癌痛及放疗后神经丛的临床处理课件.ppt

1、 癌痛概述癌痛概述 常为常为慢性疼痛慢性疼痛，影响患者的，影响患者的情绪情绪和和生活质量生活质量 WHOWHO把控制癌痛作为攻克癌症综合规划中把控制癌痛作为攻克癌症综合规划中4 4项重点工作之一，并在项重点工作之一，并在20002000年年提出提出“让癌症患者不痛让癌症患者不痛”的目标的目标黄宇光，等黄宇光，等. .神经病理性疼痛临床诊疗学神经病理性疼痛临床诊疗学. .第第1 1版版.2010.2010；P424.P424.癌症疼痛癌症疼痛为恶性肿瘤在其发展过程中，由于肿瘤本身或其为恶性肿瘤在其发展过程中，由于肿瘤本身或其相关性疾病所致的疼痛相关性疾病所致的疼痛全球癌痛流行病学现状全球癌痛流行

2、病学现状据世界卫生组织预测，到据世界卫生组织预测，到20202020年年全球全球每年癌症新增每年癌症新增人数将达人数将达20002000万万，因癌症，因癌症死亡死亡人数每年将达人数每年将达600600万万最新一组报告指出，全世界最新一组报告指出，全世界每年每年至少有至少有350350万万癌症患者遭受癌症患者遭受疼痛疼痛的折磨的折磨黄宇光，等黄宇光，等. .神经病理性疼痛临床诊疗学神经病理性疼痛临床诊疗学. .第第1 1版版.2010.2010；P424.P424.癌症患者比例癌症患者比例我国癌症流行病学特点我国癌症流行病学特点我国我国年均年均癌症患病人数为癌症患病人数为180-180-2202

3、20万人万人，其中，其中70%-95%70%-95%晚期肿瘤晚期肿瘤患者伴有患者伴有疼痛疼痛预计到预计到20202020年年新发患者数新发患者数550550万万，死亡人数达，死亡人数达400400万万各期癌症患者不同程度疼痛发生各期癌症患者不同程度疼痛发生率为率为51%-61.6%51%-61.6%台湾地区一份前瞻性研究显示：台湾地区一份前瞻性研究显示：38%的癌症患者存在疼痛的癌症患者存在疼痛患者比例患者比例黄宇光，等黄宇光，等. .神经病理性疼痛临床诊疗学神经病理性疼痛临床诊疗学. .第第1 1版版.2010.2010；P425.P425.癌痛的病因癌痛的病因癌症发展直接造成的疼痛癌症发展

4、直接造成的疼痛诊断和治疗癌症引起的疼痛诊断和治疗癌症引起的疼痛癌症患者并发疼痛性疾病癌症患者并发疼痛性疾病1 12 23 3黄宇光，等黄宇光，等. .神经病理性疼痛临床诊疗学神经病理性疼痛临床诊疗学. .第第1 1版版.2010.2010；P426.P426.如如癌瘤侵犯神经癌瘤侵犯神经、管腔脏器、骨骼等、管腔脏器、骨骼等 如术后、化疗、放疗后疼痛等如术后、化疗、放疗后疼痛等如合并感染、慢性疼痛性疾病等如合并感染、慢性疼痛性疾病等癌痛的可能机制癌痛的可能机制黄宇光，等黄宇光，等. .神经病理性疼痛临床诊疗学神经病理性疼痛临床诊疗学. .第第1 1版版.2010.2010；P431-5.P431

5、-5.组织的神经支配与癌痛的关系组织的神经支配与癌痛的关系癌痛引起的外周及中枢神经系统重建癌痛引起的外周及中枢神经系统重建骨癌痛的神经病理成分骨癌痛的神经病理成分肿瘤衍生物肿瘤衍生物局部酸中毒局部酸中毒癌症的临床特点癌症的临床特点合并的疾病所致合并的疾病所致治疗的因素治疗的因素癌症的因素癌症的因素社会地位和角色的迷失社会地位和角色的迷失失去工作失去工作经济相关因素经济相关因素对家庭未来的担忧对家庭未来的担忧依赖性依赖性焦虑焦虑害怕痛苦害怕痛苦抑郁抑郁疾病的既往经历疾病的既往经历对命运的不满对命运的不满/ /对上天的愤恨对上天的愤恨信心的丧失信心的丧失生活意义的寻觅生活意义的寻觅对未知的担忧对未

