感觉障碍内科护理学medical nursing 9-1 神经系统疾病常见症状体征课件.ppt

1、 神经系统疾病： 是指神经系统和骨骼肌由于感染、血管病变、变性、肿瘤、外伤、中毒、免疫障碍、遗传、先天发育异常、营养缺陷、代谢障碍等引起的疾病。 一、头痛（一、头痛（headacheheadache） 头痛：指额部、顶部、枕部和颞部的疼痛头痛：指额部、顶部、枕部和颞部的疼痛。 头痛敏感结构颅内：血管、神经、脑膜等颅内：血管、神经、脑膜等颅外：头皮、颈肌、韧带和骨膜等颅外：头皮、颈肌、韧带和骨膜等牵拉、挤压、移位、炎症、血管扩张、肌肉收缩牵拉、挤压、移位、炎症、血管扩张、肌肉收缩头痛头痛 一、头痛（一、头痛（headacheheadache） 病因病因 颅脑病变颅脑病变 颅外病变颅外病变 全身性

2、疾病全身性疾病 神经症神经症 护理评估1.病史：重点评估头痛性质，如突发剧烈头痛可能为蛛网膜下腔出血；进行性加重的头痛可能为颅内进行性加重的疾病如颅内高压症等；如发热伴剧烈头痛，可能为颅内炎症。2.身体评估：头部是否有外伤，生命体征，瞳孔的变化，重点检查有无神经系统阳性体征。3.心理-社会资料:心理上是否潜在地依赖止痛剂。4.辅助检查：头颅CT 或MRI ，脑脊液检查。一、头痛（一、头痛（headacheheadache） 一、头痛（一、头痛（headacheheadache） 护理问题护理问题 疼痛：头痛疼痛：头痛 一、头痛（一、头痛（headacheheadache） 护理目标护理目标 病

3、人疼痛减轻或消失病人疼痛减轻或消失 能说出诱发或加重头能说出诱发或加重头痛的因素痛的因素 并能运用有效的方法并能运用有效的方法缓解疼痛。缓解疼痛。 一、头痛（一、头痛（headacheheadache） 护理措施护理措施 1.避免诱发因素 如情绪紧张、进食某些食物、饮酒、月经等。2.病情观察 护理措施 3.减轻头痛 环境宜安静、避光；指导病人缓慢深呼吸、听轻音乐、行气功、引导式想象、冷敷或热敷、理疗、按摩及指压止痛等方法减轻头痛。对器质性病变，应积极检查，尽早治疗。4.用药护理 药物的依赖性及成瘾 性的特点5.心理护理一、头痛一、头痛 一、头痛（一、头痛（headacheheadache） 护

4、理评价 病人能正确地说出诱发头痛的因素 并能有效地运用减轻头痛的方法，头痛减轻或消失。 二、意识障碍二、意识障碍 意识：指人对外界环境和自身状态的意识：指人对外界环境和自身状态的 识别及观察能力。识别及观察能力。m 意识障碍：是指人对周围环境及自身状态意识障碍：是指人对周围环境及自身状态 的识别和觉察能力出现障碍。的识别和觉察能力出现障碍。 任何病因引起的大脑皮质、皮质下结构、脑干网任何病因引起的大脑皮质、皮质下结构、脑干网状上行激活系统等部位的损害或功能抑制，均可状上行激活系统等部位的损害或功能抑制，均可出现意识障碍。出现意识障碍。 二、意识障碍二、意识障碍 嗜睡嗜睡 ：能被唤醒，醒后能配合

5、检查：能被唤醒，醒后能配合检查 昏睡：强刺激唤醒，醒后不能配合检查昏睡：强刺激唤醒，醒后不能配合检查 浅昏迷：生理反射存在，生命体征平稳浅昏迷：生理反射存在，生命体征平稳 深昏迷：生理反射消失，生命体征不平稳深昏迷：生理反射消失，生命体征不平稳 特殊类型意识障碍 无动性缄默征无动性缄默征 （睁眼昏迷）（睁眼昏迷）损害部位：脑干上部损害部位：脑干上部 网状激活系统网状激活系统特点：特点： 注视周围人，貌似觉注视周围人，貌似觉醒存在睡眠和觉醒周醒存在睡眠和觉醒周期期 病因 颅内疾病 全身感染性疾病：如败血症。 心血管疾病：如高血压脑病、肺性脑病等。 代谢性疾病：如糖尿病酮症酸中毒、肝昏迷、尿毒症等

