神经系统查体-颅神经部分课件.ppt

1、 神经系统查体（颅神经部分）I 嗅神经 解剖学基础 为感觉神经，由特殊内脏感觉纤维构成 上鼻甲上部和鼻中隔上部粘膜内的嗅细胞中枢突聚集成20多条嗅丝（即嗅神经），穿筛孔入颅前窝，进入嗅球，传导嗅觉I 嗅神经 查体两侧鼻孔分别检查闭上双眼，压住一侧鼻孔试验物品：无刺激性、具挥发性结果：一侧或双侧嗅觉正常、减退或消失等功能障碍提示同侧嗅神经损害嗅神经损害可见于创伤、前颅凹占位性病变和脑膜结核等鼻腔本身疾病也可引起嗅觉障碍 视神经 解剖学基础 为感觉性神经，由特殊躯体感觉纤维构成 视神经在眶内长2.53CM，行向后内，穿经视神经管入颅中窝，颅内段长11.2CM，向后内走行于垂体前方连于视交叉，再经视

2、束连于间脑 视神经视神经检查视力视野眼底视力改变可用： 失明（黑蒙）、光感、指动、数指、减退（视力表上数字表示程度）、正常表示视力检查用视力表检查严重视力障碍用几米、眼前数指、光感有无表示视野检查 视野为视网膜的周边视力 用白色视标检查 正常视野范围 颞侧90 下颌70 上颌及鼻侧各60 检查方法 手势法 相距60cm，相对而坐 遮/闭相对的眼 另一眼相互直视 检查者用手在两者中间两者中间分别自上下、颞鼻侧、颞上下、鼻上下八个方向，由外周向中心移动，直至患者能看到检查者的手指为度，并与检查者的视野作比较，判定有无视野的缺损 视野计法（眼科检查，略） 宜在暗室中进行，或让病人注视前方一较远目标，

3、避免直视灯光 一致原则：即用右眼检查右眼，站右侧，右手持眼底镜 用左眼检查左眼，站左侧，左手持眼底镜 视力补偿：一般红色表示近视补偿透镜，黑色表示远视偿透镜；理论上，眼底镜度数=检查者度数+被检查者度数（两者远视近视不同，相减，绝对值大的一方；两者相同，相加） 检查时由远及近2cm眼底检查 意义：眼底检查是神经系统检查中重要项目之一，故很早以前就有“没检查眼底，神经系统检查不算完善”之说 内容：检查视乳头、视网膜和视网膜血管的改变 方法：一般在不散瞳的情况下用眼底镜检查 检查者与患者都是正视眼，可看到眼底的正象，看不清时，可拨动镜盘至看清为止 检查时先查视神经乳头，再按视网膜动静脉分支，分别检

4、查各象限，最后检查黄斑部 检查视神经乳头时，光线自颞侧约15处射入 检查黄斑时，让病人注视眼底镜光源；检查眼底周边部时，嘱病人向上、下、左、右各方向注视、转动眼球，或变动眼底镜角度 观察视神经乳头的形状、大小、色泽，边缘是否清晰 观察视网膜动、静脉，注意血管的粗细、行径、管壁反光、分支角度及动、静脉交叉处有无压迫或拱桥现象，正常动脉与静脉管径之比为2；3 观察黄斑部，注意其大小、中心凹反射是否存在，有无水肿、出血、渗出及色素紊乱等 观察视网膜，注意有无水肿、渗出、出血、剥离及新生血管等 距离和范围一般以视乳头直径PD（1PD1.5mm）为标准计算 记录病变隆起或凹陷程度，是以看清病变区周围视网