6、知的担忧躯体躯体心理心理精神精神社会社会黄宇光，等黄宇光，等. .神经病理性疼痛临床诊疗学神经病理性疼痛临床诊疗学. .第第1 1版版.2010.2010；P437.P437.癌痛的评估癌痛的评估全面评估疼痛，为临床选择治疗方法，评价疗效提供参考依据全面评估疼痛，为临床选择治疗方法，评价疗效提供参考依据强度强度刺痛，烧灼样痛，刺痛，烧灼样痛，电击样痛，绞痛，电击样痛，绞痛，刀割样痛等刀割样痛等进行疼痛评分进行疼痛评分头痛，躯体痛头痛，躯体痛，内脏痛，内脏痛精神状态，身体精神状态，身体活动等活动等性质性质部位和部位和范围范围相关相关因素因素全面评估全面评估疼痛疼痛发作发作时间时间对生活对生活质量

7、的质量的影响影响个人对个人对疼痛的疼痛的印象印象James F. Cleary .Cancer Control.2000;7(2):120-130.James F. Cleary .Cancer Control.2000;7(2):120-130.癌痛的类型及常用治疗癌痛的类型及常用治疗药物治疗药物治疗 阿片类阿片类 非甾体类抗炎药物非甾体类抗炎药物 抗惊厥药物抗惊厥药物 抗抑郁药物抗抑郁药物非药物治疗非药物治疗 手术治疗手术治疗 介入治疗介入治疗 放射治疗放射治疗 化学治疗化学治疗 激素治疗激素治疗 PCAPCA治疗治疗 慢性疼痛慢性疼痛 爆发性疼痛爆发性疼痛 神经病理性疼痛神经病理性疼痛占

8、癌痛患者的占癌痛患者的40%-60%40%-60% 复杂性癌症疼痛综合征复杂性癌症疼痛综合征癌痛类型癌痛类型常用治疗常用治疗黄宇光，等黄宇光，等. .神经病理性疼痛临床诊疗学神经病理性疼痛临床诊疗学. .第第1 1版版.2010.2010；P439.P439.癌症的药物治疗，阿片类占主导地位癌症的药物治疗，阿片类占主导地位据临床统计，据临床统计，70%-70%-90%90%的癌痛可以用的癌痛可以用口服药物口服药物得到得到有有效的控制！效的控制！黄宇光，等黄宇光，等. .神经病理性疼痛临床诊疗学神经病理性疼痛临床诊疗学. .第第1 1版版.2010.2010；P442.P442.轻度轻度疼痛疼痛

9、中度中度疼痛疼痛重度重度疼痛疼痛非甾体类抗炎药物非甾体类抗炎药物 弱弱阿片类阿片类药物，必要药物，必要时加时加NSAIDsNSAIDs或其他或其他辅助药物辅助药物 强强阿片类阿片类药物，药物，必要时加必要时加NSAIDsNSAIDs或其他辅助药物或其他辅助药物19861986年，年，WHOWHO发布发布癌症三阶梯止痛治疗原则癌症三阶梯止痛治疗原则19901990年，年，WHOWHO提倡使用抗抑郁和抗焦虑药物，我国开始推行提倡使用抗抑郁和抗焦虑药物，我国开始推行WHOWHO癌症癌症三阶梯止痛治疗方案：三阶梯止痛治疗方案：NSAIDsNSAIDs：非甾体类抗炎药物：非甾体类抗炎药物治疗癌痛，辅助药

10、物与阿片类同样重要治疗癌痛，辅助药物与阿片类同样重要 英国癌痛协会英国癌痛协会20102010年发布的癌痛的管理提到年发布的癌痛的管理提到1 1：阿片类药物不再是治疗疼痛的唯一的阿片类药物不再是治疗疼痛的唯一的“神奇药物神奇药物”辅助药物可能与阿片类同样重要辅助药物可能与阿片类同样重要辅助用药包括钙离子门控通道阻滞剂辅助用药包括钙离子门控通道阻滞剂普瑞巴林普瑞巴林1.The British Pain Societys Cancer Pain Management.2010.1.The British Pain Societys Cancer Pain Management.2010.2.2.黄

