神经介入治疗演示课件.ppt

1、介入在神经外科的应用 脑血管病的发病率和死亡率都很高，严重地威胁着人类健康，它与恶性肿瘤和冠心病构成人类死亡的三大疾病。各种导致严重各种导致严重残疾的疾病之首。残疾的疾病之首。 目前我国有脑卒中患者约7000万人，每年新发脑卒中约200万人，每年死于脑卒中约150万人，每12秒就有一个中国人发生脑卒中，每21秒就有一个中国人死于脑卒中，全国每年用于治疗脑卒中的费用超过400亿，对家庭和社会造成巨大负担。 随着人口老龄化，其发病率及危害性还将进一步提高！脑卒中四高：高发病，高致死，高致残，高复发率。脑血管病的危害 在CT、MRI、大C臂等影像设备的导引下使用特殊材料（导管、导丝、栓塞剂、置入物等

2、）经血管内诊断和治疗中枢神经系统血管性或非血管性疾病。一、诊断：选择性和超选择性血管造影术（脑血管造影）二、治疗：1.堵塞：使用栓塞剂将不该通或异常血管封堵，主要用于血管性及肿瘤性病变。（1）经导管血管栓塞术（动脉瘤及血管畸形栓塞）；（2）肿瘤肿瘤术前栓塞及导管区域药物灌注化疗。2.疏通：使用球囊导管或金属支架开通狭窄或闭塞的血管，使血管恢复正常或接近正常，保证人体器官的血液循环，主要用于狭窄性病变。（1）狭窄动脉的血管成形术（球囊扩张、支架置入）：最成熟的、研究最多；（2）急性动脉闭塞溶栓术（经导管动脉溶栓）；（3）血管内血栓取出术（脑动脉、静脉和静脉窦血栓取栓）；（4）慢性闭塞动脉的再通术

3、。 一、脑血管造影原理：利用计算机将血管造影的X线影像信息经过数字化减影处理再转化成血管 图像，显示的是造影剂充盈的血管内管腔的空间结构，它可以消除影响血 管图像的一切不必要的重叠结构阴影，DSA 被公认为血管性疾病诊断的 “金标准金标准”。适应症：1.自发性脑内血肿或蛛网膜下腔出血(SAH)病因检查。 2. 颅内外血管性病变, 如出血性或闭塞性脑血管病变。 3.头面部富血性肿瘤,术前了解血供状况。 4.观察颅内占位性病变的血供与邻近血管的关系及某些肿 瘤的定性。 5.头面部及颅内血管性疾病治疗后复查。禁忌证禁忌证：1.对碘过敏者(需经脱敏治疗或使用不含碘的造影剂)。 2.有严重出血倾向或出血

4、性疾病者。 3.有严重动脉硬化、糖尿病、心、肝或肾功能不全者。 4.脑疝晚期,脑干功能衰竭者。 5.生命体征难以维持的。 6.未能控制的高血压。 7.全身感染未控制或穿刺部位局部感染。 补充：1.一般认为血肌酐250umol/L的患者造影是安全的，但要控制造影剂量。 2.PLT 50109/L的患者，即使凝血指标正常，也不建议行脑血管造影。 3.服华法林的患者，造影前数天应停用，改用肝素抗凝。造影时机：对与脑卒中来讲，只要生命体征稳定，无绝对禁忌症，越快越好。麻醉：1.局部麻醉：意识清楚，基本能够进行合作的患者。 2.全身麻醉；意识不清、躁动而不能配合检查的患者。脑血管造影的常规步骤：Bout

5、hillier七分法七分法C1段（颈动脉球段）C1段（劲升段）C2段（岩段）C3段（破裂孔段）C4段（海绵窦段）C5段（床突段）C6段（眼段）C7段（交通段）颈总颈总动脉动脉颈内颈内动脉动脉颈外颈外动脉动脉并发症：1.造影剂反应：过敏反应、肾功能异常、胃肠道反应等。2.操作并发症：（1）穿刺部位血肿：直径小于10cm的不处理；大于10cm的24小时后局部热敷或理疗； 造成局部压迫者可切开清除。（2）血管痉挛：可动脉内缓慢推罂粟碱（15mg+10ml盐水）及尼莫地平注射液等。（3）血管夹层：股动脉处多为顺行夹层，可自愈；弓上血管多为逆行，严重者需放支架 或抗凝，主动脉夹层需控制性降压及胸心血管外