6、。 中毒性疾病：安眠药中毒、CO 中毒等。 二、意识障碍二、意识障碍 护理评估 1.病史2.身体评估：作言语、疼痛的刺激、瞳孔对光反射、角膜反射、病理反射等的检查来判断意识障碍程度。3.心理-社会资料4.辅助检查：血糖、血脂、电解质及血常规是否正常；头颅CT 或MRI 。 二、意识障碍 二、意识障碍二、意识障碍 常用护理诊断常用护理诊断 意识障碍意识障碍 与脑部病变、受损有关 护理目标 病人意识障碍减轻或神志清醒，不发生长期卧床引起的各种并发症。 二、意识障碍二、意识障碍 二、意识障碍二、意识障碍护理措施一般护理平卧头侧位或侧卧位，保持呼吸道通畅并吸氧床单及皮肤清洁干燥，每2-3小时翻身一次高

7、维生素、高热量饮食，充足水分，必要时鼻饲口腔护理及泌尿系统护理大便通畅，便秘3日以上应及时处理谵妄躁动者加床栏，必要时作适当的约束 护理措施密切观察 严密观察生命体征、瞳孔的变化、角膜反射等，判断意识障碍程度，有无瘫痪、颈项强直，随时分析病情进展，以便及时与医师协作进行处理。二、意识障碍二、意识障碍 护理评价 病人意识障碍减轻、消失，未发生压疮、感染、便秘、坠床等。二、意识障碍二、意识障碍 三、言语障碍三、言语障碍 分为分为失语症和构音障碍失语症和构音障碍。 失语症：失语症：脑损害导致的语言交流能力障碍，包括语言表达或理解能力受损或丧失。 构音障碍：构音障碍：是纯口语语音障碍，病人具有语言交流

8、必备的语言形成及接受能力，听、理解、阅读和书写正常，只是由于发音器官神经肌肉病变导致运动不能或不协调，使言语形成障碍，表现为发音困难、语音不清、音调及语速异常等。 三、言语障碍三、言语障碍 护理评估 病史了解病人的文化水平与语言背景；注意有无言语交流方面的困难，了解病人言语障碍的类型、程度；能否进行自发性谈话、命名及复述，有无语音含混不清，发音不准，或语音流利、发音清晰，但错语较多、答非所问；能否理解他人的语言，并能与人对话；能否看明白一个物体，并能将其正确的表达。 护理评估 身体评估注意有无音调、语速及韵律的改变。评估意识水平、精神状态及行为表现，检查有无定向力、注意力、记忆力和计算力的异常

9、；观察病人有无面部表情改变、流涎或口腔滞留食物等。三、言语障碍三、言语障碍 根据语言损害的临床特点和病变部位将失语症分为：1.Broca 失语又称运动性失语或表达性失语： 口语表达障碍为其突出的临床特点，呈非流利型口语。病人能理解别人语言的意义，但缺乏完整表达语言的能力。表现为讲话不流畅，只能讲一两个字。常用错词，能自我察觉，因语量少仅限于实质词且缺乏语法结构而呈电报式语言。三、言语障碍三、言语障碍 2.Wernicke 失语又称感觉性失语： 发音流利，内容不正常，不理解 3.传导性失语4.经皮质性失语5.命名性失语6.完全性失语三、言语障碍三、言语障碍 护理评估 心理-社会资料 辅助检查 三

10、、言语障碍三、言语障碍 三、言语障碍三、言语障碍 常见护理问题 语言沟通障碍 与发音困难、失语有关 护理目标 病人能说简单的词和句子，言语障碍有所减轻；能有效地进行交流，自信心增强。 三、言语障碍三、言语障碍 护理措施护理措施 （一）语言康复训练1.鼓励病人大声说话 选择感兴趣的话题， 激发病人进行语言交流的欲望，病人 进行尝试和获取成功时给予鼓励。 三、言语障碍三、言语障碍 护理措施 （一）语言康复训练2.选择适当时机和训练方法可以在散步时、做家务时时进行，以实物为教具。对不能很好地理解语言的病人，配以手势或实物一起交谈，通过语言与逻辑性的结合，训练病人理解语言的能力；对说话有困难的病人可以

11、借书写方式来表达；对失去阅读能力的病人应将日常用语、短语、短句写在卡片上，由简到繁、由易到难、由短到长教其朗读。 三、言语障碍三、言语障碍 护理措施护理措施 （一）语言康复训练3.要持之以恒 告知家属在对病人进行语言训练时要耐心，由浅入深，循序渐进，切不可急于求成，应逐渐丰富其内容，增加刺激量，才能达到语言逐渐恢复的目的。 三、言语障碍三、言语障碍 护理措施护理措施 （二）心理护理应多与病人交谈，能正确理解病人的问题并及时、耐心的解释，直至病人理解为止；护理过程中给病人列举治疗效果好的病例，使病人树立战胜疾病的信心。 护理评价 病人自我感觉言语障碍减轻，听、说、写及表达能力增强； 得到有效的语