11、宇光，等黄宇光，等. .神经病理性疼痛临床诊疗学神经病理性疼痛临床诊疗学. .第第1 1版版.2010.2010；P442.P442.辅助用药辅助用药适用于适用于三阶梯治疗中任何一个阶段三阶梯治疗中任何一个阶段2 2具体癌痛的辅助用药具体癌痛的辅助用药NSAIDsNSAIDs糖皮质激素等糖皮质激素等糖皮质激素糖皮质激素NSAIDsNSAIDs降钙素降钙素放射性核素放射性核素普瑞巴林普瑞巴林糖皮质激素糖皮质激素阿米替林阿米替林甲钴胺甲钴胺软组织痛软组织痛癌性神经痛癌性神经痛癌性骨痛癌性骨痛东莨菪碱东莨菪碱糖皮质激素糖皮质激素内脏痉挛痛内脏痉挛痛黄宇光，等黄宇光，等. .神经病理性疼痛临床诊疗学神

12、经病理性疼痛临床诊疗学. .第第1 1版版.2010.2010；P445.P445.合并有神经病理性疼痛的辅助三阶梯治疗合并有神经病理性疼痛的辅助三阶梯治疗轻度轻度疼痛疼痛中度中度疼痛疼痛重度重度疼痛疼痛 非甾体类抗炎药物非甾体类抗炎药物 弱弱阿片类阿片类药物，必要药物，必要时加时加NSAIDsNSAIDs或其他或其他辅助药物辅助药物 强强阿片类阿片类药物，药物，必要时加必要时加NSAIDsNSAIDs或其他辅助药物或其他辅助药物22肾上腺素能受体激动剂肾上腺素能受体激动剂NMDANMDA受体拮抗剂受体拮抗剂神经组织神经组织射频神经毁损术射频神经毁损术抗抑郁药抗抑郁药抗惊厥药物抗惊厥药物( (

13、普瑞巴林普瑞巴林) )黄宇光，等黄宇光，等. .神经病理性疼痛临床诊疗学神经病理性疼痛临床诊疗学. .第第1 1版版.2010.2010；P445.P445.癌症放疗后神经丛病癌症放疗后神经丛病癌症放疗后神经丛病概述癌症放疗后神经丛病概述常见的放疗后神经丛病包括：常见的放疗后神经丛病包括： 放疗后臂丛神经病变放疗后臂丛神经病变 多发生在乳腺癌患者，其次为肺癌和淋巴瘤患者，多发生在乳腺癌患者，其次为肺癌和淋巴瘤患者，发病率为发病率为40%-75%40%-75% 常表现为常表现为迟发或进展迟发或进展的症状的症状 发病时间为放疗后数月至发病时间为放疗后数月至1010年，年，神经症状多出现在放疗后神经

14、症状多出现在放疗后2-42-4年年 放疗后腰骶丛神经病变放疗后腰骶丛神经病变 多发生在盆腔肿瘤，睾丸肿瘤，或肿瘤涉及主动脉旁淋巴结患者放疗后多发生在盆腔肿瘤，睾丸肿瘤，或肿瘤涉及主动脉旁淋巴结患者放疗后 常表现为常表现为迟发的，严重的神经病变迟发的，严重的神经病变 发病中位时间为发病中位时间为放疗后放疗后5 5年年左右，病情多左右，病情多进展缓慢进展缓慢Edward J. Dropcho. Neurotoxicity of Radiation Therapy.2010;28(1):217-234.Edward J. Dropcho. Neurotoxicity of Radiation The

15、rapy.2010;28(1):217-234. 目前暂无标准治疗方案目前暂无标准治疗方案药物治疗药物治疗 阿片类阿片类可能有效可能有效，某些研究证明阿片类对放疗后臂丛神经病变，某些研究证明阿片类对放疗后臂丛神经病变疗效疗效欠佳欠佳非药物治疗非药物治疗 其他非药物治疗如化学治疗或手术治疗其他非药物治疗如化学治疗或手术治疗证据不足证据不足目前的目前的治疗治疗仍仍基于基于其他其他神经病理性疼痛的治疗方案神经病理性疼痛的治疗方案癌症放疗后神经丛病的治疗癌症放疗后神经丛病的治疗Edward J. Dropcho. Neurotoxicity of Radiation Therapy.2010;28(1

