神经内科临床常用药物简介及病历书写相关课件.ppt

1、神经内科临床常用药物简介降颅压及脱水、利尿药n甘露醇（甘露醇（Mannitolum,D-mannitolMannitolum,D-mannitol）药理作用：药理作用：高渗性利尿，通过产生组织脱水而降颅压。静脉注入后约2030分钟显效，23H作用达高峰，持续时间68H。在缺血性脑血管病中可以清除自由基，降低血液粘度，改善血液循环。用途：用途：1.用于脑水肿及青光眼的治疗；2.用于大面积烧、烫伤引起的水肿；用法：用法：静滴20溶液250500ml，速度每分钟10ml，每46小时根据需要重复一次。注意事项：注意事项：1.注入过快会造成一过性头痛、眩晕、注射部位的疼痛；2.心肾功能不全者慎用；3.过

2、敏反应；4.气温较低时易析出结晶。降颅压及脱水、利尿药物n甘油果糖（甘油果糖（10Glycerosteril）药理作用药理作用：1.高渗性脱水； 2.将甘油代谢生成的能量加以利用, 改善代谢，对体内电解质平衡无 不良影响。用途：用途：脱水降颅压用法用法：静滴，成人每次200500ml，每日12次，200ml需2.53小时点完。注意事项注意事项：静滴过快可发生溶血及血红蛋白尿降颅压及脱水、利尿药n乙酰唑胺（乙酰唑胺（Acetazolamide）又名醋氮酰胺、醋唑磺胺、Diamox药理作用：药理作用：为碳酸酐酶抑制剂。口服吸收良好，服药后30分钟产生作用，2小时达高峰，持续12小时，用途：用途：心

3、源性水肿，脑水肿，癫痫大、小发作用法：用法：治疗脑水肿0.25g/ 次，bid-tid，早餐后服用效果佳注意事项：注意事项：1.有下列不良反应：粒细胞减少症，困倦，面部及四肢麻木，低血钾。2.避免同时用钙、碘及广谱抗生素，不宜与抗胆碱药及普鲁卡因合用。3.高钙患者需进行低钙饮食。血浆容量扩充药物n右旋糖酐右旋糖酐 Dextran40/20Dextran40/20药理作用：药理作用：1.提高血浆胶体渗透压，维持血压；2.抗血小板及红细胞聚集，降低血液粘滞性，从而改善微循环，预防血栓形成。3.D20改善微循环作用强于D40。用途：用途：1.抗休克；2.预防及治疗脑血栓形成、血栓闭塞性脉管炎。用法：

4、用法：静滴250500ml，2040ml/min,于1530分钟内滴完（用于抗休克时）。对于CVD患者应缓慢滴注，每日一次，714天为一疗程。注意事项：注意事项：可见过敏性皮疹或哮喘发作，偶见发热反应。充血性心力衰竭和有出血性疾病者禁用。抗血小板聚集药物nAsprinAsprinn潘生丁潘生丁n噻氯匹啶（噻氯匹啶（TiclidTiclid、天新力博），、天新力博），TiclopidineTiclopidine 此类药物均为口服药，常见的不良反应不良反应为消化道症状及皮疹，饭后服用可减少其发生。抗凝及溶栓药物n低分子肝素钙（速避凝）低分子肝素钙（速避凝）药理作用药理作用：为肝素的一种皮下注射液。

5、具有抗凝血作用及抗血栓作用。用途用途：用于预防和治疗血栓栓塞性疾病或血栓形成。用法与用量：用法与用量：深部皮下注射，50001万u/次。注意事项注意事项：1.皮下注射应深入皮下脂肪层。注射部位应 不断更换。注射时不要动针头，注射时不 宜揉搓。 2.注射后可在注射部位引起局部小血肿， 数天后可自行消失。 3.与含磷酸盐缓冲液的药物有配伍禁忌。抗凝及溶栓药物n组织型纤维蛋白溶酶原激活剂组织型纤维蛋白溶酶原激活剂 t-PAt-PA （Human Tissue-Type Plasminogen Human Tissue-Type Plasminogen ActivatorActivator）药理作用：

6、药理作用：为一种糖蛋白。通过其赖氨酸残基与纤维蛋白结合并激活与纤维蛋白结合的纤维酶原转变为纤溶酶。静注t-PA后迅速自血中清除。用途：用途：急性心肌梗塞、急性肺栓塞、急性脑栓塞、脑血栓形成、颅内静脉窦血栓形成。用法与用量用法与用量：50mg/支。100mg溶于500ml生理盐水中，在3小时内按以下方式滴完：前2分钟先注入10mg，以后60分钟内滴入50mg，最后120分钟滴完所剩余40mg。或者 以50mg的10静推，剩余药物溶于100ml盐水中于1H内点完。注意事项：注意事项：不能与其他药物配伍静滴，也不能与其他药物用同一条静脉滴注。脑血管扩张药物n钙离子拮抗剂：尼莫地平、尼莫通 药理作用：

