囊膝、内囊后肢中脑大脑脚中3/5 脑桥基底部延髓锥体额叶中央前回运动区 皮质脊髓束通路锥体交叉皮 质 脊 髓 束128锥体系 运动传导

24、路四肢肌躯干肌躯干肌中央前回中上2/3中央旁小叶前部中央前回下1/3内囊膝内囊后肢中脑：脚底中3/5脑桥基底部延髓锥体75纤维皮质脊髓侧束皮质脊髓前束沿途陆续离开锥体束，终止于躯体运动和特殊内脏运动8核。发动随意运动四肢近端肌129锥体束 性质 组成 起止、行程、交叉 换元 支配范围大脑皮层躯运中枢皮质脑干束皮质脊髓束内囊后肢 膝部 中脑脚底脑桥基底部锥体延髓75%纤维 锥体交叉沿途陆续离开锥体束终止于特内运 躯体运动脑神经核脊髓前角运动细胞头颈肌躯干四肢肌皮质脊髓侧束皮质脊髓前束舌下神经核和面神经核的下半只受对侧锥体束支配，其余 6 6个半核为双侧支配。脊髓前角运动细胞外侧核受对侧锥体束支配

25、，内侧核为双侧支配。锥体束损伤时，只有单侧支配的核团才会产生症状。: :核上瘫舌下神经核 核上瘫对侧上、下肢硬瘫上神经元下神经元损伤症状鉴别瘫痪肌张力腱反射病理反射浅反射肌萎缩痉挛性瘫痪( (硬瘫)迟缓性瘫痪( (软瘫) )亢进阳性 ( + )( + )或消失无 ( (短期内不出现) )消失阴性()()消失出现反射弧中断锥体束对下运动神经元的抑制性影响消失( (锥体束损伤的确凿证据婴幼儿除外) )(下神经元不断发放冲动保证肌肉的营养代谢)上运动神经元瘫痪定位诊断 l皮质：表现为一个上肢、下肢或面部的瘫痪，称单瘫。杰克逊（JacksonJackson）氏癫痫：当病变为刺激性时，对侧躯体有关的部位

26、出现局限性的阵发性抽搐，l内囊：三偏综合征l脑干：交叉性瘫痪即本侧本平面的下运动神经元脑神经瘫痪及对侧身体的上运动神经元瘫痪。134图2-5 行经内囊的纤维束 内 囊 损 害 症状： 偏瘫 偏麻 偏盲 情绪障碍- -内囊前肢脑干损害的定位诊断l脑干受损的三大症状： 颅神经（）症状； 长束（锥体束及感觉系）症状； 小脑（脊髓小脑束及绳状体）症状l特征性症状：交叉性瘫痪即同侧颅神经损害，对侧瘫痪或感觉障碍。Brainstem Ipsilateral cranial nerve and contralateral long tract signslLong tracts （hemiparesis o

27、r hemisensory loss）lCranial nerves (the 6 Ds) lDiplopialDysarthrialDysphagialDizzinesslDeafnesslDecreases strength or sensation over the face (crossed signs may be bilateral)脑干受损的一般症状1、双眼同向侧视麻痹： 桥脑病变：双眼向病灶对 侧、对侧偏瘫 中脑：双眼垂直运动障碍 2、假性球麻痹、意识障碍（网状结构损 害）、去大脑强直、中枢性高热（桥 脑）、内脏症状（上消化道出血、急 性肺水肿）脑干内外病变的区别 脑干内损害的

28、特征性表现 1 1、面部洋葱样分布痛温觉障 碍伴感觉分离 2 2、交叉性瘫痪 3 3、垂直性眼震 4 4、核间性眼肌麻痹 双眼向对侧注视时，患侧眼球不能内收，对侧眼球可外展，伴单眼眼震 两眼同侧注视时，患侧眼球不能外展，对侧眼球内收正常 患侧眼球水平注视时既不能内收又不能外展；对侧眼球水平注视时不能内收，可以外展，但有水平眼震 核间性眼肌麻痹 核间性眼肌麻痹前核间性眼肌麻痹：患侧眼球不能内收，对侧眼球外展时伴有眼震，辐辏反射正常。后核间性眼肌麻痹：两眼同侧注视时，患侧眼球不能外展，对侧眼球内收正常，刺激前庭患侧可出现正常外展动作. .一个半综合症：患侧眼球水平注视时既不能内收又不能外展，对侧眼