12、言沟通，情绪好转，自信心增强。三、言语障碍三、言语障碍 四、感觉障碍四、感觉障碍 感觉感觉：指各种形式的刺激作用于人体指各种形式的刺激作用于人体 各种感觉器后在人脑中的直接反映各种感觉器后在人脑中的直接反映 感觉障碍：感觉障碍：指机体对各种形式的刺激指机体对各种形式的刺激( (如痛、如痛、温、触、压、位置、振动等温、触、压、位置、振动等) )无感知、感知无感知、感知减退或异常的一组综合征。减退或异常的一组综合征。 四、感觉障碍四、感觉障碍 感觉分类感觉分类内脏感觉内脏感觉特殊感觉特殊感觉一般感觉一般感觉浅感觉浅感觉深感觉深感觉复合感觉复合感觉 四、感觉障碍四、感觉障碍 护理评估 病史病因，注意

13、感觉障碍的部位、类型、范围、性质及程度；是立即出现还是缓慢出现并逐渐加重，在没有任何外界刺激下，病人是否有麻木感、冷热感、潮湿感、震动感或出现自发痛；有无其他伴随症状，如瘫痪、不同程度的意识障碍、肌营养障碍等。 身体评估 心理、辅助检查评估四、感觉障碍四、感觉障碍 四、感觉障碍四、感觉障碍 感觉障碍表现感觉障碍表现1.抑制性症状 完全性感觉缺失：在同一部位各种感觉都缺失。完全性感觉缺失：在同一部位各种感觉都缺失。 分离性感觉障碍：若在同一部位仅有某种感觉障分离性感觉障碍：若在同一部位仅有某种感觉障 碍，而其他感觉保存者。碍，而其他感觉保存者。2.刺激性症状 感觉障碍表现感觉障碍表现 表现抑制性

14、症状抑制性症状刺激性症状刺激性症状感觉过敏感觉过敏感觉过度感觉过度感觉异常感觉异常感觉倒错感觉倒错疼疼 痛痛 放射性疼痛放射性疼痛 局部疼痛局部疼痛 扩散性疼痛扩散性疼痛 灼性神经痛灼性神经痛 牵涉性疼痛牵涉性疼痛 感觉障碍的类型和范围感觉障碍的类型和范围 末梢型：呈手套、袜套样分布，常为多发性神经炎末梢型：呈手套、袜套样分布，常为多发性神经炎 后根型：呈节段性带状分布。后根型：呈节段性带状分布。 脊髓型：受损平面以下所有感觉消失脊髓型：受损平面以下所有感觉消失 脑干型脑干型 延髓中部病变：只引起对侧肢体深感觉障碍，延髓中部病变：只引起对侧肢体深感觉障碍， 而痛温觉正常，称分离性感觉障碍而痛温

15、觉正常，称分离性感觉障碍 延髓外侧病变：引起病变侧面部感觉障碍和对侧肢体的延髓外侧病变：引起病变侧面部感觉障碍和对侧肢体的 痛温觉障碍，称交叉性感觉障碍痛温觉障碍，称交叉性感觉障碍 内囊型：偏身感觉障碍内囊型：偏身感觉障碍 皮质型：因皮质感觉区域范围广，病变只损害其中一部皮质型：因皮质感觉区域范围广，病变只损害其中一部 分，故只出现对侧单肢体感觉障碍。分，故只出现对侧单肢体感觉障碍。 四、感觉障碍四、感觉障碍 定位诊断末梢型感觉障碍末梢型感觉障碍节段型感觉障碍节段型感觉障碍传导束型感觉障碍传导束型感觉障碍交叉型感觉障碍交叉型感觉障碍皮质型感觉障碍皮质型感觉障碍 四、感觉障碍四、感觉障碍 护理问