16、):217-234.Edward J. Dropcho. Neurotoxicity of Radiation Therapy.2010;28(1):217-234.The British Pain Societys Cancer Pain Management.2010.The British Pain Societys Cancer Pain Management.2010.众多国际权威指南共同推荐：众多国际权威指南共同推荐：普瑞巴林普瑞巴林为神经病理性疼痛为神经病理性疼痛一线用药一线用药之一之一英国英国NICENICE指南指南(2010(2010年年) )欧洲神经病学会联盟指南欧洲神经病

17、学会联盟指南(2010(2010年年) )国际疼痛学会国际疼痛学会(IASP)(IASP)专家共识专家共识(2010(2010年年) )AANAAN等学会共同发布糖尿病神经病变疼痛处理指南等学会共同发布糖尿病神经病变疼痛处理指南(2011(2011年年) )普瑞巴林：神经病理性疼痛一线用药普瑞巴林：神经病理性疼痛一线用药NICE clinical guideline 96.Develop by the center clinical practice at NICENICE clinical guideline 96.Develop by the center clinical practic

18、e at NICEAttal N,et al.Eur J Neurol.2010(17)9:1113-e88Attal N,et al.Eur J Neurol.2010(17)9:1113-e88Robert H. Dworkin et al.Mayo Clin Proc. 2010(85)3:S3-S14Robert H. Dworkin et al.Mayo Clin Proc. 2010(85)3:S3-S14V. Bril, J. England, G.M. Franklin, et al.V. Bril, J. England, G.M. Franklin, et al. Neur

19、ology; Prepublished online April 11, 2011 Neurology; Prepublished online April 11, 2011普瑞巴林显著提高神经病理性疼痛患者普瑞巴林显著提高神经病理性疼痛患者疼痛缓解疼痛缓解30%30%与与50%50%患者比例患者比例25%25%63%63%20%20%50%50%* * P P=0.001 =0.001 VS VS 安慰剂组安慰剂组* * *平均疼痛评分改善程度平均疼痛评分改善程度50%50%平均疼痛评分改善程度平均疼痛评分改善程度30%30%安慰剂组安慰剂组(n=84)(n=84)普瑞巴林组普瑞巴林组300

20、/600mg/300/600mg/天天(n=89)(n=89)患者百分比患者百分比(%)(%)* *与基线比较，终点时平均疼痛评分减少与基线比较，终点时平均疼痛评分减少30%30%和和50%50%或以上的受试者百分比或以上的受试者百分比R.H. Dworkin,t al. NEUROLOGY.03(60):1274-1283R.H. Dworkin,t al. NEUROLOGY.03(60):1274-1283普瑞巴林显著改善神经病理性疼痛普瑞巴林显著改善神经病理性疼痛相关睡眠障碍相关睡眠障碍* * * * * * * * * * * * * *时间时间( (周周) )平均睡眠干扰评分平均睡

21、眠干扰评分* *P0.01P0.01所有普瑞巴林剂量组所有普瑞巴林剂量组 VSVS安慰剂组安慰剂组* *与安慰剂相比，普瑞巴林与安慰剂相比，普瑞巴林150150、300300和和600mg/d600mg/d从试验第从试验第1 1周起即可显著改善睡眠障碍，疗周起即可显著改善睡眠障碍，疗效持续整个试验过程效持续整个试验过程普瑞巴林普瑞巴林300mg/d300mg/d组组(n=98)(n=98)安慰剂组安慰剂组 (n=93)(n=93)普瑞巴林普瑞巴林150mg/d150mg/d组组(n=87)(n=87)普瑞巴林普瑞巴林600mg/d600mg/d组组(n=88)(n=88)van Sevente

22、r R,et al.Curr Med Res Opin. 2006(22)2:375-84van Seventer R,et al.Curr Med Res Opin. 2006(22)2:375-84普瑞巴林显著提高神经病理性疼痛普瑞巴林显著提高神经病理性疼痛PGICPGIC改善患者比例改善患者比例PGICPGIC改善或显著改善患者比例改善或显著改善患者比例(%)(%)PGICPGIC：患者对疼痛变化的总体印象：患者对疼痛变化的总体印象R. Sabatowski,et al.Pain.2004(109):2635R. Sabatowski,et al.Pain.2004(109):2635普