7、药理作用：为第二代二氢吡啶类钙拮抗剂。用于预防脑血管痉挛。近年研究表明有保护神经元的作用。用途：用途：用于预防和治疗SAH所致的脑血管痉挛、偏头痛、缺血性脑血管病、老年性痴呆等。用法与用量：用法与用量：1.用于脑血管痉挛、缺血性脑血管病， 静滴10mg每日，避光。 2.用于偏头痛，口服40mg/次，Tid.注意事项：注意事项：静注时可能发生血压轻度下降，心率加快， 颜面潮红，静脉炎及转氨酶增高等副作用。神经细胞活化剂及营养药物n神经细胞活化剂：1.吡拉西坦（脑复康）吡拉西坦（脑复康）药理作用：直接作用于大脑皮质，具有激活、保护和修复神经细胞的功能。用途：用于衰老引起的记忆力障碍、脑血管意外、一

8、氧化碳中毒性脑病、痴呆等。2.其他药物如：其他药物如：阿尼西坦（三乐喜）、胞二磷胆碱、都可喜、喜得镇等口服药物。3.胆碱酯酶抑制剂胆碱酯酶抑制剂：安理申用于治疗轻、中度阿茨海默型痴呆4.神经营养药物神经营养药物：脑活素、爱维治抗癫痫药物n卡马西平n丙戊酸钠、德巴金（片剂、注射液）n苯妥英钠抗精神病药物n氟哌啶醇：用途：用途：精神分裂症，用于对锥体外系疾病使用左旋多 巴所致的不自主运动。用法：用法：1.1.控制急性兴奋症状，肌注510mg/天，每天 3 4次，老年人及儿童宜减量。 2.2.治疗不自主运动：口服，一般剂量12mg/次， 每天3次。抗抑郁药物n氟西汀（百忧解）：药理作用：药理作用：5

9、羟色胺再摄取抑制剂 SSRI用量：用量：20mg/日，Qd-Bid注意事项：注意事项：常见不良反应有失眠、恶心、易激动、头 痛、运动性焦虑、精神紧张、震颤，长期 用药发生食欲减退或性机能减退。抗帕金森药物n苯海索（安坦）： 为中枢纹状体胆碱能受体阻断剂。主要副作用为口干、便秘、尿储留、瞳孔散大、视力模糊。青光眼病人禁用。n左旋多巴制剂：美多巴、息宁n金刚烷胺n培高利特（协良行）： 为多巴胺D1D2受体激动剂，常于左旋多巴制剂合用。不良反应为不自主运动、幻觉、体位性低血压、困倦、意识模糊等。其他药物n金尔伦（盐酸纳洛酮注射液）：金尔伦（盐酸纳洛酮注射液）：药理作用药理作用：阿片受体拮抗剂用途：用

10、途：阿片类药物过量中毒；安定类药物中毒及急性酒精中毒；脑血管病、脑外伤、脑炎等疾病所致的昏迷。n果糖二磷酸钠注射液（果糖二磷酸钠注射液（FDP）:药理作用：药理作用：通过调节糖代谢中若干酶的活性，提高细胞内ATP和磷酸肌酸的浓度，抑制自由基，可减轻机体因缺氧、缺血造成的损害。用法：用法：静滴，50100ml/次，每日12次，速度47ml/min；注意事项：注意事项：偶见注射部位疼痛，皮疹、头晕等过敏反 应；宜单独使用，勿溶入其他药物。病历书写 中南大学湘雅医院概概 述述n 定义：定义： 病历是临床医生根据问诊、体格检查、病历是临床医生根据问诊、体格检查、实验室和其他检查获得的资料经过归纳、分析

11、、实验室和其他检查获得的资料经过归纳、分析、整理，按照规定的格式而写成的；是关于病人整理，按照规定的格式而写成的；是关于病人发病情况，病情发展变化，转归和诊疗情况的发病情况，病情发展变化，转归和诊疗情况的系统记录。系统记录。概概 述述病历的重要性：病历的重要性： 1）病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资料；）病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资料； 2）涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据；）涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据； 3）可作为健康保健档案和医疗保险依据；）可作为健康保健档案和医疗保险依据； 4）可作为考核临床实际工作能力，评价医疗质量、）可作为考核临床实际工作能力，评价医疗质量、 学术水平

12、的内容。学术水平的内容。概概 述述病历书写的种类：病历书写的种类：n住院病历住院病历 完整病历、入院记录、首次病志、病程记录、完整病历、入院记录、首次病志、病程记录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、手术记录、麻醉记录等。手术记录、麻醉记录等。门诊病历（包括急诊病历）门诊病历（包括急诊病历） 病历书写的基本要求病历书写的基本要求内容要真实：内容要真实：n格式要规范：传统病历与表格式病历格式要规范：传统病历与表格式病历n描述要精炼，用词要恰当：使用中文和医学术语，描述要精炼，用词要恰当：使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、诊通

13、用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、诊断可使用外文。断可使用外文。n填写内容要全面、及时：填写内容要全面、及时：n版面整洁、字迹清晰：用蓝黑或碳素墨水书写，版面整洁、字迹清晰：用蓝黑或碳素墨水书写，错字用双线划去，不得用刮、粘、涂等方法掩盖错字用双线划去，不得用刮、粘、涂等方法掩盖原来的字迹。原来的字迹。完整病历的格式（一）完整病历的格式（一）（24小时内完成，一般由实习医师书写）小时内完成，一般由实习医师书写） n一般资料一般资料姓名姓名 性别性别年龄年龄 婚姻婚姻民族民族 职业职业籍贯籍贯 住址住址入院时间入院时间 记录日期记录日期病史叙述者病史叙述者 可靠程度可靠程度完整病历的格式（二