16、题 感知改变 与脑部病变、受损有关 护理目标 病人感觉障碍减轻或逐渐消失；情绪稳定，学会使用其他方法感知事物；感觉障碍部位未发生损伤。四、感觉障碍四、感觉障碍 护理措施 1.生活护理：保持床单整洁，防止感觉障碍部位受压或机械性刺激；主要保暖，慎用热水袋或冰袋，水温不宜超过50 ；感觉过敏者，尽量减少不必要的刺激；对感觉异常者应避免搔抓，以防皮肤损伤。四、感觉障碍 护理措施 2.保证安全 对深感觉障碍的病人，在活动过程中应注意保证病人的安全，如病床要低，室内、走廊、卫生间都要有扶手，光线要充足，预防跌倒及外伤的发生。四、感觉障碍 护理措施 3.知觉训练 每日用温水（40-50 ）擦洗感觉障碍的身

17、体部位，以促进血液循环和感觉恢复； 对无感知病人，用砂纸、毛线刺激触觉；冷水、温水刺激温觉；用针尖刺激痛觉等。四、感觉障碍 四、感觉障碍护理措施 4.全身或局部按摩 促进血液和淋巴液回流，对患侧肢体又有一种感觉刺激作用，还能防止或减少局部浮肿，有利于机体的康复。 按摩动作要轻柔、缓慢、有节律，切不可用粗暴的手法； 按摩的顺序应该从肢体的远端到近端、以利于血液循环。在按摩的同时可配合穴位按压以增加疗效。5.心理护理 护理评价 病人感觉障碍减轻或消失，情绪稳定，未发生冻伤、烫伤、抓伤、碰伤、压伤。 四、感觉障碍 五、瘫 痪 瘫痪指肢体因肌力下降而出现的运动障碍，是随意运动功能的减低或丧失，因上、下

18、运动神经元病变所致，是神经系统常见的症状。 护理评估护理评估1.1.病史病史2.2.身体评估身体评估（肌力评估）（肌力评估）3.3.心理心理4.4.辅助检查辅助检查0级：完全瘫痪。1级：肌肉可收缩，但不能产生动作。2级：肢体能在床面上移动，但不能抵抗自身重力即无能抬起。3级：肢体能抵抗重力离开床面，但不能抵抗阻力4级：肢体能作抗阻力动作，但未达到正常。5级：正常肌力。五、瘫 痪 五、瘫 痪 瘫痪的类型及病变部位 瘫痪：瘫痪：肢体因肌力下降而出现运动障碍肢体因肌力下降而出现运动障碍 局限性瘫痪局限性瘫痪 单单 瘫瘫 偏偏 瘫瘫交叉性瘫痪交叉性瘫痪 截截 瘫瘫四肢瘫痪四肢瘫痪 五、瘫 痪 常用护理

19、诊断常用护理诊断1.1.躯体移动障碍躯体移动障碍 2.2.有废用综合征的危险有废用综合征的危险 与肢体运动障碍、长期卧床有关。与肢体运动障碍、长期卧床有关。 五、瘫 痪 护理目标 病人掌握各种运动锻炼方法，肌力逐渐增强或恢复正常；生活自理能力增强或完全自理；不发生各种并发症。 五、瘫 痪 护理措施 躯体移动障碍1.生活护理 指导或帮助病人完成进食、洗漱、大小便、穿脱衣服及个人卫生等日常生活，帮助病人翻身和保持床单位整洁，满足病人基本生活需要。 五、瘫 痪 护理措施 躯体移动障碍2.保护性措施 床周护栏；走廊、厕所要装扶手；地面要保持平整干燥，防湿、防滑；恢复期病人练习行走时，应搀扶病人，并清除

20、活动范围内的障碍物。 五、瘫 痪 护理措施 躯体移动障碍3.康复训练 告知病人及家属早期康复训练的重要性。4.心理护理 五、瘫 痪 五、瘫 痪 五、瘫 痪 五、瘫 痪 护理措施 有废用综合征的危险1.分期护理原则(1)意识障碍期（卧床期）的护理原则： 注意保持瘫痪肢体的功能位：手握布卷；腕关节背屈20度-25度，下肢用夹板将足底垫起，膝下垫一小垫。及早进行关节的被动运动及预防并发症。 五、瘫 痪 护理措施有废用综合征的危险1.分期护理原则(2）疾病恢复期的护理原则： 关节运动由被动运动主动运动，包括床上动作训练；坐位训练；也可以同时做日常生活动作训练。 五、瘫 痪 1.分期护理原则(3）康复期的护理原则： 康复期功能训练包括站立训练；移动训练；步行训练；日常生活动作训练等。2.综合康复治疗 护理措施护理措施有废用综合征的危险有废用综合征的危险 护理评价 病人积极配合和坚持肢体功能康复训练，恢复或逐渐恢复活动能力；无肢体挛缩、屈曲发生；未发生压疮和（或）受伤等并发症。五、瘫 痪