神经外科麻醉梁伟民课件.ppt

1、 神经外科麻醉 梁伟民教授 特殊的目标 ? 控制颅内压 ? 维持脑血流 颅内容物与颅内压 ? 脑实质（80%） 神经元、神经胶质细胞、肿瘤细胞 手术的目标 ? 脑脊液（8%） CSF引流：脑室穿刺、腰穿 颅内容物与颅内压 ? 细胞外液 同细胞内液与血液处于动态平衡 利尿剂和激素 ? 血液 静脉占主要部分 麻醉科医师最为关注的部分 过度通气、改善静脉回流 颅 内 压 ? 正常值：颅内容物与颅内压10 mmHg ? 颅腔内容物 1、脑实质 2、脑血液 3、脑脊液和细胞外液 颅 内 高 压 脑代谢 ? 脑组织重量占体重的 2 % ? 氧耗：3 3.5 ml/min/100g，占全身的20 % ? 葡

2、萄糖消耗量占全身 17 % ? 心输出量占全身 15 % ? ATP储备3 分钟内耗竭 脑血流 ? 与代谢相匹配 机制不明 ? 自身调节 肌源性，一定范围 ? 化学性调节 对 PaCO2 和 PaO2 的反应 BP、PaCO2 和 PaO2对 CBF 的 影 响 脑血流的自身调节 ? CPP：50 150 mmHg ? 需 30 秒 3 分钟 ? 病理情况下受损 化学性调节 ? PaO2 在 50 mmHg 以上时，保持恒定 ? PaCO2 在 20 80 mmHg 的范围内，呈线性增加 作用维持 6 8 小时 麻醉药对脑血流的影响 CBF CMRO2 Direct Cerebral Vaso

3、dilation Enflurane YES Isoflurane YES Sevoflurane YESYES N2O Thiopental NO Etomidate NO Propofol NO Midazolam NO Fentanyl / 0 / 0 NO 吸入麻醉药对脑血流的影响 ? 取决因素 吸入浓度： 1 MAC，不明显 受损程度 PaCO2 水平 麻醉实施 ? 术前用药 不使用 颅内血管病变手术病人：咪哒唑伦 麻醉方法 ? 全身麻醉：占 90 % 以上 ? 功能区手术：术中唤醒或针麻 ? 术中监测：EKG, NIBP, SpO2, ETCO2, IBP, CVP, ? 特殊监测

4、：多普勒及食道超声，体感诱 发电位，听觉诱发电位，脑 血流 麻 醉 诱 导 ? Thiopental 35mg/kg, Fentanyl 25 mcg/kg, Vecuronium 0.1 mg/kg ? Lidocaine 1.5 mg/kg ? Esmolol 0.5mg/kg 麻 醉 维 持 ? 吸入：N2O、异氟烷 ? 静脉：镇痛、肌松 ? TIVA 颅 内 高 压 的 控 制 ? 利尿剂：渗透性、襻 ? 皮质激素 ? 过度通气 ? 控制血压 ? 限制液体 ? 调整体位 ? 低温 利 尿 剂 ? 甘露醇 剂量：0.25 1 g/kg 时间：10 15 min 作用：2 h 增大剂量仅延

5、长作用时间 利 尿 剂 ? 呋塞咪 剂量：单用 0. 5 1 mg/kg 与甘露醇合用 0. 15 0.3 mg/kg 合用比单用甘露醇效果更明显 皮 质 激 素 ? 降低肿瘤周围的脑水肿 ? 数小时后起作用 过 度 通 气 ? PaCO2：25 30 mmHg ? PaCO2每改变 1 mmHg， CBF改变 12 ml / 100 g / min ? 4 6 h ? 血管反应的完整性 缺血、创伤、肿瘤、感染 ? PaCO2：不低于 25 mmHg 控 制 血 压 ? 维持 CPP ? 血压过低：脑缺血 补充容量、升压药 ? 血压过高：脑水肿、颅内出血、脑疝 Labetalol, Hydra

6、lazine 限 制 液 体 ? 传统的颅内减压方法 ? 作用有限 ? 不利因素： 低血容量、低血压、肾灌注不足、电 解质和酸碱失平衡、低氧、CBF降低 限 制 液 体 ? 诱导前需补充血容量 ? 无糖液体 ? 生理需要量和尿量的补充 ? 失血量的补充： 1:3 体积的晶体液（Hct 2530%） 调 整 体 位 ? 背上 1530o，有利于静脉回流 低 温 ? 降低了脑代谢、CBF、脑血容量、CSF的生成 ? 较少应用 术中液体管理 ?补液： 术前禁食丢失的量 术中的生理需要量 术中的不显失水和第三间隙量：2 ml/kg/h 失血量 术中液体管理 ? 晶体： 复方乳酸钠林格氏液（273 mOsm/L） 生理盐水（ 308 mOsm/L ） ? 胶体： 5 % 白蛋白，人工胶体 麻 醉 苏 醒 ? 力求平稳 ? 肌松拮抗时机：敷料固定后 ? Lidocaine：1.5 mg / kg，90秒前 ? 维持血压平稳 谢 谢