5、膜面与看清病变隆起最高处或凹陷最低处的屈光度(D)差来计算，每差3个屈光度(3D)等于1mm眼底检查正常右眼眼底正常眼底呈均匀桔红色，少数呈豹纹状眼底后极鼻侧为淡红色圆形盘状区称视神经乳头/视盘视盘边界清，中心部颜色稍淡略凹陷为生理凹陷，此部位有视网膜中央动脉（鲜红色）及同名静脉（暗红色）伸出，并向视网膜周边伸延分支，愈分愈细，血管走向不一，大体分为颞上、下，鼻上、下四大支，动脉与静脉管径比为:。在视盘颞侧有一暗红色无血管区称黄斑部，大小约乳头直径或稍大，其中心有一反光点称中心凹反光异常眼底视乳头水肿视盘的扩大、出血、渗出异常眼底视神经萎缩病理性出血眼运动神经（、） 解剖学基础 动眼神经（）

6、动眼神经自脚间窝出脑，紧贴小脑幕缘及后床突侧方前行，进入海绵窦侧壁上部，再经眶上裂眶，立即分为上、下两支 上支细小，支配上直肌和提上睑肌 下支粗大，支配下直、内直和下斜肌眼运动神经（、）滑车神经（） 解剖学基础 属于一般躯体运动神经，最细的颅神经 起于中脑下丘平面对侧滑车神经核，自中脑背侧下丘方出脑，自脑发出后，绕过大脑脚外侧前行 穿经海绵窦外侧壁向前，经眶上裂入眶，越过上直肌和上睑提肌向前内侧行，进入并支配上斜肌眼运动神经（、） 外展神经（）解剖学基础 起自脑桥下部的展神经核 纤维向腹侧自脑桥延髓髓沟中线两侧出脑，前行至颞骨岩部尖端，自后壁穿入海绵窦 窦内沿ICA外下方前行，经眶上裂入眶，止

7、于外直肌眼运动神经（、）眼运动神经检查眼球位置裂眼瞳孔眼球运动和眼震瞳孔对光反射调节辐辏反射眼运动神经（、） 眼球位置观察两眼球位置，有否突出、凹陷、斜视和同向偏斜颅底肿物侵犯眶后部、颅骨纤维异常增生症、眶内肿瘤等可引起眼球外凸海绵窦段颈内动脉瘤、海绵窦内肿瘤也可引起眼球外突颈内动脉海绵窦瘘出现患侧搏动性突眼球后大的静脉血管瘤压迫球后脂肪致其萎缩，引起眼球内陷，头低位时则眼球外突，站立或对眼球施压后可回缩眼运动神经（、） 眼裂 观察两眼裂大小，是否对称，有无上眼睑下垂 眼球有无外突或内陷 眼球有无偏斜或双眼同向偏斜提上睑肌受动眼神经支配，颅神经受损上睑下垂，同时合并其他相应的眼肌和瞳孔改变交感

8、神经受损作为“Horner氏综合症”的症状之一的上睑也下垂，但程度轻，令其睁眼时能有一定程度的睁眼第颅神经受损，因眼轮匝肌瘫痪，患眼闭合不全眼运动神经（、） 眼球运动和眼震让病人作睁、闭眼动作在不转头的情况下追视距离30cm远的手指，并作向上、下、内、外、上外、下外和旋转运动，观察有否眼球活动受限和眼震在改变方向时，询问有无复视眼球运动共有8个方向，需、3对颅神经协调配合一致地支配眼肌活动根据复视不同表现分析眼肌麻痹和神经损伤情况另外有些复杂的眼球运动，入凝视、追视和眼球浮动，需更多神经核团参与 动眼神经（） 动眼神经支配提睑肌、上直肌、下直肌、内直肌及下斜肌的运动，检查时如发现上睑下垂，眼球