6、会诊。（4）血栓或栓塞：保持镇静，全面造影找出栓子行溶栓；气栓行成可高压氧治疗；血管 壁斑块脱落于较大血管可行取栓，较小血管则无有效处理。（5）血管穿孔或血管壁撕裂：及时中和肝素，止血降压，可闭塞的血管行血管内封堵， 不能闭塞的压迫或手术修补。（6）血栓性静脉炎：抬高患肢，减少疼痛，严格抗凝来预防。（7）穿刺部位假性动脉瘤或动静脉瘘：局部压迫，球囊栓塞，带膜支架置入或手术修复。（8）后腹膜血肿：非常严重，常导致生命危险。 原因穿刺点过高；导管、导丝损伤髂动脉所致。DSA阴性的自发SAH的处理： 1.一般处理（卧床、通便、镇静、病危）； 2.三周复查DSA（因SAH后血管痉挛可能导致微小动脉瘤不

7、能显影，二周左右SAH基 本吸收)；三周后复查脑血管造影仍阴性，建议三月后复查DSA。3D旋转造影可360度动态观察动脉瘤的形态，尤其对于细小载瘤动脉显影更清晰，便于选择手术入路）。右颈内动脉造影正位像（同时压迫左颈总动脉）可显示对侧代偿供血情况右颈内动脉造影正位像（同时压迫左颈总动脉）可显示对侧代偿供血情况颈内动脉颈内动脉颈内动脉颈内动脉眼动脉眼动脉前交通动脉前交通动脉大脑前动脉大脑前动脉大脑中动脉大脑中动脉大脑前动脉大脑前动脉大脑中动脉大脑中动脉自发性蛛网膜下腔出血定义：任何疾病引起脑血管破裂，血液流至蛛网膜下腔統称为蛛网膜下腔出血。 SAH是脑血管疾病的常见临床症状，70-80属于外科范

8、畴，分自发性和 外伤性两类。自发性SAH占急性脑血管意外的15左右。一、自发SAH的病因： 颅内动脉瘤，约占70-85%。 其他：脑(脊髓)血管畸形破裂出血、动脉硬化、脑底异常血管网症(烟雾病、 moymoya病)、脑肿瘤卒中、动脉炎、脑炎、脑膜炎血液病及抗凝治疗 导致的并发症等。二、临床表现： 出血 ：突发剧烈头痛、恶心呕吐、眩晕、面色苍白、全身冷汗, 一过性意 识障碍, 严重的昏迷、脑疝而死亡。 精神症状：烦躁不安、意识模糊、定向力障碍等。 脑膜刺激征: 颈背痛、强直、下肢疼痛。常在SAH后12天内出现。 诱因: 情绪激动、用力、排便、咳嗽等。 动脉瘤在首次破裂出血后如末及时适当治疗，病人

9、可能会再次或三次出血。脑神经损害： 动眼神经麻痹:占6一20，多为 患侧颈内动脉后交通段动脉瘤。其它症状： 抽搐：20发作，大脑皮层受刺激。 颅内杂音：约1的巨大颅内动脉瘤可 出现。 发热：部分SAH发病后数日可有。三、诊断：三、诊断：1.头部CT：诊断急性SAH准确率近100，一周内最清晰，12周后逐渐吸收。 特征：脑沟（外侧裂、纵裂）与脑池（脚间池与环池）高密度影 ，脑(室)内血 肿，脑积水，脑梗死和脑水肿。2.腰椎穿刺：对于CT检查阴性但高度怀疑蛛网膜下腔出血者，可行腰椎穿刺检查。 腰椎穿刺的危险： CT确诊的SAH不需要腰穿。 有颅内压增高的SAH腰穿可能诱发脑疝。 腰穿有导致动脉瘤再