14、）完整病历的格式（二） n 主诉主诉n现病史现病史n既往史既往史n系统查询系统查询n个人史个人史n婚姻史婚姻史n月经史、生育史月经史、生育史n家族史家族史 完整病历的格式（三）完整病历的格式（三）n体格检查体格检查 专科情况专科情况n实验室及特殊检查（主要的阳性及实验室及特殊检查（主要的阳性及 阴性结果）阴性结果）n摘要摘要 初步诊断初步诊断: 1 2 医师签名：医师签名： 主主 诉（一）诉（一） n定义：定义：患者就诊的主要症状或体征患者就诊的主要症状或体征+ +持续的时间（起持续的时间（起病病 到就诊的时间）。到就诊的时间）。n内容：内容： 1 1感觉异常：如头痛、头昏、腹痛、感觉异常：如

15、头痛、头昏、腹痛、 发热发热 2 2功能障碍：吞咽困难、瘫痪功能障碍：吞咽困难、瘫痪 3 3身体某部形态异常：身体某部形态异常： 颈前肿大（甲状腺）、水肿、腹部膨隆等颈前肿大（甲状腺）、水肿、腹部膨隆等 4 4其他：消瘦、食欲不振其他：消瘦、食欲不振 主主 诉（二）诉（二） n要求：要求： 1主诉要简明扼要，不主诉要简明扼要，不2020字字 2有明确的意向性：可指向何系统的疾病。有明确的意向性：可指向何系统的疾病。 如：咳嗽、咳痰如：咳嗽、咳痰3个月，咯血个月，咯血2天天 3. 3. 不用诊断用语，不用诊断用语，不能用病名代症状不能用病名代症状 4. 4. 能能反应疾病起病方式反应疾病起病方式

16、 如：持续时间为如：持续时间为1h急性急性 持续时间为持续时间为20年年慢性慢性 5. 要用医学术语，不照搬患者的言词要用医学术语，不照搬患者的言词主主 诉诉 （三）（三） 特殊情况：特殊情况：（1 1）病情不连续性：）病情不连续性：2020年前发现心脏杂音，近年前发现心脏杂音，近2 2周出现周出现气促、浮肿（气促、浮肿（ 发现心脏杂音发现心脏杂音2020年，气促、浮肿年，气促、浮肿2 2周）周）（2 2）白血病复发）白血病复发2 2周，要求化疗入院周，要求化疗入院（3 3）患者如无症状，可用：）患者如无症状，可用： 体检发现右上肺肿块体检发现右上肺肿块3 3天。天。 体检发现血压高体检发现血

17、压高1 1年。年。现现 病病 史（一）史（一） 是病史中的主体部分。是病人本次患病的全过程：是病史中的主体部分。是病人本次患病的全过程：即疾病发生、发展、衍变及诊疗的经过。即疾病发生、发展、衍变及诊疗的经过。 现现 病病 史（二）史（二） 1 1、起病情况：起病日期、缓急、起病情况：起病日期、缓急 2 2、可能的原因及诱因、可能的原因及诱因 3 3、主要症状的系统描述（症状特点）：包括症、主要症状的系统描述（症状特点）：包括症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧的因素。剧的因素。 现现 病病 史（三）史（三）（1 1）部位：上腹痛）部位：上腹痛考虑

18、为胃、十二指肠、考虑为胃、十二指肠、 胰腺疾病胰腺疾病 右下腹痛右下腹痛阑尾炎阑尾炎（2 2）性质：灼痛、绞痛、胀痛、割痛、刺痛）性质：灼痛、绞痛、胀痛、割痛、刺痛（3 3）持续时间：）持续时间： 胆绞痛：每次发作持续数小时胆绞痛：每次发作持续数小时 阑尾炎：右下腹持续性疼痛、阵发阑尾炎：右下腹持续性疼痛、阵发 性加剧性加剧（4 4）缓解：十二指肠溃疡病：进食后疼痛缓解）缓解：十二指肠溃疡病：进食后疼痛缓解 现现 病病 史（四）史（四）4 4、病情发展与演变、病情发展与演变（1 1）好转：通过治疗后）好转：通过治疗后（2 2）间歇性（时好时坏）间歇性（时好时坏）如溃疡病、活动期有如溃疡病、活动

19、期有 症状症状 ，愈合期无症状，愈合期无症状（3 3）逐渐加重）逐渐加重（4 4）加剧：）加剧：如肺结核（慢性）如肺结核（慢性）肺气肿、有轻肺气肿、有轻 度呼吸困难。如突然呼吸困难加剧、胸痛，度呼吸困难。如突然呼吸困难加剧、胸痛， 要考虑有自发性气胸的可能。要考虑有自发性气胸的可能。 心绞痛患者，本次发作加剧，持续时间长，心绞痛患者，本次发作加剧，持续时间长， 要考虑心梗的可能。要考虑心梗的可能。现现 病病 史（五）史（五）5 5、伴随症状：主要症状的同时又出现其他症状，这往往、伴随症状：主要症状的同时又出现其他症状，这往往 是鉴别诊断的依据。是鉴别诊断的依据。（1 1）腹泻伴呕吐）腹泻伴呕吐