29、球水平注视时不能内收，可以外展但有水平眼震。中脑常见综合征脑桥常见综合征延髓血液供应大脑脚综合征多见于： 小脑幕裂孔疝表现为：动眼神经麻痹： 病侧除外直肌和上斜 肌外的所有眼肌麻痹， 瞳孔散大锥体束损害： 对侧中枢性面舌瘫和上 下肢瘫痪红核综合征表现为：动眼神经麻痹： 病侧除外直肌和上斜 肌外的所有眼肌麻痹， 瞳孔散大黑质损害： 对侧肢体震颤、强直 红核损害： 舞蹈、手足徐动及共济 失调内侧丘系损害： 对侧肢体深感觉和精细 触觉障碍图2-14 中脑综合征损伤部位及表现 图2-13 脑桥综合征损伤部位及表现 脑桥腹外侧综合征主要表现： 展神经麻痹： 病灶侧眼球不能外展 面神经核损害： 周围性面神

30、经麻痹锥体束损害 对侧中枢性偏瘫 内侧丘系和脊髓丘脑 束损害： 对侧偏身感觉障碍 多见于小脑下前动脉阻塞148图2-12 延髓综合征损伤部位及表现延髓背外侧综合征表现为：前庭神经核损害： 眩晕、恶心、呕吐及眼震疑核及舌咽、迷走神经损害： 病灶侧软腭、咽喉肌瘫痪，表现 为吞咽困难、构音障碍、同侧软 腭低垂及咽反射消失绳状体及脊髓小脑束、部分小脑 半球损害：病灶侧共济失调交感神经下行纤维损害： Horner综合征交叉性感觉障碍: 三叉神经脊束核损害：即同侧面 部痛、温觉缺失 脊髓丘脑侧束损害： 对侧偏身痛、温觉减退或丧失图2-12延髓综合征表现 脊髓病变的定位诊断（1 1）节段性和传导束性症状和体

31、征。（2 2）一般表现：三大障碍二个异常运动障碍；感觉障碍；膀胱、直肠括约肌障碍。反射异常；血管运动、内分泌及营养功能的异常 脊髓受损时的特征脊 髓 横 断 损 害脊髓病变定位（1 1） 1. 1.确定脊髓病变的上界: : 神经根痛有重大意义 按感觉缺失的上界判断病灶上界时, , 须向上推1-31-3节 脊髓休克解除后, ,还可利用反射决定 病灶水平, ,即反射消失的最高节段脊髓病变定位（2 2）l2.2.确定脊髓病变的下界: : 根据反射变化, ,以反射亢进的最高 段常可判断病变下界. .如膈肌麻痹 ( (C4C4),),但肱二头肌腱反射亢进, ,则可 表示病变累及C4,C4,尚未累及C5-

32、6.C5-6. 髓内、髓外病变鉴别脊髓损害的横向定位1 1后根：受损的节段内各种感觉减退或 消失，可有放射性疼痛。2 2后角：同侧节段性分离性感觉障碍（ 痛、温觉缺失而触觉及深感觉保留）。3 3灰质前连合：两侧对称性节段性分离 性感觉障碍。4 4前根和前角：支配相应的肌节下运动 神经元性瘫痪。5 5侧角：植物神经功能障碍，引起血管 舒缩、发汗立毛反射障碍以及皮肤指 甲营养改变等。脊髓半横贯损害 Brown-Sequard 综合征l病灶同侧：损害水平以下深感觉缺失（后索受损），上运动神经元性瘫痪（锥体束受损）。l 病灶对侧：损害水平以下痛觉和温觉消失而触觉保留（因不交叉的触觉纤维在健侧后索中上行

33、）。Brown Sequard syndromelesion at left tenth thoracic level 脊髓横贯性损害 l该节段平面以下出现双侧上运动神经元性瘫痪，四肢瘫或截瘫，各种感觉丧失，大小便障碍和脊髓反射的改变。l当脊髓受到急性严重的横贯性损害时，如急性脊髓炎、外伤等，早期首先出现脊髓休克现象：弛缓性瘫痪，表现肌张力减低，腱反射减退或消失，无病理征，伴尿潴留。纵向定位（1 1）1 1高颈段（颈1 14 4）：四肢上运动神经元性瘫痪损害水平以下全部感觉缺失大小便障碍可有呼吸困难（C3C35 5两侧前角受损）或呃逆（膈神经受刺激引起膈肌痉挛。位于颈髓内的三叉神经脊束核亦可受