10、次破裂出血的危险。 自发性SAH的鉴别诊断 动脉瘤 动静脉畸形 动脉硬化 烟雾病 脑瘤卒中发病年龄 40-60岁 50岁 青少年多见 3060岁前驱症状 N 癫痫 高血压史 偏瘫 RICP和局灶症状血压 正常或增高 正常 增高 正常 正常再出血 常见且有规律 少见 可见 可见 少见意识障碍 多较严重 较重 较重 有轻有重 较重脑神经麻痹 IIVI 无 少见 少见 颅底肿瘤偏瘫 少见 较常见 多见 常见 常见眼症状 玻璃体出血 同向偏盲 眼底动脉硬化 少见 视乳头水肿CT SAH 增强可见 脑萎缩或梗死 脑室出血 增强脑瘤影 CTA 动脉瘤、血管痉挛 AVM 动脉粗细不均 异常血管网 肿瘤染色四

11、、治疗 1.一般治疗（卧床、通便、镇静、病危） 出血急性期，病人应绝对卧床休息，可应用止血剂。头痛剧烈者可给止痛、镇静剂，并应保持大便通畅。当伴颅内压增高时，应用甘露醇脱水治疗。 2.病因治疗 明确病因，尽快开颅动脉瘤夹闭或介入治疗。颅内动脉瘤：颅内动脉瘤： 为动脉壁先天或后天因素的囊性膨出（扩大），是引起自发性SAH的首位原因。在脑血管意外中，仅次于脑血栓和高血压脑出血，位居第三位。好发于4060岁中老年人，青少年少见。一、病因:动脉瘤发病原因尚不十分清楚。先天因素：颅内willis环的动脉分叉处的脉壁先天性平滑肌层缺乏。后天性因素：颅内动脉粥样硬化和高血压，使动脉内弹力板发生破坏，渐渐膨出

12、形成囊性动脉瘤。感染：如细菌性心内膜炎、肺部感染等，感染性栓子脱落，侵蚀脑动脉壁而形成感染性动脉瘤。外伤：多见于颅底骨折，动脉损伤后形成。二、病理： 组织学上动脉瘤壁仅有一层内膜，缺乏中层平滑肌组织，弹性纤维断裂或消失。瘤壁内有炎性细胞浸润。电镜下可见瘤壁弹力板消失。巨大动脉瘤内常有血栓形成，甚至钙化，血栓分层呈“洋葱”状。绝大多数动脉瘤为囊性，呈球形或浆果状，外观紫红色，瘤壁极薄，术中可见瘤内的血流旋涡。瘤顶更薄，98的动脉瘤出血位于瘤顶。动脉瘤破裂后被血肿包裹，破口处与周围组织粘连（自我自我止血机制止血机制）。三、分类1.按部位分 颈内动脉（前循环）：约占90， 椎基底动脉（后循环）：约占

13、10。2.按大小分 小型：直径 2.5cm。3.按数量分 单发：占80。 多发：占20，两个者多见，亦有三个以上的动脉瘤。四、临床表现1.出血：与SAH症状相同。约1/3的病人，动脉瘤破裂后因末及时诊治而死亡。 动脉瘤破裂后破口被凝血封闭停止出血，病情逐渐稳定。血块溶解，可 在2周内再次出血。2.局灶症状： 动眼神经麻痹：单侧眼险下垂、瞳孔散大，内收、上、下视不能，直、间接光 反应消失。 其它神经功能受损：动脉瘤出血形成血肿或动脉瘤破裂出血后，脑血管痉挛、 脑梗死，出现偏瘫、运动性或感觉性失语 。 视力视野障碍：巨大动脉瘤影响到视通路。 3.脑血管痉挛：SAH后，红细胞破坏产生5经色胺、儿荼酚

14、胺等多种血管活性 物质作用于脑血管。 发生率：21一62，多发生在出血后的315天。 局部血管痉挛病人症状不明显，只在脑血管造影上显示。 广泛脑血管痉挛病人意识障碍、偏瘫，其至死亡。五、临床分级： 为便于判断病情，选择造影和手术时机，评价疗效，常用Hunt-Hess分级法： 一级：无症状，或有轻微头痛和颈强直。 二级：头痛较重，颈强直，除动眼神经等脑神 经麻痹外，无其他神经症状。 三级：轻度意识障碍，躁动不安和轻度脑症状。 四级：半昏迷、偏瘫，早期去脑强直和自主神经障碍。 五级：深昏迷、去脑强直，濒危状态。六、诊断： CTA:可判明动脉瘤的位置、形态、内径、数目、 血管痉挛对确定手术方案十分重