20、可能为急性胃肠炎（饮食不洁或误食可能为急性胃肠炎（饮食不洁或误食 等）等）（2 2）腹泻伴里急后重）腹泻伴里急后重可能为菌痢可能为菌痢（3 3）急性上腹痛，若伴恶心、呕吐、发热，特别是又）急性上腹痛，若伴恶心、呕吐、发热，特别是又 出现黄疸和休克，要想到有急性胰腺炎的可能。出现黄疸和休克，要想到有急性胰腺炎的可能。 某种病按规律常出现的伴随症状，实际上没有出现某种病按规律常出现的伴随症状，实际上没有出现 （如肺癌可能出现痰带血）这种没有出现的症状，（如肺癌可能出现痰带血）这种没有出现的症状， 称为称为阴性症状阴性症状（可能出现而没有出现的症状）往往（可能出现而没有出现的症状）往往 具有重要的鉴

21、别意义。在病历中应记述。具有重要的鉴别意义。在病历中应记述。 现现 病病 史（六）史（六） 6 6、诊疗经过：、诊疗经过：（1 1）病后曾在何时、何地就诊？作过何种检查？）病后曾在何时、何地就诊？作过何种检查？结果诊断如何？结果诊断如何？（2 2）作过什么治疗：药名、剂量、途径、疗效，）作过什么治疗：药名、剂量、途径、疗效，有无不良反应。有无不良反应。7 7、病后一般情况的变化：饮食、大小便、睡眠、病后一般情况的变化：饮食、大小便、睡眠、体力、体重的变化。体力、体重的变化。 咯血、发热等不能放在此处描述咯血、发热等不能放在此处描述 既既 往往 史史 1 1既往健康情况既往健康情况: : 体健、

22、多病、虚弱体健、多病、虚弱2 2急、慢性传染病史及传染病接触史：肝炎、结核、急、慢性传染病史及传染病接触史：肝炎、结核、伤寒、痢疾等。伤寒、痢疾等。3 3预防接种史预防接种史4 4外伤手术史外伤手术史5. 5. 输血史输血史6 6局部病灶史：扁桃体炎、齿龈炎、鼻窦炎局部病灶史：扁桃体炎、齿龈炎、鼻窦炎7 7药物过敏史：药物过敏史：PNCPNC、磺胺药过敏等、磺胺药过敏等8 8患过何系统的疾病，如慢支、胆石症等患过何系统的疾病，如慢支、胆石症等 系统查询系统查询n头颅五官头颅五官n呼吸系统呼吸系统n心血管系统心血管系统n消化系统消化系统n泌尿生殖系统泌尿生殖系统n内分泌系统与代谢内分泌系统与代谢

23、n造血系统造血系统n肌肉与骨关节系统肌肉与骨关节系统n神经系统神经系统n精神状态精神状态个人史、婚姻史、月经生育史个人史、婚姻史、月经生育史 1 1个人史：出生地，所到地方，职业，嗜好，毒物接触，有个人史：出生地，所到地方，职业，嗜好，毒物接触，有无重大精神创伤。性病冶游史。无重大精神创伤。性病冶游史。 2 2婚姻史：结婚年龄、爱人（配偶）健康情况婚姻史：结婚年龄、爱人（配偶）健康情况 3 3月经、生育史：月经、生育史： 经期（天）经期（天） 初潮年龄初潮年龄 未次月经日期（或绝经年龄）；未次月经日期（或绝经年龄）； 周期（天）周期（天） 经量、经痛；白带（量、气味）孕次、产次、人流状经量、经

24、痛；白带（量、气味）孕次、产次、人流状 况、分娩（早产、难产）；计划生育。况、分娩（早产、难产）；计划生育。家家 族族 史史 1 1、家庭中有无遗传性疾病：血友病（女、家庭中有无遗传性疾病：血友病（女 性遗传，男性患病）、哮喘、高血压病、肿瘤性遗传，男性患病）、哮喘、高血压病、肿瘤等。等。 2 2、直系亲属死亡的原因、直系亲属死亡的原因 体体 格格 检检 查查 n生命体征生命体征：T P R BPT P R BPn一般状态：发育、营养、神志、体位、表情一般状态：发育、营养、神志、体位、表情n皮肤、粘膜：颜色、水肿、湿度、弹性、出血、皮肤、粘膜：颜色、水肿、湿度、弹性、出血、 皮疹、结节等皮疹、

25、结节等n淋巴结淋巴结: :n头颅、五官：头颅、五官： 头颅：大小、形态、压痛、包块、头发。头颅：大小、形态、压痛、包块、头发。 眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球、结膜、巩膜、眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球、结膜、巩膜、 角膜、瞳孔（大小、对光放射）角膜、瞳孔（大小、对光放射） 耳：分泌物、乳突压痛、听力。耳：分泌物、乳突压痛、听力。 鼻、副鼻窦：鼻、副鼻窦： 口、牙、咽、扁桃体：口、牙、咽、扁桃体：体体 格格 检检 查查n颈、气管、甲状腺、颈静脉。颈、气管、甲状腺、颈静脉。n胸廓及肺：胸廓形态、胸廓及肺：胸廓形态、 肺部视、触、叩、听诊肺部视、触、叩、听诊n心：视、触、叩、听诊心：视、触、叩、听诊n血管