9、向内、上、下方向活动受限，均提示有动眼神经麻痹左动眼神经麻痹 滑车神经（） 眼球向下、向外运动减弱 外展神经（） 眼球向外转动障碍右展神经麻痹瞳孔对光反射 用手电筒的光由外向内分别照射双眼，观察瞳孔收缩速度和幅度 光线直接照射侧为直接光反射，如用手隔开双眼，未直接照射的瞳孔亦收缩则称为间接反射 正常瞳孔直径约3 - 4mm 正常瞳孔圆形、居中、两侧等大，随光线强弱而缩小与扩大，正常时双瞳孔均缩小，直接和间接反射均存在瞳孔对光反射 瞳孔反射可分为正常、迟钝和消失 动眼神经受损，患侧瞳孔散大，直接和间接反射均消失，同时合并相应眼肌麻痹 小脑幕切迹疝的瞳孔改变，早期患侧瞳孔暂时缩小，光反射迟钝，继而

10、瞳孔散大、光反射消失，晚期双侧瞳孔散大瞳孔缩小瞳孔散大昏迷患者脑干功能：小脑幕下疝调节辐辏反射 让病人注视由正前方远处迅速向前移动的手指或物体，此事两眼内直肌收缩，两眼球内聚，同时双眼睫状肌收缩，双瞳缩小 由两个神经通路相互联系配合形成，一个神经通路是皮质枕叶与额叶，使两眼会聚；另一个神经通路是瞳孔反射通路 两通路是当视皮质发出兴奋经中脑顶盖前区的外侧膝状体发出纤维到动眼神经缩瞳核以协调缩瞳 中脑顶盖前区病变损伤核间联系则调节反射只能眼球会聚，而不能收缩，称为Argyll Robertson氏瞳孔三叉神经 解剖学基础 混合性神经，最大的颅神经 特殊内脏运动纤维始于三叉神经运动核，其轴突组成三叉

11、神经运动根，自脑桥腹侧面与小脑中脚移行处出脑，位于感觉根的前内侧，随下颌神经分布至咀嚼肌等 一般躯体感觉纤维的胞体集中在三叉神经结内，三叉神经结有假单极神经元组成，其中枢突聚集成粗大的三叉神经感觉根，由脑桥腹侧面入脑后，止于三叉神经脑桥核及三叉神经脊束核,其周围突分布于头面部皮肤和眼、鼻及口腔的粘膜三叉神经 眼神经 三支中最小 含有一般躯体感觉纤维 穿行海绵窦外侧壁，位于伴行的动眼神经、滑车神经下方，继而经眶上裂入眶 分布于眶、眼球、泪腺、硬脑膜、部分鼻粘膜、额顶部、上睑和鼻部的皮肤 上颌神经 仅含躯体感觉神经 自三叉神经节发出后，立即进入海绵窦外侧壁，之后经圆孔出颅，进入翼腭窝上部，再经眶下

12、裂入眶，延续为眶下神经 主要分布于上颌各牙、鼻腔和口腔的粘膜、硬脑膜以及睑裂与口裂间的面部皮肤 下颌神经 为混合神经 是三支中最粗大的分支 自卵圆孔出颅后，在翼外肌深面分为前、后两干，前干细小 肌分支分布于咀嚼肌、鼓膜张肌外，还分出一支颊神经 后干粗大，分布于硬脑膜、下颌牙及牙龈、舌前2/3和口腔底的粘膜、耳颞区和口裂以下的皮肤外，还发分支支配下颌舌骨肌和二腹肌前腹三叉神经三叉神经查体感觉运动角膜反射下颌反射三叉神经1. 感觉三叉神经的感觉纤维分布在面部皮肤及眼、鼻与口腔粘膜常以针、棉签和盛有冷、热水的试管分别检查面部三叉神经分布区域（前额、鼻部两侧及下颌）内皮肤的痛、触及温度觉检查时应左、右

13、侧，上、中、下三分支，面部中心部分与周边部分进行对比，并确定感觉障碍的性质、程度及范围随时询问病人的感觉反应是否减退、消失或过敏三叉神经2. 运动观察颞肌有无萎缩将双手置于病人两侧下颌角上面嚼肌隆起处，嘱病人作咀嚼动作，即可对比两侧嚼肌力量强弱的差异；也可将一手置于病人的颊下向上用力，然后嘱病人作张口动作，以感触张口动作时的肌力正常人两侧翼内、外肌肌力相等，张口时下颌位于中间而无偏斜。当一侧三叉神经运动支损害时，张口时下颌偏向病侧。检查时可嘱病人张口，以上下门齿的中缝为标志，观察下颌有无偏斜三叉神经3. 角膜反射用洁净棉絮丝从侧方轻触角膜，立即引起双眼闭目动作，触及侧闭目为直接反射，另一侧未触