34、损, ,出现同侧面部外侧痛温觉丧失根痛位于枕及颈后部，咳嗽、转颈时加重屈颈时有向下放射的触电感( (LhermitteLhermitte征）。纵向定位（2 2）2 2颈膨大（颈5 5胸2 2）： 上肢呈下运动神经元性 瘫痪（支配上肢的前角 受损所致） 下肢呈上运动神经元性 瘫痪病灶平面以下各种 感觉丧失 C8C8、T1T1节段侧角细胞受 损产生霍纳氏综合征。纵向定位（3 3）3 3胸段（胸2 21212）：l胸髓是脊髓最长，血液供应较差， 且最易发病的部位（T4T4）。l两下肢呈现上运动神经元性瘫痪（ 截瘫），各种感觉丧失，大小便障 碍、出汗异常。l感觉障碍的平面是确定脊髓损害节 段的重要依据

35、。束带感或环绕躯干 的神经痛。纵向定位（4 4）BeevorBeevor征阳性：比弗征.AVI.AVI 病变在胸8 8至1111时，引起腹直肌下半部无力而上半部肌力正常，患者仰卧，检查者以手压患者前额，患者用力抬头时可见脐孔向上移动。纵向定位（5 5）4 4腰膨大（腰1 1骶2 2）： 两下肢下运动神经元性瘫痪，双下肢及会阴部各种感觉减退或缺失，大小便障碍。腰1 13 3受侵时产生下背痛并放射至大腿前内侧，累及腰5 5骶1 1时则产生类似坐骨神经痛的症状。损害腰2 24 4时膝反射消失而跟腱反射增强，损害腰5 5骶1 1时跟腱反射消失。 腰段的神经根几乎垂直下降，形成马尾，由L L2 2至尾节

36、共1010对神经根组成马 尾脊髓自腰膨大向下逐渐细削，形成脊髓圆锥圆 锥 圆锥、马尾解剖结构纵向定位（6 6）5 5圆锥（骶3 35 5和尾节）： 肛门周围及会阴部皮肤感觉 缺失，呈鞍状分布，髓内病 变可有分离性感觉障碍，肛 门反射消失和性功能障碍， 先小便潴留，后呈充盈性失 禁。无双下肢瘫痪及锥体束 征。纵向定位（7 7）6 6马尾：髓外病变的特点 症状与圆锥相似，但早期常有剧烈的神经根痛，位于会阴、膀胱及骶部，并沿坐骨神经放射。症状和体征多为单侧或双侧不对称性，各种感觉均受损害而无感觉分离，可有下肢下运动神经元性瘫痪，膝及跟腱反射消失，大小便障碍不明显或至后期方始出现。圆锥病变和马尾病变的

37、鉴别脊髓的定位定性诊断（1 1） 脊髓的定位定性诊断（2 2）蚓部小 脑蚓部 vermis半球：小脑上脚 小脑中脚 小脑下脚 小脑扁桃体 外形前叶后叶绒球小结叶flocculonodular lobe 分叶分部小脑体蚓部中间部外侧部外形按外形按发生维持平衡调节肌张力运动协调按纤维连系下脚大脑皮质脑桥核脊 髓前庭器丘脑上脚中脚小脑中脚将大脑皮质的运动信息传入新小脑。小脑上脚由新、旧小脑的传出纤维组成。小脑下脚传入来自脊髓的感觉信息到旧小脑，及连系古小脑的往返平衡纤维。小 脑（1 1）1小脑的主要功能是协调随意运动、维持身 体平衡和调节肌张力。小 脑（2 2）l2小脑损害主要症状：HANDS Tr

38、emorHANDS Tremor Hypotonia 肌张力降低， Asynergy 协同不能， Nystagmus眼球震颤， Dysarthria 构音障碍， Station and gait 姿势和步态， Tremor 震颤：意向性震颤 。小 脑（3 3）3 3小脑半球损害：同侧共济失调，肌 张力降低。4 4小脑蚓部损害：主要为躯体平衡障 碍。言语障碍明显，四肢共济失调 一般不明显，多无眼震，肌张力常 正常。abcdd小 脑（4 4）5 5、常见的小脑综合征、急性全小脑损害 小脑炎、中毒性、脱髓鞘、血管性、亚急性小脑损害 副肿瘤、慢性进行性全小脑损害 遗传性、酒精性、慢性药物中毒、局部性

39、8 8、7 7、6 6、5+5+小脑病损上丘脑丘脑下丘脑 底丘脑间脑HypothalamusThalamusEpithalamus间 脑（1 1）间 脑（2） 丘脑损害的特征：对侧偏身感觉减退，深感觉更重。对侧躯干肢体自发性疼痛。对侧肢体一过性或持久性轻偏瘫。对侧肢体共济失调，可伴有舞蹈 样动作或舞蹈样手足徐动症。间 脑（3）无动性缄默症l脑干上部和丘脑不完全损害使大脑皮 质得不到足够的来自上行网状激活系 统的兴奋冲动。l对外界刺激无意识反应，四肢 不动 不语，肌肉松弛。l无锥体束征，无目的睁眼或眼球运动。l睡眠- -觉醒周期保留。l可见于脑干病变、CJDCJD等。苍白球壳 核丘脑底核尾状核红