26、：脉搏、周围血管征。血管：脉搏、周围血管征。n腹部：视、触、叩、听诊。腹部：视、触、叩、听诊。n脊柱四肢：脊柱四肢：n肛门、外生殖器：肛门、外生殖器：n神经反射：膝反射、克氏征、巴彬斯基征神经反射：膝反射、克氏征、巴彬斯基征n专科情况：专科情况：实验室检查结果实验室检查结果 n 三大常规等三大常规等 重要的阳性及阴性检查结果重要的阳性及阴性检查结果 n特殊检查特殊检查 摘摘 要要n将病史、体格检查、实验室及特殊检查等资料将病史、体格检查、实验室及特殊检查等资料摘要综合，提示诊断的依据。摘要综合，提示诊断的依据。n其他医师通过摘要能了解基本的病情其他医师通过摘要能了解基本的病情摘要的内容摘要的内

27、容n患者的一般资料：姓名、性别、年龄患者的一般资料：姓名、性别、年龄n主诉主诉n主要的现病史、主要的现病史、既往史、个人史、家族史既往史、个人史、家族史n体格检查：主要的阳性和阴性体征体格检查：主要的阳性和阴性体征n实验室及特殊检查（主要的阳性及实验室及特殊检查（主要的阳性及 阴性结果）阴性结果）n初步诊断初步诊断临床思维与诊断步骤临床思维与诊断步骤诊诊 断断 步步 骤骤1.1.调查研究，收集资料调查研究，收集资料手段：问诊手段：问诊 体格检查体格检查 特殊化验与检查特殊化验与检查要求：真实性要求：真实性 系统性系统性 完整性完整性 诊诊 断断 步步 骤骤2. 归纳分析，形成印象归纳分析，形成

28、印象根据：病史询问根据：病史询问 体格检查体格检查 化验、器械检查结果化验、器械检查结果 归纳临床特点归纳临床特点 治疗经过治疗经过结合：已学的理论知识结合：已学的理论知识 已往的临床经验已往的临床经验 初步诊断初步诊断诊诊 断断 步步 骤骤3.3.验证或修正诊断验证或修正诊断 进一步检查进一步检查 最后确诊（注意检查的针对性）最后确诊（注意检查的针对性） 诊断性治疗诊断性治疗临床思维方法临床思维方法n定义：定义： 对疾病现象进行调查研究、分析综合、对疾病现象进行调查研究、分析综合、判断推理等过程中的一系列思维活动，由此认判断推理等过程中的一系列思维活动，由此认识疾病、判断鉴别，做出决策的一种

29、方法。识疾病、判断鉴别，做出决策的一种方法。临床思维的两大要素临床思维的两大要素n临床实践：临床实践：即床旁接触病人，通过问诊、体检即床旁接触病人，通过问诊、体检和诊疗操作，发现问题、解决问题的方法。和诊疗操作，发现问题、解决问题的方法。n科学思维：科学思维：对实践获得的资料整理加工、分析对实践获得的资料整理加工、分析综合的过程。综合的过程。临床思维步骤临床思维步骤n从解剖的观点，有何结构异常？从解剖的观点，有何结构异常？n从生理的观点，有何功能改变？从生理的观点，有何功能改变？n从病理生理的观点，提出病理变化和发病机制的可能从病理生理的观点，提出病理变化和发病机制的可能性。性。n考虑几个可能

30、致病的原因。考虑几个可能致病的原因。n考虑病情的轻重，勿放过严重情况。考虑病情的轻重，勿放过严重情况。n提出提出12个特殊的假说。个特殊的假说。n检验该假说的真伪，权衡支持与不支持的症状体征。检验该假说的真伪，权衡支持与不支持的症状体征。n寻找特殊症状体征组合，进行鉴别诊断。寻找特殊症状体征组合，进行鉴别诊断。n缩小诊断范围，考虑诊断的最大可能性。缩小诊断范围，考虑诊断的最大可能性。n提出进一步检查及处理措施。提出进一步检查及处理措施。临床诊断思维的基本原则临床诊断思维的基本原则n实事求是原则实事求是原则n简化思维程序原则简化思维程序原则n“一元化一元化”原则原则n用发病率和疾病谱的观点选择诊

31、断的原则用发病率和疾病谱的观点选择诊断的原则n首先考虑可治性疾病的原则首先考虑可治性疾病的原则n首先考虑器质性疾病的原则首先考虑器质性疾病的原则临床误诊原因临床误诊原因n病史资料不完整、准确病史资料不完整、准确n观察不细致观察不细致n检验结果有误差检验结果有误差n先入为主，主观臆断先入为主，主观臆断n医学知识不足，缺乏临床经验医学知识不足，缺乏临床经验n症状、体征不明显症状、体征不明显n伪病伪病临床诊断的种类、内容与格式临床诊断的种类、内容与格式一、临床诊断的种类：一、临床诊断的种类：n直接诊断：病情简单直观，无需特殊检查即能直接诊断：病情简单直观，无需特殊检查即能明确诊断。明确诊断。 n排除