15、要。 DSA:选择性脑血管造影，可避免遗漏多发动脉瘤。七、处理1.处理原则：尽早行DSA或CTA诊，尽快介入或夹闭动脉瘤，可以防止动脉瘤再次破裂出血。2.围手术期治疗：.一般处理：绝对卧床休息，适当镇静，维持正常血压，ICU监护，保持大小便通常等。.治疗脑血管痉挛：钙离子拮抗剂尼莫地平，扩血管治疗。.3H治疗：高血压、高血容量、血液稀释状态。（建议术后不使用止血药物）。3.手术治疗：（1）介入治疗 优点：微创、恢复快，无发病时间限制。微创、恢复快，无发病时间限制。 缺点：费用较高。费用较高。 国外已成为动脉瘤治疗首选，国内因经济原因尚未完全普及。（2）开颅手术方法 动脉瘤夹闭：历史悠久，疗效确

16、切； 孤立术：动脉瘤的两端夹闭载瘤动脉，在未能 证明脑的侧支供血良好情况时应慎用： 动脉瘤壁加固：术疗效不肯定应尽量少用。 优点：费用相对低，相对容易开展。 缺点：创伤大、手术时间限制（开颅夹闭手术时机：3天内或3周后，因3天3周 内为脑组织水肿期，介入手术尽早且无时间限制），耐受性差。手术方式选择： 是这一领域许多学者争议的焦点，那一种治疗效果好，多数学者认为还是要根据具体病情而定，由于影像计算机及材料的发展，介入治疗发展日新月异，相当一部分动脉瘤即适合开颅手术，也适合介入栓塞。 大部分动脉瘤可选择开颅夹闭或动脉瘤介入栓塞术。梭形动脉瘤、微小动脉瘤、巨大动脉瘤无明显占位效应、后循环动脉瘤及颈

17、内动脉海绵窦段和岩骨段动脉瘤、有重要穿支血管从动脉瘤体发出的病例栓塞处理起来更容易些。大脑中动脉动脉瘤的栓塞相对更困难，而动脉瘤合并颅血肿需同时行血肿清除减压者更适合开颅手术。选择原则：要根据患者、动脉瘤和医院三方面的综合因素分析决定。 并非所有的动脉瘤都合适栓塞，手术夹闭也不能解决所有动脉瘤。复查：术后三月后复查DSA有无复发，复发率：2%。THANK YOUSUCCESS4/10/20222.临床分类：临床分类：（1）. 按病变直径大小：小型：7.5cm， 此类动静脉畸形也可发生在硬脑膜。（2）.按发生部位：幕上者：90%以上，大脑半球约占70%93%，额叶和顶叶最常见。 幕下者：9.2%

18、； 脑干：0.8%。三、临床表现：1.出血：最常见的首发症状，占30-65，出血多在脑内，1/3可引起SAH，占SAH的9， 仅次于颅内动脉瘤。2.头痛：头痛可单侧局部，也可全头，间断性或迁移性。可能与供血动脉、引流静脉及窦 的扩张有关，有时与AVM小量出血、脑积水和颅内压增高有关。3.癫痫：成人占 21一67，多在30岁前，部位常在额(大发作)、颞(精神运动性）、顶 （限局性发作）部。早期可服药控制，但效果不佳。长期顽固性癫痛发作，脑组 织缺氧加重，可致病人智力减退。4.神经功能缺损：少数病人有急性或进行性神经功能缺损，出血可致急性神经功能缺损。 AVM盗血或合并脑积水，神经功能缺损逐渐加重

19、。5.其它症状：儿童大脑大静脉(vein of Galen)畸形也称大脑大静脉瘤，可致心衰和脑积水。AVM出血特点： 1.出血高峰年龄较动脉瘤早，半数以上在30岁以前； 2.出血的程度较轻（死亡率为动脉瘤的13）； 3.出血的间隔时间长且无规律； 4.发生血管痉挛少而轻。AVM出血危险性与其血管构筑学关系： 1.单支静脉引流（即引流静脉越少）越易出血； 2. AVM位于深部基底节或脑室旁或后颅凹易出血； 3.AVM伴有动脉瘤易出血； 4.小型AVM易出血； 5.引流静脉有损伤狭窄、深部引流易出血。AVM与癫痫： 1.较大的AVM易有癫痫； 2.位于皮层易有癫痫； 3.有广泛毛细血管扩张的AVM