40、核黑质齿状核（通过小脑上脚）锥体外系联系及递质纹状体豆状核尾状核苍白球壳核肌张力增高运动减少肌张力减低运动过多纹状体组成及损害锥体外系损害症状不自主动作肌张力改变运动异常l震颤l舞蹈l肌阵挛 （橄榄核- -齿状核- -红核环路病变局部性、全身性l肌张力障碍l抽动症l手足徐动肌 张 力 障 碍锥体外系损害症状大 脑 大脑皮质（1）大脑皮质（2）大脑皮质（3 3）大脑皮质（4 4）双侧大脑功能不对称性 大脑皮质分区与临床联系v1.1.额叶损害中央前回 对侧局限性癫痫或单瘫 额下回后部（优势半球4444和4545区）运动性失语额中回后部（8 8区） 额眼同向运动中枢额中回后部（优势半球8 8区后上部

41、） 失写症额叶底部 Foster-KennedyFoster-Kennedy综合前额叶： 精神障碍：记忆力和注意力减退1 1中央后回 对侧感觉性癫痫及感觉障碍2 2角回 （优势半球3939区） 失读症3 3顶枕颞交界区（优势半球） Gerstmann Gerstmann 综合征: :计算不能. .书写不能. . 左右侧认识不能. . 手指认识不能。4 4右侧顶叶 体像障碍5 5视辐射 对侧同向偏盲或象限6 6优势半球缘上回 失用症。顶叶损害颞叶损害1颞上回后部 感觉性失语2 2颞横回 听力障碍3 3颞中下回后部 对侧共济失调4 4颞叶后部顶叶下部 命名性失语5 5颞叶深部 对侧同向偏盲或上1/

42、41/4象限盲6 6颞上回中后部（颞叶凝视中枢） 眩晕7 7海马钩回 颞叶性癫痫枕叶损害1 1视觉皮质中枢（1717区） A A 刺激性病灶幻视不成形如闪光. .暗点B B 破坏性病灶对侧同向性偏盲或象限盲2 2顶枕交界区 受刺激时头眼向对侧转动注视3 3枕叶主侧半球 A A失认症 B B变形症4 4双侧枕叶 A A皮质盲 B B面部失认症 CAntonCAnton综合征（否认皮质盲）Differential Diagnosis弛缓性瘫痪诊断思路发作性四肢无力鉴别痴呆鉴别诊断lV=Vascular（多发性脑梗塞、皮质下小血管）lI =Infection （神经梅毒、HIVHIV感染、CJDCJ

43、D）lT=Trauma/Tumor （脑外伤、脑膜瘤）lA= Alzheimers disease（老年性痴呆）lM= Metabolic （肝性、肺性、肾性脑病）lI =Inflammation （MSMS、胶原性疾病）lN=Nutritional （VitB1VitB1、VitB12VitB12缺乏） = Normal pressure hydrocephalus（NPH）lE=Endocrine （甲状腺疾病、柯兴氏综合征）Approach to unconscious patient昏迷的鉴别诊断l脑膜刺激征(+) (+) ，局灶性症状(-)(-) 突然起病，剧烈头痛（SHASHA）。

44、发热为前驱症状（脑膜炎）。l脑膜刺激征(+) (+) 或(-)(-)，局灶性症状(+)(+)与外伤有关：脑外伤、硬膜外或下血肿。突然起病：脑出血、脑梗塞。发热：脑脊髓炎、脑脓肿。缓慢起病，脑瘤、慢性硬膜下血肿。昏迷的鉴别诊断l脑膜刺激征(-)(-)、局灶性脑症状(-)(-)昏迷短暂，癫痫、晕厥、脑震荡。有明确中毒史，药物、酒精和COCO中毒等。有系统性疾病征象，尿毒症、心梗、肝性脑病肺性脑病、休克、重症感染。211Q&A问答环节敏而好学，不耻下问。学问学问，边学边问。Heisquickandeagertolearn.Learningislearningandasking.212添加标题添加标题添加标题添加标题此处结束语点击此处添加段落文本.您的内容打在这里，或通过复制您的文本后在此框中选择粘贴并选择只保留文字213感谢观看Theusercandemonstrateonaprojectororcomputer,orprintthepresentationandmakeitintoafilm