32、诊断：临床症状体征不典型，有多种可能排除诊断：临床症状体征不典型，有多种可能疾病，通过检查分析，不难发现不符合之处，疾病，通过检查分析，不难发现不符合之处，予以排除。予以排除。 n鉴别诊断：诊断难以明确，需不断收集新的资鉴别诊断：诊断难以明确，需不断收集新的资料予以鉴别。料予以鉴别。临床诊断的种类、内容与格式临床诊断的种类、内容与格式二、临床诊断的内容与格式二、临床诊断的内容与格式n病因诊断病因诊断 （分型与分期）：（分型与分期）： 风湿性心脏病风湿性心脏病n病理形态诊断（病理解剖）：病理形态诊断（病理解剖）：二尖瓣狭窄与关闭不全二尖瓣狭窄与关闭不全 心脏扩大心脏扩大n病理生理诊断（功能诊断）

33、：病理生理诊断（功能诊断）：心功能心功能级级 （心衰（心衰级）级）n并发症：并发症： 房颤房颤n伴发症：伴发症： 肠蛔虫肠蛔虫n合并症合并症临床综合诊断临床综合诊断 有些疾病一时难以明确诊断，临床上常以其突出症状有些疾病一时难以明确诊断，临床上常以其突出症状或体征为主题的或体征为主题的“待诊待诊”方式来处理，如：发热待查方式来处理，如：发热待查（诊）腹泻待查（诊），黄疸待查（诊），血尿待诊（诊）腹泻待查（诊），黄疸待查（诊），血尿待诊等，尽量根据收集的资料分析综合，提一些诊断的可等，尽量根据收集的资料分析综合，提一些诊断的可能性，按可能性的大小排列，反映诊断的倾向性。能性，按可能性的大小排列，

34、反映诊断的倾向性。如：发热待查：如：发热待查：伤寒；伤寒；恶性组织细胞增多症待排恶性组织细胞增多症待排除。除。病历书写 中南大学湘雅医院概概 述述n 定义：定义： 病历是临床医生根据问诊、体格检查、病历是临床医生根据问诊、体格检查、实验室和其他检查获得的资料经过归纳、分析、实验室和其他检查获得的资料经过归纳、分析、整理，按照规定的格式而写成的；是关于病人整理，按照规定的格式而写成的；是关于病人发病情况，病情发展变化，转归和诊疗情况的发病情况，病情发展变化，转归和诊疗情况的系统记录。系统记录。概概 述述病历的重要性：病历的重要性： 1）病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资料；）病历为医疗、教学

35、与科研提供重要的基本资料； 2）涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据；）涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据； 3）可作为健康保健档案和医疗保险依据；）可作为健康保健档案和医疗保险依据； 4）可作为考核临床实际工作能力，评价医疗质量、）可作为考核临床实际工作能力，评价医疗质量、 学术水平的内容。学术水平的内容。概概 述述病历书写的种类：病历书写的种类：n住院病历住院病历 完整病历、入院记录、首次病志、病程记录、完整病历、入院记录、首次病志、病程记录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、手术记录、麻醉记录等。手术记录、麻醉记录等。门诊病历（包括急诊病历）门诊病历（包括

36、急诊病历） 病历书写的基本要求病历书写的基本要求内容要真实：内容要真实：n格式要规范：传统病历与表格式病历格式要规范：传统病历与表格式病历n描述要精炼，用词要恰当：使用中文和医学术语，描述要精炼，用词要恰当：使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、诊通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、诊断可使用外文。断可使用外文。n填写内容要全面、及时：填写内容要全面、及时：n版面整洁、字迹清晰：用蓝黑或碳素墨水书写，版面整洁、字迹清晰：用蓝黑或碳素墨水书写，错字用双线划去，不得用刮、粘、涂等方法掩盖错字用双线划去，不得用刮、粘、涂等方法掩盖原来的字迹。原来的字迹。完整病历的格式（一）

37、完整病历的格式（一）（24小时内完成，一般由实习医师书写）小时内完成，一般由实习医师书写） n一般资料一般资料姓名姓名 性别性别年龄年龄 婚姻婚姻民族民族 职业职业籍贯籍贯 住址住址入院时间入院时间 记录日期记录日期病史叙述者病史叙述者 可靠程度可靠程度完整病历的格式（二）完整病历的格式（二） n 主诉主诉n现病史现病史n既往史既往史n系统查询系统查询n个人史个人史n婚姻史婚姻史n月经史、生育史月经史、生育史n家族史家族史 完整病历的格式（三）完整病历的格式（三）n体格检查体格检查 专科情况专科情况n实验室及特殊检查（主要的阳性及实验室及特殊检查（主要的阳性及 阴性结果）阴性结果）n摘要摘要

38、初步诊断初步诊断: 1 2 医师签名：医师签名： 主主 诉（一）诉（一） n定义：定义：患者就诊的主要症状或体征患者就诊的主要症状或体征+ +持续的时间（起持续的时间（起病病 到就诊的时间）。到就诊的时间）。n内容：内容： 1 1感觉异常：如头痛、头昏、腹痛、感觉异常：如头痛、头昏、腹痛、 发热发热 2 2功能障碍：吞咽困难、瘫痪功能障碍：吞咽困难、瘫痪 3 3身体某部形态异常：身体某部形态异常： 颈前肿大（甲状腺）、水肿、腹部膨隆等颈前肿大（甲状腺）、水肿、腹部膨隆等 4 4其他：消瘦、食欲不振其他：消瘦、食欲不振 主主 诉（二）诉（二） n要求：要求： 1主诉要简明扼要，不主诉要简明扼要，