14、及亦闭目为间接反射先向右上，后左上视反射弧：传入为三叉神经，中枢为桥脑，传出为面神经三叉神经4. 下颌反射病人张口，下颌放松，检查者以左手指按其下颏，用叩诊锤叩击该手指或以压舌板置于臼齿上，以叩诊锤叩击压舌板，因咀嚼肌收缩引起下颌急速向上跳动反射弧：传入及传出均为三叉神经，中枢为桥脑三叉神经脑干和上颈髓的中枢性病变，引起的三叉神经温痛觉障碍，呈葱皮样分布三叉神经半月节或部分神经节或感觉根的损伤造成眼神经、上颌神经或下颌神经分布区的感觉障碍海绵窦和眶上裂病变可能累及眼神经，颅底肿瘤，如鼻咽癌可能累及上颌神经触觉丧失而温痛觉保留，提示病变累及桥脑的感觉主核，见于桥脑的肿瘤或血管病主要综合征主要综合

15、征Sturge-Weber综合征：又称眼-面-颅血管瘤综合征，面部三叉神经分布区的血管瘤，伴随枕叶皮质的“铁轨样钙化”（血管瘤钙化），常有癫痫发作面神经 解剖学基础 运动根自脑小脑角区、脑延沟外侧部出脑 混合根称中间神经，自运动根外侧出脑 两根入内耳门合成一干，穿内耳道入与中耳鼓室相邻的面神经管，先水平行走，后垂直下行由茎乳孔出颅，向前穿腮腺到达面部面神经 解剖学基础：面神经通路面神经面神经查体面肌运动味觉反射面神经1. 面肌运动 首先观察病人在安静、说话和做表情动作时有无双侧面肌的不对称，例如睑裂、鼻唇沟及口角两侧是否对称 其次可嘱病人作皱眉、闭眼、露齿、鼓腮或吹口哨等动作，观察左右两则差异

16、 受损时患侧动作有障碍，常见于面神经瘫痪及脑血管病变面瘫鉴别 中枢性面瘫和周围性面瘫睑裂以上表情肌由双侧上运动神经元支配上运动神经元损害（如脑卒中）：对侧睑裂以下表情肌麻痹，而睑裂以上的表情肌不受影响下运动神经元损害（如术后、面神经炎）：对侧表情肌整体麻痹面神经2. 味觉 用酸、甜、苦、咸等不同味感的物质以棉签涂于舌面不同部位测试味觉，两侧分别进行 让病人用点头或摇头作示意，还可用手指出字样来表示 面神经损害者则舌前2/3味觉丧失面神经3. 反射（反射弧：传入三叉神经，中枢桥脑，传出面神经） 眼轮匝肌反射 叩诊锤叩颧弓或额颞部，引起该侧眼轮匝肌明显收缩（闭眼） 眼面反射 用手按压眼球或眶上切迹

17、，引起该侧眼轮匝肌收缩（闭眼） 口轮匝肌反射 叩诊锤叩击上唇或鼻旁，引起两侧上唇方肌及口角提肌收缩，可见上唇及口角提起；如颏肌收缩引起撅嘴 颈皮阔肌反射 让病人头颈前俯，在颏部给予阻抗，或让病人尽量张口，可见健侧颈皮阔肌收缩，而面瘫侧则无收缩位听神经解剖学基础 耳蜗神经 其双极神经元的胞体在蜗轴内聚集成蜗神经节（蜗螺旋神经节），其周围突分布至内耳螺旋器上的毛细胞，中枢突组成蜗神经，经内耳门入颅，于脑桥小脑角处、经脑桥延髓沟外侧入脑，终于蜗神经腹侧、背侧核 前庭神经 其双极感觉神经元的胞体在内耳道底聚集成前庭神经节，周围突穿内耳道底，分布于内耳球囊斑、椭圆囊班和壶腹嵴中的毛细胞，中枢突组成前庭神