20、易癫痫； 4.有动静脉短路的AVM易癫痫；小脑上动脉供血的小型AVM小脑半球出血CT强化示不规则团点及条索状AVM伴A-V瘘、动脉瘤治疗后复查AVM及A-V瘘、动脉瘤等消失五、术后注意事项：1.密切观察生命体征的变化，尤其注意血压平稳，控制血压在正常范围，防止术后的再出血，密切观察生命体征的变化，尤其注意血压平稳，控制血压在正常范围，防止术后的再出血， 严密严密观察病人的意识、瞳孔、血压、呼吸及肢体活动情况并与术前相比较，注意病人有无头晕、头痛、观察病人的意识、瞳孔、血压、呼吸及肢体活动情况并与术前相比较，注意病人有无头晕、头痛、呕吐、失语、肌力下降、癫痫发作等局灶性神经症状出现。呕吐、失语、

21、肌力下降、癫痫发作等局灶性神经症状出现。2.2.并发症预防：并发症预防：（1 1）脑血管痉挛）脑血管痉挛：最常见的并发症，主要与导管、导丝、造影剂、栓塞剂反复刺激血管壁和病人最常见的并发症，主要与导管、导丝、造影剂、栓塞剂反复刺激血管壁和病人精神紧张有关。表现为一过性神经功能障碍，如头痛、短暂的意识丧失、肢体瘫痪精神紧张有关。表现为一过性神经功能障碍，如头痛、短暂的意识丧失、肢体瘫痪( (多在术后多在术后12122424小时内发生小时内发生) )。早期发现及时处理可避免因脑缺血、缺氧而出现不可逆的神经功能障碍。术后应严密。早期发现及时处理可避免因脑缺血、缺氧而出现不可逆的神经功能障碍。术后应严

22、密观察病情变化，如发现有意识障碍、轻瘫等表现，予以扩容、解观察病情变化，如发现有意识障碍、轻瘫等表现，予以扩容、解痉等治疗痉等治疗。(2)(2)颅内出血颅内出血：与球囊撑破或导管牵拉：与球囊撑破或导管牵拉AVMAVM出血有关。术后出血有关。术后2424小时之内，应严密观察病人神志、瞳孔、小时之内，应严密观察病人神志、瞳孔、肢体活动及生命体征的变化，注意病人有无头痛、恶心、呕吐等颅内压增高症状。肢体活动及生命体征的变化，注意病人有无头痛、恶心、呕吐等颅内压增高症状。(3)(3)正常灌注压突破综合征（正常灌注压突破综合征（NPPBNPPB）：巨大的、高血流量、低阻力型伴有明显动静脉分流的：巨大的、

23、高血流量、低阻力型伴有明显动静脉分流的AVMAVM，其周围脑血管长期处于窃血状态，失去正常调节功能，栓塞、阻断供血动脉后，脑血管自动调节功其周围脑血管长期处于窃血状态，失去正常调节功能，栓塞、阻断供血动脉后，脑血管自动调节功能不能适应，引起急性血管扩张、渗血、脑肿胀，发生颅内压升高，出现头痛、呕吐，神志意识障能不能适应，引起急性血管扩张、渗血、脑肿胀，发生颅内压升高，出现头痛、呕吐，神志意识障碍，一般术中和术后使用硝普纳将血压降至原来水平的碍，一般术中和术后使用硝普纳将血压降至原来水平的2/3,2/3,根据病情将血压维持至术后根据病情将血压维持至术后24247272小时。小时。（4）癫痫）癫痫

24、：与原发病灶及栓塞刺激有关（如造影剂的毒性、脑血管痉挛、颅内出血及脑缺血等）。与原发病灶及栓塞刺激有关（如造影剂的毒性、脑血管痉挛、颅内出血及脑缺血等）。术中发生癫痫应停止栓塞。对术前有癫痫病史的病人，术后应密切观察有无癫痫发作，一旦发生及术中发生癫痫应停止栓塞。对术前有癫痫病史的病人，术后应密切观察有无癫痫发作，一旦发生及时抗癫痫治疗，并注意病人的安全保护。时抗癫痫治疗，并注意病人的安全保护。 是由于各种原因导致部分脑组织的血流减少或中断，引起脑细胞功能障碍和结构损害的一组疾病。在脑血管病事件中，缺血性卒中占多数，约为80%。一、常见病因： 血管壁病变：动脉粥样硬化、肌纤维发育不良、血管炎等