23、瑞巴林用于癌痛患者的病例报道普瑞巴林用于癌痛患者的病例报道普瑞巴林用于缓解化疗引起的普瑞巴林用于缓解化疗引起的过度兴奋综合征过度兴奋综合征患者基本信息：患者基本信息：女性，女性，4545岁岁既往病史：既往病史：糖尿病，焦虑障碍，甲状腺功能糖尿病，焦虑障碍，甲状腺功能减退，减退，无家族性神经肌肉疾病史无家族性神经肌肉疾病史诊断：诊断：胰腺癌胰腺癌II-BII-B期期治疗：治疗：使用奥沙利铂与吉西他滨治疗使用奥沙利铂与吉西他滨治疗症状及体征：症状及体征：第第4 4个化疗疗程个化疗疗程( (距首次化疗距首次化疗2 2月月) )开始后第开始后第3 3天患者发生天患者发生睑部抽搐睑部抽搐和和手颤症状手颤

24、症状，该震颤症状首先发生于双侧眼睑，然后是牙，该震颤症状首先发生于双侧眼睑，然后是牙、手及声音震颤，通过、手及声音震颤，通过神经学检查未发现异常神经学检查未发现异常Muhammad Wasif Saif.Shahrukh Hashmi. Cancer Chemother Pharmacol(2008)61: 349-354Muhammad Wasif Saif.Shahrukh Hashmi. Cancer Chemother Pharmacol(2008)61: 349-354奥沙利铂治疗后患者出现奥沙利铂治疗后患者出现不自控的左手紧握不自控的左手紧握( (普瑞巴林普瑞巴林治疗前治疗前) )

25、奥沙利铂可诱导感觉神经病，更罕见的是类似于神经性肌强直的兴奋性过度综合征。奥沙利铂可诱导感觉神经病，更罕见的是类似于神经性肌强直的兴奋性过度综合征。普瑞巴林用于缓解化疗引起的普瑞巴林用于缓解化疗引起的过度兴奋综合征过度兴奋综合征药物治疗：药物治疗：1g1g硫酸镁与硫酸镁与1g1g葡萄糖酸钙、葡萄糖酸钙、50mg 50mg 苯海拉明静脉注射治疗。除此之苯海拉明静脉注射治疗。除此之外，为确保治疗疗效，使用外，为确保治疗疗效，使用普瑞巴林普瑞巴林50mg50mg每日每日3 3次口服治疗次口服治疗治疗结果：给予普瑞巴林治疗治疗结果：给予普瑞巴林治疗( (停用奥停用奥沙利铂沙利铂) )后后1212小时内

26、手部紧握症状开始小时内手部紧握症状开始缓解缓解，7272小时内症状基本消失小时内症状基本消失结论：普瑞巴林用于结论：普瑞巴林用于缓解化疗引起的神缓解化疗引起的神经毒性症状疗效显著经毒性症状疗效显著患者左手紧握症状明显缓解患者左手紧握症状明显缓解( (普瑞巴林普瑞巴林治疗后治疗后) )Muhammad Wasif Saif.Shahrukh Hashmi. Cancer Chemother Pharmacol(2008)61: 349-354Muhammad Wasif Saif.Shahrukh Hashmi. Cancer Chemother Pharmacol(2008)61: 349-354小结小结癌痛发病率日趋增高，危害严重癌痛发病率日趋增高，危害严重70%-90%70%-90%的癌痛可以用口服药物得到有效的控制的癌痛可以用口服药物得到有效的控制普瑞巴林适用于癌症三阶梯每一个阶段的治疗普瑞巴林适用于癌症三阶梯每一个阶段的治疗癌症放疗后神经丛病多为迟发或进展性癌症放疗后神经丛病多为迟发或进展性治疗治疗癌症放疗后神经丛病与治疗神经病理性疼痛方案类似癌症放疗后神经丛病与治疗神经病理性疼痛方案类似众多国际权威指南均推荐普瑞巴林为神经病理性疼痛一线用药众多国际权威指南均推荐普瑞巴林为神经病理性疼痛一线用药