18、经，经内耳门入颅，在脑桥小脑角处，经脑桥延髓沟外侧部入脑，终于前庭神经核群和小脑位听神经成分起始终止核分布损伤表现躯体感觉前庭神经前庭神经节前庭神经核平衡器眩晕眼球震颤蜗神经蜗神经节蜗神经核螺旋器听觉障碍位听神经位听神经耳蜗神经听力音叉试验前庭神经眼球震颤前庭机能闭目难立征耳蜗神经 听力检查 一次测试一只耳朵，堵住另一只 粗略的检查可用耳语、表音或音叉，准确的检查需借助电测听计 手表放近耳朵，离耳多远声音还能被听到；也可用耳语声或摩擦手指代替手表的声音；提高音量到正常说话或高声讲话，直至病人能听到音叉试验表声试验耳蜗神经 音叉试验 Rinne试验（气骨导比较试验） 震动音叉置于乳突骨导时间，移

19、至外耳道气导时间 正常气导骨导15秒以上，二者之比约为2:1，称为阳性 结果判定： 正常：气导骨导阳性阳性 传导性耳聋：骨导气导阴性阴性 神经性耳聋：气导骨导阳性阳性耳蜗神经 音叉试验 Weber试验（骨导偏向试验） 震动音叉置于前额中央 让病人说出是否相同或哪侧强 结构判定 正常居中 传导性耳聋：偏患侧 神经性耳聋：偏健侧Rinne和Weber结合以判定神经性、传导性耳聋前庭神经 眼球震颤 观察是否有震颤 震颤的形式、幅度、方向及速度 前庭机能 自发性症状检查：自发性眩晕；自发性眼震；自发性倾倒；步态不稳等 诱发性症状检查：旋转试验（转椅试验：眼震快相向旋转方向的对侧，持续30秒，15秒则前

20、庭功能障碍）；冷热水试验（灌冷水后眼震快相向对侧，热水向同侧，持续1.5-2min） ；直流电试验 闭目难立征（Romberg征） 病人站立，两足并拢，两臂前平举，先睁眼后闭眼，观察是否平稳，能受视力纠正为阴性；如不稳应观察倒向哪侧询问病人有否眩晕，夜行困难；观察病人有否眼球震颤等，若有以上症状需考虑耳蜗及前庭神经病变前庭神经舌咽神经、迷走神经解剖学基础（两者解剖、功能均密切） 舌咽神经 起自延髓，与迷走神经、副神经一起由颈静脉孔出颅，分布于舌及咽部，是舌及咽部的重要痛觉传入神经成分起始出颅部位分布损伤表现躯体运动疑核颈静脉孔部分咽肌舌后1/3味觉障碍舌后、咽部感觉障碍咽反射消失内脏运动下泌涎

21、核腮腺内脏感觉下神经节舌后1/3咽壁、颈动脉窦和小球舌咽神经、迷走神经 迷走神经 于舌咽神经根丝的下方自延髓橄榄的后方出入脑，经颈静脉孔出颅 下行于颈内、颈总动脉与颈内静脉之间的后方，经胸廓上口入胸腔；在胸部，左、右迷走神经的走行和位置各异成分起始出颅部位分布损伤表现躯体运动疑核颈静脉孔咽喉肌发音困难吞咽障碍发呛内脏运动迷走神经背核胸腔脏器腹腔实质器官和结肠左曲以上的消化管心动过速内脏感觉同上舌咽、迷走神经查体一般询问感觉运动反射舌咽神经、迷走神经 一般询问一般询问：询问病人有无吞咽困难，喝水是否逆流及呛咳，说话有无声音嘶哑、鼻音及失音等 运动运动：让病人张口作啊的动作，观察软腭运动是否正常，