25、； 心脏病及血液动力学改变； 血液成份及血液流变学改变； 其他：肿瘤、细菌栓子栓塞等。二、影响发病因素：影响发病因素：可干预可干预：高血压、糖尿病、高同型半胱氨酸血症、心脏病、肥胖、酗酒、吸烟、抗凝治疗、脑动脉炎等。不可干预：不可干预：地域（亚洲人动脉粥样硬化病变好发于颅内动脉,而欧美人好发于颅外动脉,特别是颈动脉），年龄（青年组单纯颅内动脉狭窄的比例较高,主要发生在大脑中动脉；中年组及老年组颅内、外动脉狭窄并存的比例较高；颅外动脉病变数目随年龄不断增加），性别（男女），遗传因素等。 在众多危险因素作用下导致颅内外动脉血管粥样硬化、狭窄颅内外动脉血管粥样硬化、狭窄是缺血性脑血管病发生、发展的基

26、础。颈动脉狭窄与缺血性脑血管病关系： 流行病学调查发现：75%TIA或60%脑梗塞患者存在不同程度颅内外血管动脉粥样硬化斑块及狭窄；其中颈动脉狭窄引起的卒中占缺血性卒中15%，狭窄70%的患者年卒中率10%，无症状者为1-2%，不同程度狭窄引起的缺血性卒中类型和卒中部位也不相同。老年人中颈动脉狭窄导致的卒中约占的25%，其中1-3%为重度狭窄，故颈动脉狭窄程度是区分有无卒中危险及影响预后的重要因素之一。脑动脉硬化性狭窄常见部位：脑动脉硬化性狭窄常见部位：颈内动脉起始部，颈内动脉岩段、海绵窦段、虹吸段，大脑中动脉主干。椎动脉起始部、椎动脉远端、基底动脉主干。颈内动脉起始部、椎动脉远端和基底动脉。

27、脑动脉狭窄引起卒中的机制：动脉内膜不稳定斑块脱落导致远端血管的栓塞； 血管狭窄引起局部脑组织的低灌注损伤。动脉狭窄的危险性：动脉狭窄的危险性：颈动脉狭窄75%10.5% （第一年）75%3037%（五年）7079% -合并缺血症状2628%（第一年）； -合并脑卒中 59%病例5年内复发椎基底动脉狭窄危险性很高，如果血管闭塞不能及时再通，几乎 100 死亡。远端基底动脉狭窄存活率为71 ，近端狭窄存活率15，且仅27临床转归较好。 影响其预后的因素包括年龄和治疗是否及时等，已出现动脉狭窄症状者预后较差。操作步骤：1.管内沿微导丝输送支架装置,支架跨过血管狭窄部位，1/3位于狭窄以上，2/3在狭

28、窄近端2.缓慢释放支架，严重狭窄者先用球囊进行预扩张3.有条件的患者,先将保护伞在狭窄血管远端释放，再沿保护伞的导丝导入支架术中注意事项：密切观察神经系统症状和体征。血管（支架）成形术 手术重要并发症及预防：颈动脉支架成形术（CAS）比颈动脉剥脱术（CEA）的优点：可治疗手术难以到达的病变，如颅内段动脉狭窄；不需要全麻，操作过程中可随时观察患者的神经功能状况，一旦出现意外情况可随时终止治疗； 不需颈部切口，避免了颅神经及皮神经的损伤；支架放置术无脑神经损伤的危险，而颈动脉内膜切除术所造成的脑神经损伤为2%12.5%。 术后恢复快，缩短平均住院日。下列情况更适宜CAS而非CEA： 高位颈动脉狭窄 / 多血管病变 对侧颈动脉闭塞 / 串联病灶 CEA后复发的颈动脉狭窄 非动脉粥样硬化性颈动脉狭窄 不能耐受手术者 我们的进步离不开您的关心与支持，感谢您一如既往地支持与帮助！THANK YOUSUCCESS4/10/2022