39、不2020字字 2有明确的意向性：可指向何系统的疾病。有明确的意向性：可指向何系统的疾病。 如：咳嗽、咳痰如：咳嗽、咳痰3个月，咯血个月，咯血2天天 3. 3. 不用诊断用语，不用诊断用语，不能用病名代症状不能用病名代症状 4. 4. 能能反应疾病起病方式反应疾病起病方式 如：持续时间为如：持续时间为1h急性急性 持续时间为持续时间为20年年慢性慢性 5. 要用医学术语，不照搬患者的言词要用医学术语，不照搬患者的言词主主 诉诉 （三）（三） 特殊情况：特殊情况：（1 1）病情不连续性：）病情不连续性：2020年前发现心脏杂音，近年前发现心脏杂音，近2 2周出现周出现气促、浮肿（气促、浮肿（ 发

40、现心脏杂音发现心脏杂音2020年，气促、浮肿年，气促、浮肿2 2周）周）（2 2）白血病复发）白血病复发2 2周，要求化疗入院周，要求化疗入院（3 3）患者如无症状，可用：）患者如无症状，可用： 体检发现右上肺肿块体检发现右上肺肿块3 3天。天。 体检发现血压高体检发现血压高1 1年。年。现现 病病 史（一）史（一） 是病史中的主体部分。是病人本次患病的全过程：是病史中的主体部分。是病人本次患病的全过程：即疾病发生、发展、衍变及诊疗的经过。即疾病发生、发展、衍变及诊疗的经过。 现现 病病 史（二）史（二） 1 1、起病情况：起病日期、缓急、起病情况：起病日期、缓急 2 2、可能的原因及诱因、可

41、能的原因及诱因 3 3、主要症状的系统描述（症状特点）：包括症、主要症状的系统描述（症状特点）：包括症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧的因素。剧的因素。 现现 病病 史（三）史（三）（1 1）部位：上腹痛）部位：上腹痛考虑为胃、十二指肠、考虑为胃、十二指肠、 胰腺疾病胰腺疾病 右下腹痛右下腹痛阑尾炎阑尾炎（2 2）性质：灼痛、绞痛、胀痛、割痛、刺痛）性质：灼痛、绞痛、胀痛、割痛、刺痛（3 3）持续时间：）持续时间： 胆绞痛：每次发作持续数小时胆绞痛：每次发作持续数小时 阑尾炎：右下腹持续性疼痛、阵发阑尾炎：右下腹持续性疼痛、阵发 性加剧性加剧（

42、4 4）缓解：十二指肠溃疡病：进食后疼痛缓解）缓解：十二指肠溃疡病：进食后疼痛缓解 现现 病病 史（四）史（四）4 4、病情发展与演变、病情发展与演变（1 1）好转：通过治疗后）好转：通过治疗后（2 2）间歇性（时好时坏）间歇性（时好时坏）如溃疡病、活动期有如溃疡病、活动期有 症状症状 ，愈合期无症状，愈合期无症状（3 3）逐渐加重）逐渐加重（4 4）加剧：）加剧：如肺结核（慢性）如肺结核（慢性）肺气肿、有轻肺气肿、有轻 度呼吸困难。如突然呼吸困难加剧、胸痛，度呼吸困难。如突然呼吸困难加剧、胸痛， 要考虑有自发性气胸的可能。要考虑有自发性气胸的可能。 心绞痛患者，本次发作加剧，持续时间长，心绞

43、痛患者，本次发作加剧，持续时间长， 要考虑心梗的可能。要考虑心梗的可能。现现 病病 史（五）史（五）5 5、伴随症状：主要症状的同时又出现其他症状，这往往、伴随症状：主要症状的同时又出现其他症状，这往往 是鉴别诊断的依据。是鉴别诊断的依据。（1 1）腹泻伴呕吐）腹泻伴呕吐可能为急性胃肠炎（饮食不洁或误食可能为急性胃肠炎（饮食不洁或误食 等）等）（2 2）腹泻伴里急后重）腹泻伴里急后重可能为菌痢可能为菌痢（3 3）急性上腹痛，若伴恶心、呕吐、发热，特别是又）急性上腹痛，若伴恶心、呕吐、发热，特别是又 出现黄疸和休克，要想到有急性胰腺炎的可能。出现黄疸和休克，要想到有急性胰腺炎的可能。 某种病按规

44、律常出现的伴随症状，实际上没有出现某种病按规律常出现的伴随症状，实际上没有出现 （如肺癌可能出现痰带血）这种没有出现的症状，（如肺癌可能出现痰带血）这种没有出现的症状， 称为称为阴性症状阴性症状（可能出现而没有出现的症状）往往（可能出现而没有出现的症状）往往 具有重要的鉴别意义。在病历中应记述。具有重要的鉴别意义。在病历中应记述。 现现 病病 史（六）史（六） 6 6、诊疗经过：、诊疗经过：（1 1）病后曾在何时、何地就诊？作过何种检查？）病后曾在何时、何地就诊？作过何种检查？结果诊断如何？结果诊断如何？（2 2）作过什么治疗：药名、剂量、途径、疗效，）作过什么治疗：药名、剂量、途径、疗效，有

