肝胆外科感染的抗菌药物治疗-ppt课件.ppt

1、肝胆外细菌性病杆菌科细菌（最常见大肠杆菌）、厌氧类杆菌、肠球菌、铜绿假单胞菌血行性肝脓肿：金黄色葡萄球菌、链球菌混合感染单一细菌感染临床乏力和体重减轻等症状多发性症状最重，单发者症状较隐匿查体：右季肋饱满状，局限性隆起，肝区叩击痛，皮肤凹陷性水肿:肝肿大，明显触痛化验：WBC增多，肝功能损害X线透视：右叶脓肿可见右膈肌升高，运动受限；肝影增大或局限性隆起；反应性胸腔积液；钡餐；胃小弯受压、推移B超：肝内液平，诊断性肝穿刺抽脓可确诊胆道外机制被削弱致病因素诱导（发梗阻、操作过程污染、Oddi括约肌切开或胆肠吻合等）菌群异位致病菌主要来源于肠道，直接胆道逆行或经门脉系统移行经十二指肠乳头逆行感染为

2、主胆道系统阳性球菌和厌氧菌肠道杆菌科细菌(大肠杆菌、克雷伯肺炎杆菌、肠杆菌等）：占60%-80%肠球菌（14%）、厌氧菌（10%）和梭状芽胞杆菌（7%）近年葡萄球菌和链球菌的感染率增加厌氧菌感染率：差异很大，15%-90%，与病情有关胆道系统越复杂，混合感染越多，急性胆管炎多见厌氧菌感染多见于曾接受过胆道手术或其他操作的患者厌氧菌中类杆菌占80%-90%，脆弱类杆菌为主（70%-80%）发病早期，一般无铜绿假单胞菌参与，后期才可能出现铜绿假单胞菌有胆肠吻合或胆道支架者，铜绿假单胞菌感染率高胆源性生菌血症病原菌：大肠杆菌占一半以上其次是肠杆菌和非发酵菌（铜绿假单胞菌、不动杆菌）类杆菌约占20%梭

3、状芽胞杆菌占6%肠球菌感染率增加，感染不易控制在培养中反复出现时，应考虑为致病菌急性阻塞胆囊管炎症程度分级（可发展）急性单纯性胆囊炎急性化脓性胆囊炎急性坏疽性胆囊炎胆囊穿孔临床烈绞痛,持续伴阵发加剧反射到右肩部,常伴恶心、呕吐轻者可仅有轻微腹痛和厌食查体：右上腹压痛、反跳痛、腹肌紧张和Murphy征（+）胆囊肿大，局部触痛。部分病人轻度黄疸化验：WBC、中性粒细胞增多B超：首选检查方法CT和MRI：有助诊断和鉴别合并胆管结石、急性胰腺炎时急性重窄、胆道蛔虫典型表现：charcot三联征腹痛：发热前右上腹持续腹痛伴阵发性加剧伴恶性、呕吐寒战、高热：39以上病情发展可出现低血压和神志改变严重者可短

4、期死亡临床T39以上、心率增快血压下降、尿少腹部体征：明显压痛、肌紧张肝脏肿大，压痛和肝区叩击育化验：WBC明显增加，多在20*109以上，核左移转氨酶和胆红素升高首选B超，CT、MRCP、PTC和ERCP有诊断价值抗生素肝胆排泄持一定的抗菌药物浓度药物浓度达到或超过最低抑菌浓度（MIC）疗效取决于该部位的药物浓度抗菌药物以肾脏排泄为主主要经肝胆排泄的较少部分抗生素能在肝胆组织和胆汗中形成超高浓度肝胆外科感程严重程度致病菌种细菌敏感性胆汁药物浓度合并肝肾功能损害，需考虑至抗生素的排泄途径肝胆严使用碳青霉烯类药物（如泰能）必要时与氨基糖苷类联用在经验用药早期，一般无须覆盖肠球菌应不失时机地进行必

5、要的外科干预引流肠杆菌科肠杆菌科占整个分占整个分离菌的离菌的86%其它非肠其它非肠杆菌科占杆菌科占整个分离整个分离菌的菌的14%,其中铜绿其中铜绿假单胞菌假单胞菌占占9.5%Flavia Rossi, Fernando Baquero, et al. In vitro susceptibilities of aerobic and facultatively anaerobic Gram-negative bacilli isolated from patients with intra-abdominal infections worldwide: 2004 results from SMA

6、RT (Study for Monitoring Antimicrobial Resistance Trends). Journal of Antimicrobial Chemotherapy (2006) 58, 205210. 肠杆菌科是肠杆菌科是IAIs最常见的感染病原菌最常见的感染病原菌Po-Ren Hsueh, Peter Michael Hawkey. Consensus statement on antimicrobial therapy of intra-abdominal infections in Asia. International Journal of Antimic

7、robial Agents 30 (2007) 129133. 肠杆菌科占整个分离菌的肠杆菌科占整个分离菌的82%铜绿假单胞菌占铜绿假单胞菌占9%与全球的分布趋势相似与全球的分布趋势相似肠杆菌科依然是肠杆菌科依然是IAIs最常见的感染病原菌最常见的感染病原菌大肠埃希菌的大肠埃希菌的ESBLs检出率为检出率为55.0研究设计：中国12所教学医院组成的CHINET耐药监测网，2007年1月1日至12月31日共收集36001株临床分离株，其中革兰阳性菌12364株，革兰阴性菌23637株。按统一方案、统一方法(Kirby-Bauer法）和判断标准(CLSI 2007版）进行细菌耐药性监测。耐药率(%

8、)16 汪复. 中国抗感染与化疗杂志 2008；8（5）：325-333。肺炎克雷伯菌的肺炎克雷伯菌的ESBLs检出率检出率45.1研究设计：中国12所教学医院组成的CHINET耐药监测网，2007年1月1日至12月31日共收集36001株临床分离株，其中革兰阳性菌12364株，革兰阴性菌23637株。按统一方案、统一方法(Kirby-Bauer法）和判断标准(CLSI 2007版）进行细菌耐药性监测。耐药率(%)16 汪复. 中国抗感染与化疗杂志 2008；8（5）：325-333。研究设计：中国12所教学医院组成的CHINET耐药监测网，2007年1月1日至12月31日共收集36001株临床分离株，其中革兰阳性菌12364株，革兰阴性菌23637株。按统一方案、统一方法(Kirby-Bauer法）和判断标准(CLSI 2007版）进行细菌耐药性监测。耐药率(%)16 汪复. 中国抗感染与化疗杂志. 2008；8（5）：325-333.评价唇指发绀、血压偏低、尿少和神志恍惚或烦燥不安）实验室检查结果以下指标正常3天后可以考虑停药：（1）体温（2）心率（90/min)（3）呼吸（20/min)（4）白细胞计数（10*109/L）临床疗效不好扩大抗菌谱抗菌力度不够，应加大剂量、增加用药次数或联合用药药物在胆汗中浓度过度，应调整品种多重耐药病原菌必须手术进行引流