22、双侧是否对称，悬雍垂偏斜否 感觉感觉：咽部一般感觉可用棉签轻触粘膜，舌后1/3检查同面神经检查 咽反射咽反射：用压舌板分别轻触两侧咽后壁粘膜，引起作呕及软腭上抬动作。反射弧传入和传出均为舌咽、迷走神经，中枢为延髓检查时嘱病人张口，先观察腭垂是否居中，两侧软腭高度是否一致，然后嘱病人发“”音，观察两侧软腭上抬是否有力、腭垂是否偏斜等，若病人有吞咽困难，饮水呛咳等，见于Guillain-Barre综合征、脑干病变或鼻咽癌脑转移等真性延髓（球）麻痹疑核和舌咽、迷走神经受损时出现的一侧或双侧软腭麻痹、咽反射减弱或消失、饮水呛咳、吞咽困难和发音嘶哑的征象。相当于肢体的下运动神经元性瘫痪假性延髓（球）麻痹

23、支配疑核的双侧皮质脑干束受损后出现的腭咽喉诸肌麻痹现象，但咽反射存在，可伴双侧锥体束征等。相当于肢体的上运动神经元性瘫痪副神经 解剖学基础 由脑根和脊髓根两部分组成。 脑根起于延髓的疑核，自橄榄后沟下部、迷走根丝下方出脑，于副神经脊髓根同行，一起经颈静脉孔出颅，此后加入迷走神经内 脊髓根起自颈髓的副神经核，自脊髓前、后根之间出脊髓后，在椎管内上行、经枕骨大孔入颅腔，再与脑根一起经颈静脉孔出颅，此后于脑根分开，绕颈静脉行向内下方，终于斜方肌深面副神经 主要支配胸锁乳突肌和斜方肌，前者主要作用是向对侧转颈，后者作用为耸肩 检查时 观察有无肌萎缩，有无斜颈及垂肩等 检测肌力的方法：头转向一侧，推额头

24、，观察对侧胸锁乳突肌将两手放在病人双肩上下压，嘱病人作对抗性抬肩动作，试验两侧的胸锁乳突肌和斜方肌的肌力强弱及相等否；向前耸头，向后推患者额头，观察双侧胸锁乳突肌若力量减弱见于副神经损伤、肌萎缩、脊髓侧索硬化、后颅凹肿瘤等舌下神经 解剖学基础 由舌下神经核发出，以若干根丝自延髓前外侧沟出脑，向外侧经舌下神经管出颅，下行于颈内动、静脉之间，弓形向前达舌骨舌肌的浅面，在舌神经和下颌下腺管的下方穿额舌肌入舌 支配全部舌内肌和舌外肌成分起始出颅部位分布损伤表现躯体运动副神经副神经核颈静脉孔胸锁乳突肌斜方肌转头、仰头、抬肩障碍舌下神经舌下神经核 舌下神经管舌肌舌肌瘫痪舌下神经舌下神经检查支配同侧舌肌，其作用是伸舌向前，并推向对侧张口：观察舌在口腔中位置伸舌：观察舌肌有无萎缩、肌纤维颤动及偏斜，舌缘两侧厚薄不等等让病人用舌尖分别顶推两侧口颊部，用手指自外按压以试肌力强弱出现以上现象提示舌下神经核病变，舌向一侧偏斜常见于脑血管病变舌下神经 中枢性和周围性舌瘫（核受对侧支配） 中枢性：一侧中央前回或皮质脑干束损害，对侧舌肌瘫痪，伸舌偏向病变对侧 周围性：舌下神经核或舌下神经病变，除同侧舌肌瘫痪（伸舌偏向病变侧）外，尚有该侧舌肌萎缩和舌肌纤颤