45、无不良反应。有无不良反应。7 7、病后一般情况的变化：饮食、大小便、睡眠、病后一般情况的变化：饮食、大小便、睡眠、体力、体重的变化。体力、体重的变化。 咯血、发热等不能放在此处描述咯血、发热等不能放在此处描述 既既 往往 史史 1 1既往健康情况既往健康情况: : 体健、多病、虚弱体健、多病、虚弱2 2急、慢性传染病史及传染病接触史：肝炎、结核、急、慢性传染病史及传染病接触史：肝炎、结核、伤寒、痢疾等。伤寒、痢疾等。3 3预防接种史预防接种史4 4外伤手术史外伤手术史5. 5. 输血史输血史6 6局部病灶史：扁桃体炎、齿龈炎、鼻窦炎局部病灶史：扁桃体炎、齿龈炎、鼻窦炎7 7药物过敏史：药物过敏

46、史：PNCPNC、磺胺药过敏等、磺胺药过敏等8 8患过何系统的疾病，如慢支、胆石症等患过何系统的疾病，如慢支、胆石症等 系统查询系统查询n头颅五官头颅五官n呼吸系统呼吸系统n心血管系统心血管系统n消化系统消化系统n泌尿生殖系统泌尿生殖系统n内分泌系统与代谢内分泌系统与代谢n造血系统造血系统n肌肉与骨关节系统肌肉与骨关节系统n神经系统神经系统n精神状态精神状态个人史、婚姻史、月经生育史个人史、婚姻史、月经生育史 1 1个人史：出生地，所到地方，职业，嗜好，毒物接触，有个人史：出生地，所到地方，职业，嗜好，毒物接触，有无重大精神创伤。性病冶游史。无重大精神创伤。性病冶游史。 2 2婚姻史：结婚年龄

47、、爱人（配偶）健康情况婚姻史：结婚年龄、爱人（配偶）健康情况 3 3月经、生育史：月经、生育史： 经期（天）经期（天） 初潮年龄初潮年龄 未次月经日期（或绝经年龄）；未次月经日期（或绝经年龄）； 周期（天）周期（天） 经量、经痛；白带（量、气味）孕次、产次、人流状经量、经痛；白带（量、气味）孕次、产次、人流状 况、分娩（早产、难产）；计划生育。况、分娩（早产、难产）；计划生育。家家 族族 史史 1 1、家庭中有无遗传性疾病：血友病（女、家庭中有无遗传性疾病：血友病（女 性遗传，男性患病）、哮喘、高血压病、肿瘤性遗传，男性患病）、哮喘、高血压病、肿瘤等。等。 2 2、直系亲属死亡的原因、直系亲属

48、死亡的原因 体体 格格 检检 查查 n生命体征生命体征：T P R BPT P R BPn一般状态：发育、营养、神志、体位、表情一般状态：发育、营养、神志、体位、表情n皮肤、粘膜：颜色、水肿、湿度、弹性、出血、皮肤、粘膜：颜色、水肿、湿度、弹性、出血、 皮疹、结节等皮疹、结节等n淋巴结淋巴结: :n头颅、五官：头颅、五官： 头颅：大小、形态、压痛、包块、头发。头颅：大小、形态、压痛、包块、头发。 眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球、结膜、巩膜、眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球、结膜、巩膜、 角膜、瞳孔（大小、对光放射）角膜、瞳孔（大小、对光放射） 耳：分泌物、乳突压痛、听力。耳：分泌物、乳突压痛、听力。 鼻

49、、副鼻窦：鼻、副鼻窦： 口、牙、咽、扁桃体：口、牙、咽、扁桃体：体体 格格 检检 查查n颈、气管、甲状腺、颈静脉。颈、气管、甲状腺、颈静脉。n胸廓及肺：胸廓形态、胸廓及肺：胸廓形态、 肺部视、触、叩、听诊肺部视、触、叩、听诊n心：视、触、叩、听诊心：视、触、叩、听诊n血管：脉搏、周围血管征。血管：脉搏、周围血管征。n腹部：视、触、叩、听诊。腹部：视、触、叩、听诊。n脊柱四肢：脊柱四肢：n肛门、外生殖器：肛门、外生殖器：n神经反射：膝反射、克氏征、巴彬斯基征神经反射：膝反射、克氏征、巴彬斯基征n专科情况：专科情况：实验室检查结果实验室检查结果 n 三大常规等三大常规等 重要的阳性及阴性检查结果重

50、要的阳性及阴性检查结果 n特殊检查特殊检查 摘摘 要要n将病史、体格检查、实验室及特殊检查等资料将病史、体格检查、实验室及特殊检查等资料摘要综合，提示诊断的依据。摘要综合，提示诊断的依据。n其他医师通过摘要能了解基本的病情其他医师通过摘要能了解基本的病情摘要的内容摘要的内容n患者的一般资料：姓名、性别、年龄患者的一般资料：姓名、性别、年龄n主诉主诉n主要的现病史、主要的现病史、既往史、个人史、家族史既往史、个人史、家族史n体格检查：主要的阳性和阴性体征体格检查：主要的阳性和阴性体征n实验室及特殊检查（主要的阳性及实验室及特殊检查（主要的阳性及 阴性结果）阴性结果）n初步诊断初步诊断临床思维与诊